- Khuyến cáo dựa trên đồng thuận của Hiệp hội Đái Tháo Đường (ADA), Hiệp Hội Tim Mạch (AHA), và Hiệp Hội Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACCF ). Tháng 06 năm 2010 Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người bệnh đái tháo đường. Nếu xét theo cùng độ tuổi và giới, người bệnh có tỉ lệ biến cố tim mạch cao gấp 2-4 lần người không đái tháo đường, gồm 68% tử vong do bệnh mạch vành và 16% do đột quỵ ở độ tuổi 65 trở lên. Sở dĩ bệnh tim mạch gia tăng là do nhiều cơ chế phối hợp như tăng tạo huyết khối trong mạch vành, tăng đông và tổn thương lớp tế bào nội mạc. Quan trọng là liệu chúng ta có thể can thiệp điều trị làm giảm các yếu tố nguy cơ và ngăn ngừa được cố biến cố tim mạch cho người bệnh đái tháo đường? Hiệu quả của aspirin trong việc làm giảm tỉ lệ tử vong và tàn phế trên những bệnh nhân nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ (phòng ngừa thứ phát) đã được chứng minh và kiểm nghiệm qua rất nhiều nghiên cứu lớn (5). Trong khi đó, vì thiếu chứng cứ nên FDA chưa phê chuẩn việc dùng aspirin trong phòng ngừa tiên phát cho cả những bệnh nhân đái tháo đường lẫn không đái tháo đườn . Đến năm 2007, ADA và AHA đã có một khuyến cáo sử dụng liều thấp aspirin trong phòng ngừa tiên phát cho người bệnh đái tháo đường từ 40 tuổi trở lên có kèm nguy cơ tim mạch cao. Tuy nhiên, dựa vào các kết quả công bố từ 2008 đến nay, buộc chúng ta nhìn nhận lại hiệu quả thực sự của aspirin trong phòng ngừa tiên phát. Vì lẽ vai trò của aspirin trong phòng ngừa tiên phát bệnh mạch vành cho người đái tháo đường có nhiều chứng cứ trái ngược nhau, nên các hiệp hội ADA, AHA, ACCF đã cùng nhau tổng hợp và phân tích gộp tất cả các chứng cứ lại và cho ra đời bản khuyến cáo này. Sau đây là cập nhật mới nhất về khuyến cáo sử dụng aspirin phòng ngừa tiên phát bởi sự đồng thuận của ADA/AHA/ACC vừa được công bô tháng 06 năm 2010. 1. Các chứng cứ về hiệu quả của aspirin trong phòng ngừa tiên phát biến cố tim mạch cho người bệnh đái tháo đường (Bảng 1): gồm các biến cố kinh điển nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định, đột quỵ và đột tử do tim mạch.

Như vậy, các chứng cứ hiện tại bao gồm 3 nghiên cứu RCTs thiết kế chuyên biệt và 6 nghiên cứu phân tích subgroup về hiệu quả aspirin trong phòng ngừa tiên phát. Không có một thử nghiệm lâm sàng nào cho kết quả xác định, vì thế cần một phân tích gộp meta-analysis (hình 1) để đưa ra khuyến cáo trong thực hành lâm sàng.
2. Khuyến cáo về liều lượng aspirin tối thiểu có hiệu quả:

Liều lượng aspirin lý tưởng trong ngăn ngừa biến cố tim mạch vẫn chưa được thiết lập cụ thể trong y văn. Liều trung bình dựa theo các nghiên cứu từ 50-650mg/ngày (bảng 1). Chứng cứ gián tiếp từ ATT đề nghị dùng liều thấp aspirin (75–162 mg/ngày) cũng đạt hiệu quả bảo vệ tương tự như khi dùng liều cao (500-1500mg/ngày) và thậm chí hiệu quả cao hơn các nghiên cứu dùng liều <75mg/ngày. Hiệu quả ức chế tiểu cầu của aspirin là dài lâu. Vì vậy, dùng liều thấp sẽ phát huy toàn bộ hiệu quả sau vài ngày sử dụng. Mặc dù có nhiều nghiên cứu ghi nhận sự biến đổi chức năng tiểu cầu và tình trạng đề kháng aspirin tăng hơn ở người bệnh đái tháo đường, nhưng chứng cứ chưa đủ mạnh để có thể khuyến cáo dùng liều aspirin cao hơn. 3. Cân cân nhắc giữa lợi ích bảo vệ và nguy cơ xuất huyết của aspirin như thế nào, để quyết định nên hay không nên dùng aspirin trong phòng ngừa tiên phát? Dựa vào các chứng cứ hiện tại, hiệu quả phòng ngừa các biến cố tim mạch của aspirin là khá khiêm tốn (giảm RR khoảng 10%), so với hiệu quả bảo vệ chắc chắn trong phòng ngừa thứ phát. Trong khi đó, tác dụng phụ chủ yếu là tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Nguy cơ tăng lên khoảng 1-5 /1000 cas/ năm. Trên người lớn, nếu như nguy cơ bệnh mạch vành tăng lên 1%/năm, so với số trường hợp có biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ) được ngăn ngừa là tương đương hoặc nhiều hơn số trường hợp bị xuất huyết tiêu hóa. Cho thấy, là aspirin thiếu an toàn khi dùng lâu dài. Hiệu quả bảo vệ của aspirin khỏi các biến cố tim mạch tiên phát trên người lớn bệnh đái tháo đường hiện tại vẫn chưa rõ ràng, hầu hết cho thấy giảm khiêm tốn các nguy cơ biến cố tim mạch. Do đó bản khuyến cáo mới cập nhật, đề nghị chỉ dùng aspirin phòng ngừa tiên phát cho những trường hợp sau:
4. Đánh giá nguy cơ tim mạch: Khuyến cáo này dựa trên sự đánh giá chuẩn xác các nguy cơ tim mạch trước khi đưa ra quyết định liệu trình aspirin lâu dài cho bệnh nhân. Toàn bộ những người bệnh đái tháo đường nhưng có nguy cơ tim mạch không cao, dù đã từng được cho dùng aspirin theo các hướng dẫn trước đây, đều nên được tái đánh giá cẩn thận các nguy cơ tim mạch. Cũng cần lưu ý việc bổ sung các yếu tố nguy cơ theo thời gian tiếp diễn của bệnh. Ước tính nguy cơ tuyệt đối cần sử dụng các công cụ tiên đoán nguy cơ, trên người bệnh đái tháo đường có thể vào các trang web này để được tính toán giúp:
ü UKPDS Risk Engine: UKPDS Risk Engine : Home page ü ARIC CHD Risk Calculator: ARIC Coronary Heart Disease Risk Calculator ü ADA Risk Assessment Tool, Diabetes PHD: New Risk Assessment Tool Coming Soon - American Diabetes Association 5. Điều trị đồng quy (Concurrent therapies) : Dùng aspirin nếu người bệnh đã được đánh giá có đủ nguy cơ tim mạch theo khuyến cáo. Tuy nhiên, để ngăn ngừa biến cố tim mạch cần can thiệp làm giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể can thiệp trên bệnh nhân, ví dụ như statins, kiểm soát huyết áp, giảm albumin niệu, ngưng thuốc lá. Cứ mỗi can thiệp sẽ làm nguy cơ tim mạch của bệnh nhân thấp hơn, khi đó cũng cần cân nhắc lại việc quyết định có nên tiếp tục aspirin nữa hay là ngưng. Nếu việc điều trị các yếu tố nguy cơ hiệu quả, ngày càng có ít bệnh nhân cần đến aspirin trong phòng ngừa tiên phát và do đó sẽ giảm thiểu tác dụng phụ và tăng chất lượng điều trị. Ví dụ, một bệnh nhân có nguy cơ tim mạch 10 năm là 20% do có kèm tăng huyết áp và lipid máu, người đó sẽ giảm nguy cơ còn 13% nếu uống statins, giảm còn 10% nếu kiểm soát huyết áp tốt, khi đó việc dùng aspirin cần phải cân nhắc vì nguy cơ tim mạch chỉ ở mức trung bình. 6. Nghiên cứu chờ đợi trong tương lai? Có 2 nghiên cứu sẽ cung cấp thêm thông tin về hiệu quả ngăn ngừa tiên phát của aspirin liều thấp ở người bệnh đái tháo đường. Một nghiên cứu mở tại Ý, ACCEPT-D (Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes) nhằm so sánh hiệu quả bảo vệ của aspirin 100mg/ngày hoặc không aspirin trên 5.170 người bệnh đái tháo đường > 50 tuổi đang dùng Simvastatin. Một nghiên cứu khác tại Vương Quốc Anh, ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes), cũng so sánh mù đôi hiệu quả bảo vệ của aspirin 100mg/ngày với giả dược trên 10.000 người bệnh đái tháo đường >40 tuổi chưa có bệnh tim mạch (cả típ 1 và típ 2). Ngoài ra, sự phát triển của các test đánh giá chính xác khả năng tương thích và đáp ứng với điều trị kháng kết tập tiểu cầu có thể giúp theo dõi bệnh và nhận ra sớm những trường hợp đề kháng với aspirin vốn rất hay gặp trên người bệnh đái tháo đường. Những test này cho phép xác định đúng mối tương quan giữa sự đáp ứng với liều lượng aspirin, hy vọng điều này giúp ích nhiều hơn trong việc thiết kế những nghiên cứu về hiệu quả lẫn đề kháng aspirin trong tương lai. Tóm lại,aspirin có hiệu quả rõ rệt và không bàn cãi trong phòng ngừa thứ phát. Nhưng hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch tiên phát còn khiêm tốn, đồng thời aspirin còn có thể gây xuất huyết. Việc dựa vào một vài nghiên cứu rời rạc hoặc tham khảo tài liệu chuyên khoa không đầy đủ hoặc thiếu cập nhật, từ đó chỉ định aspirin dự phòng các bệnh về tim mạch cho toàn bộ người bệnh đái tháo đường là không nên. Do đó, người thầy thuốc chuyên khoa cần lượng giá đúng nguy cơ, cân nhắc kỹ lợi ích và tác dụng phụ, bám sát các hướng dẫn hiện hành, nhằm có những quyết định dùng thuốc phù hợp cho từng bệnh nhân.
BS. Trương Dạ Uyên lược dịch
Khoa Nội Tiết- Bệnh Viện Hoàn Mỹ Sài Gòn