Vì bệnh nhân được chuyển từ khoa nội về khoa của mình mà không có một ''dữ liệu'' gì từ khoa trước để lại, ngoài lời kể của bệnh nhân nên mình làm bệnh án sơ sài với lại lâu rồi không làm 1 cái bệnh án nội nào nên cũng nhiều thiếu sót
Cái chính là chỗ mình không làm được nhiều cận lâm sàng, thuốc cho bệnh nhân tim mạch thì cũng chỉ có hạ HA thôi loại PymeAM 10mg ấy.
Mình tóm tắt cái bệnh ánh này và muốn nhờ các bạn tư vấn xem, với bệnh nhân như thế này thì mình nên có hướng điều trị tiếp theo cho người ta như thế nào? Mong các bạn cùng góp ý!
Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 69 tuổi vào viện vì đột ngột yếu 1/2 người trái, vào viện cách đây 15 ngày, tình trạng bệnh nhân khi nhập viện:
- Tỉnh, tiếp xúc được, kích thích, thể trạng trung bình.
- Mạch: không rõ, huyết áp 175/90 mmhg
- Khó thở nhẹ, không đau ngực
- Liệt mềm 1/2 người trái, nói khó, bí đại tiểu tiện, không liệt dây thần kinh VII.
- Tiền sử: thỉnh thoảng cảm thấy nhói ở vùng ngực trái, khó thở khi gắng sức (cái này mình chưa khai thác được cụ thể, bệnh nhân cũng không nhớ rõ )
- Được chẩn đoán TBMMN/THA (2)
- Điều trị bằng thở oxy, tăng tuần hoàn não (citicholin 1000mg/ngày), hạ áp( không rõ điều trị cụ thể), thụt hậu môn (3 ngày/lần ), chườm nước nóng ở bụng hạ vị hàng ngày.
Hiện tại : bệnh nhân được chuyển khoa phục hồi chức năng, khám thấy:
* Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi, không khó nói, bí đại tiểu tiện, không đi lại được, không cầm nắm bằng tay trái được.
- Mạch 70 l/ph, HA 150/85 mmHg.
* Cơ quan:
- Tim mạch : Tim không đều, tần số 70 ck/ph, ngoại tâm thu 7-8 lần/chu kì, mỏm tim đập khoang liên sườn 5-6 lệch đường giữa đòn trái về phía T khoảng 1,5-2cm, diện tim đập :2cm, tim đập mạnh, T1,T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.
- Thần kinh: Liệt cứng 1/2 người trái, liệt thuần túy, đồng đều giữa tay và chân, cơ lực tay, chân trái 3/5, không có liệt mặt kèm theo, HCMN (-)
- Cơ quan khác: Chưa phát hiện gì thêm, nếu có sẽ bổ sung sau
* Cận lâm sàng đã làm:
- Công thức máu: HC: 4,84. HGB: 136. HCT: 0,44. BC: 9,0.(NEU= 71, Lym: 20. E: 4,6) TC: 251.
- Hóa sinh máu :Glu: 6,8.creatinin: 86. choles: 4,6. tri: 1,2. Got: 21, GPT: 26.
- Điện tâm đồ : Rung nhỉ, tần số 73ck/ph. trục trái, tăng gánh thất trái, ngoại tâm thu nhĩ, ST chênh lên ở V1, V2, V3.
Bookmarks