Người dịch:
Ths. Bs. Lương Quốc Chính
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
Ths. Bs. Nguyễn Quốc Thái
Chương trình AIDS, trường Đại học Y Harvard tại Việt Nam (HAIVN)

(Dựa theo Tài liệu của Bệnh viện khu vực Orlando, Hoa Kỳ 2005)

Sự cố


Cho dù hiện có nhiều nhãn hiệu máy CRRT nhưng một số khía cạnh sự cố lại giống nhau. Những khía cạnh chung này được đề cập đến ở đây. Luôn luôn tham khảo tài liệu hướng dẫn sử dụng kèm theo máy của bạn để có được thông tin cụ thể.

Báo động áp lực đường máu đi ra

Bình thường thì áp lực đường máu đi ra là âm tính. Áp lực quá âm tính thường chỉ điểm bít tắc đâu đó trong phần đường ra của dây máu. Kiểm tra tất cả các khoá xem đúng vị trí chưa và lần đường dây xem có xoắn gập không. Kiểm tra vị trí đường vào mạch máu xem catheter có sai vị trí hay sưng tại chỗ không. Nếu không có vấn đề gì ở bên ngoài thì có thể có xoắn gập hoặc bít tắc bên trong. Đặt bệnh nhân ở tư thế gấp tối thiểu nơi đặt catheter và xem xét việc dùng tay hút và đẩy đường máu đi ra (màu đỏ) của catheter.

Báo động áp lực đường máu trở về

Áp lực trở về bình thường là dương. Áp lực trở về thấp có thể chỉ điểm sự mất liên tục đường dây; kiểm tra tất cả các đường dây trở về để xem mối nối đã chặt chưa. Thường gặp áp lực trở về thấp khi bệnh nhân xoay sang bên do thay đổi áp lực tĩnh mạch theo tư thế. Báo động xuất hiện do thay đổi tư thế sẽ hết trong vòng một hai phút. Áp lực trở về quá cao gặp khi có bít tắc. Kiểm tra tất cả các khoá xem đúng vị trí chưa và lần đường dây xem có xoắn gập không. Kiểm tra vị trí đường vào mạch máu xem catheter có sai vị trí hay sưng tại chỗ không. Nếu không có vấn đề gì ở bên ngoài thì có thể có xoắn gập hoặc bít tắc bên trong. Đặt bệnh nhân ở tư thế gấp tối thiểu nơi đặt catheter và xem xét việc dùng tay hút và đẩy đường máu trở về (màu xanh) của catheter.

Áp lực quả lọc

Báo động áp lực quả lọc thường chỉ kêu khi quả lọc bị bít lấp hoặc có cục đông. Tuy nhiên, xu hướng của áp lực quả lọc có ích trong việc tiên đoán cục đông hay bít lấp. Ghi nhận áp lực quả lọc ban đầu mỗi khi lắp đặt quả lọc mới. Áp lực quả lọc thường vẫn ổn định trong suốt quá trình điều trị. Đột ngột tăng cao áp lực quả lọc thường chỉ điểm rằng quả lọc sẽ không chạy được trong một vài giờ nữa. Phải chuẩn bị để sắp thay quả lọc.

Phát hiện thất thoát máu

Các máy CRRT phát hiện các sợi vỡ trong quả lọc bằng cách xem có máu trong dịch thải hay không. Đầu phát hiện dùng cho mục đích này có thể báo động nếu có myoglobin hoặc một lượng lớn bilirubin trong dịch thải. Nếu đầu phát hiện máu thất thoát báo động, phần lớn các tài liệu tham khảo đều gợi ý nên gửi một mẫu dịch thải đến phòng xét nghiệm để xem có hồng cầu hay không. Nếu thấy hồng cầu thì có sự thất thoát trong quả lọc và phải đổi quả lọc. Nếu không có hồng cầu thì báo động là dương tính giả và có thể tiếp tục điều trị một cách an toàn với sự chấp thuận của thầy thuốc. Tiếp tục điều trị trong khi bỏ qua báo động dương tính giả làm tăng nguy cơ có thể xuất hiện thất thoát máu mà sau đó không phát hiện ra.

Khí trong đường dây

Đầu phát hiện bọt khí trong máy CRRT được thiết kế để ngừng bơm nếu có khí trong đường dây. Nếu đầu phát hiện khí trong đường dây báo động thì phải kiểm tra kỹ tất cả các đường dây xem có bọt khí không. Nếu thấy các bọt khí lớn thì theo quy trình của bệnh viện mà mồi lại hoặc thay bộ quả lọc. Nếu không nhìn thấy bọt khí thì có thể có các vi bọt khí. Theo những chỉ dẫn kèm theo máy để làm sạch vi bọt khí khỏi hệ thống. Cách tốt nhất để xử lý khí trong đường dây là đề phòng chúng. Đảm bảo rằng tất cả khí đã được làm sạch khỏi hệ thống trong khi mồi, gắn chặt tất cả các mối nối và dùng mối nối kiểu có khoá.

Báo động bơm dịch và dịch thải

Bơm dịch và dịch thải báo động khi túi rỗng (đối với dịch) hoặc đầy (đối với dịch thải). Các báo động cũng kêu khi kẹp vẫn còn đóng hoặc túi treo không đúng. Thay túi theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Ở máy Prisma™ của Gambro, thay túi trước khi có chỉ dẫn sẽ dẫn đến tính các thể tích không chính xác. Xem chỉ dẫn trong sách hướng dẫn sử dụng kèm theo máy mà bạn dùng.

Kết luận

CRRT có thể thay thế chức năng bài tiết của thận với sự bất ổn định huyết động tối thiểu ở các bệnh nhân nặng. CRRT cho phép dinh duỡng cùng với dùng các dịch và thuốc tối ưu, những điều này sẽ bị hạn chế nếu dùng các liệu pháp ngắt quãng. Các kết cục tối ưu phụ thuộc vào đội ngũ đa chuyên khoa được đào tạo tốt và hợp tác chặt chẽ. Điều dưỡng viên hồi sức là một phần tích hợp của đội ngũ đa chuyên khoa này, chuyên trách cho dùng CRRT và đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với điều trị. Người điều dưỡng cũng là một thông tín viên quan trọng trong quá trình này, đảm bảo rằng tất cả các thành viên của đội lọc thận đều được thông báo về các phát hiện đánh giá. Tài liệu này cung cấp cho các bạn điểm khởi đầu để xử trí bệnh nhân CRRT. Các bạn có thể xem thêm các tài liệu khác liệt kê trong phần tài liệu tham khảo của tài liệu này.

Phục lục

Điện giải Giá trị bình thường Triệu chứng cao bất thường Triệu chứng thấp bất thường
Can-xi ion hoá 4.65-5.28
mg/dL
Thần kinh cơ: mệt, lơ mơ, yếu cơ, lú lẫn, hôn mê, thay đổi nhân cách
Tiêu hoá: Chán ăn, buồn nôn & nôn, táo bón
Thận: đái nhiều, mất nước, đau hông & đùi liên quan sỏi thận
Xương: đau xương, vôi hoá di căn
Điện tâm đồ: kéo dài đoạn PR và QRS, rút ngắn đoạn QT
Thần kinh cơ: bứt rứt, chuột rút cơ và bụng, tê-ta-ni, co giật
Hô hấp: thở nhọc và nông, thở rít, co thắt phế quản
Tim mạch: giảm co bóp cơ tim
Tiêu hoá: chướng bụng, táo bón hoặc ỉa chảy
Huyết học: chảy máu, bầm tím
Điện tâm đồ: loạn nhịp, đoạn ST phẳng kéo dài và sóng T cao
Magiê 1.6-2.6
mEq/L
Thần kinh cơ: yếu cơ, mệt, lơ mơ đến hôn mê, mất phản xạ gân xương sâu, co giật
Hô hấp: ức chế hô hấp cho đến ngừng thở
Tim mạch: nhịp tim chậm, hạ huyết áp, ngừng tim
Điện tâm đồ: nhịp tim chậm, PR kéo dài, QRS kéo dài và sóng T nhọn
Thần kinh cơ: yếu cơ, run, thất điều, chóng mặt, lơ mơ, lú lẫn, hôn mê
Tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn
Điện tâm đồ: loạn nhịp, sóng P nhỏ, phức hợp QRS nhỏ và hơi rộng, sóng T dẹt
Phospho 2.5-4.5
mg/dL
Thần kinh cơ: chuột rút cơ, co giật, đau khớp (triệu chứng chủ yếu liên quan hạ calci máu) Thần kinh cơ: yếu cơ, mệt, lú lẫn
Hô hấp: khó thở
Tim mạch: suy tim, nhịp tim nhanh
Tiêu hoá: chán ăn
Kali 3.5-5.0
mEq/L
Thần kinh cơ: lơ mơ & yếu tiến triển đến liệt mềm và tê bì các chi
Tiêu hoá: đau quặn bụng, ỉa chảy
Điện tâm đồ: (theo thứ tự xuất hiện)
sóng T cao nhọn, QRS rộng, sóng P dẹt, vô tâm thu
Thần kinh cơ: uể oải, yếu tiến triển đến liệt, nắn cơ đau, chuột rút cơ
Tiêu hoá: buồn nôn, nôn và táo bón (liệt ruột)
Điện tâm đồ: Loạn nhịp, ST chênh xuống, sóng T dẹt và đảo ngược, sóng U
Natri 135-145
mEq/L
Liên quan đến quá tải dịch: tăng cân quá mức và có thể SOB
Liên quan đến thiếu hụt dịch: khát, sốt, khô niêm mạc
Thần kinh cơ: bồn chồn, bứt rứt, lơ mơ, lú lẫn cho đến hôn mê, xoắn vặn và co giật, yếu cơ
Tiêu hoá: chán ăn
Da: da khô đỏ, phù lưỡi, phù ấn lõm
Liên quan đến quá tải dịch: phù & yếu cơ
Liên quan đến thiếu hụt dịch: khát và yếu cơ
Thần kinh cơ: khó chịu, lú lẫn cho đến hôn mê, đau đầu.
Tiêu hoá: đau quặn bụng, buồn nôn

Các tốc độ dòng chuẩn trong CRRT với máy Prisma™ của Gambro
Tốc độ dòng dịch thẩm tách 1 – 3 L/giờ
Tốc độ dòng dịch thay thế 1 – 3 L/giờ
Tốc độ dòng máu 80 – 120 mL/phút
Tốc độ dịch thải (máy Prisma tự động đặt) Bằng tốc độ dịch rút ra + tốc độ dịch thay thế + tốc độ dịch thẩm tách

Bảng từ:

Động mạch-tĩnh mạch: đề cập đến đường vào mạch máu, khi máu được lấy ra từ động mạch và trở về tĩnh mạch.

Cung lượng tim: lượng máu tim bơm trong một phút.

Đối lưu: chất hoà tan vận chuyển xuyên qua màng cùng với dung môi (thường là nước) theo chênh lệch áp lực qua màng.

CRRT: liệu pháp thay thế thận liên tục.

Dịch dạng tinh thể: dịch chứa nước và một hay nhiều chất muối hoà tan (như dịch muối, dịch Ringer lactat).

CVVH: lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục.

CVVHD: thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục.

CVVHDF: lọc thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục.

Dịch thẩm tách: dung dịch được đưa vào khoang ở phía đối diện với máu trong quả lọc để làm sạch bằng cách khuếch tán chất hoà tan.

Khuếch tán: chất hoà tan vận chuyển từ một khoang có nồng độ cao đến một khoang có nồng độ thấp.

Dịch thải: dịch đi ra khỏi quả lọc; sự kết hợp của nước huyết tương, các chất hoà tan bị loại bỏ, thể tích dịch thẩm tách và dịch thay thế đã dùng. Thể tích dịch thải chỉ bằng thể tích dịch rút ra trong SCUF.

Cân bằng dịch: lượng dịch thực mà bệnh nhân thu được hoặc mất đi trong một khoảng thời gian nhất định. Cân bằng dịch âm xảy ra khi lượng dịch mất nhiều hơn lượng dịch thu được còn cân bằng dịch dương khi lượng dịch thu được nhiều hơn lượng dịch mất.

IHD: thận nhân tạo ngắt quãng.

Tiền gánh: lượng máu trong taâ thất ngay trước thì tống máu tâm thu.

Dịch thay thế: dịch được dùng trong khoang máu để làm chậm sự mất các chất hoà tan qua đối lưu. Tất cả thể tích dịch thay thế được rút ra hết trong quá trình CRRT.

SCUF: siêu lọc chậm liên tục.

Màng bán thấm: một hàng rào hoặc bằng cellulose hoặc tổng hợp cho phép nước, các chất điện giải và các phân tử khác qua trong khi các thành phần tế bào và các phân tử lớn hơn bị giữ lại ở phía bên kia.

Chất hoà tan: một chất hoà tan trong nước hoặc trong huyết tương (như natri clorua).

Dịch siêu lọc: nước huyết tương và các chất hoà tan đi qua màng bán thấm.

Siêu lọc: vận chuyển nước qua màng nhờ chênh lệch áp lực. Trong lọc máu, là quá trình mà nuớc huyết tương và các chất hoà tan qua được lọc được tách ra khỏi máu toàn phần.

Tĩnh mạch-tĩnh mạch: lấy ra từ một tĩnh mạch và quay về một tĩnh mạch