Results 1 to 1 of 1

Thread: Surviving Sepsis Campaign 2016: Tóm tắt phác đồ quản lý sepsis và septic shock

  1. #1
    Ha Phuong's Avatar
    Ha Phuong is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-75
    Cấp phép ngày
    Jul 2012
    Bệnh nhân
    162
    Cám ơn
    8
    Được cám ơn
    114/61
    Kinh nghiệm khám
    17

    Default Surviving Sepsis Campaign 2016: Tóm tắt phác đồ quản lý sepsis và septic shock

    I. Initial Resuscitation: Hồi sức ban đầu

    1. Sepsis và septic shock là cấp cứu nội khoa. Chúng tôi khuyến cáo rằng việc điều trị và hồi sức cần phải bắt đầu ngay lập tức.

    2. Chúng tôi khuyến cáo rằng, trong hồi sức tình trạng hypoperfusion (giảm tưới máu) do sepsis, ít nhất 30 ml/kg dịch crystalloid (dịch tinh thể) nên được truyền TM trong vòng 3h đầu.

    3. Chúng tôi khuyến cáo rằng, sau hồi sức dịch ban đầu, bệnh nhân vẫn có thể cần thêm dịch, lượng dịch bù tiếp theo cần dựa trên các đánh giá về tình trạng huyết động.

    Chú ý: Đánh giá huyết động dựa vào khám lâm sàng và sự thay đổi các chỉ số huyết động: heart rate (nhịp tim), blood pressure ( huyết áp), arterial oxygen saturation (nồng độ bão hòa oxy máu động mạch), respiratory rate (nhịp thở), temperature (nhiệt độ), urine output (lượng nước tiểu) và các chỉ số khác (nếu có)…

    Sử dụng đơn độc CVP để hướng dẫn hồi sức dịch không còn được nhắc đến trong các nghiên cứu nữa, bởi khả năng dự đoán tình trạng đáp ứng với hồi sức dịch của CVP khi con số CVP nằm trong giới hạn bình thường ( 8-12 mmHg) là rất hạn chế.

    4. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng các phương pháp thăm dò huyết động (như đánh giá chức năng tim) để xác định loại shock khi khám lâm sàng không giúp chẩn đoán rõ ràng.

    5. Chúng tôi gợi ý sử dụng các chỉ số động hơn là các chỉ số tĩnh để dự đoán tình trạng đáp ứng với bù dịch.

    Các chỉ số động được sử dụng để đánh giá tình trạng dịch của bệnh nhân (sau 30ml/kg dịch ban đầu, cần đánh giá lại xem bệnh nhân có cần thêm dịch hay ko) bao gồm: passive leg raise (nâng chân), fluid challenge (nghĩ mãi không ra tiếng Việt hay gọi là gì) theo chỉ số stroke volume (thể tích nhát bóp), biến thiên systolic pressure (huyết áp tâm thu), hay biến thiên stroke volume theo biến thiên intrathoracic pressure (áp suất trong lồng ngực) ở bệnh nhân thở máy (mechanical ventilation).

    6. Chúng tôi khuyến cáo nên đặt mục tiêu mean arterial pressure (MAP) huyết áp trung bình ban đầu là 65 mmgHg ở những bệnh nhân septic shock đòi hỏi vasopressor (thuốc vận mạch).

    7. Chúng tôi gợi ý sử dụng lactate để hướng dẫn hồi sức ở bệnh nhân tăng lactate máu do tình trạng giảm tưới máu mô.

    Các chú ý khác:

    Early goal-directed therapy (EGDT) (phương pháp hồi sức sớm theo mục tiêu) – đây là phương pháp nở rộ tầm 10 năm về trước, Việt Nam cũng từng áp dụng, hiện tại không còn được khuyến cáo do sau 3 nghiên cứu RCTs trong 2-3 năm trở lại đây nó đã không chứng minh được là giúp làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên các nghiên cứu này cũng cho thấy áp dụng EGDT không gây hại cho bệnh nhân nên nó vẫn an toàn và có thể cân nhắc sử dụng.

    B. Sàng lọc nhiễm khuẩn và nâng cao thực hành lâm sàng

    1. Chúng tôi khuyến cáo các bệnh viện xây dựng “chương trình nâng cao thực hành lâm sàng” cho nhiễm khuẩn, bao gồm sàng lọc nhiễm khuẩn cho những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính có nguy cơ cao.

    Xây dựng chương trình bao gồm: phát triển và hoàn thiện các protocols, xây dựng các mục tiêu để tiện đánh giá, thu thập số liệu, và không ngừng tiếp nhận các nhận xét.

    C. Chẩn đoán

    1. Chúng tôi khuyến cáo rằng, các mẫu cấy vi sinh thường quy cần phải được chỉ định trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh ở những bệnh nhân nghi ngờ sepsis hay septic shock khi mà việc lấy mẫu sẽ không làm trì hoãn điều trị kháng sinh.

    Chú ý: các mẫu cấy thường quy bao gồm tối thiểu hai mẫu bệnh phẩm cấy (cho vk kỵ khí và không kỵ khí)

    Bệnh phẩm đem cấy có thể bao gồm: máu, dịch não tủy, nước tiểu, dịch tiết từ vết thương, chất tiết hô hấp, và các loại dịch cơ thể khác.

    Ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đang có một catheter TM đã đặt > 48h trước và ổ nhiễm khuẩn lại đang không rõ ràng và nghi ngờ nhiễm khuẩn từ catheter, thì phải có ít nhất một mẫu cấy máu được lấy từ catheter (cùng với mẫu khác lấy ngoại vi). Sau khi đã lấy máu từ catheter, phải cân nhắc rút bỏ catheter đó ngay lập tức.

    D. Antimicrobial Therapy: Liệu pháp kháng sinh

    1. Chúng tôi khuyến cáo kháng sinh đường TM cần được thực hiện sớm nhất có thể, trong vòng 1h sau chẩn đoán của cả sepsis hay septic shock.

    Cứ mỗi giờ chậm sử dụng kháng sinh, tỷ lệ tử vong lại tăng lên đáng kể.

    Đôi khi bệnh nhân cần hai đường truyền TM, vì liệu pháp kháng sinh cũng quan trọng và cần bắt đầu sớm cũng như là hồi sức dịch. Đường truyền trong xương, dễ đặt và an toàn ở người lớn có thể đường sử dụng để truyền nhanh liều kháng sinh đầu tiên.

    Các kháng sinh có thể dung đường tiêm bắp: một vài lựa chọn đầu tay beta-lactamase bao gồm : imipenem/cilastatin, cefepime, ceftriaxone, và ertapenem.

    2. Chúng tôi khuyến cáo liệu pháp kháng sinh bao vây kinh nghiệm với một hoặc hơn một kháng sinh cho bệnh nhân sepsis hoặc septic shock để bao vây tất cả các chủng vi sinh vật có thể gây bệnh (bao gồm cả vi khuẩn, và vi rút hay nấm ở những bệnh nhân nguy cơ).

    3. Chúng tôi khuyến cáo rằng, kháng sinh kinh nghiệm cần được thu hẹp (hay xuống thang như các bác ở nhà vẫn gọi) khi đã nhận diện được vi khuẩn và có sensitivities (kháng sinh đồ) kèm theo bệnh nhân có tiến triển tốt trên lâm sàng.

    4. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG chỉ định kháng sinh toàn thân dự phòng ở những trạng thái viêm nặng không phải do nhiễm khuẩn (ví dụ: viêm tụy cấp nặng, bỏng nặng…)

    Mặc dù sử dụng kháng sinh toàn thân dự phòng cho viêm tụy hoại tử nặng đã từng được khuyến cáo trong quá khứ, những guideline gần đây có xu hướng tránh vấn đề này.

    5. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng liều kháng sinh phù hợp dựa trên dược động học cũng như specific drug properties (đek biết dịch là gì mặc dù hiểu nghĩa) của từng loại thuốc trên đối tượng sepsis, septic shock.

    Từng loại kháng sinh đòi hỏi mục tiêu nồng độ trong huyết tương khác nhau để có tác dụng diệt khuẩn.

    Đối với aminoglycosides, việc không đạt được nồng độ đỉnh trong huyết tương như mong muốn ở liều đầu tiên có liên quan tới thất bại điều trị. Cũng tương tự, nồng độ trough (không biết các bác dược dịch trough level ra tiếng Việt là từ gì) của Vancomycine trong huyết tương không đạt (liên quan đến nồng độ ức chế tối thiểu vi sinh vật – MIC) liên quan đến thất bại điều trị những nhiễm khuẩn MRSA nặng.

    6. Chúng tôi gợi ý sử dụng kháng sinh kết hợp theo kinh nghiệm ( sử dụng từ hai loại kháng sinh từ các nhóm kháng sinh khác nhau trở lên) để bao phủ chủng vi khuẩn nghi ngờ gây bệnh trong điều trị ban đầu của septic shock.

    7. Chúng tôi gợi ý không nên tiếp tục sử dụng kháng sinh kết hợp theo kinh nghiệm sau giai đoạn ban đầu để điều trị những nhiễm khuẩn nặng trong những nhiễm khuẩn không có shock.

    8. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng kháng sinh kết hợp như là điều trị thường quy những nhiễm khuẩn giảm bạch cầu hạt (neutropenia).

    9 Nếu kháng sinh kết hợp được sử dụng trong điều trị ban đầu của shock nhiễm khuẩn, chúng tôi đề nghị xuống thang bằng việc dừng kháng sinh kết hợp trong vòng vài ngày sau khi có dấu hiệu đáp ứng trên lâm sàng và/hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn thoái lui. Khuyến cáo này áp dụng cho cả kháng sinh kết hợp theo mục tiêu (theo hướng dẫn kháng sinh đồ) hay theo kinh nghiệm (khi cấy máu âm tính).

    Note:

    Empiric therapy: Kháng sinh theo kinh nghiệm

    Targeted/definitive therapy: Liệu pháp kháng sinh theo mục tiêu, túc là khi chúng ta nhận diện được vi khuẩn trong mẫu cấy máu dương tính, chúng ta chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ. Liệu pháp, này có thể đơn độc, hay kết hợp kháng sinh ( 2 kháng sinh cùng để diệt 1 vi khuẩn)

    Broad-spectrum therapy: liệu pháp kháng sinh bao phủ (hay còn gọi là kháng sinh phổ rộng): sử dụng một hoặc hơn một loại kháng sinh với mục đích bao phủ nhiều loại vi khuẩn có khả năng gây bệnh trên bệnh nhân, thường được lựa chọn theo kinh nghiệm. (ví dụ như piperacilline/tazobactam (Tazocin) + Vancomycine+ Anidulafungin)

    Combination therapy: liệu pháp kháng sinh kết hợp là sử dụng nhiều loại kháng sinh của những nhóm khác nhau với mục đích bao phủ loại vi khuẩn đang nghi ngờ (hoặc đã biết) (ví dụ đồng thời sử dụng Tazocin và một aminoglycoside hay fluoroquinolone cho vi khuẩn gram âm) để tiêu diệt nhanh vi khuẩn đó.

    10. Chúng tôi gợi ý thời gian điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày là thích hợp với hầu hết các sepsis và septic shock.

    11. Chúng tôi gợi ý kéo dài thời gian điều trị kháng sinh với những người có biểu hiện đáp ứng lâm sàng chậm, các ổ nhiễm khuẩn không có khả năng dẫn lưu, hay nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng, một vài nhiễm nấm và virus và tình trạng giảm miễn dịch bao gồm giảm bạch cầu hạt.

    12. Chúng tôi gợi ý thời gian điều trị ngắn hơn có thể xem là thích hợp ở những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng nhanh sau khi ổ nhiễm khuẩn được kiểm soát như ổ nhiễm khuẩn trong ổ bụng, hay nhiễm khuẩn tiết niệu và viêm đài bể thân (pyelonephritis) giải phẫu không biến chứng.

    13. Chúng tôi khuyến cáo cần đánh giá hàng ngày để xuống thang kháng sinh.

    Chú ý: Những bệnh nhân nhiễm khuẩn giảm bạch cầu hạt thường đòi hỏi điều trị kháng sinh tối thiểu cho đến khi mức bạch cầu hạt trở về bình thường.

    Nhiễm khuẩn huyết tụ cầu vàng không phức tạp cần ít nhất 14 ngày điều trị kháng sinh trong khi những nhiễm khuẩn huyết phức tạp đòi hỏi thời gian điều trị tương tự như một nhiễm khuẩn nội mạch với 6 tuần kháng sinh. Nhiễm khuẩn huyết không phức tạp bao gồm: (1) loại trừ nhiễm khuẩn nội tâm mạc, (2) không có cấy bộ phận nhân tạo, (3) những kết quả cấy máu âm tính, với mẫu máu lấy 2-4 ngày sau mẫu máu cấy dương tính ban đầu, (4) Giảm sốt trong vòng 72h sau liều kháng sinh hiệu quả đầu tiên, (5) không có bằng chứng nhiễm khuẩn lan tràn (từ tạng này sang tạng kia).

    14. Chúng tôi gợi ý định lượng nồng độ procalcitonin có thể được sử dụng để cân nhắc rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh ở bệnh nhân sepsis.

    15 Chúng tôi gợi ý nồng độ procalcitonin có thể được sử dụng để cân nhắc ngừng kháng sinh kinh nghiệm ở những bên nhân mà ban đầu có biểu hiện sepsis nhưng sau đó có rất ít bằng chứng lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn.

    E. Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

    1. Chúng tôi khuyến cáo việc tìm kiếm ổ nhiễm khuẩn ( cơ quan nhiễm khuẩn) để kiểm soát chúng cần được tiến hành nhanh nhất có thể, và các biện pháp can thiệp để kiểm soát ổ nhiễm khuẩn cũng được tiến hành sớm song song với những điều trị nội khoa ngay khi chẩn đoán được xác định.

    2. Chúng tôi khuyến cáo nhanh chóng loại bỏ các đường truyền tĩnh mạch mà đang được nghi ngờ là nguồn sepsis hay septic shock ngay sau khi một đường truyền tĩnh mạch khác được thiết lập.

    Các ổ nhiễm khuẩn có khả năng kiểm soát được bao gồm: abscess ổ bụng (intra-abdominal), gastrointestinal perforation (thủng dạ dày-ruột), ischemic bowel or volvulus ( thiếu máu ruột, xoắn ruột), cholangitis (viêm đường mật), cholecystitis( viêm túi mật), pyelonephritis associated with obstruction or abscess ( viêm thận bể thận liên quan tới tắc nghẽn hay ổ áp xe, necrotizing soft-tissue infection ( nhiễm khuẩn hoại tử phần mềm), các nhiễm khuẩn sâu khác (empyema- viêm mủ màng phổi, hay septic arthritis – viêm khớp nhiễm khuẩn) và viêm các thiết bị cấy ghép.

    F. Liệu pháp dịch

    1. Chúng tôi khuyến cáo fluid challenge nên được áp dụng khi các chỉ số về huyết động vẫn tiếp tục chuyển biến tốt khi bệnh nhân được bù dịch.

    2. Chúng tôi khuyến cáo dịch tinh thể (crystalloid) là loại dịch được lựa chọn cho hồi sức ban đầu và trong cả việc bồi phụ thể tích tuần hoàn trong lòng mạch sau giai đoạn hồi sức ban đầu ở bệnh nhân sepsis và septic shock.

    3. Chúng tôi gợi ý cả dịch tinh thể cân bằng hay dịch muối cho hồi sức dịch.

    Chúng tôi không thể khuyến cáo cho một loại dịch tinh thể cụ thể nào vì không có các nghiên cứu so sánh trực tiếp dịch tinh thể muối đẳng trương và dịch cân bằng muối ở bệnh nhân sepsis.

    Trong một nghiên cứu trước-sau ở bệnh nhân nằm ICU, tỷ lệ suy thận cấp và đòi hỏi chạy thận nhân tạo tăng lên ở nhóm bệnh nhân được truyền loại dịch với nồng độ chloride tự do so với nhóm bệnh nhân được truyền loại dịch hạn chế chloride. Từ những kết quả nghiên cứu này, tuy là những bằng chứng không trực tiếp từ nghiên cứu có chất lượng thấp, mà dịch cân bằng muối (balanced salt solution) được gợi ý là làm cải thiện outcome hơn là dịch muối thông thường.

    Mở ngoặc chút xíu về balanced salt solution, tôi không nghĩ là ở VN có loại dịch này. Nó là loại dịch đẳng trương có nồng độ pH sinh lý. Thành phần của nó bao gồm muối, kali, calci, magie, và chloride. Các dịch hỗn hợp như RL hay Hartmann’s đều ko phù hợp để bù dịch cho bệnh nhân shock, vì trong thành phần của các dịch này có chứa lactate sẽ gây tăng lactate máu cho bệnh nhân, trong khi chúng ta đang sử dụng lactate như một chỉ số để đánh giá mức độ tưới máu tổ chức.

    Việc sử dụng một loại dịch muối 0.9% như chúng ta đang dùng cũng gây ra bất tiện, khi chúng ta truyền cho bệnh nhân một lượng cực lớn ( ví dụ đến 5 lít dịch), nếu chỉ truyền toàn muối đẳng trương thì sau 5 lít các bạn sẽ thấy bệnh nhân tăng Cloride máu, và làm nặng thêm toan chuyển hóa ( bệnh nhân shock vốn đã có lactic acidosis rồi), đó là chưa kể nồng độ Na+ máu cũng sẽ tăng dần vì dù NaCl 0.9% được gọi là đẳng trương thì áp lực thẩm thấu của nó cũng là 308 mOsm/L và nồng độ muối là 154 mmol/L.

    Hồi còn làm ICU ở bên nhà, tôi thấy việc hồi sức dịch của chúng ta rất dè dặt, nhiều bệnh nhân mới chỉ được truyền 500ml đến 1 L dịch bác sỹ đã chỉ định noradrenaline truyền ngay. Ở bên này chúng tôi truyền dịch nhiều hơn thế rất nhiều, 2-3 L dịch là tối thiểu, có bệnh nhân chúng tôi chúng tôi truyền tới 5 L dịch (vì thấy bệnh nhân vẫn đáp ứng với truyền dịch).

    Tuy nhiên chúng tôi thường ko chỉ sử dụng đơn độc muối đẳng trương để bồi phụ, và chúng tôi dùng thêm Albumin. Chúng tôi có 2 loại Albumin, loại 4% dùng trong hồi sức dịch, còn loại 20% chỉ dùng khi bệnh nhân có Albumin máu quá thấp.

    4. Chúng tôi gợi ý có thể sử dụng albumin đồng thời với dịch tinh thể cho hồi sức ban đầu và bồi phụ thể tích tuần hoàn ở giai đoạn tiếp theo ở bệnh nhân sepsis và septic shock đòi hỏi phải truyền một lượng lớn dịch.

    5. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng dịch HES (hydroxyethyl starches) trong bồi phụ thể tích tuần hoàn lòng mạch ở bệnh nhân sepsis và septic shock.

    6. Chúng tôi gợi ý sử dụng dịch tinh thể hơn là dịch gelatin khi hồi sức bệnh nhân.

    G. Thuốc vận mạch

    1. Chúng tôi khuyến cáo noradrenaline là thuốc vận mạch đầu tay.

    2. Chúng tôi gợi ý dùng thêm vasopressin (liều lên tới 0.03 U/phút) hoặc adrenaline kèm đồng thời với noradrenaline để đưa được huyết áp trung bình ( MAP) lên mức huyết áp mục tiêu, hoặc dùng thêm vasopressin để giảm liều noradrenaline khi liều thuốc này quá cao.

    Nồng độ Vasopressin ở bệnh nhân septic shock thấp hơn so với mức dự đoán cho một tình trạng shock. Một liều thấp vasopressin có thể mang lại hiệu quả tăng huyết áp ở những bệnh nhân trơ với thuốc vận mạch khác. Tuy nhiên với bằng chứng chưa chắc chắn thông qua nghiên cứu, việc sử dụng vasopressin chỉ dừng ở mức gợi ý

    3. Chúng tôi gợi ý sử dụng Dopamine như là một thuốc vận mạch thay thế cho noradrenaline CHỈ ở những bệnh nhân được lựa chọn ( những bệnh nhân có nhịp tim chậm hay những bệnh nhân ít có nguy cơ phát triển nhịp nhanh).

    Bên lề: Thực ra hầu hết các bệnh nhân shock nhiễm khuẩn đều có một nền nhịp nhanh (do sốt, do viêm, do thiếu dịch….) nên chỉ định sử dụng Dopamine là gần như chẳng bao giờ có.

    4. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng Dopamine liều thấp với mục đích bảo vệ thận.

    5. Chúng tôi gợi ý sử dụng Dobutamine ở những bệnh nhân mà dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức tồn tại dai dẳng dù đã được bồi phụ đủ thể tích toàn hoàn và truyền thuốc vận mạch.

    6. Chúng tôi gợi ý đặt art-line (catheter động mạch) để theo dõi huyết áp liên tục sớm nhất có thể ở những bệnh nhân cần sử dụng thuốc vận mạch.

    H. Corticosteroid

    1. Chúng tôi gợi ý KHÔNG sử dụng IV hydrocortidone để điều trị septic shock khi hồi sức đủ dịch và thuốc vận mạch đã có thể ổn định huyết động. Nếu tình trạng huyết động không cải thiện, chúng tôi gợi ý truyền hydrocortisone TM liều 200mg/ngày

    I. Chế phẩm máu

    1. Chúng tôi khuyến cáo truyền hồng cầu chỉ nên chỉ định khi Hb < 7.0 g/dl ở người lớn khi bệnh nhân không có các tình trạng làm nặng thêm bệnh: như nhồi máu cơ tim, thiếu oxy máu nặng, hay chảy máu cấp.

    2. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng erythropoietin trong điều trị thiếu máu liên quan đến sepsis.

    3. Chúng tôi gợi ý KHÔNG sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (fresh frozen plasma – FFP) để sửa chữa (correct) rối loạn đông máu trong trường hợp không chảy máu và không có kế hoạch thực hiện các can thiệp xâm lấn.

    4. Chúng tôi gợi ý truyền tiểu cầu đề phòng chảy máu khi tiểu cầu < 10,00/mm3 ở những bệnh nhân “hiển nhiên” không có chảy máu ( ý là nếu các anh chị nghi ngờ bệnh nhân đang chảy máu ở đâu đó – nhất là chảy máu trong ổ bụng sau phẫu thuật, thì cứ truyền tiểu cầu) và < 20,000/mm3 ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, < 50,000/mm3 khi có đang có chảy máu, phẫu thuật hay cần thực hiện thủ thuật xâm lấn.

    J. Immunoglobulins

    1. Chúng tôi gợi ý KHÔNG truyền immunoglobulin ở bệnh nhân sepsis hay septic shock.

    K. Thanh lọc máu

    1. Chúng tôi không đưa ra bất cứ bình luận nào về vấn đề này.

    Thanh lọc máu gồm các kỹ thuật như high-volume hemofiltration (thẩm tách máu) hay hemoadsorption (hemoperfusion) (lọc hấp phụ) nhằm loại bỏ cytokine hay endotoxine, hay các kỹ thuật plasma exchange (trao đổi huyết tương) hay plasma filtration (thẩm tách huyết tương). Những nghiên cứu về vấn đề này còn rất hạn chế, số lượng ít, thiết kế nghiên cứu không đủ mạnh (không mù đôi), và có nhiều bias. Lọc máu hấp phụ là kỹ thuật được nghiên cứu nhiều nhất, đặc biệt là với màng lọc Polymyxin B-immobilized polystyrene để loại bỏ endotoxin từ máu. Một meta analysis gần đây đã cho thấy màng lọc này có vẻ có tác động tốt tới tỷ lệ tử vong. [336] Tuy nhiên meta analysis này tập hợp một loạt các nghiên cứu của duy nhất một quốc gia là Nhật, từ cùng một nhóm nghiên cứu. Một nghiên cứu RCT lớn gần đây thực hiện nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân viêm màng bụng (peritonitis) do thủng tạng trong vòng 12h sau phẫu thuật cấp cứu, cho thấy màng lọc hấp phụ polymycin B không cho thấy lợi ích hơn trên cả tỷ lệ tử vong lẫn tình trạng suy tạng so sánh với thực hành thường quy. [337]

    L. Anticoaglulants: Thuốc chống đông

    1. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sủ dụng antithrombin trong điều trị sepsis và septic shock.

    2. Chúng tôi không đưa ra bình luận gì liên quan đến sử dụng thrombomodulin hay heparin trong điều trị sepsis và septic shock.

    M. Mecalnical Ventilation: Thở máy

    1. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng VT mục tiêu là 6ml/kgPBW hơn là 12ml/kgPBW ở bệnh nhân ARDS do sepsis.

    2. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng mức Pplateau tối đa 30 cmH20 cho ARDS do sepsis ở người lớn.

    Một vài nhà lâm sàng tin rằng đưa VT cao hơn 6ml/kg có thể vẫn an toàn khi Pplateau vẫn < 30 cmH20. Pplateau còn phụ thuộc vào nỗ lực thở của bệnh nhân, với những bệnh nhân còn nhịp tự thở, transpulmonary pressure (áp lực xuyên phổi) cao hơn, đẩy Pplateau cao hơn là những bệnh nhân đã được kiểm soát hoàn toàn nhịp thở. Cũng tương tự, những bệnh nhân có thành ngực và bụng đàn hồi kém và có áp lực màng phổi cao sẽ chấp nhận được mức Pplateau cao hơn 30 cmH20 bởi áp lực xuyên phổi thấp hơn.

    Bác sỹ điều trị nên bắt đầu đưa VT về mức 6ml/kgPBW từ mức VT cài đặt ban đầu trong vòng 1-2h, đảm bảo Pplateau <30cmH20. Nếu Pplateau vẫn > 30 cmH20 dù VT đã hạ xuống 6ml/kg thì vẫn tiếp tục hạ VT xuống, VT có thể hạ thấp xuống 4ml/kg PBW. Nhịp thở nên tăng đến tối đa 35 nhịp/phút trong quá trị giảm VT để đảm bảo thông khí phút (Minute ventilation) cho bệnh nhân.

    Tình trạng tăng CO2 (hypercapnia) có thể xảy ra dù đã cài nhịp thở đến 35 nhịp/p, tuy nhiên tình trạng này bệnh nhân có thể dung nạp được và an toàn trừ khi có các chống chỉ định ( như: áp lực nội sọ cao – high intracranial pressure, hay sickle cell crisis).

    Không có mode thở nào (pressure control- kiểm soát áp lực hay volume control- kiểm soát thể tích) thể hiện ưu thế vượt trội hơn những mode khác.

    3. Chúng tôi gợi ý sử dụng PEEP cao hơn là mức PEEP thấp ở những bệnh nhân ARDS do sepsis mức độ vừa và nặng.

    Có 3 cách để điều chỉnh lựa chọn mức PEEP tối ưu:
    - Cách 1: Điều chỉnh PEEP dựa vào đo lường độ giãn nở của lồng ngực-phổi, đặt PEEP để nhận được mức độ giãn nở tốt nhất hay chọn mức áp lực thấp nhất mà giữ được sự cân bằng của phổi vừa có thể huy động được các phế nang mà không bị căng giãn quá mức.
    - Cách 2: Điều chỉnh PEEP cho đến khi nhận được Pplateau là 28 cmH20, trong khi VT đã cài đặt là 6ml/Kg.
    - Cách 3: Sử dụng bảng tỷ lệ PEEP/FiO2, điều chỉnh PEEP dựa theo mức FiO2 để đạt được mức độ oxy hóa thích hợp.

    4. Chúng tôi gợi ý sử dụng biện pháp huy động phế nang (recruitment maneuver) ở những bệnh nhân ARDS NẶNG do sepsis.

    Mặc dù biện pháp huy động phế nang giúp làm tăng oxy hóa máu trong giai đoạn đầu, nhưng tác dụng đó thường chỉ tồn tại trong thời gian ngắn. Những bệnh nhân ARDS thiếu oxy máu nặng có thể hưởng lợi từ biện pháp này, khi kết hợp nó với cài đặt PEEP cao. Tuy nhiên vẫn có ít nghiên cứu ủng hộ sử dụng biện pháp huy động phế nang trong thực hành thường quy.

    5. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng tư thế nằm sấp (prone position) hơn là nằm ngửa (supine) trong ARDS do sepsis có P/F <150

    Ở những bệnh nhân ARDS có P/F <150, đặt bệnh nhân nằm sấp >16h trong 36h đầu sau khi đặt NKQ có cái thiện tỷ lệ tử vong hơn tư thế nằm ngửa.

    Ở những bệnh nhân giảm oxy hóa máu nặng trơ với điều trị thông thường, APRV hay ECMO có thể được xem xét là các phương pháp cứu cánh ở những trung tâm điều trị có kinh nghiệm.

    6. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng HFOV ở những bệnh nhân ARDS do sepsis

    7. Chúng tôi không bình luận về việc sử dụng thông khí không xâm nhập (Noninvasive ventilation – NIV) cho những bệnh nhân ARDS do sepsis.

    8. Chúng tôi gợi ý sử dụng thuốc giãn cơ trong khoảng thời gian ít hơn 48h ở những bệnh nhân ARDS do sepsis có P/F <150.

    9. Chúng tôi khuyến cáo giữ trạng thái cân bằng âm dịch vào ra (hoặc ít nhất là không để cân bằng dương – tức là dịch vào> dịch ra) ở những bệnh nhân ARDS do sepsis khi bệnh nhân không có dấu hiệu giảm tưới máu mô.

    10. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng cường β2 cho điều trị bệnh nhân ARDS do sepsis khi không có co thắt phế quản.

    11. Chúng tôi khuyến cáo KHÔNG sử dụng catheter ĐM phổi thường quy ở bệnh nhân ARDS do sepsis.

    12. Chúng tôi gợi ý sử dụng VT thấp hơn là VT cao ở những bệnh nhân suy hô hấp không phải ARDS do sepsis.

    13. Chúng tôi khuyến cáo những bệnh nhân sepsis được thông khí nhân tạo cần được giữ đầu giường cao 30 -45o để tránh nguy cơ sặc phổi, và phòng viêm phổi liên quan thở máy.

    14. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng các nghiệm pháp tự thở cho những bệnh nhân đã sẵn sàng cai máy.

    Các nghiệm pháp tự thở gồm: Pressure support (áp lực hỗ trợ) thấp (mode PSV), CPAP (5cmH20) hoặc sử dụng T-piece (ở VN gọi là T-tube).

    15. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng protocol cai thở máy cho những bệnh nhân thở máy do suy hô hấp liên quan đến sepsis mà có thể thích ứng được với quá trình cai.

    N. Gây mê và giảm đau

    1. Chúng tôi khuyến cáo rằng các thuốc gây mê và giảm đau nên được hạn chế đến mức tối thiểu khi chỉ định cho những bệnh nhân sepsis thở máy, và phải được chỉnh xuống liều tối thiểu mà vẫn đạt được mức độ đáp ứng mong muốn.

    O. Kiểm soát đường máu

    1. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng protocol để kiểm soát đường máu ở bn ICU, bắt đầu truyền Insulin khi đường máu thử 2 lần liên tiếp đều > 180 mg/dl = 10 mmol/l, và đường máu nên được đưa xuống < 10mmol/h hơn là < 6.1 mmol/l.

    2. Chúng tôi khuyến cáo theo dõi đường máu 1-2h cho đến khi đường máu và tốc độ truyền Insulin đã ổn định thì chuyển xuống theo dõi 4h/lần.

    3. Chúng tôi khuyến cáo nên cẩn trọng với test thử đường máu mao mạch vì giá trị đường máu mao mạch không đánh giá chính xác lượng đường trong huyết thanh hay máu động mạch.

    4. Chúng tôi gợi ý sử dụng máu động mạch hơn là máu mao mạch để test trên máy thử đường máu khi bệnh nhân đã có art-line.

    P. Chạy thận nhân tạo

    1. Chúng tôi gợi ý lọc máu liên tục hay ngắt quãng đều có thể sử dụng ở bệnh nhân sepsis có tổn thương thận cấp.

    2. Chúng tôi gợi ý sử dụng lọc máu tiên tục ở bệnh nhân có huyết động không ổn định để kiểm soát sự cân bằng dịch.

    3. Chúng tôi gợi ý KHÔNG sử dụng lọc máu liên tục ở bệnh nhân sepsis có tổn thương thận cấp mà mục đích lọc máu chỉ vì tăng Creatinin và thiểu niệu chứ không có các chỉ định rõ ràng cho lọc máu.

    Một nghiên cứu nhỏ năm 2002 [504] đánh giá giữa hai xu hướng lọc máu sớm và lọc máu chỉ khi có chỉ định rõ ràng, trong nghiên cứu này chỉ có 4 bệnh nhân sepsis, và nghiên cứu không chỉ ra lợi thế cho việc lọc máu sớm.

    2. Nghiên cứu RCT được publish năm 2016 đưa ra kết quả gợi ý rằng lọc máu sớm có thể cải thiện tỉ lệ tử vong, nhưng cũng có thể gây bất lợi cho bệnh nhân như là tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter.

    (Các vấn đề còn lại không có cập nhật gì mới. Khi nào mình có hứng sẽ dịch tiếp.)

    Lược dịch: Trần Thị Thùy Trang
    ICU Registrar at the Queen Elizabeth Hospital
    Cựu BSNT chuyên ngành HSCC, Bệnh viện Bạch Mai

    Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016

    Download File


  2. The Following User Says Thank You to Ha Phuong For This Useful Post:

    dotuanminh (19-11-17)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Hỏi đáp] [ corticoid và shock nhiễm khuẩn]
    By gió in forum GIẢI ĐÁP THẮC MẮC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 02-07-16, 23:58
  2. Bệnh nhân: 1
    Last Post: 31-08-13, 22:14
  3. [Cafe] Clip gây shock vừa được công bố về sóng thần Nhật Bản
    By Thuy Duong in forum QUÁN CAFE NỘI TRÚ
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 15-08-13, 18:25

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •