Người dịch:

Ths. Bs. Lương Quốc Chính
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai

Ths. Bs. Nguyễn Quốc Thái

Chương trình AIDS, trường Đại học Y Harvard tại Việt Nam (HAIVN)

(Dựa theo Tài liệu của Bệnh viện khu vực Orlando, Hoa Kỳ 2005)

Đánh giá điều dưỡng đối với bệnh nhân CRRT


CRRT là một liệu pháp thanh lọc máu. Vì máu trở về tiếp xúc với mọi hệ thống cơ quan nên mọi hệ thống cơ quan sẽ bị ảnh hưởng bởi CRRT. Thường xuyên thăm khám toàn diện là cần thiết để đánh giá hiệu quả và phát hiện các biến chứng của CRRT. Trước khi bắt đầu điều trị, nên ghi nhận đầy đủ các thăm khám. Những thay đổi điển hình quan sát được do CRRT liên quan tới ảnh hưởng của tăng urê máu, cân bằng dịch, cân bằng điện giải và cân bằng pH trên nhiều hệ cơ quan khác nhau.

Đánh giá tâm lý xã hội

Nên tiến hành đánh giá tâm lý xã hội quan trọng nhất đối với bệnh nhân CRRT trước khi bắt đầu điều trị. Phải hỏi bệnh nhân và gia đình xem họ có muốn điều trị này hay không. Nhiều bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để CRRT không thể tự mình nói được. Nếu họ có ý nguyện từ trước thì có thể dựa vào đó để định hướng quyết định xem có nên tiến hành CRRT hay không. Nếu không thì người đại diện về phía y tế hoặc đại diện khác về mặt pháp luật sẽ quyết định có tiến hành CRRT hay không

CRRT là một liệu pháp hỗ trợ thay thế chức năng bài tiết của thận. Nó được xem như một liệu pháp kéo dài cuộc sống đối với một số bệnh nhân nhất định. Ngừng CRRT ở một bệnh nhân không hồi phục được chức năng thận nhưng đồng thời cũng không thể chạy thận nhân tạo ngắt quãng thì có thể được coi như là ngừng hỗ trợ chức năng sống. Bệnh nhân hoặc gia đình họ cần phải biết về điều này và phải có cơ hội thảo luận về tình hình và các lựa chọn điều trị hiện có với thầy thuốc và các thành viên khác trong đội lọc máu. Tham vấn bộ phận quản lý rủi ro nếu bạn không chắc về từng tình huống cụ thể. Đội ngũ đa chuyên khoa phải thông tin rõ ràng cho bệnh nhân và gia đình rằng bản chất của CRRT là hôc trợ. Nó không chữa khỏi được bất kỳ quá trình bệnh lý nền nào, nó không phải là phép mầu do máy móc đem lại. CRRT “mua thời gian” để thực hiện được các biện pháp điều trị khác bằng cách làm sạch các độc tố, cải thiện dinh dưỡng, cân bằng dịch và cải thiện được tính ổn định huyết động. Đặt ra các mục tiêu thực tế và thường xuyên củng cố các mục tiêu này. Giải thích cho gia đình bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của việc không sờ mó vào máy CRRT và làm thế nào để di chuyển một cách an toàn và quanh bệnh nhân. Cũng giải thích cho họ rằng tất cả các báo động sẽ được xủ trí ngay và được xử trí thích đáng. Sự có mặt của điều dưỡng viên sẽ giúp gia đình bệnh nhân giảm bớt nhiều lo lắng và sợ hãi. Khi mới làm quen thì các điều dưỡng viên hồi sức có xu hướng e sợ CRRT. Hãy tưởng tượng xem bệnh nhân và người nhà bệnh nhân còn lo sợ đến mức độ nào.

Hệ tim mạch

Việc đánh giá và theo dõi hệ tim mạch đối với bệnh nhân dùng CRRT nên bao gồm các dấu hiệu sinh tồn, các chỉ điểm tình trạng huyết động và nhịp tim. Phải theo dõi nhịp tim và huyết áp ít nhất 1 giờ/lần trong những giờ đầu tiên điều trị, ngay sau khi bệnh nhân đã ổn định thì tần suất theo dõi tuỳ thuộc vào quy định của mỗi bệnh viện. Như đối với bất cứ bệnh nhân nặng nào, xu hướng nhịp tim và huyết áp là quan trọng hơn nhiều so với nhịp tim huyết áp đo đếm riêng lẻ.

Điều dưỡng viên nên cộng tác với thầy thuốc để xác định mục tiêu huyết động riêng cho mỗi bệnh nhân. Khi các mất cân bằng dịch, điện giải và pH dần được điều chỉnh thì nên tối ưu hoá huyết động và nên ổn định nhịp tim và huyết áp. Mục tiêu cân bằng dịch nói chung được điều chỉnh theo các thước đo tiền gánh và liên quan tới cung lượng tim. Các rối loạn nhịp có thể liên quan tới các vấn đề cân bằng dịch hoặc các vấn đề cân bằng điện giải và kiềm toan. Cần đặc biệt chú ý đến nồng độ K+, Ca++ và Mg++ nếu có rối loạn nhịp thất hoặc nhĩ. Nhịp tim nhanh có thể liên quan đến tình trạng mất nước hoặc quá tải dịch và phải thăm dò xem rối loạn mới xuất hiện hay đã xuất hiện mà nặng lên. Nếu CRRT diễn ra thuận lợi thì các phát hiện qua đánh giá tim mạch sẽ dần bình thường theo thời gian. Nên nhớ rằng CRRT không phải tác dụng nhanh chóng một cách máy móc. Hãy chờ đợi để thấy xu hướng dần dần cải thiện qua khoảng thời gian 12 đến 24 giờ.

Đánh giá tiền gánh

Các biện pháp đo tiền gánh có thể được dùng để đánh giá hiệu quả của CRRT bao gồm:
+ Các phát hiện đánh giá thực thể tình trạng thể tích bao gồm: tĩnh mạch cổ nổi, nếp véo da và ướt niêm mạc
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
+ Áp lực động mạch phổi bít (PAOP) hoặc áp lực mao mạch phổi bít (PCWP)
+ Chỉ số thể tích thất phải cuối kỳ tâm trương (RVEDVI), đây là một chỉ số có sẵn với catheter động mạch phổi đo thể tích

Đánh giá cung lượng tim

Cung lượng tim được đánh giá tốt nhất khi dùng các chỉ điểm về sự tưới máu mô. Các đánh giá thường dùng bao gồm:
+ Các phát hiện đánh giá thực thể sự tưới máu mô bao gồm mức độ ý thức, tái hồi mao mạch và chức năng cơ quan đích. Chỉ điểm lượng nước tiểu bài xuất bình thường là nhậy nhưng ở những bệnh nhân suy thận và đang dùng CRRT thì không phải là một biện pháp có giá trị
+ Chỉ số tim (CI)
+ Phân số tống máu thất phải (RVEF)
+ Độ bão hoà oxy tĩnh mạch pha trộn (SvO2)
+ Nồng độ lactat và/hoặc khoảng trống anion định kỳ

Hệ hô hấp

Những thay đổi khi đánh giá hệ hô hấp liên quan tới tác dụng của CRRT trên phù phổi và cân bằng kiềm toan. hững thay đổi này sẽ tiến triển chậm theo thời gian. CRRT không phải là một biện pháp điều trị hữu hiệu đối với nhiễm toan hô hấp, nhiễm toan chuyển hoá liên quan tới giảm tưới máu mô hoặc phù phổi liên quan tới thoát quản mao mạch hoặc giảm protein máu.

Đánh giá phổi trong tình trạng quá tải dịch
Các phát hiện khi đánh giá có thể chỉ điểm sự cải thiện tình trạng quá tải dịch bao gồm:
+ Giảm tiếng bất thường khi nghe phổi, nhất là ran
+ Giảm hình ảnh ứ huyết phổi trên phim XQ
+ Giảm thở nhanh, liên quan tới cải độ giãn nở của phổi và giảm công thở
+ Cải thiện độ bão hoà oxy và/hoặc giảm nhu cầu cung cấp oxy
+ Ở bệnh nhân thở máy, giảm áp lực đỉnh thở vào, giảm nhu cầu oxy (giảm được FiO2) và giảm nhu cầu áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)
+ Ở bệnh nhân có catheter động mạch phổi thấy giảm áp lực động mạch phổi (PA) và giảm sức cản mạch phổi (PVR)

Đánh giá tình trạng phổi trong nhiễm toan chuyển hoá
Các phát hiện khi đánh giá có thể chỉ điểm sự cải thiện tình trạng nhiễm toan chuyển hoá bao gồm:
- Giảm dần mức độ thở nhanh sâu.
- Các thay đổi của khí máu động mạch bao gồm:
+ Tăng pH, bicarbonate và PaCO2
+ Giảm mức độ thiếu hụt kiềm

Hệ thần kinh

Theo dõi tình trạng thần kinh của bệnh nhân ít nhất 1 giờ/lần để phát hiện các thay đổi mức độ ý thức, mức độ co giật và chức năng thần kinh cơ phù hợp với chẩn đoán và các tình trạng đồng tồn của bệnh nhân. Sự cải thiện về cân bằng pH, cân bằng điện giải và tăng urê máu sẽ làm cải thiện từ từ các tình trạng này. Đặc biệt chú ý cân bằng Na+ ở bệnh nhân phù não.

Hệ tiêu hoá

Cũng như với các hệ cơ quan khác, sự thay đổi ở hệ tiêu hoá liên quan đến tăng urê máu, cân bằng pH và điện giải và tình trạng thể tích dịch. Bệnh nhân CRRT không cần hạn chế dịch, protein hay điện giải đưa vào. Nên cung cấp dinh dưỡng dựa theo nhu cầu chuyển hoá mà không giới hạn theo chức năng thận. Cho ăn qua đường ruột được ưu tiên trừ khi có chống chỉ định. Tham vấn nhà dinh dưỡng lâm sàng có kinh nghiệm với CRRT sẽ giúp đảm bảo đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân.

Hệ tiết niệu

Chức năng bài tiết của hệ tiết niệu được thay thế bằng CRRT. Hãy chờ đợi để thấy các dấu hiệu tăng urê máu từ từ qua đi khi máu tiếp tục được thanh lọc. Mất cân bằng điện giải do suy thận cũng sẽ từ từ được giải quyết. Theo dõi sự điều chỉnh quá mức các mất cân bằng điện giải nếu dùng dịch thẩm tách không sinh lý. Đo chính xác lượng dịch vào và ra là rất cần thiết cho những bệnh nhân này. Ghi lại lượng dịch vào & ra mỗi giờ theo quy định của mỗi bệnh viện. Người điều dưỡng phải biết lượng dịch vào & ra nào được máy CRRT tính và lượng nào phải tính tay. Nếu dịch thêm vào hoặc lấy bớt đi nhiều hơn một chút thì tổng lượng dịch sẽ không chính xác và có thể gây hại cho bệnh nhân.

Máy Prisma™ của Gambro tính tổng lượng dịch rút ra chung cho tổng các lượng dịch siêu lọc, thẩm tách và thay thế. Người điều dưỡng chỉ dùng con số tổng dịch rút ra khi tính toàn lượng dịch vào & ra. Máy CRRT không thể tính dịch đường tĩnh mạch cũng như tính lượng dịch qua đường tiêu hoá, dẫn lưu, mất qua đường tiêu hoá hoặc mất mát không thấy được. Nói một cách đơn giản nếu dịch không qua máy thì phải tính riêng ra. Xem lại các sách hướng dẫn sử dụng kèm theo máy của bạn để xác định cách tính chính xác lượng dịch vào & ra cho bệnh nhân.

Triệu chứng Tăng urê huyết
  • Giảm khả năng chú ý, lơ mơ, bệnh lý thần kinh ngoại biên
  • Buồn nôn, nôn, viêm miệng, viêm dạ dày, táo bón, không dung nạp carbohydrat
  • Sút cân, gầy mòn
  • Ngứa, khô da, mảng xuất huyết, phù
  • Viêm màng ngoài tim, nghe có tiếng cọ
  • Loạn chức năng tiểu cầu, thiếu máu, giảm đáp ứng miễn dịch
  • Tăng K+ máu, giảm Na+ máu, giảm Ca++ máu, tăng phosphat máu
  • Viêm màng phổi, phù phổi