Results 1 to 1 of 1

Thread: Tắc mạch phổi ở bệnh nhân hồi sức

  1. #1
    VTE's Avatar
    VTE
    VTE is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-15
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Bệnh nhân
    106
    Cám ơn
    12
    Được cám ơn
    57/26
    Kinh nghiệm khám
    11

    Default Tắc mạch phổi ở bệnh nhân hồi sức

    Hannah C. Otepka và Roger D. Yusen
    (Người dịch: Thạc sĩ, Bác sĩ Hoàng Bùi Hải
    Bộ môn HSCC- ĐHY Hà Nội)

    Từ khoá: Tắc mạch phổi (pulmonary embolism, PE); Thuyên tắc-huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism, VTE); Huyết khối tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis, DVT); Tắc mạch phổi huyết động ổn định (submassive pulmonary embolism); Tắc mạch phổi huyết động không ổn định (massive pulmonary embolism).

    Bệnh nhân nằm viện tại khoa hồi sức tích cực (HSTC) có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và tắc mạch phổi (TMP), các yếu tố nguy cơ bao gồm: tình trạng cấp cứu, bệnh lý kèm theo, bất động, già, và tình trạng tăng đông. Những yếu tố nguy cơ này thường gặp ở các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý thuyên tắc -huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM). Trong số các bệnh nhân được chẩn đoán ở khoa HSTC, phần nhiều bệnh nhân thuộc TMP huyết động ổn định (submassive, HĐÔĐ, có thể có rối loạn chức năng thất phải (CNTP) mà không có tụt huyết áp hoặc sốc tim), và một tỷ lệ nhỏ có ý nghĩa bệnh nhân thuộc TMP huyết động không ổn định (massive, HĐKÔĐ, có rối loạn chức năng thất phải kèm tụt huyết áp hoặc sốc tim).

    Chẩn đoán [sơ đồ 15.1]

    Triệu chứng của TMP cả cơ năng và thực tổn thường không đặc hiệu (vd, nhịp tim nhan, nhịp thở nhanh, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, ho ra máu, giảm oxy máu, dọa ngất, ngất và tụt huyết áp), các triệu chứng này có thể gặp ở nhiều bệnh lý khác ở bệnh nhân HSTC.

    Chẩn đoán phân biệt TMP với các bệnh khác bao gồm nhiễm khuẩn, giảm thể tích, ttổn thương phổi cấp (vd, viêm phổi, hít, tổn thương phổi liên quan truyền máu), suy tim, hội chứng vành cấp, ép tim, tăng áp động mạch phổi mất bù, bệnh tim, hạn chế, bệnh van tim, và bóc tách động mạch chủ. Các bệnh nhân ở khoa HSTC thường có tổn thương đa cơ quan, và TMP có thể xuất hiện ở những bệnh nhân nặng như tổn thương cơ tim, nhiễm khuẩn. Bác sỹ lâm sàng thường bỏ sót chẩn đoán TMP vì triệu chứng giống với các bệnh khác và ngược lại. Chẩn đoán chính xác và điều trị phù hợp làm giảm tỷ lệ tử vong và tái phát TMP.

    Các biện pháp chẩn đoán

    Các thang điểm lâm sàng làm thay đổi chẩn đoán TMP, sử dụng các thang điểm làm cải thiện hơn tính chính xác của các test chẩn đoán. Tuy nhiên ở khoa HSTC các thang điểm thường có xu hướng cao (các thang điểm lâm sàng ví dụ: Wells, Geneva, và chỉ số nặng TMP (PESI)). Các test không đặc hiệu như D-Dimer có nhiều dương tính giả, có giá trị chính xác không cao ở khoa HSTC, và việc đợi kết quả thường làm chậm quá trình chẩn đoán và điều trị. X.quang ngực, điện tim, khí máu động mạch, có thể có lợi trong đánh giá và tìm các nguyên nhân khác nhưng không khẳng định hoặc loại trừ TMP. Các dấu ấn tim (cardiac marker)

    Sơ đồ 15.1. Chẩn đoán Tắc động mạch phổi


    có tính chất tiên lượng dù độ chính xác không cao. Vì các chẩn đoán phân biệt với TMP đều là những nguyên nhân đe dọa tính mạng nên nghi ngờ lâm sàng TMP sẽ có thể cũng hướng tới thực hiện các thăm dò chẩn đoán khách quan một các chóng vánh.

    Chụp CLVT đa dãy đầu dò có thuốc cản quang đã trở thành một tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ TMP, cũng có thể để chẩn đoán cá bệnh lý khác hoặc bệnh lý đi kèm TMP. CLVT có thể giúp để đánh giá mức độ nặng của TMP thông qua việc đánh giá rối loạn chức năng thất phải và mức độ cản trở của cục huyết tắc. Độ chính xác của CLVT giảm đi khi máy chụp có chất lượng thấp, cục huyết tắc bé và TMP ở vùng ngoại vi. Chống chỉ định của CLVT bao gồm dị ứng thuốc cản quang, suy thận nặng, không an toàn khi di chuyển khỏi khoa HSTC. Bệnh nhân không thể chụp CLVT hoặc kết quả CLVT không thỏa đáng nên được làm các thăm dò thay thế khác như chụp nhấp nháy thông khí tưới máu, siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới có ép, hoặc siêu âm tim.

    Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ cho phép thực hiện tại khoa HSTC vì máy có thể di chuyển đến được giường bệnh nhân. Bệnh nhân có bất thường trên X.quang phổi thường có kết quả chụp nhấp nháy thông khí tưới máu ở mức độ trung gian, đây là kết quả ủng hộ cho việc tiếp tục phải làm thêm các thăm dò cao hơn. Vì khả năng chẩn đoán được TMP bằng chụp nhấp nháy thông khí tưới máu ở khoa HSTC là không cao, cộng với CLVT có thể phát hiện được các bệnh cấp cứu bổ sung chẩn đoán, nên CLVT vẫn là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán TMP tại khoa HSTC.

    Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới có ép có thể tìm thấy Viêm tắc tĩnh mạch sâu tại giường HSTC. Một khi thấy huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần do cơ sở lâm sàng tin cậy làm thì hoàn toàn có thể chẩn đoán như TMP.

    Siêu âm tim, một phương tiện chẩn đoán di động khác, có thể phát hiện huyết khối buồng tim phải, hoặc dấu hiệu rối loạn chức năng thất phải liên quan TĐMP. Siêu âm còn gợi ý nguyên nhân khác TMP vốn có cùng chung triệu chứng như NMCT, ép tim, bóc tách động mạch chủ, tăng áp động mạch phổi, và suy tim. Một bệnh nhân TMP huyết động không ổn định nên được làm siêu âm tim cấp cứu. Nếu siêu âm tim qua thành ngực không cho hình ảnh tốt hoặc nếu có chỉ định khác, bác sỹ có thể làm siêu âm qua thực quản. Các dấu hiệu gợi ý TMP trên siêu âm bao gồm giãn thất phải và giảm vận động thất phải; tăng tỷ lệ đường kính TP/TT (thất phải/thất trái); giãn động mạch phổi; hở van ba lá; vận động nghịch thường vách liên thất; vách liên thất bị đẩy sang thất trái; và dấu hiệu McConnell: giảm vận động của thành tự do thất phải với vận động mỏm tim bình thường.

    Nhận định tình trạng của bệnh nhân

    Ổn định về tim mạch giúp giúp tiến hành chẩn đoán TMP ở những bệnh nhân nghi ngờ tại khoa HSTC. Bệnh nhân ổn định nên được đánh giá xem có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết hay không. Bệnh nhân không ổn định cần được làm các xét nghiệm dựa vào các khả năng chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán loại trừ, tiềm năng sẵn có của bệnh viện và khả năng có thể có được kết quả nhanh nhất. Bệnh nhân huyết động không ổn định nên được đánh giá mức độ rối loạn chức năng thất phải (CLVT hoặc siêu âm tim) để phân tầng nguy cơ nhanh và căng, tổn thương thất phải (ví dụ BNP và Troponin). Nếu như không thể đưa được bệnh nhân ra khỏi khoa HSTC để chẩn đoán do những nguy cơ không thể chấp nhận hoặc lý do khác, thì bệnh nhân nên được làm các thăm dò tại giường (siêu âm tim, nhấp nháy thông khí/tưới máu tại giường, nhấp nháy tưới máu, hoặc siêu âm tĩnh mạch sâu có ép). Với bệnh nhân có ngừng tim, làm siêu âm tại giường có thể có thể hỗ trợ để đưa ra quyết định can thiệp tại giường chẳng hạn dùng thuốc tiêu sợi huyết.

    Tiên lượng

    Tình trạng huyết động vẫn là yếu tố quan trọng nhất trong đánh giá tiên lượng của bệnh nhân TMP cấp. TMP massive chiếm 5% tổng số các trường hợp TMP và tỷ lệ tử vong sớm lên đến 15%. Trong vòng 30 ngày đầu tiên sau khi bệnh nhân được chẩn đoán TMP suy thất phảigaay nên cái chết cho gần một nửa các trường hợp. Mức độ mất ổn định của huyết động là yếu tố tiên lượng tử vong tại viện cho bệnh nhân TMP cấp. Tỷ lệ tử vong tăng lên nếu như phối hợp thêm các bệnh lý tim mạch (vd, rối loạn chức năng thất phải không tụt huyết áp, tụt huyết áp, sốc tim, và hồi sinh tim phổi).

    Các dấu hiệu chỉ điểm tiên lượng có thể được sử dụng để đưa ra quyết định xem xét leo thang điều trị (xem mục điều trị). Tăng BNP và Troponin gợi ý tình trạng tổn thương thất phải, và kết quả xét nghiệm bất thường ngay cả khi huyết động ổn định cũng dự bác một tiên lượng xấu. Nếu phát hiện huyết khối trong buồng thất phải hoặc rối loạn chức năng thất phải có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm không có các dấu hiệu này.

    Điều trị

    Bác sỹ lâm sàng quyết định điều trị cho bệnh nhân dựa vào mức độ tin tưởng của chẩn đoán TMP, tình trạng huyết động, mức độ rối loạn/tổn thương thất phải nguy cơ chảy máu, tiên lượng, và bệnh nền của bệnh nhân. Ơ những bệnh nhân khả năng lâm sàng TMP cao, nguy cơ chảy máu chấp nhận được, bác sỹ lâm sàng nên quyết định cho chống đông sớm mà không nên đợi có đầy đủ thăm dò mới cho. Khi đã hài lòng với việc loại trừ chẩn đoán TMP yên tâm dừng chống đông và khởi động dùng thuốc dự phòng. Xác nhận TMP nên tiếp tục thuốc chống đông ban đầu nếu không có chống chỉ định. TMP xác định cùng với chống chỉ định của thuốc chống đông, hoặc tái phát mặc dù có dùng thuốc chống đông tốt có thể xét đặt phin lọc tĩnh mạch chủ dưới. Bệnh nhân TMP huyết động không ổn định cần ổn định và hồi sức bệnh nhân (xem phần Sốc). Thuốc vận mạch có thể giúp cải thiện huyết động, hồi sức còn bao gồm cả truyền dịch, thở oxy, thở máy nếu cần. Phân tầng nguy cơ nhanh chóng chính xác hỗ trợ bác sỹ lâm sàng đưa ra quyết định leo thang điều trị (vd, tiêu sợi huyết hoặc lấy bỏ huyết khối).

    Thuốc chống đông

    Thuốc chống đông hoạt động làm ngăn ngừa hình thành cục máu đông mới và làm giảm bệnh lý huyết khối tắc mạch tái phát. Các thuốc chống đông có hiệu quả trong điều trị TMP được chứng minh trong nhiều nghiên cứu lâm sàng, các thuốc chống đông có thể là: heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp, và fondaparinux. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu về thuốc chống đông đều loại các bệnh nhân nằm tại khoa HSTC. Vì các bệnh nhân nằm tại khoa HSTC thường có nguy cơ chảy máu cao hơn mức trung bình, vì có liên quan tương đối đến các thủ thuật xâm lấn, và khả năng phải dùng thuốc tiêu sợi huyết cao hơn, thuốc Heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch được ưa dùng hơn vì sinh khả dụng đường tĩnh mạch, thời gian bán thải tương đối ngắn, thải qua thận và phục hồi tác dụng ít. Tuy nhiên, các khuyến cáo nói chung gợi ý rằng nên dùng Heparin TLPTT thay vì Heparin không phân đoạn cho các trường hợp TMP huyết động ổn định.

    Thuốc tiêu sợi huyết

    Thuốc tiêu sợi huyết chuyển plasminogen thành plasmin thúc đẩy quá trình tiêu cục máu đông. Thuốc tiêu sợi huyết có thể cải thiện tức thời các thông số sinh lý như tưới máu phổi, rối loạn chức năng thất phải, và huyết áp động mạch. Tỷ lệ tử vong do TMP cao ở nhóm bệnh nhân có kèm tụt

    Sơ đồ 15.2. Điều trị Tắc động mạch phổi


    Bảng 15.1. Chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết
    Chống chỉ định tuyệt đối a
    Đang chảy máu trong
    Đang có chảy máu tạng rõ ràng
    Tiền sử xuất huyết nội sọ
    Ung thư não rõ ràng, dị dạng động tĩnh mạch, hoặc phình mạch não
    Đột quỵ không xuất huyết trong vòng 3 tháng
    Chấn thương sọ não quan trọng trong vòng 3 tháng
    Mổ nội sọ hoặc nội tủy trong vòng 3 tháng
    Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được
    Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ
    Chống chỉ định tương đối
    Mới chảy máu trong
    Mới phẫu thuật lớn (xem ở trên) hoặc sinh thiết tạng
    Mới bị chấ thương (xem ở trên), kể cả ngừng tuần hoàn (đặc biệt nếu kéo dài)
    Mới chọc động mạch tại các vị trí khó ép
    Tiểu cầu < 100 G/l
    Bệnh võng mạc đái tháo đường hoặc xuất huyết các vị trí khác của mắt
    Có thai
    Viêm màng ngoài tim cấp
    Viêm nội tâm mạc
    Rối loạn đông máu quan trọng
    Đang dùng thuốc chống đông kéo dài liều điều trị hoặc hiệu quả
    Tuổi cao (vd: trên 75 tuổi)
    Với Streptokinase/anistreplase, tiền sử đã dùng trước đây (trên 5 năm) hoặc tiền sử dị ứng các thuốc này
    Tất cả các tình trạng mà chảy máu có thể khó kiểm soát
    aMột số chống chỉ định tuyệt đối (ngoại trừ đang chảy máu não) có thể không phải là “tuyệt đối” trong một số hoàn cảnh đường cùng


    huyết áp hoặc có sốc là những dấu hiệu chỉ dẫn cho việc cần thiết phải điều trị tích cực (vd, thuốc tiêu sợi huyết). Các nghiên cứu không ủng hộ việc chỉ định thuốc tiêu sợi huyết cho hầu hết các trường hợp TMP cấp có triệu chứng. Mặc dù vẫn còn thiếu các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên chứng tỏ lợi điểm cải thiện tỷ lệ tử vong khi điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân TMP cấp, nhưng Trường môn thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) khuyến cáo chỉ định thuốc tiêu sợi huyết cho những trường hợp sau:

    1. Bệnh nhân TMP cấp có triệu chứng và huyết động không ổn định mà không có chống chỉ định quan trọng vì gây chảy máu (bằng chứng 1B);

    2. Những bệnh nhân được chọn lọc trong số các bệnh nhân không có tụt huyết áp và có nguy cơ chảy máu thấp (bằng chứng 2B). Song một số nghiên cứu lại gợi ý rằng điều trị thuốc tiêu sợi huyết phối hợp với thuốc chống đông kéo dài, so với dùng thuốc chống đông chuẩn ở bệnh nhân TMP huyết động ổn định có nguy cơ tử vong chung cao hơn. Còn nhiều tranh cãi xung quanh việc chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân TMP cấp có huyết áp bình thường nhưng kèm theo rối loạn chức năng thất phải, tụt oxy máu nặng, lan tràn huyết khối, huyết khối cưỡi ngựa qua thân chung động mạch phổi, hoặc huyết khối tự do bơi trong buồng thất phải hoặc trái và còn lỗ bầu dục (PFO).

    Chống chỉ định nói chung của thuốc tiêu sợi huyết bao gồm đang hoặc mới chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu cao (bảng 15.1). So với Heparin không phân đoạn, thuốc tiêu sợi huyết có thể làm tăng tỷ lệ chảy máu lớn lên 50-100%, từ 6-12% lên 9-22%.

    Các thuốc tiêu sợi huyết bao gồm nhóm thuốc đặc hiệu fibrin (yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tổng hợp, rtPA) [vd, alteplase], yếu tố hoạt hóa plasminogen tổng hợp [vd, reteplase], và yếu tố hoạt hóa plasminogen mô người thay đổi [vd, tenecteplase] và các thuốc tiêu sợi huyết không chọn lọc (urokinase và streptokinase). Cả ba thuốc tiêu sợi huyết trên đây đều được FDA (US food and drug administration) công nhận cho bệnh nhân TMP cấp: alteplase, urokinase, và streptokinase. Không có nghiên cứu nào cho thấy hiệu quả vượt trội rõ rệt của thuốc này so với các thuốc còn lại. Các thầy thuốc lâm sàng Mỹ thường dùng alteplase vì thuốc được FDA công nhận cho chỉ định điều trị TMP cấp và thời gian dùng thuốc ngắn, truyền 100 mg trong 2 giờ.

    Hầu hết các khuyến cáo khuyên thầy thuốc lâm sàng ngừng Heparin chuẩn trước khi cho thuốc tiêu sợi huyết. Sau khi truyền xong thuốc tiêu sợi huyết, để đề phòng huyết khối tái phát, cần phải truyền lại thuốc Heparin chuẩn mà không cần bolus tĩnh mạch khi aPTT bệnh/chứng < 2.
    Một tình huống lâm sàng có thể gặp là thầy thuốc muốn chỉ định thuốc tiêu sợi huyết cho một bệnh nhân, nhưng bệnh nhân này lại có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết. Bệnh nhân nên được xem xét điều trị bằng biện pháp thay thế lấy huyết khối qua phẫu thuật hoặc qua ống thông. Lấy huyết khối qua ống thông còn thiếu các nghiên cứu ủng hộ tại thời điểm hiện tại, và phẫu thuật lấy huyết khối có tỷ lệ tử vong cao.

    Phin lọc tĩnh mạch chủ dưới

    Các nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa đặt phin lọc tĩnh mạch chủ dưới với gia tăng nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch sâu tái phát, nhưng giảm nguy cơ TĐMP, mà không làm giảm có ý nghĩa nguy cơ tử vong. Khuyến cáo đặt phin lọc tĩnh mạch chủ dưới (tạm thời hoặc vĩnh viễn) cho các bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống đông hoặc đã dùng thuốc chống đông đúng liều điều trị mà vẫn phát triển bệnh lý huyết khối tắc mạch. Một khi các chống chỉ định tạm thời với thuốc chống đông được giải quyết thì nên dùng trở lại thuốc chống đông cho bệnh nhân đặt phin lọc.

    Các nguy cơ trong điều trị

    Chảy máu

    Nói chung, bệnh nhân nằm viện tại khoa HSTC thường có nguy cơ chảy máu cao vì bệnh lý đông máu, suy gan, suy thận, bệnh lý đi kèm, loét dạ dày do stress, và vì các thủ thuật xâm nhập. Bệnh nhân đang được sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ chảy máu.
    Khi bệnh nhân có biến chứng chảy máu lớn cần nhanh chóng ngừng ngay mọi loại thuốc chống đông, theo dõi chặt chẽ, điều trị hỗ trợ kịp thời. Nhiều bệnh cảnh cần phải truyền chế phẩm máu. Một vài bệnh cảnh cần phải dùng thuốc đối kháng.

    Giảm tiểu cầu do Heparin (HIT)

    Thầy thuốc lâm sàng cần xem xét khả năng giảm tiểu cầu do Heparin xảy ra ở bệnh nhân phát triển bệnh lý huyết khối tắc mạch khi đã có giảm tiểu cầu tương đối hoặc tuyệt đối từ trước. Bệnh nhân dùng Heparin không phân đoạn cần được theo dõi hiện tượng giảm tiểu cầu do Heparin thông qua làm công thức máu. Bệnh nhân TMP nghi ngờ hoặc khẳng định giảm tiểu cầu do Heparin không nên cho Heparin không phân đoạn, Heparin TLPTT hoặc warfarin đến khi hiện tượng giảm tiểu cầu do Heparin được giải quyết. Các bệnh nhân này có thể điều trị bằng thuốc ức chế trực tiếp thrombin như argatroban hoặc lepirudin.
    Last edited by VTE; 07-08-12 at 23:02. Reason: Đang tập nghiên cứu
    Residents leading innovation in medical care, training and research!
    Khiêm tốn, thật thà và dũng cảm!

  2. The Following 3 Users Say Thank You to VTE For This Useful Post:

    bs.thinh.cc (21-08-12),drhoanghai (08-08-13),thanhtam (05-08-12)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 3
    Last Post: 14-12-14, 09:56
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 06-08-13, 17:48

Tags for this Thread

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •