Results 1 to 2 of 2

Thread: Ca lâm sàng viêm màng ngoài tim co thắt

  1. #1
    drthanhtam's Avatar
    drthanhtam is offline Sinh viên Y4 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-5
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    TP Hồ Chí Minh
    Bệnh nhân
    197
    Cám ơn
    30
    Được cám ơn
    196/93
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Ca lâm sàng viêm màng ngoài tim co thắt

    MỘT CHẨN ĐOÁN KHÓ - VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT VÀ ĐIỀU TRỊ: BÁO CÁO 1 TRƯỜNG HỢP

    Giới thiệu
    Màng tim là một túi hai lớp bao bọc tim, gồm lá tạng và lá thành. Giữa hai lớp này là một lớp dịch mỏng, thể tích khoảng 50 ml. Viêm màng ngoài tim co thắt được gây ra bởi màng tim xơ hóa và dính, gây giới hạn sự đổ đầy thì tâm trương của tim. Màng tim dường như có chức năng hạn chế sự căng phồng (distension) của cơ tim, phòng ngừa sự dãn quá mức, và cũng có chức năng cố định tim trong trung thất. Màng tim cũng đóng vai trò như hàng rào ngăn cản sự lan rộng của nhiễm trùng trong lồng ngực. Hoàn toàn không có màng tim dường như không ảnh hưởng xấu gì nhiều đến bệnh nhân.

    Trình bày trường hợp
    Một bệnh nhân da trắng 70 tuổi, là nông dân về hưu, đến khám tại Đơn vị đánh giá y khoa, với bệnh sử một tuần khó thở, ho khạc đàm, và mệt mỏi. Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đây 15 năm và đang điều trị đái tháo đường típ 2 bằng insulin. Bệnh nhân không đau ngực, phù chân hay sốt. Qua thăm khám, độ bão hòa ôxy là 92% ở khí trời, phù ấn lõm mắt cá nhưng áp lực tĩnh mạch cảnh bình thường. Khám toàn thân không có gì đặc biệt. Xét nghiệm máu ghi nhận bạch cầu bình thường nhưng tăng nhẹ CRP và men gan. X quang ngực cho thấy đông đặc thùy dưới trái với tràn dịch nhẹ đáy phổi hai bên và sung huyết phổi. Chẩn đoán ban đầu là viêm phổi.

    Vào ngày nhập viện thứ ba, bệnh nhân khó thở tăng dần, phù hai bên lan đến đùi, áp lực tĩnh mạch cảnh tăng và chướng bụng. Chụp CT động mạch phổi sau đó cho thấy thuyên tắc phổi hai bên và tràn dịch màng tim trung bình. Siêu âm bụng cho thấy tĩnh mạch gan dãn phù hợp với suy tim phải. BNP tăng nhẹ ở mức 125 ng/dL. Trong suốt 4 tuần nằm viện, bệnh nhân được điều trị về thuyên tắc phổi, viêm phổi và suy tim ứ huyết, sau đó được cho xuất viện và tái khám tim mạch.

    Bệnh nhân lại đến khám tại Đơn vị đánh giá y khoa chỉ sau 3 tuần ở nhà với khó thở, tăng chướng bụng và phù mắt cá hai bên. Không có khó thở khi nằm hay khó thở kịch phát về đêm. Qua thăm khám, bệnh nhân không sốt, ran nổ ít hai đáy phổi, tràn dịch màng bụng nhẹ và áp lực tĩnh mạch cảnh tăng. Hai tháng sau lần nhập viện đầu tiên và vài tuần ở lần nhập viện này, chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt được đưa ra, và được xác nhận bằng siêu âm tim, CT (hình 1 và 2) và khảo sát thông tim.


    Hình 1. CT ngực cho thấy màng ngoài tim dày.


    Hình 2. CT bụng cho thấy tương phản ở tĩnh mạch chủ dưới và hệ tĩnh mạch gan.

    Bệnh nhân được chuyển đến trung tâm tuyến chuyên khoa, nơi đây bệnh nhân được cắt bỏ màng ngoài tim toàn bộ và bắc cầu mạch vành. Mô học của của màng tim và hạch bạch huyết được cắt bỏ cho thấy không có bằng chứng của bệnh ác tính hay lao, và với tiền căn không có gì đặc biệt, chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt nguyên phát được đưa ra. Bệnh nhân cải thiện chậm nhưng đều đặn sau phẫu thuật, và được xuất viện sau 18 ngày. Ba tháng sau mổ, bệnh nhân không có triệu chứng gì đáng kể, và đã có thể đi bộ vài dặm trên đường phẳng.

    Bàn luận
    Chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt khó vì do bệnh hiếm và thường bị che lấp bởi chẩn đoán những bệnh khác thường gặp hơn. Trường hợp chúng tôi trình bày ở đây là viêm màng ngoài tim co thắt có biến chứng viêm phổi và thuyên tắc phổi hai bên. Cơ chế sinh lý bệnh của bệnh này, thông qua việc tạo ra túi màng ngoài tim dày và không dãn nở, ngăn cản sự đổ đầy thì tâm trương của tim. Điều này làm cân bằng áp lực trong bốn buồng tim vào thì tâm trương, một dấu chứng kín đáo có thể được siêu âm phát hiện. Về mặt chức năng, những thay đổi trong thì tâm trương đưa đến rối loạn đổ đầy tim, gây tăng áp lực tĩnh mạch ngược dòng và cản trở đường thoát của dòng máu [1].

    Trong phần lớn trường hợp, nguyên nhân nền tảng của sự thay đổi này tại màng tim là không được biết. Trên thế giới, lao và bệnh thấp là những nguyên nhân thường gặp, và tình trạng này cũng được biết là xảy ra sau phẫu thuật tim hở, xạ trị, tổn thương trực tiếp, và sau nhiễm siêu vi [2]. Các dấu chứng và triệu chứng của viêm màng ngoài tim co thắt thì thay đổi, và thường do suy tim phải và xơ gan. Dấu chứng liên quan đến rối loạn đổ đầy tim phải, gây ra dấu Kussmaul và mạch nghịch. Sự sung huyết hệ tĩnh mạch toàn thân làm tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, ứ huyết ở gan, tràn dịch màng phổi, phù ngoại biên và cổ trướng. Cổ trướng không tương xứng với mức độ suy gan nên làm tăng nghi ngờ viêm màng ngoài tim co thắt [2]. Suy chức năng tim đưa đến mệt và giảm huyết áp. Trong trường hợp rất nặng, viêm màng ngoài tim co thắt có thể làm suy tuần hoàn.

    Do chẩn đoán khó khăn, khảo sát cận lâm sàng là thiết yếu trong thiết lập chẩn đoán. Xét nghiệm quan trọng gồm siêu âm tim, CT, MRI và khảo sát thông tim. Trong những nghiên cứu về giá trị chẩn đoán của siêu âm tim, dấu nẩy thành tim đầu tâm trương (early diastolic septal bounce) được ghi nhận là dấu chứng đặc hiệu và nhạy cảm nhất của viêm màng ngoài tim co thắt, mặc dù dấu dính màng tim có sự cân bằng nhất giữa độ nhạy và độ chuyên trên toàn mẫu nghiên cứu [3]. Các đặc điểm chẩn đoán khác bao gồm sự chứng minh sự phụ thuộc tương hỗ liên thất quá mức (exaggerated interventricular interdependence) và dạng đặc trưng của biến dạng tâm thất [4].

    Khảo sát thông tim cần thiết trong chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt. Viêm màng ngoài tim co thắt gây đổ đầy tâm trương, cân bằng áp lực giữa hai tâm thất nhanh và sớm [5]. Một trong những thách thức lớn nhất trong chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt là các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm lại tương tự như bệnh cơ tim hạn chế. Độ chính xác về khả năng tiên đoán của các tiêu chuẩn kinh điển nhằm phân biệt hai tình trạng này <75% [5]. MRI hoặc CT có thể được dùng để chứng minh độ dày màng ngoài tim >2 mm, mặc dù điều này không luôn hằng định.

    Chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt là chướng ngại đầu tiên và quan trọng nhất trong phòng ngừa sự tiến triển thêm của bệnh. Mặc dù trường hợp của chúng tôi được chẩn đoán chậm hai tháng, bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ màng tim toàn bộ, đem lại sự cải thiện triệu chứng. Cắt bỏ màng tim một phần được ghi nhận là gây ra nguy cơ tử vong cao 4,5 lần so với cắt bỏ toàn bộ [6] và vì thế cắt bỏ màng ngoài tim toàn bộ được khuyến cáo cho những bệnh nhân NYHA II hoặc III và có triệu chứng co thắt kéo dài. Tỉ lệ tử vong phẫu thuật là 11-16% và tăng theo độ NYHA [8]. Tiên lượng lâu dài liên quan đến bệnh nguyên nhân. Viêm màng ngoài tim co thắt nguyên phát liên quan đến tiên lượng tốt nhất [9].

    Kết luận
    Có nhiều nguyên nhân của sung huyết tĩnh mạch, nhưng một nguyên nhân hiếm và thường bị bỏ qua là viêm màng ngoài tim co thắt. Cảnh giác với bệnh này như là chẩn đoán phân biệt có tầm quan trọng to lớn vì điều trị sớm, bao gồm cắt bỏ màng ngoài tim toàn bộ khi có chỉ định, mạng lại ích lợi về chất lượng cuộc sống và sống còn về lâu dài cho bệnh nhân. Do đó, viêm màng ngoài tim co thắt nên có mặt trong danh sách chẩn đoán phân biệt khi bệnh nhân đến khám với dấu chứng suy tim phải.

    Bài báo gốc

  2. The Following User Says Thank You to drthanhtam For This Useful Post:

    DrBlack (28-07-13)

  3. #2
    Mao meo's Avatar
    Mao meo is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-2734
    Cấp phép ngày
    Jul 2013
    Bệnh nhân
    23
    Cám ơn
    1
    Được cám ơn
    9/8
    Kinh nghiệm khám
    6

    Default

    Bài dài, em chỉ có ý kiến một chút:
    - Medical Assessment Unit là khoa khám bệnh, đơn vị khám bệnh
    - tertiary centre: trung tâm, bệnh viện chuyên khoa (a specialty hospital dedicated to specific sub-specialty care)

  4. The Following User Says Thank You to Mao meo For This Useful Post:

    drthanhtam (28-07-13)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 12-09-13, 10:11

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •