Thread: Ngộ độc rượu và glycol

NGỘ ĐỘC RƯỢU VÀ GLYCOL

ThS. BS. Nguyễn Trung Nguyên
Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai

MỤC TIÊU

1. Trình bày nguồn gốc, lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc rượu ethanol và methanol.

2. Trình bày được chẩn đoán phân biệt ngộ độc ethanol với ngộ độc methanol.

3. Xử trí ngộ độc rượu ethanol và methanol theo phác đồ.

4. Nhận thức được tầm quan trọng của việc kết hợp đồng thời khoảng trống áp lực thẩm thấu, khí máu và lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi ngộ độc methanol.

GIỚI THIỆU

Từ rượu hoặc cồn (alcohol) mang nhiều nghĩa khác nhau: với hầu hết những người không có chuyên môn và trong y pháp, từ này đồng nghĩa với ethanol. Với các nhà hoá học hữu cơ, ruợu là bất kỳ một hợp chất nào có chứa nhóm hydroxyl (OH^-) được gắn với nguyên tử carbon dạng béo. Với các nhà độc chất học lại quan tâm đặc biệt với một số loại rượu và có thể phân loại chúng.

Rượu bậc nhất có chứa nhóm OH- gắn với nguyên tử carbon ở vị trí cuối mạch (ví dụ methanol, benzyl alcohol, ethanol. Trong các rượu bậc 2, nhóm OH- được gắn với một nguyên tử carbon và carbon này lại được gắn với các nguyên tử carbon khác (ví dụ isopropanol, 2-propanol). Một glycol (diol) có chứa 2 nhóm OH- (ví dụ ethylene glycol, propylene glycol. Khi một rượu tạo một liên kết ether với ethylen glycol thì tạo ra một ethylen ether, một số hợp chất này có ý nghĩa trong công nghiệp. Khi nhiều phân tử ethylen glycol liên kết với nhau bằng các liên kết ether sẽ tạo nên diethylen glycol,…hoặc polyethylen glycol.

Ethanol và methanol là các sản phẩm của quá trình ủ men tự nhiên và đã được con người sử dụng từ xa xưa. Người ta sử dụng ethanol với một số lượng lớn với rất nhiều mục đích khác nhau từ mức độ được xã hội chấp nhận cho đến mức độ tội phạm, từ có lợi đến có hại và thậm chí gây chết người. Ethanol hiển nhiên là một chất bị lạm dụng nhất trong tất cả mọi thời đại và mọi xã hội. Con người còn sử dụng rộng rãi các rượu khác trong công nghiệp dưới dạng các dung môi, chống đóng băng, dung dịch của phanh, sơn, resin và nhiên liệu. Phơi nhiễm với các hoá chất này thường xảy ra khi người ta lạm dụng chúng như là chất thay thế cho ethanol hoặc tự hại bản thân, sau khi san sẻ các chất này từ các đồ chứa đựng ban đầu hoặc không bảo quản an toàn tại gia đình hoặc tiếp xúc kéo dài trong nghề nghiệp. Việc ôn nhiễm các hoá chất này cho thực phẩm, nước uống hoặc thuốc chữa bệnh đã gây ra các vụ ngộ độc lớn.

I. Ethanol

- Mặc dù ngộ độc cấp ethanol có thể gây tử vong trực tiếp do ức chế hô hấp nhưng mức độ nặng và tỷ lệ tử vong lại thường liên quan đến các tai nạn xảy ra do bệnh nhân bị suy giảm ý thức. Ngộ độc cấp ethanol làm cho bệnh nhân dễ bị chấn thương và làm cho việc đánh giá bệnh nhân chấn thương trở nên phức tạp.

- Cơ chế tác dụng: cho đến nay người ta vẫn chưa thống nhất, chưa phát hiện được thụ thể đặc hiệu của ethanol. Người ta cho rằng ethanol tác dụng lên nhiều kênh ion, có thể do làm thay đổi các cấu trúc bậc 4. Tác dụng trên hành vi của ethanol do đối kháng với thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA)-glutamate thuộc hệ kích thích (có thể có vai trò gây quên của hồi hải mã) và kích thích các thụ thể GABA_A thuộc hệ ức chế. Tác dụng trên các thụ thể serotonin 5HT₃ có thể là nguyên nhân của biểu hiện loạn thần, ảo giác và thèm rượu ở người nghiên rượu.

- Ethanol dễ dàng được hấp thu qua đường tiêu hoá, 80% được hấp thu ở ruột non. Loại đồ uống, nồng độ rượu, và sự có mặt của thức ăn cũng làm thay đổi tốc độ hấp thu. Nếu dạ dày rỗng, nồng độ đỉnh của ethanol đạt được sau uống là 30-60ph. So với nam giới, phụ nữ có nồng độ đỉnh đạt được cao hơn so với nam giới sau khi uống cùng một số lượng rượu do cơ thể nhỏ hơn, lượng nước trong cơ thể tương đối ít hơn và chuyển hoá bước đầu thấp hơn do hoạt tính của enzym alcohol dehydrogenase ở lớp niêm mạc dạ dày thấp hơn. Người ta đã thấy một số thuốc như aspirin và các thuốc ức chế H2 ức chế chuyển hoá bước đầu này.

- Chuyển hoá chủ yếu tại gan, chỉ 2-15% ethanol được đào thải qua hơi thở, nước tiểu và qua da dưới dạng không đổi. Sau uống, nồng độ ethanol có thể đạt mức trên 100mg/dL, nồng độ này giảm khoảng 15-30mg/dL/h. Thể tích phân bố của ethanol là 0,54±0,05/kg, phân bố dễ dàng vào các môi trường có nước, qua hàng rào máu nào dễ dàng, tan rất ít trong mỡ và gắn rất kém với protein.

- Có 3 hệ enzym trong gan chuyển hoá ethanol, đặc biệt hệ alcohol dehydrogenase là quan trọng nhất, bình thường khi uống ít rượu, hệ này chuyển hoá trên 80% ethanol. Trong con đường này, ethanol được chuyển hoá thành acetaldehyde, sau đó thành acetate, trong quá trình chuyển hoá như vậy, NAD+ chuyển thành NADH. Lượng NADH tăng dẫn tới tỷ lệ NADH / NAD+ tăng, ức chế các phản ức phụ thuộc NAD+ ví dụ như phản ứng tạo glucose. Acetate được chuyển thành acetyl coenzym A, chất này sau đó tham gia vào chu trình axit citric, tổng hợp axit béo và hình thành thể xê tôn. Sự khác nhau về enzym alcohol dehydrogenase và aldehyde dehydrogenase do di truyền có vai trò làm cho một số người dễ bị nghiện rượu hơn. Người nghiện rượu hoặc dùng rượu nhiều, hai hệ enzym chuyển hoá rượu còn lại bị cảm ứng và tăng tốc độ chuyển hoá lên hàng chục lần. Dùng kéo dài dẫn tới tình trạng dung nạp tăng dần. Người dùng nạp ethanol có hiện tượng dung nạp chéo với barbiturate và ethanol.

- Ethanol là một chất ức chế TKTW, nồng độ tác dụng khác nhau giữa người hay uống rượu và người không hay uống rượu, nhưng nói chung nồng độ tương quan với biểu hiện ngộ độc. Vì chức năng vỏ não ở phần trên bị ức chế trước nên ban đầu thường có giai đoạn kích thích nghịch thường do thoát các ức chế về mặt xã hội đã học được. Với người không dung nạp được rượu, với nồng độ 150mg/dL hoặc hơn có thể gây ngủ lịm, mất điều hoà, nồng độ 250mg/dL có thể hôn mê và tử vong với nồng độ trên 450mg/dL. Người uống rượu kéo dài, để có các triệu chứng này cần có nồng độ cao hơn. Với liều cao, ethanol như là một thuốc mê, ức chế TKTW, rối loạn các chức năng tự động (tụt huyết áp, hạ thân nhiệt), hôn mê, và tử vong do ức chế hô hấp, truỵ tim mạch. LD 50 với người lớn khoảng 5-8g/kg, với trẻ em khoảng 3g/kg.

- Uớc tính nồng độ ethanol huyết thanh (mg/dL): = {Số lượng rượu uống (ml) x Nồng độ rượu uống (%) x 0,8}/{0,6 x Cân nặng bệnh nhân}

0,8: Trọng lượng riêng của ethanol
0,6: thể tích phân bố của ethanol trong cơ thể

1. Lâm sàng

- Bệnh nhân biểu hiện các mức độ rối loạn ý thức khác nhau: kích thích, sững sờ, hôn mê.

- Mùi ethanol trong hơi thở nói chung thường có nhưng không phải trong tất cả các trường hợp.

- Ngộ độc nhẹ và vừa: nói ngọng, mất điều hoà, rung giật nhãn cầu.

- Nôn thường có ở những người ít uống rượu.

- Trẻ em dưới 10 tuổi là đối tượng dễ bị hạ đường máu nhất, đường máu có thể hạ tương đối thấp.

- Khám thực thể: đánh giá đường hô hấp, tìm kiếm các yếu tố là biến chứng hoặc làm nặng thêm như chấn thương, nhiễm trùng và xuất huyết.

Bảng 1: Tác dụng của ethanol ở người bình thường (không dung nạp rượu)

Nồng độ ethanol huyết thanh (mg/dL)	Triệu chứng lâm sàng
20 - 50	Rối loạn ức chế, kích thích nghịch thường, cảm xúc không ổn định, thích giao du với người khác, nói nhiều, hưng cảm.
50 - 100	Chậm đáp ứng, giảm khả năng phán xét, mất điều hòa vận động biên độ nhỏ, loạn vận ngôn.
100 - 200	Nhing đôi, bạo lực, mất định hướng, lân lộn, vô cảm, giãn mạch, sững sờ.
200 - 400	ức chế hô hấp, mất các phản xạ bảo vệ đường thở, giảm thận nhiệt, đái ỉa không tự chủ, tụt huyết áp, hôn mê
> 400	Truỵ tim mạch, tử vong

2. Cận lâm sàng

- Làm khi bệnh nhân ngộ độc trung bình hoặc nặng.

- Các điện giải, urê, glucose, công thức máu, khí máu động mạch, áp lực thẩm thấu máu, nồng độ ethanol, , canxi, magiê, phospho, chức năng gan, prothrombin, điện tim, xquang ngực, xét nghiệm nước tiểu.

- Các xét nghiệm khác quyết định tuỳ theo các dấu hiệu lâm sàng.

- Ethanol có thể được tìm thấy ở bất kỳ mẫu sinh học nào, từ máu, nước tiểu, nước bọt và hơi thở. Việc sử dụng áp lực thẩm thấu máu không đặc hiệu cho ethanol vì các rượu khác cũng ức chế điểm đông. áp lực thẩm thấu máu cũng ước tính quá mức nồng độ rượu (xin xem thêm phần khoảng trống thẩm thấu). Xét nghiệm chính xác nhất là bằng phương pháp sắc ký khí và có độ nhạy cao. Xét nghiệm nồng độ ethanol trong hơi thở cũng cho kết quả nhanh chóng và tin cậy, đặc biệt trong hoàn cảnh cấp cứu. Xét nghiệm này dựa trên một thực tế là tỷ lệ nồng độ ethanol huyết thanh/phế nang là 2300/1 (2100/1 với y pháp) theo định luật Henry.

- Cần phân biệt giữa nồng độ ethanol máu (dùng trong kiểm soát giao thông) và huyết thanh (dùng trong lâm sàng) vì hai giá trị này khác nhau do tỷ trọng của máu khác tỷ trọng của huyết thanh.

- Xét nghiệm nồng độ ethanol trong tử thi: quá tình thối rữa làm thay đổi nồng độ ethanol. Các dịch thể được lựa chọn để lấy mẫu xét nghiệm là nước tiểu ở bàng quang và thuỷ tinh dịch.

- Gần đây, có một xét nghiệm mới và đặc hiệu với ethanol là miễn dịch enzym.

3. Chẩn đoán phân biệt

Nếu mức độ rối loạn ý thức không tương quan với nồng độ rượu đo được hoặc tình trạng ý thức không cải thiện khi nồng độ rượu đã giảm thì cần chẩn đoán phân biệt với:

- Do chuyển hoá:
+ Hạ đường máu.
+ Tăng đường máu.
+ Hạ natri máu.
+ Hạ thân nhiệt.
+ Bệnh lý não do gan.
+ Phản ứng disulfiram.
+ Tăng canxi máu.
+ Thiếu ô xy.

- Ngộ độc:
+ Các chất ma tuý.
+ Thuốc chống trầm cảm vòng. Các rượu khác: methanol, isopropanol, ethylen glycol).
+ Các thuốc an thần gây ngủ.
+ Các thuốc kháng cholinergic.
+ Monoxit carbon.

- Chấn thương: Xuất huyết nội sọ.

- Nhiễm trùng:
+ Nhiễm trùng TKTW.
+ AIDS.
+ Nhiễm trùng.

- Do thần kinh:
+ Trạng thái sau co giật.
+ Sảng.
+ Bệnh lý não Wernick

1. Xử trí

- Điều trị có tính chất hỗ trợ, truyền dịch, đảm bảo nước, điện giải, đảm bảo hô hấp.

- Bệnh nhân hôn mê cần được đặt NKQ để đảm bảo đường thở thông thoáng và tránh sặc, thở máy nếu bệnh nhân thở yếu.

- Naloxone (2mg, tiêm tĩnh mạch) cùng với 100mg vitamin B1 tiêm bắp. Naloxone làm mất tác dụng của opiat nếu có và thiamine điều trị bệnh lý não Wernick’s.

- Flumazenil: có một vài thông báo về việc cải thiện ý thức sau khi dùng flumazenil nhưng đáp ứng không thường xuyên, tác dụng ngắn và nói chung là không khuyến cáo dùng.

- Nếu hạ đường máu (thử bằng que thử đường máu mao mạch) thì cần tiêm tĩnh mạch glucose ưu trương (25 – 50gam).

- Nếu có toan xê tôn do rượu: truyền dịch glucose 5%, NCL 0,9%, vitamin B1 và các vitamin tan trong nước khác, bù đủ kali.

- Đặt sonde dạ dày, rửa dạ dày nếu bệnh nhân mới uống các chất độc khác và để theo dõi xuất huyết dạ dày.

- Cho than hoạt và thuốc nhuận tràng nếu bệnh nhân đồng thời uống chất độc khác.

- Cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho bệnh nhân.

- Hạ thân nhiệt: nếu có thường nhẹ trừ khi do tiếp xúc với môi trường lạnh, xử trí bằng chăn ấm, sưởi ấm, truyền dịch, thức ăn ấm.

- Tiếp tục điều trị hỗ trợ và theo dõi đến khi tỉnh trở lại.

II. Rượu isopropyl (Isopropanol)

- Chất lỏng không màu, trong suốt, bay hơi, có vị rất khó chịu, mùi đặc trưng. Có ở các quầy bán tự do dưới dạng “rượu lau chùi, đánh bóng” nồng độ 70%, với ethanol là thành phần chính, các dạng khác là giúp lau chùi trong công nghiệp hoặc gia đình, chống đóng băng, rửa da. Vì giá rất rẻ và có sẵn nên những người nghiện rượu thường dùng loại hỗn hợp dung dịch này để uống thay thế khi không có ethanol.

- Sau uống 30 phút bắt đầu hấp thu nhưng có thể chậm hơn khi có thức ăn, thể tích phân bố 0,6-0,7L/kg. Chuyển hoá qua gan, được enzym alcohol dehydrogenase chuyển hoá thành acetone (80% lượng rượu), do đặc điểm cấu trúc nên rượu này không được chuyển hoá tiếp thành axit, toan chuyển hoá không phải là biểu hiện của ngộ độc rượu này. Đào thải dạng nguyên vẹn isopropyl (20% số lượng hấp thu vào) và acetone chủ yếu qua thận, một ít qua hô hấp, dạ dày, nước bọt. Acetone được tìm thấy trong nước tiểu 3 giờ sau uống. Nửa đời sống 2,5-8 giờ phụ thuộc việc bệnh nhân có nghiện ethanol hay không, nếu uống cùng ethanol thì nửa đời sống có thể kéo dài tới 16 giờ.

- Isopropyl cũng là chất ức chế thần kinh trung ương hơi manh hơn so với ethanol, gây giãn mạch, tụt huyết áp, viêm, xuất huyết dạ dày, phù phổi. Chất này hơi độc hơn và chuyển hoá chậm hơn ethanol.

- 150 –240ml dung dịch 100% isopropanol có thể gây tử vong.

1. Lâm sàng và đánh giá chẩn đoán

- Bệnh nhân ngộ độc rượu, thần kinh trung ương bị ức chế, không nhiễm toan nhưng lại có thể xêtôn trong máu hoặc nước tiểu , hơi thở có mùi quả thì rất gợi ý ngộ độc rượu isopropyl.

- Triệu chứng xuất hiện thường trong vòng 2 giờ sau uống, có thể rất nhanh, với biểu hiện ban đầu nhẹ như đau bụng, buồn nôn, có thể nôn máu, hơi thở mùi quả (mùi aceton). Có thể có viêm dạ dày xuất huyết. Khi hiện tượng ức chế TKTW tiến triển, bệnh nhân bị mất điều hoà, rối loạn vận ngôn, lẫn lộn, sững sờ, hôn mê, đồng tử co nhỏ. Ngộ độc nặng có tụt huyết áp.

- Các bệnh nhân ngộ độc rượu này thường là những người nghiện rượu và có rất nhiều các rối loạn (bệnh lý gan rượu, viêm tuỵ, chấn thương,…) làm cho bệnh cảnh thêm phức tạp.

- Xét nghiệm: các xét nghiệm cơ bản như với ethanol, định lượng rượu isopropyl huyết thanh, có thể xét nghiệm qua hơi thở, định lượng acetone máu. Xê tôn máu hoặc niệu dương tính mạnh. Khi acetone ở nồng độ cao dễ làm xét nghiệm creatinin tăng giả tạo. áp lực thẩm thấu máu để tính khoảng trống thẩm thấu. Khoảng trống thẩm thấu tăng do isopropyl và aceton

2. Chẩn đoán phân biệt

Với các tình trạng nhiễm xê tôn như nghiện rượu, đái đường, nhiễm toan xê tôn do đói. Các bệnh nhân này có nồng độ cao các thể xê tôn như acetoacetate, b-Hydroxybutyrate và acetone chứ không phải chỉ tăng acetone đơn độc như trong ngộ độc rượu isopropyl. Cũng cần chú ý đến ngộ độc salicylate, cyanua và acetone khi bệnh nhân ngộ độc có nhiễm toan xê tôn chưa giải thích được có dùng các chất như chất đánh bóng móng tay, tẩy keo.

3. Xử trí

- Tương tự như với ngộ độc ethanol. Quan trọng là đánh giá đường hô hấp và tình trạng viêm dạ dày xuất huyết.

- Nếu bệnh nhân uống số lượng nhiều và đến sớm có thể đặt sonde dạ dày và hút.

- Bệnh nhân có thể có hạ đường máu muộn theo cơ chế tương tự ngộ độc ethanol do đó cần định lỳ xét nghiệm đường máu và truyền glucose.

- Lọc máu có thể lọc được rượu isopropyl và acetone nhưng hiện chưa có chỉ định chắc chắn cho trường hợp này, với bệnh nhân bất ổn về tim mạch thì có thể có ích lợi khi được lọc máu. Đích của lọc là tình trạng bệnh nhân cải thiện chứ không phải là nồng độ trong máu.

- Theo dõi phát hiện phù phổi và xuất huyết khi ngộ độc nặng. ức chế TKTW và mất dịch do nôn có thể làm bệnh nặng thêm. Do tác dụng ức chế TKTW nặng nề và kéo dài nên bệnh nhân dễ nằm bất động và bị tiêu cơ vân.

III. Methanol và ethylene glycol

1. Ethylene glycol

- Dùng để chống đóng băng, chất tẩy rửa, đánh bóng, sơn, quang dầu. Chất lỏng không màu, không mùi, hơi ngọt, gây cảm giác ấm cho lưỡi và thực quản khi uống. Ngộ độc thường do bệnh nhân tự tử, dùng thay thế khi không có ethanol để uống, tai nạn.

- Người ta chưa xác định được liều tối thiểu gây độc ở người. Có thể ước tính nồng độ ethylen glycol trong huyết thanh bằng công thức sau:

Nồng độ ethylen glycol = {Thể tích dd x Nồng độ dd x Trọng lượng riêng dd}/{Thể tích phân bố x Cân nặng BN}

- Nồng độ ethylen glycol: mg/dL
- Thể tích dd: thể tích dung dịch ethylen glycol bệnh nhân uống (ml)
- Nồng độ dd: nồng độ dung dịch ethylen glycol bệnh nhân uống (%)
- Trọng lượng riêng của dd: trọng lượng riêng của dung dịch ethylen glycol (g/ml)
- Thể tích phân bố: thể tích phân bố của ethylen glycol (L/kg)
- Cân nặng của bệnh nhân (kg)

Như vậy, với cùng một nồng độ huyết thanh có thể gây độc, nếu sử dụng con số 20mg/dL là nồng độ tối thiểu gây độc thì để đạt được nồng độ này, các bệnh nhân khác nhau có trọng lượng khác nhau sẽ cần số lượng dung dịch ethylen clycol khác nhau, với trẻ nhỏ, chỉ cần một ngụm nhỏ đã có thể gây độc.

- Ethylene glycol được hấp thu trong vòng 30 phút sau uống, phân bố nhanh vào cơ thể, thể tích phân bố 0,5-0,8L/kg.

- Ngoài tác dụng gây độc tương tự ethanol, ethylen glycol chỉ gây độc thật sự khi được chuyển hoá ở gan thành các chất chuyển hoá có độc tính. ở gan, chất mẹ được chuyển hoá thành glycoaldehyde (nhờ enzym alcohol dehydrogenase) ® axit glycolic, chất đóng vai trò chủ yếu trong ngộ độc (nhờ enzym aldehyde dehydrogenase) ® axit glyoxylic ® axit oxalic (oxalate). Axit glyoxylic cũng được chuyển hoá theo các con đường khác, một số con đường này có ý nghĩa về điều trị vì làm giảm lượng axit oxalic tạo ra. Chính các chất chuyển hoá trung gian này gây toan chuyển hoá có khoảng trống anion. Nửa đời sống cảu ethylen glycol khi bệnh nhân không được dùng các thuốc ức chế ADH là 2,5-3giờ. Nếu bệnh nhân được dùng thuốc ức chế ADH khi chưa bị suy thận thì nửa đời sống của ethylen glycol là khoảng 17 giờ, chủ yếu được đào thải qua thận. Nếu dùng fomepizole thì thời gian này có thể kéo dài đến khoảng 20 giờ.

- Các thông tin về vai trò của từng chất chuyển hoá trong cơ chế gây độc còn chưa thống nhất. Glycolate (từ axít glycolic) là chất độc chủ yếu với thận. Oxalate (từ axit oxalic) cũng kết hợp với canxi để tạo thành các tinh thể được tìm thấy trong nước tiểu, thận, cơ tim và các tổ chức khác của tử thi. Trong cơ thể, hiện tượng tạo tinh thể này có thể gây tắc nghẽn lòng ống thận và hạ canxi máu. oxlate canxi lắng đọng ở ống lượn gần, gây hoại tử ống thận, ứ nước thận.

- Việc ôxy hoá ethylen glycol hoàn toàn làm giảm lượng NAD được ôxy hoá, ức chế chu trình axit citric và sinh ra lactate.

- Tổn thương thần kinh trung ương (phù não, tụt não), tổn thương phổi (phù phổi, xuất huyết phổi, viêm phổi), viêm cơ tim, viêm cơ vân, tiêu cơ vân. Co giật có do nhiễm toan chuyển hoá và hạ canxi. Loạn nhịp tim và ức chế cơ tim xuất hiện thứ phát do nhiễm toan chuyển hoá và hạ canxi máu. Các tác dụng gây độc trên TKTW, thận, phổi, tim, gan, cơ và võng mạc. Liều gây chết tối thiểu với người đã được thông báo là 1,6g/kg.

· Lâm sàng:

- Các triệu chứng giống ngộ độc ethanol xuất hiện sau uống 1 giờ. Các tác dụng thực sự của ethylene glycol (do các chất chuyển hoá) xuất hiện sau uống 4-12 giờ (muộn hơn nếu đồng thời uống ethanol). Bệnh nhân vẫn tỉnh, hơi thở có mùi thơm nhẹ, hoặc hôn mê, phụ thuốc vào khoảng thời gian sau uống và số lượng rượu uống vào. Các dấu hiệu sống có thể bình thường hoặc tăng nhẹ huyết áp, thân nhiệt, nhịp nhanh ở các mức độ khác nhau, thở Kussmaul’s.

- Các giai đoạn ngộ độc: (thực tế các giai đoạn có thể chồng chéo, khó phân định)
+ Giai đoạn 1: (giai đoạn thần kinh, 30 phút đến 12 giờ sau uống): các tác dụng trên TKTW giống như biểu hiện ngộ độc giống ngộ độc ethanol. Các tác dụng này là do bản thân ethylen glycol. Khi ethylen glycol được chuyển hoá, toan chuyển hoá xuất hiện và gây ức chế TKTW và hôn mê, xảy ra sau 4-12 giờ. Nếu ngộ độc nặng, hôn mê sẽ kèm giảm trương lực, tăng phản xạ, co giật, phù não và phù gai thị.
+ Gia đoạn 2: (giai đoạn tuần hoàn- hô hấp, 12-24 giờ sau uống): thường có tăng huyết áp, tăng nhịp tim, tăng thông khí. Có thể thiếu ôxy, suy tim ứ huyết, ARDS. Bệnh nhân thường bị suy đa tạng và tử vong vào giai đoạn này.
+ Giai đoạn 3: (giai đoạn thận, 48-72 giờ sau uống): suy thận cấp có thể xuất hiện sau 16 giờ, thường sau 48 giờ, biểu hiện bởi đau và căng vùng lưng, đái máu, tinh thể oxalate canxi niệu, protein niệu, thiểu niệu, vô niệu. Thường bệnh nhân cần lọc máu ở giai đoạn này, chức năng thận sau đó có thể hồi phục hoàn toàn nhưng cũng có thể phải lọc máu kéo dài.

Các tác dụng khác bao gồm hạ canxi máu biểu hiện QT kéo dài, giật cơ, tetany, co giật. Có thể tiêu cơ vân, phù phổi. Có thể ức chế tuỷ xương và bệnh nhân giảm cả 3 dòng tế bào máu. Bệnh nhân đến muộn có thể biểu hiện liệt các dây thần kinh sọ.

· Xét nghiệm:

- Các xét nghiệm chung: khí máu động mạch, công thức máu, điện tim, điện giải máu, glucose, urê, creatinin, canxi, độ thẩm thấu máu, tổng phân tích nước tiểu.

- Nồng độ ethylen glycol huyết thanh: phương pháp xét nghiệm được lựa chọn là sắc ký khí. Tuy nhiên có thể có nhiều yếu tố làm cho xét nghiệm ethyllen glycol bằng phương pháp sắc ký khí cho kết quả dương tính giả như propylen glycol (dung môi của thuốc diazepam, phenytoin), 2-butanone có trong một số loại đồ uống có cồn, do một số loại cột xét nghiệm. Kết quả dương tính cũng thường có hơn với các phương pháp xét nghiệm bằng enzym.

- Nồng độ glycolate: cũng có thể xét nghiệm bằng sắc ký khí hoặc sắc ký lỏng cao áp. Nồng độ glycolate lúc bệnh nhân đến viện tương quan với pH, HCO3, khoảng trống anion.

- Khi bệnh nhân mới uống rượu, ethylen glycol chưa được chuyển hoá nhiều, khoảng trống thẩm thấu có thể thấy rõ và chưa thấy nhiễm toan, sau đó nó được chuyển hoá và có thể không còn thấy khoảng trống thẩm thấu, bệnh nhân có toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion. Bệnh nhân đến muộn có thể chỉ có suy thận mà không có khoảng trống thẩm thấu hay nhiễm toan. Do đó khoảng trống thẩm thấu bình thường cũng không loại trừ là bệnh nhân không uống ethylen glycol.

- Ethylen glycol thường gây tăng khoảng trống anion hơn bất kỳ nguyên nhân gây nhiễm toan nào khác. Kali máu có thể tăng do nhiễm toan hoặc suy thận. Canxi máu lúc đầu bình thường nhưng về sau hạ do lắng đọng canxi oxalat tại tổ chức.

- Khoảng trống thẩm thấu là băng chứng gián tiếp cho thấy có các rượu và glycol từ bên ngoài đưa vào cơ thể. Tuy nhiên cũng có các chất khác cũng gây tăng thẩm thấu khi vào cơ thể. Việc cộng sai các số liệu khi tính độ thẩm thấu máu theo công thức hoặc sai số của từng kết quả xét nghiệm cũng làm cho độ thẩm thấu theo tính toán sai đi. Trong khi đó, độ thẩm thấu của máu chỉ được đo bằng phương pháp hạ điểm đóng băng, các rượu ở đây đều có điểm bay hơi cao nên có thể làm tăng thêm khoảng trống thẩm thấu.

- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Tinh thể canxi oxalate: loại canxi oxalate monohydrate có hình giống như kim, có ở tất cả các nồng độ rượu trong máu, loại canxi oxalate dihydrate có hình chiếc phong bì và xu hướng có khi nồng độ rượu trong máu cao và chuyển thành dạng monohydrate trong vòng 24 giờ. Cần xét nghiệm nhiều lần để tìm các tinh thể này.
+ Các dấu hiệu khác: tỷ trọng nước tiểu thấp, protein niệu, đái máu.

1. Methanol

- Có nhiều trong các chất liệu tẩy rửa, sơn, véc ni, dung môi, các dung dịch formaldehyde, chống đóng băng, thêm vào xăng dầu, dung môi,...Có trong các đồ uống lên men và nước quả dưới dạng vết. Hầu hết các trường hợp tử vong do methanol là do tự tử hoặc dùng methanol để làm đồ uống thay thế cho ethanol. Methanol không được dùng trong dược phẩm.

- Liều thấp nhất gây mù đã được thông báo là 8 gam(1ml dung dịch 100%), liều thấp nhất gây chết là 10gam (30ml dung dịch 40%) nhưng 40gam hoặc 1g/kg nói chung được coi là liều gây tử vong cho người lớn khi không được điều trị. ở trẻ em, liều 0,25ml/kg đã gây mù và 0,5ml/kg đã gây tử vong (dung dịch 100%). Tuy nhiên nếu bệnh nhân uống liều cao hơn mà được điều trị kịp thời thì vẫn hồi phục và không có di chứng.

- Trước khi gây độc, nhờ enzym alcohol dehydrogenase, methanol được chuyển hoá thành formaldehyde (nửa đời sống rất ngắn, chưa đến 1 phút, sau đó được ôxy hoá thành axit formic (formate), chất này với nồng độ cao ức chế cytochrome oxidase của ty lạp thể dẫn tới thiếu oxy tế bào và là nguyên nhân của nhiễm toan chuyển hoá và độc tính với mắt (dây thần kinh thị giác rất dễ bị tổn thương, võng mạc cũng có thể bị tổn thương). ở động vật linh trưởng, chuyển hoá axit formic chậm hơn nhiều dẫn tới tích tụ chất này và gây mù sau khi uống methanol. Axít formic phải kết hợp với tetrahydrofolate để ôxy hoá hoàn tòan thành carbonic do đó thiếu tetrahydrofolate có thể làm tích luỹ axit formic và góp phần vào ngộ độc. Khi dùng fomepizole và axit folic để điều trị cho 8 bệnh nhân ngộ độc methanol, nửa đời sống của axit formic đã giảm xuống còn 3,4 ± 1,5 giờ. Formate được đào thải qua thận và được tái hấp thu một phần tại ống lượn gần thông qua cơ chế trao đổi clo và formate. Cả axit formic và formate đều là chất độc với thận, formate độc với ty thể. Formaldehyde cũng rất độc nhưng vì tồn tại trong thời gian rất ngắn, được nhanh chóng chuyển hoá nên không có ý nghĩa quan trọng trong ngộ độc methanol.

- Khi cơ thể có PH bình thường, phần lớn axit formic được ion hoá (thành formate). Tình trạng nhiễm toan nặng trong ngộ độc methanol nặng làm tăng tỷ lệ axit formic chưa được ion hoá/formate và tăng cường khuếch tán axit formic vào các cơ quan đích như võng mạc và ty thể. Do đó truyền bicarbonate và lọc máu có thể làm giảm gánh nặng formate ở trong tế bào theo nguyên lý bẫy ion.

- Methanol được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn qua đường tiêu hoá (nồng độ đỉnh được sau 30-90phút), da và đường hô hấp. Thể tích phân bố 0,7L/kg. Phần lớn được chuyển hoá qua gan nhưng chậm hơn so với ethanol và ethylen glycol, giải thích cho hiện tượng nhiễm độc xuất hiện chậm. Phần nhỏ được đào thải qua thận và phổi ở dạng nguyên vẹn nhưng nửa đời sống kéo dài có thể tới 54 giờ. Lọc máu thẩm tách (hemodialysis) lọc methanol rất hiệu quả với nửa đời sống 2,8 ± 0,4giờ và độ thanh thải 260 ± 30ml/phút. Đào thải theo trình tự thứ nhất khi nồng độ thấp (nửa đời sống 3 giờ) và bệnh nhân được lọc máu (nửa đời sống 2,5 giờ), khi methanol ở nồng độ cao thì được đào thải theo trình tự 0.

- Độc tính của methanol: chủ yếu với thần kinh trung ương và mắt. Bản thân methanol là chất ức chế thần kinh trung ương, mặc dù ở mức độ nhẹ hơn với ethanol về mặt gây an thần và vô cảm. Methanol cũng gây giãn mạch, tụt huyết áp và giảm cung lượng tim.

- Methanol được chứng minh là gây ung thư trên động vật, đặc biệt khi thiếu folate. Methanol qua nhau thai, qua sữa. Có trường hợp mẹ bị ngộ độc methanol và thai nhi cũng ngộ độc và tử vong. Một người mẹ khác bị ngộ độc methanol được điều trị bằng ethanol, bicarbonate và lọc máu đã hồi phục và sau đó 6 ngày đẻ con không có di chứng.

· Lâm sàng:

- Các triệu chứng nhiễm độc thường xuất hiện trong vòng 30 phút sau uống nhưng có thể muộn hơn, tuỳ thuộc vào số lượng bệnh nhân uống, bệnh nhân có uống ethanol hay không (xuất hiện triệu chứng chậm hơn) và tình trạng folate của bệnh nhân. Thường có hai giai đoạn, giai đoạn kín đáo (vài giờ đến 30 giờ đầu) và giai đoạn biểu hiện ngộ độc rõ tiếp theo sau. Vì triệu chứng lúc đầu thường kín đáo và nhẹ (ức chế nhẹ thần kinh, an thần, vô cảm) nên thường bị bệnh nhân chủ quan và bỏ qua hoặc trẻ nhỏ không được phát hiện

- Thần kinh: lúc đến viện thường tỉnh táo và kêu đau đầu, chóng mặt, sau đó quên, bồn chồn, hưng cảm, ngủ lịm, lẫn lộn, hôn mê, co giật.

- Mắt: lúc đầu chưa biểu hiện, sau đó nhìn mờ, sợ ánh sáng, ám điểm, đau mắt, song thị, ám điểm trung tâm, giảm hoặc mất thị lực, ảo thị (ánh sáng chói, các chấm nhảy múa, nhìn thấy đường hầm,...). Đồng tử phản ứng kém với ánh sáng, soi đáy mắt thấy gai thị xung huyết, sau đó phù võng mạc lan rộng dọc theo các mạch máu đến trung tâm đáy mắt, các mạch máu cương tụ, phù gai thị, xuất huyết võng mạc. Đồng tử giãn cố định kà dấu hiệu của ngộ độc nặng và tiên lượng xấu. Các dấu hiệu thấy khi soi đáy mắt không tương quan với dấu hiệu nhìn của bệnh nhân nhưng thực sự tương quan với mức độ nặng của ngộ độc. Khi ngộ độc nặng có thể có xuất huyết hoặc nhồi máu nhân bèo, tụt não.

- Các di chứng thần kinh: H/C parkinson, thiết hụt nhận thức, viêm tuỷ cắt ngang và giả liệt vận nhãn.

- Tiêu hoá: biểu hiện sớm, viêm dạ dày xuất huyết, viêm tuỵ cấp biểu hiện đau thượng vị, nôn, ỉa chảy. Ngộ độc trung bình hoặc nặng có thể thay đổi chức năng gan.

- Có thể đau lưng, thân mình, cứng gáy (giống xuất huyết màng não), cứng cơ, da có thể lạnh, vã mồ hôi.

- Dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim nhanh, thở nhanh (ví dụ kiểu kussmaul), huyết áp thường bình thường cho đến khi tử vong. Trước khi có các biện pháp điều trị đặc hiệu như hiện nay, bệnh nhân thường tử vong do ngừng thở.

· Cận lâm sàng:

- Nồng độ methanol:
o Định lượng nồng độ methanol máu: là xét nghiệm được lựa chọn để chẩn đoán nhưng thường không có kết quả ngay.
o Đo methanol qua hơI thở.
o Phát hiện methanol, ethylen glycol, isopropanol và các chất chuyển hoá bằng kính quan phổ cộng hưởng từ hạt nhân proton.

- Các xét nghiệm chung, xét nghiệm đánh giá nhiễm toan chuyển hoá, khoảng trống anion, khoảng trống thẩm thấu tương tự như với ethylen glycol. Tất cả các thông số PH máu, bicarbonate, khoảng trống anion và thiếu hụt kiềm đều tương quan với nồng độ formate máu. Nếu lactat máu thấp trong khi có nhiễm toan chuyển hoá tăng khoảng trống anion thì cần nghĩ đến ngộ độc methanol. Nếu bệnh nhân đến viện sau 6 giờ, chưa được dùng ethanol hoặc fomepizole mà PH và bicarbonate bình thường thì cần loại trừ ngộ độc methanol.

- Khoảng trống thẩm thấu:
o Đo áp lực thẩm thấu máu dựa trên nguyên lý ức chế điểm đông có ở nhiều nơI và được các bác sỹ sử dụng rộng rãI để chẩn đoán có hay không ngộ độc rượu độc. Tuy nhiên, xét nghiệm này lại đặc biệt dễ dẫn tới các nhận định nhầm. Việc tính khoảng trống thẩm thấu dựa trên một số quan điểm mà cần phải xem xét lại. Một trong các quan điểm này là coi huyết thanh là một dung dịch lý tưởng (với các chất hoà tan rõ ràng, không tương tác với nhau). Hầu hết các công thức sử dụng Na+ như là một cation duy nhất trong dung dịch để tính toán. Chính lỗi này dẫn tới kết quả tính toán cuối cùng dao động lớn. Hơn nữa với sự đóng góp của ethanol trong khoảng trống thẩm thấu (thường được coi là đẳng thẩm thấu vì dựa trên quan điểm dung dịch lý tưởng) thì cần giảm bớt trị số tính toán 20-25% để tránh tăng khoảng trống thẩm thấu giả tạo. Trong tuần hoàn, axit formic tồn tại ở dạng formate mang điện và bị Na+ giữ lấy do đó không gây tăng khoảng trống thẩm thấu do đó sẽ không được phản ánh trong khoảng trống thẩm thấu.
o Với những hạn chế này, khoảng trống thẩm thấu tính toán có thể cung cấp một số thông tin cho bác sỹ. Khoảng trống thẩm thấu thấp (<5) có thể loại bỏ khả năng bệnh nhân mới uống methanol số lượng lớn nhưng không thể loại trừ được khi methanol có với số lượng thấp hoặc formate có nhiều trong huyết thanh. Khoảng trống thẩm thấu tăng nhiều, sau khi đã tính đến vai trò của ethanol và xê tôn máu thì có thể cho thấy có ruợu độc. Việc coi khoảng trống thẩm thấu < 10 thì có thể loại trừ ngộ độc methanol hoặc ethylen glycol là không hợp lý.

- Tăng lactat máu, amylase máu (do viêm tuỵ cấp hoặc do tăng amylase nước bọt).

2. Điều trị

Tương tự cho cả ethylen glycol và methanol.

Nguyên tắc:
o Điều trị hỗ trợ.
o Lọc máu.
o ức chế enzym ADH
o Dùng các cofactor

Bệnh nhân bị ngộ độc các rượu này cần được điều trị tích cực và kịp thời tại các cơ sở y tế có khả năng hồi sức, lọc máu.

2.1. Điều trị hỗ trợ

- Kiểm soát đường thở tốt khi bệnh nhân hôn mê.

- Truyền dịch tĩnh mạch, theo dõi mạch, nhịp tim, huyết áp.

- Đặt một sonde dạ dày cỡ nhỏ để hút dịch dạ dày, đặc biệt khi bệnh nhân mới uống trong vòng vài giờ. Mặc dù rượu được hấp thu nhanh nhưng khi uống nhiều có thể được hấp thu chậm và còn lại nhiều trong dạ dày. Than hoạt không có tác dụng với các loại rượu nhưng có thể cho dùng khi nghi ngờ bệnh nhân đồng thời uống các chất độc khác.

- Dùng natribicarbonat truyền tĩnh mạch để điều chỉnh nhiễm toan chuyển hoá nặng:
+ Lý do dùng: với ethylen glycol, (1) không giống như nhiễm toan xê tôn hoặc lactic, các chất chuyển hoá của ethylen glycol không thể chuyển dạng để tái tạo thành bicarbonat và tình trạng toan chỉ có thể được điều chỉnh bằng kiềm từ ngoài đưa vào. (2) tăng pH làm tăng cường ion hoá các sản phẩm chuyển hoá axit, làm cho các chất này ít khuếch tán hơn, bị giữ lại trong máu và dịch ngoài tế bào, hạn chế xâm nhập vào tổ chức. (3) Khi bị giữ lại trong máu, kiềm hoá nước tiểu làm tăng đào thải các chất chuyển hoá axit, miễn là chức năng thận bình thường. Tuy nhiên, dùng bicarbonat có thể làm nặng thêm tình trạng hạ canxi máu đang có, song chỉ cần bù canxi khi bệnh nhân có triệu chứng hạ canxi vì nếu bù tích cực quá lại làm tăng hình thành các tinh thể oxalat.
+ Với ngộ độc methanol: dùng bicarbonat làm giảm lượng axit formic không ion hoá, giảm lượng format đi vào TKTW và có thể giảm độc tính với mắt.

- Chống co giật: dùng các thuốc diazepam và phenobarbital. Nếu bệnh nhân không đỡ hoặc co giật tái diễn nhiều thì cần đánh giá xem có phù não không. Điều trị phù não bằng tăng thông khí, manitol (khi chức năng thận bình thường).

- Điều trị các biến chứng tim mạch: tụt huyết áp, loạn nhịp tim.

2.2. Thuốc giải độc: chất ức chế alcohol dehydrogenase

2.2.1. Ethanol

- Là cơ chất chuyển hoá ưu tiên của enzym alcohol dehydrogenase, ethanol sẽ cạnh tranh với ethylen glycol và methanol, làm giảm số lượng ethylen glycol và methanol được chuyển hoá nhờ enzym này do đó giảm các sản phẩm chuyển hoá độc. Lượng ethylen glycol và methanol không được chuyển hoá sẽ được đào thải từ từ qua thận và phổi.

- Ái lực của ethanol với ADH mạnh gấp methanol 4 lần do đó nồng độ ethanol 100mg/dL sẽ đủ làm chậm chuyển hoá độc tính của methanol với nồng độ 300mg/dL. Do ethanol là chất ức chế cạnh tranh nên không thể coi một nồng độ ethanol nhất định là nồng độ điều trị nếu không tính đến nồng độ methanol hoặc ethylen glycol. Nồng độ methanol, ethylen glycol càng cao thì cần càng nhiều ethanol.

- Ưu điểm của ethanol: ít tốn kém, dễ kiếm, quen thuộc với các bác sỹ hơn.

- Nhược điểm: tính liều phức tạp và sử dụng không thường xuyên có thể dễ bị mắc các lỗi tính liều. Thường có sự khác nhau giữa những người khác nhau nên cần theo dõi nồng độ ethanol huyết thanh và điều chỉnh tốc độ truyền. Các tác dụng của ethanol như thay đổi hành vi, ức chế thần kinh trung ương cần được theo dõi và xử trí nếu cần, các tác dụng khác cũng có thể có tuỳ theo đường dùng như viêm dạ dày, viêm tĩnh mạch.

- Chỉ định: khi đã biết hoặc nghi ngờ bệnh nhân ngộ độc methanol hoặc ethylen glycol thuộc các trường hợp sau:
1) Có bệnh sử nhưng không thể có kết quả xét nghiệm nồng độ rượu ngay được.
2) Nồng độ methanol hoặc ethylen glycol trên 20mg/dL, dù bệnh nhân có triệu chứng hoặc nhiễm toan hay không.
3) Toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion và khoảng trống thẩm thấu không rõ lý do, nồng độ lactat thấp.
4) Hôn mê không rõ lý do có tăng khoảng trống thẩm thấu và nồng độ ethanol trong huyết thanh thấp.
5) Có bệnh sử nghi ngờ uống ethylen glycol cùng với có hai trong các tiêu chuẩn sau:
+ PH < 7,3
+ HCO3 < 20 mEq
+ Khoảng trống thẩm thấu > 10 mOsm/L
+ Tinh thể ôxalate niệu.

- Cách dùng:

Có thể dùng đường tĩnh mạch (ưu tiên hơn, dùng loại dung dịch nồng độ 5-10% để tránh kích ứng tĩnh mạch) hoặc đường tiêu hoá (dung dịch 20-30% để tránh kích ứng dạ dày).

Đích cần đạt là nồng độ ethanol 100mg/dL (hoặc trong khoảng 100-150mg/dL). Cần đo nồng độ ethanol sau khi tiêm liều đầu và làm lại nhiều lần trong khi dùng các liều duy trì.
+ Để đạt được nồng độ ethanol 100mg/dL, liều ban đầu là 750mg/kg tiêm tĩnh mạch trong ít nhất 20-30 phút, sau đó duy trì 100-150mg/kg/h (liều cao hơn nếu bệnh nhân nghiện rượu).
+ Bệnh nhân đang được lọc máu: Liều 175-250mg/kg/h (cao hơn nếu bệnh nhân nghiện rượu), vì để bù lại lượng ethanol bị lọc ra.
+ Nếu nồng độ ethanol trong máu của bệnh nhân trước khi dùng ethanol > 0, điều chỉnh liều ban đầu theo công thức:

Liều ethanol ban đầu (tính theo 750mg/kg) = {100 – [nồng độ ethanol máu (mg/dL)]}/100

- Chú ý theo dõi và cung cấp glucose đầy đủ khi dùng ethanol, đặc biệt ở trẻ em, người suy dinh dưỡng, suy gan.

- Các dùng đường tiêu hoá:
+ Liều ban đầu: 1g/kg/h.
+ Liều duy trì: 0,1-0,2g/kg/h.
+ Liều duy trì khi lọc máu: 0,2-0,35g/kg/h.
+ Tăng liều với BN nghiện rượu, đang lọc máu: chỉnh liều khi ethanol trong máu trước khi dùng.

Liều ban đầu x {100 – nồng độ ethanol HT (mg/dL)}/100

+ Theo dõi nồng độ ethanol 1-2h/lần khi dùng liều ban đầu, 2-4h/lần khi dùng liều duy trì.

2.2.2. 4-methylpyrazole (fomepizole)

- Là một chất ức chế cạnh tranh alcohol dehydrogenase mạnh, mạnh hơn nhiều so với ethanol. Không chỉ có hiệu quả trong ngộ độc methanol và ethylen glycol mà trong ngộ độc diethylen glycol và triethylen glycol. Thuốc có sinh khả dụng cao, liều khuyến cáo có thể tạo ra nồng độ thuốc cao hơn khoảng 10mmol so với nồng độ tối thiểu có hiệu quả, có chỉ số điều trị rộng, không ức chế TKTW cũng như không gây các tác dụng khác như ethanol, không gây hạ đường máu hay tăng thẩm thấu máu, không gây hạ Na máu do hoà loãng, ít cần phải theo dõi nồng độ thuốc hơn do đó được khuyến cáo dùng thay thế ethanol. Nhược điểm duy nhất là rất tốn kém.

- Chỉ định: giống như chỉ định dùng ethanol.

- Cách dùng: dạng tiêm tĩnh mạch: liều ban đầu 15mg/kg pha trong 100ml NaCL 0,9% hoặc glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong thời gian > 30 phút, 4 liều tiếp theo, mỗi liều10mg/kg/lần, 12 h/lần, sau đó dùng 15mg/kg/lần, 12h/lần cho tới khi nồng độ methanol hoặc ethylen glycol xuống thấp hơn 20mg/dL và bệnh nhân không có triệu chứng. Khi bệnh nhân vẫn còn triệu chứng (toan chuyển hoá hoặc rối loạn nhìn) hoặc tổn thương cơ quan thì cần dùng ch tới khi trong máu không còn tìm thấy methanol, ethylen glycol. Khi bệnh nhân được lọc máu thì cần tăng liều. Dùng đường uống liều và cách dùng tương tự như dạng tiêm tĩnh mạch.

- Theo dõi và tác dụng phụ: không cần theo dõi nồng độ fomepizole. ít gặp các tác dụng phụ, có thể có đau đầu, buồn nôn, chóng mặt, rung giật nhãn cầu và tăng bạch cầu đa nhân ưa axít. ở người tình nguyện uống fomepizole trong 5 ngày có thể gây tăng nhẹ transaminase.

2.3. Các thuốc khác

- Ngộ độc ethylen glycol: vitamin B₆ 100mg và vitamin B₁ 100mg, tiêm tĩnh mạch hàng ngày cho đến khi không còn ethylen glycol trong huyết thanh và hết nhiễm toan. Các vitamin này là các yếu tố cần thiết cho quá trình chuyển axit glyoxylic thành các hợp chất không phải là oxalat.

- Khi dùng chất ức chế ADH (ethanol hoặc fomepizole): axit folinic (Leucovorin) 50mg/lần (trẻ em 1mg/kg/ 1 lần), dùng 6 lần, 4h/lần, tiêm tĩnh mạch. Nếu không có axit folinic thì dùng axit folic 50mg/lần (trẻ em 1mg/kg/lần), tiêm tĩnh mạch 6 lần, 4h/lần.

2.4. Tăng đào thải: Lọc máu:

- Lọc máu bằng phương pháp thẩm tách (hemodialysis). Lọc thẩm tách loại bỏ có hiệu quả methanol, ethylenglycol và các chất chuyển hoá có độc tính, giảI quyết nhiễm toan và nên áp dụng cho hầu hết các ca ngộ độc các rượu này. Việc loại thải trừ formate thông quan lọc máu rất hiệu quả, nửa đời sống khi lọc khoảng 1 giờ. Thải trừ axit formic cũng rất tốt, mặc dù các lưu lượng lọc áp dụng có thể khác nhau. Nửa đời sống của ethylen glycol khi lọc máu là 2,5-3,5giờ. Lọc máu cũng loại trừ glycolate và các chất chuyển hoá độc rất tốt. Với các bệnh nhân đến viện có nhiễm toan và rối loạn chức năng các tạng cuối cùng thì cần lọc máu càng sớm càng tốt. Lọc máu nếu áp dụng sớm có thể tránh được các di chứng do ngộ độc (khi bệnh nhân chưa có biểu hiện lâm sàng).

- Chỉ định khi có một trong các dấu hiệu:
1) Nồng độ methanol hoặc ethylen glycol ³ 50mg/dL (chỉ định tương đối).
2) Bệnh nhân đã uống ³ 350mg/kg ethylen glycol hoặc methanol nhưng trong hoàn cảnh không đo được nồng độ hai chất này trong huyết thanh.
3) Toan chuyển hoá rõ (pH < 7,3) không đáp ứng với điều trị.
4) Rối loạn điện giảI không đáp ứng với điều trị.
5) Có bằng chứng tổn thương cơ quan, đặc biệt là rối loạn về nhìn, bất kể nồng độ ethylen glycol hoặc methanol là bao nhiêu.
6) Dấu hiệu sống suy giảm mặc dù đang tích cực điều trị hỗ trợ.
7) Suy thận.
8) Toan chuyển hoá không giải thích được có tăng khoảng trống anion và/hoặc có tăng khoảng trống thẩm thấu, trong hoàn cảnh không có xét nghiệm nồng độ methanol hoặc ethylen glycol.

- Tiếp tục lọc máu cho đến khi không xét nghiệm thấy ethylen glycol hoặc methanol trong máu và hết nhiễm toan. Khi luợng methanol quá nhiều (>100mg/dL) thì sau khi lọc máu có thể có hiện tượng dội lại (rebound), nồng độ methanol có thể tăng trở lại 10-20% và cần thêm một vài đợt lọc máu. Hoặc lọc trong ít nhất 4 ngày nếu không có điều kiện xét nghiệm nồng độ các rượu này.

- Với bệnh nhân đang được dùng thuốc giải độc, chưa có nhiễm toan: việc lọc máu giúp loại trừ chất mẹ và giảm thời gian của liệu trình dùng thuốc giảI độc. Với methanol, khi dùng thuốc giảI độc đầy đủ, nửa đời sống huyết tương của methanol là 2 ngày, do đó vẫn nên kết hợp lọc máu để lọc cả các chất chuyển hoá trung gian. Khi bệnh nhân đã có nhiễm toan hoặc suy thận, cần kết hợp lọc máu với dùng thuốc ức chế ADH. Có thể ngừng lọc máu khi nồng độ methanol < 15mg/dL và bệnh nhân không có triệu chứng. Với ngộ độc ethylen glycol, nồng độ trong máu cần đạt sau lọc là < 20mg/dL, pH máu, HCO3 máu bình thường sau lọc và bệnh nhân cải thiện trên lâm sàng.

- Lọc máu hấp phụ (hemoperfusion và lọc màng bụng kém hiệu quả loại trừ các chất độc và không được khuyến cáo.

2.5. Điều trị hỗ trợ

- Điều trị các rối loạn các cơ quan như thần kinh, chuyển hoá và đường tiêu hoá.

- Có thể phải đặt NKQ, thở máy để bảo vệ đường thở, xử trí biến chứng hô hấp, cải thiện nhiễm toan.

- Xử trí co giật bằng benzodiazepine hoặc phenobarbital.

- Theo dõi đường máu, dùng vitamin B1 và truyền glucose tránh hạ đường máu.

- Truyền bicarbonate khi nhiễm toan chuyển hoá (pH<7,3) để giảm tác dụng có hại trên toàn thân của nhiễm toan và có thể giảm bớt lượng formate ở tổ chức.

- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, bù canxi nếu hạ. Theo dõi sát các xét nghiệm này, lưu lượng nước tiểu, chức năng thận.

4. Tiên lượng

- Bệnh nhân suy thận cấp do ethylen glycol có thể cần phải lọc máu trong vài tháng, tuy nhiên chức năng thận thường hồi phục.

- Sau một quá trình hôn mê kéo dài, chức năng thần kinh có thể hồi phục hoàn toàn.

- Bệnh nhân ngộ độc methanol khi có co giật, nhiễm toan nặng, hôn mê thì báo hiệu tiên lượng xấu. Bệnh nhân thường có phù não. Đồng tử giãn, không đáp ứng với ánh sáng cho thấy tiên lượng tồi, có thể do tổn thương thần kinh thị giác và phù não. Các di chứng thần kinh khác bao gồm hội chứng parkinson, co cứng cơ, liệt hai chân, rối loạn ý thức. Chụp CT hoặc MRI não cho thấy xuất huyết hoặc nhồi máu vùng thuỳ trán và các hạch đáy. Nguyên nhân của các biến chứng này là do bệnh nhân bị nhiễm toan nặng đến viện muộn hoặc chẩn đoán chậm trễ.

- Với methanol, do độc tính đặc biệt với hệ thần kinh, những bệnh nhân ngộ độc nặng methanol mặc dù sau khi được lọc máu loại trừ hết methanol, huyết động ổn định nhưng vẫn có thể thiếu hụt nặng nề các hoạt động thần kinh (mất não).

Tài liệu tham khảo
1. Marco L.A. Sivilotti (2004), Toxic alcohols and their derivatives, Medical toxicology, Lippincott, p 1212-1239.
2. Intensive care medicine (1999).