Người dịch:

Ths. Bs. Lương Quốc Chính
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai

Ths. Bs. Nguyễn Quốc Thái

Chương trình AIDS, trường Đại học Y Harvard tại Việt Nam (HAIVN)

(Dựa theo Tài liệu của Bệnh viện khu vực Orlando, Hoa Kỳ 2005)

Các loại dịch được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục


Dịch thẩm tách (Dialysate)

Dịch thẩm tách là loại dịch được sử dụng ở bên đối diện (khoang ngoài của quả lọc) với máu qua màng lọc trong khi lọc máu. Với liệu pháp thẩm tách máu kinh điển, dịch thẩm tách chẩy ở khoang ngoài của quả lọc ngược dòng với máu bệnh nhân chẩy ở bên trong các sợi màng lọc. Dòng chẩy ngược cho phép có được độ dốc thẩm thấu lớn hơn qua toàn bộ màng lọc làm tăng hiệu quả loại bỏ các chất tan trong máu

Dịch thẩm tách là dung dịch tinh thể (crystalloid solution) chứa đựng một số lượng các chất hoà tan khác nhau như các chất điện giải, glucose, các chất đệm và các chất hoà tan khác. Nồng độ các chất hoà tan trong dịch thẩm tách phổ biến vẫn giống như nồng độ trong máu bình thường. Nồng độ các chất hoà tan trong dịch thẩm tách có thể được thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân.



Áp dụng lâm sàng
Nếu bệnh nhân có tăng K+ máu gây ra các triệu chứng nguy hiểm, nồng độ K+sinh lý trong dịch thẩm tách sẽ không làm giảm đủ nhanh nồng độ K+ trong máu. Trong trường hợp này cần thiết phải sử dụng dịch thẩm tách có nồng độ K+ thấp để làm giảm nhanh hơn nồng độ K+ máu. Để đảm bảo an toàn khi tiến hành liệu pháp thay thế thận liên tục trong trường hợp này, nồng độ K+ máu cần phải được theo dõi thường xuyên. Khi nồng độ K+ máu trở về bình thường, nồng độ K+ trong dịch thẩm tách lại phải tăng lên tới giá trị sinh lý ban đầu. Nếu vẫn để nồng độ K+ máu thấp trong dịch thẩm tách, nồng độ K+ máu sẽ dần cân bằng với nồng độ K+ trong dịch thẩm tách gây hạ K+ máu.

Tốc độ dòng dịch thẩm tách thường trong khoảng 600 – 1800 ml/giờ. Có một vài lựa chọn dịch thẩm tách trong liệu pháp thay thế thận liên tục:
○ Dịch thẩm tách đã được pha sẵn trên thị trường như loại dịch Normocard, Prismasate.
○ Dịch thẩm tách màng bụng đã được pha sẵn trên thị trường (Dianeal). Dịch thẩm tách màng bụng có nồng độ glucose cao. Khi sử dụng loại dịch thẩm tách này phải theo dõi sát nồng độ glucose máu bệnh nhân để bổ xung insulin cho thoả đáng
○ Dịch thẩm tách được pha chế theo công thức của khoa dược
○ Dịch thẩm tách đã được pha sẵn trên thị trường có thêm chất phụ gia
Chú ý: Nhiều loại dịch thẩm tách không tương hợp với một vài chất phụ gia. Hãy tham khảo ý kiến các dược sĩ lâm sàng trước khi cho thêm chất phụ gia vào túi dịch thẩm tách.

Áp dụng lâm sàng
Dịch thẩm tách chứa bicarbonate có khả năng tương thích rất thấp với Ca++. Nếu cho Ca++ vào túi dịch thẩm tách chứa bicarbonate, một phản ứng hoá học có thể xẩy ra để tạo thành calcium carbonate (CaCO3) kết tủa và gây tắc quả lọc. Carbonate chính là đá vôi. Ca++ có thể được đưa vào túi dịch thẩm tách chứa bicarbonate với một lượng hạn chế, với nồng độ Ca++ trong dịch thẩm tách chứa bicarbonate nhỏ hơn 2,5 mEq/l thì thường không gây kết tủa.

Dịch thay thế (Replacement Fluids)

Ngay từ đầu tài liệu này đã nêu rõ, dịch thay thế được sử dụng để làm tăng khả năng loại bỏ các chất hoà tan đối lưu trong liệu pháp thay thế thận liên tục. Vấn đề quan trọng phải hiểu được rằng, mặc dù tên gọi là dịch thay thế, nhưng dịch thay thế không phải là thay thế bất cứ thành phần nào của máu. Có nhiều chuyên gia khi mới tiếp cận với liệu pháp thay thế thận liên tục vẫn thường hiểu nhầm rằng nếu đưa thêm dịch thay thế vào liệu pháp thay thế thận liên tục thì tốc độ loại bỏ dịch (dịch thải) sẽ giảm hoặc không còn. Không phải như vậy. Tốc độ loại bỏ dịch được tính toán độc lập với tốc độ dịch thay thế.

Dịch thay thế có thành phần chủ yếu là dung dịch muối sinh lý (NaCl 0,9%). Các dung dịch tinh thể khác cũng có thể được sử dụng làm dịch thay thế. Đôi khi chất phụ gia sẽ được đưa thêm vào túi dịch thay thế nhằm hiệu chỉnh sự cân băng về điện giải và toan-kiềm. Chất phụ gia không tương hợp với dung dịch thẩm tách có thể đôi lúc lại an toàn khi đưa thêm vào dịch thay thế. Cũng như với chất phụ gia khi cho vào dịch thẩm tách, hãy tham khảo ý kiến dược sĩ lâm sàng trước khi cho thêm bất cứ thứ gì vào túi dịch thay thế.

Áp dụng lâm sàng
Dung dịch thay thế phải được chọn lựa một cách cẩn thận khi thuốc chống đông Citrate đang được sử dụng. Nếu Ca++ có trong dịch thay thế, nó sẽ trung hoà với Citrate làm mất tác dụng chống đông của Citrate sẽ gây đông máu và tắc quả lọc.

Dịch thay thế có thể được đưa vào trước quả lọc (hoà loãng trước quả) hoặc sau quả lọc (hoà loãng sau quả) tuỳ theo chỉ định của bác sĩ. Hoà loãng trước quả sẽ làm giảm nguy cơ đông tắc quả và tốc độ đưa dịch thay thế vào trước quả có thể nhanh hơn (tạo ra sự đối lưu lớn lơn) tốc độ đưa dịch thay thế vào sau quả. Mặt hạn chế của pha loãng trước quả làm ảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm khi lấy mẫu sau quả; kết quả xét nghiệm sẽ cho thấy thành phần của dịch thay thế hơn là thành phần của dịch thải. Có nhiều bác sĩ đã sử dụng xét nghiệm theo cách này để đánh giá hiệu quả của quả lọc và vì vậy thích đưa dịch thay thế vào sau quả hơn. Hãy làm theo chỉ định của bác sĩ khi cài đặt vị trí dịch thay thế.

Tốc độ dịch thay thế thường được đặt ở mức 1000 - 2000 ml/giờ (có nhiều nghiên cứu đặt ³ 3000 ml/giờ). Tốc độ thấp hơn sẽ không đạt được hiệu quả loại bỏ chất tan đối lưu.



Các biện pháp chống đông và liệu pháp thay thế thận liên tục (Anticoagulation & CRRT)

Chống đông rất cần thiết trong liệu pháp thay thế thận liên tục bởi vì hệ thống đông máu sẽ được hoạt hoá khi máu tiếp xúc với bề mặt không có nội mạc của hệ thống ống dẫn máu và màng lọc.

Liệu pháp thay thế thận liên tục có thể được tiến hành mà không cần dùng thuốc chống đông. Tuy nhiên, quả lọc sẽ có hiệu quả lâu hơn nếu các biện pháp chống đông được sử dụng. Những thuận lợi khi tuổi thọ của quả lọc được kéo dài bao gồm làm giảm số lần phải ngừng liệu pháp thay thế thận liên tục, giảm thời gian chăm sóc khi thay quả và giảm giá thành.

Bất cứ phương pháp chống đông nào cũng đều có những nguy cơ của nó. Xét riêng về khía cạnh chống đông, theo Bellomo & Ronco, nguyên tắc cơ bản khi dùng thuốc chống đông là chấp nhận mất quả lọc còn hơn là gây nguy hại cho bệnh nhân “Losing the filter is better than losing the patient”. Bác sĩ phải cân nhắc những nguy cơ liên quan tới thuốc chống đông và chọn lựa cách giải quyết an toàn nhất cho bệnh nhân.

Các biện pháp chống đông có thể được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục bao gồm: Heparin, Prostacyclin, Citrate và không dùng thuốc chống đông. Dùng chất ức chế trực tiếp thrombin trong liệu pháp thay thế thận liên tục còn đang được nghiên cứu.

Heparin

Phần lớn các bác sĩ vẫn có thói quen chọn heparin làm thuốc chống đông trong liệu pháp thay thế thận liên tục. Nó là thuốc chống đông dùng ngoài đường tiêu hoá phổ biến có tác dụng chống đông thông qua việc ức chế sự hình thành cục máu đông. Khi được sử dụng làm thuốc chống đông trong liệu pháp thay thế thận liên tục, heparin có thể được sử dụng theo nhiều cách. Chưa nói đến cách dùng như thế nào, khi sử dụng heparin thường có kèm những yếu tố nguy cơ như giảm tiểu cầu và huyết khối (HITT_Heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis). Phải theo dõi sát công thức tiểu cầu, nếu số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 50% tính từ khi bắt đầu sử dụng heparin thì nên nghĩ tới HITT. Nếu nghi ngờ HITT thì phải ngừng ngay heparin.

Heparin trọng lượng phân tử cao với liều thấp trước quả
: < 5 đơn vị /kg /giờ. Đây là liều phổ biến trong rất nhiều viện và với liều này sẽ có ảnh hưởng không đáng kể tới thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT). Heparin có thể được truyền bằng một bơm gắn kèm với máy CRRT hoặc một bơm định liều riêng. Không có nghiên cứu nào khẳng định tính hiệu quả và an toàn.

Heparin trọng lượng phân tử cao với liều trung bình trước quả : 8 – 10 đơn vị /kg /giờ. Với liều này sẽ làm tăng nhẹ thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT) và có thể được dùng với nguy cơ chẩy máu thấp. Heparin có thể được truyền bằng một bơm gắn kèm với máy CRRT hoặc một bơm định liều riêng. Không có nghiên cứu nào khẳng định tính hiệu quả và an toàn.

Heparin trọng lượng phân tử cao dùng đường toàn thân: được dùng đường tĩnh mạch và điều chỉnh liều để đạt được thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT) theo yêu cầu của bác sĩ. Heparin thường được truyền bằng một bơm định liều riêng. Liều này còn được dùng cho những bệnh nhân khác có chỉ định dùng heparin như tắc tĩnh mạch sâu hoặc thay van tim.

Heparin trọng lượng phân tử cao dùng đường toàn thân:
Heparin được dùng trước quả với liều 1500 đơn vị/giờ phối hợp với Protamine được dùng sau quả, để trung hoà heparin, với liều 10 – 12 mg/giờ. Theo dõi sát thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT), cố gắng giữ aPTT của bệnh nhân trong giới hạn bình thường. Protamine có thể gây tác dụng phụ nguy hiểm ở một vài bệnh nhân bao gồm tụt huyết áp, truỵ tim mạch và tăng áp lực động mạch phổi. Heparin và Protamine được truyền bằng bơm định liều riêng. Đã có nhiều bằng chứng khoa học ủng hộ cho phương pháp này.

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):
Thuốc này có thể được sử dụng để kéo dài tuổi thọ của quả lọc. Hiệu quả chống đông trong CRRT của heparin trọng lượng phân tử thấp không tốt hơn heparin trọng lượng phân tử cao, nhưng lại gây ra ít biến chứng hơn như biến chứng HITT (Heparin-induced thrombocytopenia). Mặc dù heparin trọng lượng phân tử thấp ít gây HITT nhưng nó vẫn được chống chỉ định cho những bệnh nhân đã xuất hiện HITT bởi vì có phản ứng chéo (cross-reactivity). Heparin trọng lượng phân tử thấp được sử dụng tiêm dưới da. Cần theo dõi nồng độ yếu tố Xa khi sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp tuy nhiên rất khó vì không phải bệnh viện nào cũng có, và Protamine chỉ gây đảo ngược một phần tác dụng của LMWH.

Prostacyclin

Prostacyclin là một chất đối kháng tiểu cầu rất hiệu quả và có bằng chứng cho thấy nó có thể kéo dài tuổi thọ quả lọc. Không rõ là liệu Prostacyclin có hơn được Heparin về mặt này không. Do Prostacyclin cực đắt và có thể gây hạ huyết áp nên việc sử dụng còn hiếm.

Citrate

Có thể đạt được chống đông vùng cho quả lọc qua việc dùng Citrate. Citrate ức chế tạo cục máu đông bằng cách gắn Calci, một đồng yếu tố quan trọng trong nhiều bước của quá trình đông máu. Citrate được truyền trước quả lọc với bơm tiêm điện. Bệnh nhân được truyền Calci clorua để thay thế cho Calci đã gắn citrate. Theo dõi chống đông bằng sử dụng nồng độ calci ion hoá. Sử dụng theo cách này thì Citrate có thể so sánh được với Heparin về hiệu lực duy trì quả lọc. Dùng Citrate loại trừ được nguy cơ HITT, và không gây chống đông toàn thân. Các biến cố bất lợi liên quan citrate xảy ra với tỷ lệ bằng khoảng một nửa tỷ lệ gặp với Heparin trọng lượng phân tử cao. Các nguy cơ bao gồm hạ calci huyết và nhiễm kiềm chuyển hoá. Hiện Citrate có ở dạng Trisodium Citrate (TSC) và ACD-A Citrate. Cả hai loại này đều đã đuợc dùng thành công trong các quy trình Citrate. Khi dùng chống đông Citrate thì không đuợc có calci trong dịch thẩm tách và dịch thay thế.

Áp dụng lâm sàng
Khi kiểm tra nồng độ calci ion hoá để điều chỉnh chống đông citrate, phải tập trung chú ý việc dán nhãn mẫu bệnh phẩm cho chính xác. Nếu mẫu huyết thanh bệnh nhân bị dán nhãn nhầm thành mẫu sau quả lọc thì citrate sẽ bị điều chỉnh sai. Tham vấn phòng xét nghiệm lâm sàng ở chỗ của bạn để xác định cách xử lý an toàn nhất các mẫu bệnh phẩm này.

Không chống đông

Nhiều bệnh nhân nặng tăng nguy cơ chảy máu. Ở những bệnh nhân này có thể không cần chống đông để giữ được tuổi thọ quả lọc thoả đáng và tránh dùng chống đông thì an toàn hơn cho bệnh nhân. Những bệnh nhân sau đây có thể không cần chống đông:
• Số lượng tiểu cầu < 50,000/mm3
• INR > 2,0
• aPTT > 60 giây
• đang chảy máu hoặc có một đợt chảy máu trong 24 giờ qua
• rối loạn chức năng gan nặng hoặc mới ghép gan
• trong vòng 24 giờ sau nối tắt tim phổi hoặc oxy hoá màng ngoài cơ thể (ECMO)
Có thể làm thử nghiệm về CRRT không chống đông nếu có quan ngại về nguy cơ chảy máu vì những lý do này hay lý do khác.