Results 1 to 1 of 1

Thread: Phần II: Nguyên lý cơ bản của lọc máu liên tục (CRRT)

  1. #1
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Phần II: Nguyên lý cơ bản của lọc máu liên tục (CRRT)

    Người dịch:
    Ths. Bs. Lương Quốc Chính
    Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
    Ths. Bs. Nguyễn Quốc Thái
    Chương trình AIDS, trường Đại học Y Harvard tại Việt Nam (HAIVN)

    (Dựa theo Tài liệu của Bệnh viện khu vực Orlando, Hoa Kỳ 2005)

    Những nguyên lý của liệu pháp thay thế thận

    Liệu pháp thay thế thận

    Liệu pháp thay thế thận là bất cứ phương thức điều trị nào nhằm mục đích thay thế chức năng bài tiết của thận.
    Liệu pháp thay thế thận luôn luôn sử dụng một màng bán thấm (semi-permeable membrane) để lọc sạch máu.
    Liệu pháp thay thế thận có thể được tiến hành ngắt quãng hoặc tiến hành liên tục và có thể liên quan tới bất cứ cơ chế nào trong 4 cơ chế vận chuyển chính sau: khuyếch tán (diffusion), đối lưu (convection), hấp phụ (adsorption) và siêu lọc (ultrafiltration). Bài này sẽ tập trung vào liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT_continuous renal replacement therapy).

    Màng bán thấm (Semipermeable Membranes)

    Màng bán thấm (Semipermeable membranes) là cơ sở cho tất cả các liệu pháp lọc máu. Chúng cho phép nước và một vài chất hoà tan đi qua màng, trong khi các thành phần tế bào máu và các chất hoà tan khác được giữ lại bên trong. Nước và các chất hoà tan đi qua màng được gọi là siêu lọc (ultrafiltrate). Quả lọc (filter) cấu tạo bởi màng bán thấm được bao bên ngoài bằng một vỏ bọc. Có hai loại màng bán thấm được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận: màng cellulose và màng tổng hợp. Các màng tổng hợp cho phép lọc bỏ các phân tử lớn hơn và là loại màng chủ yếu được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT).

    Quả lọc được thay khi chúng bị nhiễm bẩn, bị bít kín hoặc tắc do máu đông và khi đã tới hạn thay quả theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Với những quả lọc được áp dụng kỹ thuật chông đông thì khi sử dụng có thể vẫn giữ được lâu hơn mà vẫn an toàn.



    Siêu lọc (Ultrafiltration)

    Siêu lọc (Ultrafiltration) áp chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch áp lực (pressure gradient).
    Để hiểu rõ hơn về siêu lọc, hãy liên tưởng tới bộ lọc cafe. Giấy lọc là màng qua đó dưới tác dụng của trọng lực ( gravity pressure) làm nước cafe qua màng chẩy nhỏ giọt xuống. Bã cafe vẫn bị giữ lại ở mặt trên của giấy lọc, trong khi các giọt cafe (chất siêu lọc) được chẩy nhỏ giọt xuống tách.



    Áp lực tạo ra sự siêu lọc có thể là áp lực dương, đây là áp lực đẩy dịch qua màng lọc. Áp lực tạo ra sự siêu lọc cũng có thể là áp lực âm, đây là áp lực hút hay lôi kéo dịch sang phía bên kia của màng lọc.
    Tốc độ siêu lọc sẽ tuỳ thuộc vào áp lực tác dụng lên màng lọc và tốc độ dòng máu qua quả lọc. Áp lực tác dụng lên màng lọc cao hơn, dòng máu qua quả lọc nhanh hơn sẽ càng làm tăng tốc độ siêu lọc. Áp lực tác dụng lên màng lọc thấp hơn, dòng máu qua quả lọc chậm hơn sẽ càng làm giảm tốc độ siêu lọc.

    Đối lưu (Convection)

    Đối lưu (Convection) là sự di chuyển của chất hoà tan qua màng nhờ sự tác động của nước. Sự đối lưu đôi khi được gọi là sự lôi kéo hoà tan (solvent drag).

    Liên tưởng trở lại vi dụ bộ lọc caffe. Khi nước chẩy nhỏ giọt qua giấy lọc, không phải chỉ có nước tinh khiết chẩy nhỏ giọt ra phải không? Mà nước đã mang theo các phân tử hương vi, caffeine và các chất khác tạo thành dung dịch cafe. Làm thế nào mà các phân tử đó sang được phía bên kia của giấy lọc? Đối lưu. Khi nước chẩy qua màng sẽ kéo các phân tử theo. Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng rất lớn các phân tử nếu tốc độ dòng nước qua màng đủ nhanh.

    Trong liệu pháp thay thế thận liên tục, đặc tính này được tối đa hoá bằng việc sử dụng dịch thay thế (replacement fluids). Dịch thay thế là dịch dạng tinh thể (crystalloid fluids) được đưa vào với tốc độ nhanh tại vị trí ngay trước hoặc sau khi máu vào quả lọc.

    Càng tăng tốc độ dòng dịch qua màng lọc (tốc độ siêu lọc) thì càng có nhiều phân tử được mang theo qua bên kia màng. Để hiểu hơn về hiện tượng này, lại liên tưởng tới dòng suối êm ả khi so sánh với dòng sông dữ dội. Dòng suối có thể không bao giờ làm di chuyển được tảng đá mòn, nhưng dòng sông dữ dội hùng cường có thể dễ dàng kéo trôi tảng đá mòn theo dòng chẩy. Do đó có thể hiểu đối lưu là như vậy; tốc độ dòng chẩy qua màng càng tăng, các phân tử có thể được vận chuyển qua màng càng lớn.



    Hấp phụ (Adsorption)

    Hấp phụ là sự loại bỏ chất tan trong máu do chúng bám dính vào màng lọc. Liên tưởng tới bộ lọc khí. Khi không khí đi qua bộ lọc, các chất bụi bẩn sẽ tự bám dính vào bộ lọc. Cuối cùng các chất bụi bẩn sẽ làm bít tắc bộ lọc và bộ lọc khí cần được thay đổi. Cũng như trong lọc máu. Mức độ hấp phụ cao có thể làm quả lọc bị bít tắc và không còn hiệu quả.

    Khuếch tán (Diffusion)

    Khuếch tán là sự di chuyển chất tan qua lại màng thông qua sự chênh lệch về nồng độ. Để có sự khuếch tán, phải có loại dịch khác được đổ đầy ở phía bên kia của màng. Trong lọc máu, loại dịch này được gọi là dịch thẩm tách (dialysate). Khi chất tan khuếch tán qua màng chúng luôn luôn di chuyển từ vùng có nồng độ cao hơn sang vùng có nồng độ thấp hơn cho tới khi nồng độ chất tan ở cả hai bên màng cân bằng.
    Để hiểu hơn về sự khuếch tán, ta liên tưởng tới việc cho thêm một giọt phẩm mầu vào bồn nước. Lúc đầu phẩm mầu xuất hiện như một đám mây dầy đặc, nhưng sau một thời gian phẩm mầu lan rộng (sự khuếch tán) đồng đều khắp bồn nước.



    Đường vào mạch máu và tuần hoàn ngoài cơ thể (Vascular Access and the Extracorporeal Circuit)

    Có hai cách thiết lập đường vào mạch máu cho liệu pháp thay thế thận liên tục: tĩnh mạch-tĩnh mạch và động mạch-tĩnh mạch. Đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch được sử dụng phổ biến nhất trong các khoa hồi sức tích cực hiện đại

    Đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch thường được hoàn tất bằng việc sử dụng ống thông lọc máu hai nòng lớn có kích thước 11,5 – 13,5 French (large-bore (11,5 – 13,5 French) dual lumen dialysis catheter) đặt vào tĩnh mạch trung tâm lớn. Chỉ cần thiết lập một đường vào tĩnh mạch. Máu của bệnh nhân sẽ đi ra qua một nòng của ống thông tới bơm máu (máy lọc máu), qua quả lọc và quay trở về bệnh nhân qua một nòng khác của ống thông. Theo quy ước, máu thường đi ra khỏi bệnh nhân qua nòng mầu đỏ (đường vào quả lọc) và trở về bệnh nhân qua nòng mầu xanh (đường ra khỏi quả lọc). Các vị trí phổ biến để thiết lập đường vào tĩnh mạch bao gồm: tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch đùi. Đường vào tĩnh mạch cho liệu pháp thay thế thận liên tục tuyệt đối không được đặt gần với các đường vào tĩnh mạch khác sử dụng cho mục đích tiêm, truyền thuốc hoặc hỗ trợ dinh dưỡng... Nếu hai đường được đặt gần nhau thì thuốc, các dịch truyền và dịch dinh dưỡng... được tiêm, truyền vào tĩnh mạch sẽ bị hút qua nòng mầu đỏ của ống thông lọc máu tới quả lọc và bị lọc sạch trước khi trở về bệnh nhân qua nòng mầu xanh.



    Ống thông lọc máu tạm thời hai nòng (Dual-lumen Temporary Dialysis Catheter) thường được dùng để thiết lập đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch, khi thiết lập đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch đòi hỏi phải có một bơm máu (máy lọc máu) đi kèm với qủa lọchệ thống ống dẫn máu. Bơm máu phải có độ chính xác và tin cậy cao để điều chỉnh dòng máu qua quả lọc cho phù hợp. Dòng máu, được tạo ra bởi bơm máu, qua hệ thống ống dẫn máu và quả lọc phải ổn định mới hạn chế được nguy cơ đông máu và tắc quả lọc. Sự điều chỉnh tốc độ dòng, thông qua việc sử dụng bơm máu, sao cho thích ứng nhất với tình trạng của bệnh nhân. Ngoài ra bơm máu phải báo động nếu có đông máu trong hệ thống, mất điện hoặc nếu có bóng khí được phát hiện trong hệ thông ống dẫn máu. Có nhiều hãng sản xuất bơm máu cho liệu pháp thay thế thận liên tục. Trong suốt bài này, chủ yếu vẫn đưa loại bơm máu Gambro PRISMATM (hoặc Gambro PRISMAFLEX) làm ví dụ. Ở mỗi khoa/viện có thể sử dụng mỗi loại bơm máu khác nhau. Về nguyên lý hoạt động thì không đổi, nhưng những chi tiết điều khiển có thể khác so với những gì bạn thấy được mô tả trong bài này. Hãy tham khảo tài liệu đi kèm với loại bơm máu mà bạn sử dụng để hiểu rõ hơn các chi tiết điều khiển của mỗi loại bơm máu.



    Đường vào động mạch-tĩnh mạch là phương pháp thiết lập đường vào mạch máu đầu tiên dành cho liệu pháp thay thế thận liên tục. Nó vẫn được sử dụng trong những điều kiện không có bơm máu (máy lọc máu). Để thực hiện được liệu pháp thay thế thận liên tục theo cách này cần phải thiết lập hai đường vào mạch máu khác nhau, một ở động mạch để lấy máu ra, một ở tĩnh mạch để trả máu về. “Bơm máu” ở đây được thiết lập bởi sự chênh lệch áp lực giữa huyết áp động mạch trung bình với huyết áp tĩnh mạch của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân nặng, huyết áp động mạch trung bình thường rất thấp, để thắng được sức cản mạch ngoại vi thì cần sử dụng các ống thông lọc máu (dialysis catheters) đủ lớn và ngắn, hệ thống ống dẫn máu ngắn và quả lọc phải ngắn. Mặc dù với những lỗ lực này đã cố gắng nhằm làm tăng hiệu quả cuộc lọc, nhưng tỷ lệ thất bại lại rất cao. Hơn nữa bệnh nhân luôn có nguy cơ xẩy ra biến chứng tại đường vào động mạch lớn và không có báo động trong hệ thống lọc máu này. Hiện tại phần lớn các bác sĩ cho rằng những nguy cơ của phương pháp thay thế thận liên tục này đã góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong.

    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  2. The Following User Says Thank You to drchinh For This Useful Post:

    Tigerboy (18-10-12)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 02-09-12, 17:36
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 02-09-12, 17:24
  3. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 02-09-12, 17:13
  4. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 02-09-12, 16:41
  5. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 02-09-12, 16:16

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •