Nghiên cứu hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp tính bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse đường tĩnh mạch
QĐND - Thứ tư, 30/10/2013 | 18:49 GMT+7

TÓM TẮT: Điều trị tiêu huyết khối bằng Actilyse (rtPA) được khuyến cáo là biện pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp. Mục tiêu: đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của Actilyse điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu. Kết quả: qua nghiên cứu bước đầu trong 8 tháng trên 30 bệnh nhân, có 30/483 bệnh nhân (6,2%) đột quỵ nhồi máu não nội trú được điều trị tiêu huyết khối; 51,9% bệnh nhân cải thiện lâm sàng tốt sau 24 giờ; không có biến chứng nặng xảy ra; khoảng thời gian khởi phát - điều trị là 147 ± 33 phút.
Từ khóa: tiêu huyết khối.
ABSTRACT: Recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) is a method approved for treatment of acute ischemic stroke in many practical guidelines. Objective: evaluation efficiency and side effects of using rtPA. Methods: prospective. Result: from the first study of 8 months on 30 patients: 30/483 patients (6.2%) ischemic stroke in-patients were treated by thrombolysis; good improvement of clinical 51.9%; no severe complications; onset - treatment duration 147 ± 33 minutes.
Keywords: thrombolysis.


1. ĐẶT VẤN ĐỀ.
Đột quỵ não là một bệnh lý nguy hiểm, có tỉ lệ tử vong cao. Đột quỵ nhồi máu não chiếm đa số với tỉ lệ khoảng trên 70% tổng số bệnh nhân (BN) đột quỵ. Khu vực tổn thương chia làm 2 vùng: vùng hoại tử ở trung tâm, tế bào không có khả năng hồi phục; và vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng (penumbra), nếu được tái tưới máu kịp thời vẫn có cơ hội hồi phục.
Với mục đích tái thông mạch tắc sớm để cứu vãn vùng penumbra, biện pháp điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch đã được ứng dụng ở nhiều nước. Tại Bệnh viện 103, kỹ thuật này được triển khai từ tháng 1/2013. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục đích:
- Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse (rtPA).
- Đánh giá các tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
30 BN đột quỵ nhồi máu não cấp, điều trị tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện 103 từ tháng 1 đến tháng 8 năm 2013.
- Tiêu chuẩn chọn BN nghiên cứu:
+ Chẩn đoán đột quỵ não theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới.
+ Đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3 giờ đầu.
+ 5 < NIHSS < 22 điểm.
+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não không có xuất huyết nội sọ.
+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não: vùng đậm độ nhỏ hơn 1/3 khu vực phân bố của động mạch não giữa.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Đột quỵ hay chấn thương sọ não trong 3 tháng trước.
+ BN phải mổ lớn (đại phẫu) hoặc bị chấn thương trầm trọng trong 14 ngày trước.
+ Bệnh sử có xuất huyết não hay dị dạng mạch máu não.
+ Xuất huyết tiêu hóa hay đường tiết niệu trong 21 ngày trước.
+ Chọc động mạch nơi hay chọc dò tủy sống 7 ngày trước.
+ Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh hay NIHSS < 5 điểm.
+ Huyết áp > 185/110 mmHg phải dùng thuốc tiêm tĩnh mạch để hạ huyết áp.
+ Co giật lúc khởi bệnh.
+ Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện.
+ Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng.
+ Đang dùng thuốc kháng đông hoặc chỉ số đông máu INR > 1,7.
+ Dùng Heparin trong 48 giờ trước đó.
+ Số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3.
+ Nồng độ glucose máu dưới 2,7 mmol/l hoặc trên 22,2 mmol/l.
+ Phụ nữ có thai.
Ghi chú: NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) là thang điểm đột quỵ của Viện Sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ, gồm 11 chỉ tiêu, nhằm lượng giá mức độ nặng về lâm sàng ở BN đột quỵ, điểm từ 0 (hoàn toàn không có triệu chứng) đến 42 (nặng nhất).
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thu dung BN:
BN ngoại trú (khám tại Khoa Khám bệnh, theo dõi tại Khoa Cấp cứu lưu) hoặc BN điều trị nội trú tại các khoa khác nếu có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ não mới xuất hiện trong vòng 3 giờ đầu: khẩn trương chuyển vào Khoa Đột quỵ hoặc gọi điện thoại báo Khoa Đột quỵ để cử kíp kỹ thuật đến hỗ trợ.
2.2.2. Khám nhanh và hoàn thiện các xét nghiệm:
- Khám nhanh và khai thác tiền sử theo mẫu bệnh án riêng.
- Xét nghiệm: sinh hóa máu (glucose, chức năng gan, chức năng thận), điện tâm đồ, đông máu (PT, aPTT, INR), nhóm máu, công thức tế bào máu, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não.
Nhằm mục tiêu rút ngắn thời gian điều trị, Bệnh viện 103 đã thông qua Quy chế tạo “hành lang trống” cho BN có cơ hội điều trị tiêu huyết khối. Đó là giảm thiểu các thủ tục hành chính và chuyên môn cho BN, gồm:
- BN nội trú ở các khoa; BN ở Khoa Khám bệnh hoặc Khoa Cấp cứu lưu; BN hoặc người nhà BN tự phát hiện triệu chứng tại nhà gọi điện xin tư vấn của Khoa Đột quỵ được phép tiếp nhận thẳng vào Khoa Đột quỵ. Trường hợp tình trạng BN không phù hợp để vận chuyển được ngay, Khoa Đột quỵ cử kíp kỹ thuật tới khoa BN đang điều trị để kết hợp xử trí.
- Thăm khám BN theo phiếu đăng ký sẵn. Quy trình kỹ thuật được niêm yết thường xuyên ở phòng cấp cứu và trong hộp phương tiện phục vụ điều trị tiêu huyết khối.
- Các xét nghiệm thiết yếu phục vụ điều trị tiêu huyết khối (chụp cắt lớp vi tính, sinh hóa máu, công thức máu, đông máu…) được đóng dấu rtPA, ưu tiên xét nghiệm cấp cứu.
- Mọi bác sĩ, điều dưỡng của Khoa Đột quỵ đều được tập huấn lý thuyết, tham gia tập luyện thực hành điều trị tiêu huyết khối.
- Rút kinh nghiệm toàn Khoa Đột quỵ sau từng trường hợp điều trị tiêu huyết khối.
2.2.3. Chuẩn bị BN:
- Đối chiếu lần cuối tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại BN.
- Giải thích cho BN và thân nhân về lợi ích và nguy cơ của biện pháp điều trị. BN hoặc thân nhân ký đơn tình nguyện đồng ý tiến hành kỹ thuật.
- Kiểm soát huyết áp xuống dưới mức 185/110 mmHg.
2.2.4. Quy trình kỹ thuật dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch: [1], [2].
- Actilyse lọ 50 mg kèm dung môi, tổng liều 0,9 mg/kg (tối đa 90 mg).
- Đặt 2 đường truyền với kim luồn và khóa 3 chạc.
- Pha thuốc: hút dung môi pha vào lọ thuốc, lắc đều.
- Tiêm tĩnh mạch chậm 10% tổng liều trong vòng 1-2 phút, số thuốc còn lại đặt bơm tiêm điện truyền trong 60 phút.
- Sau tiêm liều bolus, tiến hành ngay chụp cắt lớp vi tính não để kiểm tra, nếu có dấu hiệu chảy máu não thì ngừng truyền Actilyse.
- Chuyển ngay BN tới Khoa Đột quỵ để theo dõi.
- Đánh giá thần kinh cách 15 phút một lần trong khi truyền, cách 30 phút một lần sau truyền (kéo dài đến 6 giờ), sau đó cách 1 giờ một lần cho tới 24 giờ sau truyền.
- Nếu BN bị đau đầu dữ dội, tăng huyết áp, buồn nôn hoặc nôn: dừng truyền Actilyse và chụp cắt lớp vi tính não cấp cứu để kiểm tra.
- Đo huyết áp mỗi 15 phút một lần trong 2 giờ đầu và mỗi 30 phút một lần trong 6 giờ tiếp theo, sau đó đo mỗi giờ một lần cho tới 24 giờ sau dùng Actilyse.
- Đo huyết áp thường xuyên hơn nếu huyết áp ≥ 180/105 mmHg, dùng thuốc kiểm soát huyết áp.
- Trì hoãn đặt ống thông dạ dày, ống thông dẫn lưu bàng quang, ống thông động mạch.
- Kết hợp phác đồ điều trị đột quỵ nhồi máu não theo khuyến cáo hiện hành. Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu từ giờ 24 sau khi kết thúc truyền Actilyse.
2.2.5. Theo dõi biến chứng và xử trí sau khi dùng thuốc Actilyse:
- Chảy máu:
+ Chảy máu não: BN có các triệu chứng đau đầu, buồn nôn hoặc nôn, ý thức xấu đi; chụp cắt lớp vi tính não có hình ảnh chảy máu não. Điều trị: dừng ngay Actilyse nếu đang truyền; xét nghiệm công thức máu, đông máu; dùng Transamin 10 mg/kg tĩnh mạch chậm, huyết tương tươi đông lạnh và điều trị theo phác đồ chảy máu não.
+ Chảy máu ngoại sọ (chảy máu dạ dày, xuất huyết trong mắt, chảy máu chân răng…): xử trí như trên.
- Phản ứng quá mẫn (phát ban, mày đay, co thắt phế quản, phù mạch, hạ huyết áp): xử trí bằng phác đồ điều trị dị ứng và sốc phản vệ.
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả tốt:
Sau 24 giờ, điểm NIHSS bằng 0 hoặc giảm trên 4 điểm.
3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.
3.1. Đặc điểm BN về tuổi và giới:
30 BN bao gồm 19 nam (63,6%) và 11 nữ (36,4%), các BN có tuổi từ 53-77 (trung bình 65 ± 8,2 tuổi).
Theo nghiên cứu của Mai Duy Tôn, tỉ lệ BN nam là 55% [6]. Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả của Nguyễn Huy Thắng (60,5 ± 12,2 tuổi) [3].
3.2. Tiền sử và yếu tố nguy cơ đột quỵ:
- Tăng huyết áp: 16 BN (53,3%).
- Đái tháo đường: 7 BN (23,3%).
- Rối loạn lipit máu: 7 BN (23,3%).
- Đột quỵ não cũ: 3 BN (10,0%).
- Rung nhĩ: 2 BN (6,7%).
- Hút thuốc lá: 8 BN (26,7%).
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất (53,3%), phù hợp với nghiên cứu của Mai Duy Tôn (51,7%) [6].
[IMG]file:///C:/Users/DNCC/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.jpg[/IMG]

3.3. Thu dung và khoảng thời gian tiến hành điều trị:


Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN đột quỵ nhồi máu não cấp đủ tiêu chuẩn điều trị tiêu huyết khối bằng Actilyse là 30/483 BN (6,2%). Theo thống kê ở Mỹ trong vòng 3 năm (1999-2001), trong số 1.796.513 BN đột quỵ nhồi máu não nhập viện, có 0,6% được điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. Cùng với sự triển khai hệ thống trung tâm và đơn vị đột quỵ ở Mỹ từ năm 2000, tỉ lệ này tăng lên nhanh chóng, đến năm 2003 đạt 10,2% [2].
Để tăng tỉ lệ thu dung BN đột quỵ nhồi máu não điều trị tiêu huyết khối, Khoa Đột quỵ Bệnh viện 103 đã đẩy mạnh công tác tuyên truyền trong cộng đồng, tuyên truyền ngay trong Bệnh viện 103 và các bệnh viện lân cận nhằm nỗ lực nâng cao số người biết, hiểu về đột quỵ não, có thái độ xử trí đúng, đặc biệt là rút ngắn thời gian đưa BN đến bệnh viện.
[IMG]file:///C:/Users/DNCC/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg[/IMG]

Nhờ có sự phối hợp đồng bộ trong bệnh viện, bước đầu chúng tôi đạt được các mốc thời gian triển khai tương đương với các cơ sở y tế khác trong và ngoài nước.


Nghiên cứu của Lê Văn Thành thấy thời gian vào viện (từ khi khởi phát) là 68 phút, thời gian điều trị (từ khi khởi phát) là 138 phút, thời gian từ khi vào viện đến khi điều trị tiêu huyết khối là 76 phút [4]. Theo Nguyễn Huy Thắng, thời gian vào viện là 75,4 phút, thời gian điều trị là 144,5 phút, thời gian từ khi vào viện đến khi bắt đầu điều trị tiêu huyết khối là 69 phút [3]. Ở Nhật Bản, nghiên cứu của Toyoda K trên 600 BN, thời gian điều trị tính từ khi khởi phát là 145 phút [7].
Rút ngắn thời gian điều trị kể từ khi khởi phát là một thách thức lớn ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Mỹ, cần rút ngắn thời gian từ khi BN vào viện đến khi được tiêm thuốc tiêu huyết khối không quá 60 phút [2]. Nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ đạt được mức 82 phút.
3.4. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện:
- Liệt dây VII: 13 BN (43,3%).
- Liệt nửa người: 28 BN (93,3%).
- Nói khó: 16 BN (53,3%).
- Rối loạn cảm giác nửa người: 7 BN (23,3%).
- Đau đầu: 2 BN (6,7%).
- Buồn nôn, nôn: 1 BN (3,3%).
Triệu chứng hay gặp nhất là liệt nửa người (93,3%), triệu chứng này trong nghiên cứu của Mai Duy Tôn là 100% [6].
3.5. Đặc điểm hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính não:
- Chụp cắt lớp vi tính não thời điểm BN vào viện:
+ Xóa ranh giới chất xám - chất trắng: 1 BN (3,3%).
+ Xóa rãnh vỏ thùy đảo: 1 BN (3,3%).
+ Tăng đậm động mạch: 3 BN (10,0%).
- Chụp cắt lớp vi tính não sau khi dùng thuốc Actilyse:
+ Nhồi máu não mới: 1 BN (3,3%).
+ Nhồi máu não tiến triển: 1 BN (3,3%).
Trong vòng 3 giờ đầu, hầu hết BN không thấy hình ảnh tổn thương điển hình nhồi máu não, nếu có thì thường là các dấu hiệu sớm. Trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng, tỉ lệ phát hiện bất thường trên phim cắt lớp vi tính não là 51,3% [3], cao hơn chúng tôi rất nhiều. Nguyên nhân do Nguyễn Huy Thắng sử dụng máy cắt lớp vi tính 64 dãy, độ phân giải cao hơn nhiều so với máy cắt lớp đơn dãy trong nghiên cứu của chúng tôi.
3.6. Kết quả hồi phục trên lâm sàng:
Đánh giá kết quả hồi phục trên lâm sàng sau điều trị dựa theo thang điểm NIHSS.
[IMG]file:///C:/Users/DNCC/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.jpg[/IMG]

Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ 11,1 xuống 7,1 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả của chúng tôi tương đương với Mai Duy Tôn (giảm từ 12,2 xuống 7,5) [5].

Kết quả cải thiện tốt với tỉ lệ BN có điểm NIHSS sau 24 giờ bằng 0 hoặc giảm từ 4 điểm trở lên chiếm 51,9%, tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng (59,2%) [3] và Lê Văn Thành (51,3%) [4].
[IMG]file:///C:/Users/DNCC/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg[/IMG]


Độ liệt Henry được chia từ 0 (vận động bình thường) đến 5 (liệt hoàn toàn).
Tỉ lệ BN liệt nhẹ (độ 0-2) khi vào viện là 43,3%, sau 24 giờ tăng lên 56,7%. Khi theo dõi hồi phục ở BN đột quỵ não thì cải thiện vận động chính là chỉ tiêu được chú ý nhiều nhất do chỉ tiêu này phản ánh sớm hiệu quả điều trị. BN đột quỵ nhồi máu não thường bị liệt tăng dần trong những ngày đầu. Thuốc tiêu huyết khối giúp khôi phục tuần hoàn nhanh chóng, tạo điều kiện cho hồi phục chức năng thần kinh sớm.
3.7. Tai biến và biến chứng:
- Dị ứng (nổi ban): 2 BN (6,7%).
- Chảy máu chân răng: 1 BN (3,3%).
Tỉ lệ tai biến chảy máu não trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng là 4,6% [3], của Lê Văn Thành là 8,3% [4]; tỉ lệ chảy máu trong một số nghiên cứu kinh điển: SAMURAI (Nhật Bản) 3,8%, J-ACT 5,8%, NINDS 6,4%, SITS-MOST 7,3%, TTT-AIS (Đài Loan) 7,9%.
4. KẾT LUẬN.
Điều trị BN đột quỵ não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối là cuộc chạy đua khắc nghiệt về thời gian của hệ thống y tế nhằm giảm thiểu tử vong và tàn phế cho BN. Với kết quả nghiên cứu bước đầu trên 30 BN, chúng tôi rút ra kết luận:
- Hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse: với khoảng thời gian từ khi khởi phát đến lúc vào viện là 93 ± 50 phút, từ khi khởi phát đến khi được điều trị là 147 ± 33 phút, từ khi vào viện đến khi điều trị là 82 ± 50 phút cho kết quả điểm NIHSS từ 11,1 sau 24 giờ giảm xuống còn 7,1 (p < 0,05); 51,9% BN cải thiện tốt; 43,3% BN liệt nhẹ (độ 0-2) khi vào viện tăng lên 56,7% sau 24 giờ.
- Tác dụng không mong muốn của thuốc tiêu huyết khối Actilyse dùng đường tĩnh mạch: 6,7% BN dị ứng; 3,3% BN chảy máu chân răng; không có các biến chứng nặng.
Từ nghiên cứu này, chúng tôi kiến nghị: cần đẩy mạnh công tác tuyên truyền trong cộng đồng về bệnh đột quỵ não và thái độ xử trí khi thân nhân bị đột quỵ; tăng cường phối hợp giữa Khoa Đột quỵ với các khoa liên quan trong bệnh viện nhằm rút ngắn thời gian điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức (2013), “Điều trị BN đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối”, Đột quỵ não, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức (2013), “Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ thiếu máu não”, Một số quan điểm về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị đột quỵ não của Hiệp hội Tim mạch Mỹ, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 42-64.
3. Nguyễn Huy Thắng (2012), Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên BN nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
4. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên và CS (2010), “Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 BN thiếu máu não cấp trong 3 giờ đầu tại thành phố Hồ Chí Minh”, Hội nghị đột quỵ Việt Nam, tháng 10/2010.
5. Mai Duy Tôn (2012), “Đánh giá hiệu quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối Actilyse”, Hội nghị đột quỵ toàn quân, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
6. Mai Duy Tôn, Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Kazunori Toyoda, Masatoshi Koga, Masaki Naganuma et al (2009), “Routine Use of Intravenous Low-Dose Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Japanese Patients: General Outcomes and Prognostic Factors From the SAMURAI Register”, Stroke, 40: 3591-3595.
ThS. ĐẶNG PHÚC ĐỨC, PGS.TS. NGUYỄN MINH HIỆN
TS. NGUYỄN ĐÌNH ĐÀI
National Institudes of Health (NIH) Stroke Scale - NIHSS)
Dịch và chú giải: TS Nguyễn Hữu Công
Khám Biểu hiện chi tiết điểm
1a. Ý thức:
Tỉnh táo (hoàn toàn tỉnh táo, đáp ứng ngay khi gọi, hợp tác tốt)
Lơ mơ (ngủ gà, tỉnh khi gọi hoặc lay, đáp ứng chính xác)
Sững sờ (chỉ thức tỉnh khi kích thích mạnh, đáp ứng kém chính xác)
Hôn mê (không đáp ứng với kích thích)
0
1
2
3
1b. Hỏi tháng và tuổi bệnh nhân (2 câu hỏi): Trả lời chính xác cả 2 câu
Trả lời chính xác được 1 câu
Không chính xác cả 2 câu
0
1
2
1c. Yêu cầu mở/nhắm mắt + nắm chặt tay (2 yêu cầu): Làm theo đúng cả 2 yêu cầu
Làm theo đúng chỉ 1 yêu cầu
Không đúng theo cả 2 yêu cầu
0
1
2
2. Nhìn phối hợp: Bình thường
Liệt vận nhãn một phần của 1 hay 2 mắt
Xoay mắt đầu sang một bên hoặc liệt đờ vận nhãn (nghiệm pháp mắt - đầu)
0
1
2
3. Thị trường: Bình thường
Bán manh một phần
Bán manh hoàn toàn
Bán manh 2 bên
0
1
2
3
4. Liệt mặt: Không liệt
Liệt nhẹ(chỉ mất cân đối khi cười và nói, vận động chủ động vẫn bình thường)
Liệt một phần (liệt rõ rệt, nhưng vẫn còn cử động phần nào)
Liệt hoàn toàn (hoàn toàn không có chút cử động nào của nửa mặt)
0
1
2
3
5. Vận động tay phải:
(duỗi thẳng tay 90 độ nếungồi, hoặc 45 độ nếu nằm, trong 10 giây)
Không lệch (giữ được hơn 10 giây)
Lệch (giữ được, nhưng lệch thấp xuống trước 10 giây)
Không chống được trọng lực (lệch nhanh, nhưng có cố giữ lại)
Rơi tự do (tay rơi hoàn toàn, cố nhưng không cưỡng lại được)
Không hề cử động
0
1
2
3
4
Vận động tay trái: Không lệch (giữ được hơn 10 giây)
Lệch (giữ được, nhưng lệch thấp xuống trước 10 giây)
Không chống được trọng lực (lệch nhanh, nhưng có cố giữ lại)
Rơi tự do (tay rơi hoàn toàn, cố nhưng không cưỡng lại được)
Không hề cử động
0
1
2
3
4
6. Vận động chân phải:
(nằm ngửa, giơ chân tạo góc 30 độ trong 5 giây)
Không lệch (giữ được 30 độ hơn 5 giây)
Lệch (lệch xuống ở tư thế trung gian khi gần hết 5 giây)
Không chống được trọng lực (rơi xuống giường trước 5 giây)
Rơi tự do
Không hề cử động
0
1
2
3
4
Vận động chân trái: Không lệch (giữ được 30 độ hơn 5 giây)
Lệch (lệch xuống ở tư thế trung gian khi gần hết 5 giây)
Không chống được trọng lực (rơi xuống giường trước 5 giây)
Rơi tự do
Không hề cử động
0
1
2
3
4
7. Mất điều hòa vận động:
(nghiệm pháp ngón trỏ -mũi và gót - gối)
Không có mất điều hòa
Có nhưng chỉ ở tay hoặc chỉ ở chân
Có ở cả tay lẫn chân
0
1
2
8. Cảm giác: Bình thường (không mất cảm giác)
Giảm một phần
Giảm nặng
0
1
2
9. Chứng lãng quên một bên:
(neglect/agnosia)
Không có lãng quên nửa người
Lãng quên 1 thứ: thị giác hoặc xúc giác hoặc thính giác
Lãng quên ít nhất là 2 thứ kể trên
0
1
2
10. Loạn vận ngôn: Nói bình thường
nhẹ/trung bình (nói nhịu nói lắp vài từ, hiểu được nhưng có khó khăn)
Nói lắp/nhịu không thể hiểu được (nhưng không loạn ngôn ngữ - dysphasia)
0
1
2
11. Ngôn ngữ: Bình thường
Mất ngôn ngữ nhẹ/trung bình
Mất ngôn ngữ nặng (đầy đủ biểu hiện thể Broca hay Wernicke, hay biến thể)
Chứng câm lặng hoặc mất ngôn ngữ toàn bộ
0
1
2
3
Tổng điểm: 42
(Tổng điểm càng cao, lâm sàng càng nặng)
THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ CỦA CÁC VIỆN SỨC KHOẺ QUỐC GIA HOA KỲ
(National Institudes of Health (NIH) Stroke Scale - NIHSS)
(Tiếp theo)
Dịch và chú giải: TS Nguyễn Hữu Công
GIẢI THÍCH:
Nhớ điền điểm số vào ngay sau khi khám từng mục, đừng khám lại và ghi điểm số lại. Điểm số phải phản ánh cái mà bệnh nhân đã thực sự làm được, chứ không phải cái mà BS cho rằng bệnh nhân có thể làm được. Nói chung, không nên gợi ý cho bệnh nhân. Thang điểm này được xây dựng nhằm đánh giá tác dụng của thuốc kích hoạt tiêu sợi huyết tổ chức (rTPA) trên đột quỵ thiếu máu não (ischemic stroke) trong vòng 6 giờ sau khởi phát.
Ý thức: (Level of Consciousness) BS kích thích BN bằng cách gọi hay gõ nhẹ để xác định mức độ tỉnh táo.Đôi khi phải kích thích mạnh (cấu véo). Dù trở ngại như đang đặt nội khí quản, chấn thương miệng – khí quản hoặc băng kín miệng hay khác biệt về ngôn ngữ.
0- Tỉnh táo hoàn toàn và đáp ứng rõ ràng.
1- Không tỉnh táo, nhưng thức tỉnh khi có kích thích nhẹ (khi gọi, hoặc lay lắc), BN trả lời chính xác, thực hiện y lệnh tốt.
2- Không tỉnh, thức dậy khó khăn, khi thức dậy cũng không hoàn toàn tỉnh táo, cần kích thích lặp đi lặp lại để duy trì chú ý, hoặc phải dùng kích thích mạnh và đau mới tạo được cử động.
3- Hôn mê, không đáp ứng với mọi kích thích và mất hết các phản xạ, hoặc đáp ứng bằng các phản xạ vận động hoặc thực vật.
Hỏi tháng và tuổi bệnh nhân: (Level of Consciousness - Questions) BS hỏi về tháng trong năm và hỏi tuổi BN. Chỉ tính điểm cho câu trả lời đầu tiên. Nếu mới đầu bệnh nhân trả lời sai, rồi lại sửa lại đúng, thì vẫn tính điểm như là trả lời sai. Nếu có mất ngôn ngữ (Aphasia), thì BS phải đánh giá câu trả lời với cân nhắc về rối loạn ngôn ngữ của bệnh nhân. Bệnh nhân mất ngôn ngữ và sững sờ không hiểu được câu hỏi thì cho điểm 2. Bệnh nhân không thể nói do nội khí quản hay loạn vận ngôn (dysarthria) nặng hoặc bất kỳ rối loạn nào không do mất ngôn ngữ (aphasia) thì cho điểm 1
0- Trả lời đúng cả 2 câu.
1- Trả lời chỉ đúng 1 câu.
2- Trả lời không đúng cả 2 câu hỏi.
Yêu cầu mở/nhắm mắt + nắm chặt rồi thả bàn tay: (Level of Consciousness - Commands) BS yêu cầu BN mở rồi nhắm mắt, sau đó nắm chặt rồi xoè bàn tay bên không bị liệt. Chỉ chấm điểm cho lần làm đầu tiên, nếu không thực hiện được thì làm ngay bước tiếp sau, không yêu cầu lặp lại. Nếu bệnh nhân bị mất ngôn ngữ và không thể làm theo y lệnh bằng lời, thì BS làm mẫu cho bệnh nhân bắt chước. Nếu bệnh nhân bị liệt, có cố gắng cử động làm theo y lệnh nhưng không thể nắm chặt tay được, thì vẫn chấm là bình thường.
0- Thực hiện đúng cả 2 y lệnh.
1- Thực hiện đúng 1 y lệnh.
2- Thực hiện cả 2 đều sai.
Nhìn phối hợp: (Best Gaze) Quan sát vị trí nhãn cầu khi nghỉ, rồi, khám vận nhãn chỉ theo chiều ngang. Yêu cầu nhìn chủ ý sang bên, hoặc làm thao tác mắt đầu, không làm thử nghiệm caloric. Không chấm điểm cho các rối loạn vận nhãn theo chiều dọc, rung giật nhãn cầu. Nếu bệnh nhân có nhìn lệch phối hợp cả 2 mắt sang bên, nhưng hết khi làm thao tác mắt đầu hay khi nhìn chủ ý, thì chấm điểm 1. Nếu liệt một dây vận nhãn đơn độc (dây III, IV hay VI), thì cũng điểm 1. Phải khám cả ở BN bị mất ngôn ngữ, chấn thương mắt, mù từ trước hoặc có rối loạn thị lực hay thị trường (có thể dùng thao tác mắt đầu). Nếu bệnh nhân có trở ngại về quay mắt, ví dụ tật lác mắt, nhưng vẫn rời được khỏi đường giữa và cố gắng nhìn sang cả phía phải lẫn trái, thì vẫn coi là bình thường.
0- Bình thường.
1- Liệt vận nhãn một phần: vận nhãn bất thường ở 1 hay 2 mắt, nhưng không có tình trạng nhìn phối hợp bắt buộc sang 1 bên, hay hiện tượng liệt vận nhãn hoàn toàn.
2- Lệch mắt cưỡng bức: Nhìn phối hợp bắt buộc sang 1 bên, hoặc liệt vận nhãn hoàn toàn dù làm nghiệm pháp mắt - đầu (oculocephalic maneuver) cũng không khắc phục được.
Thị trường: (Best Visual - Visual Fields) Phải kiểm tra thị trường cả 2 mắt. Thông thường BS yêu cầu BN dùng từng mắt để đếm ngón tay ở 4 góc. Nếu BN không thể trả lời bằng lời nói, thì xem đáp ứng với kích thích thị giác từng góc 1/4, hay bảo BN ra hiệu chỉ rõ số các ngón tay nhìn thấy được. Mất 1 góc phần tư thì tính 1 điểm, mất toàn bộ nửa thị trường (góc trên + góc dưới) tính 2 điểm. Nếu mù do bản thân bệnh mắt hoặc bị khoét bỏ nhãn cầu, và thị trường ở mắt bên kia bình thường, thì phải coi là bình thường (0 điểm), chấm điểm 1, 2, hay 3 dựa vào thiếu hụt thị trường của mắt bên kia. Mù không do bệnh mắt tính 3 điểm.
0- Không có thiếu hụt thị trường.
1- Bán manh một phần: mất thị trường một phần ở cả 2 mắt, bao gồm cả mất góc phần tư hay kiểu hình quạt.
2- Bán manh hoàn toàn: mất thị trường nhiều ở cả 2 mắt, bao gồm cả bán manh đồng danh
3- Bán manh 2 bên: mất thị trường cả 2 bên và ở cả 2 mắt, bao gồm cả mù vỏ não.
Liệt mặt: (Facial Palsy) Quan sát nét mặt và cử động mặt tự nhiên, sau đó yêu cầu co cơ mặt chủ ý. Nếu BN bị mất ngôn ngữ và không thể làm theo y lệnh thì BS phải làm mẫu để BN bắt chước. Nếu không tỉnh táo hoặc không hợp tác, thì có thể dùng kích thích đau gây nhăn mặt.
0- Bình thường: không mất cân đối mặt.
1- Liệt rất nhẹ: mờ nếp mũi má, mất cân đối khi cười.
2- Liệt một phần: liệt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn phần dưới, nhưng phần trên còn co được.
3- Liệt hoàn toàn: liệt (không cử động) cả phần trên lẫn phần dưới mặt. Liệt hoàn toàn 1 hoặc cả 2 bên.
Vận động của tay trái và phải: (Right/Left Motor Arm). Bảo bệnh nhân duỗi thẳng 2 tay (sấp bàn tay) 90 độ khi ngồi, hoặc 45 độ khi nằm ngửa. Cố giữ trong 10 giây, có thể BS phải đếm to từ 1 tới 10. Nếu có rối loạn ngôn ngữ thì BS phải làm mẫu cho BN. BS có thể nâng tay BN tới vị trí khám rồi nhắc cố giữ. Nếu vận động hạn chế do bệnh lý xương khớp (không do đột quỵ) thì cố gắng đánh giá sao cho loại bỏ yếu tố đó. Nếu BN không tỉnh táo, thì ước lượng thông qua đáp ứng với kích thích đau. Vận động chủ ý thực hiện tốt 0 điểm, nếu có đáp ứng kiểu phản xạ (tư thế duỗi hay co khi kích thích) điểm 4. Người ta còn chấm điểm 9 (hoặc điểm X) nếu cụt chi hay cứng khớp vai. Nhưng nếu chỉ bị cụt chi một phần, thì vẫn chấm điểm như bình thường.
0- Không lệch: BN giữ tay duỗi thẳng được 10 giây.
1- Lệch: BN giữ tay duỗi thẳng không được 10 giây, tay giao động hoặc hạ thấp xuống, nhưng không chạm vào giường.
2- Có gắng sức chống trọng lực nhưng không giữ được, tay hạ thấp chạm giường nhưng vẫn còn ít sức chống lại trọng lực.
3- Không thể chống được trọng lực: BN không giơ tay lên rời mặt giường được, nhưng vẫn có chút ít co cơ. Nếu nâng tay BN lên rồi thả, thì tay rơi ngay xuống.
4- Không nhúc nhích: không có bất kỳ sức cơ nào.
9- Không thể khám: chỉ chấm điểm này khi không có tay, hoặc tay bị cắt cụt, hoặc cứng khớp lan tỏa. Còn thay bằng điểm X.
Vận động của chân phải và trái: (Right/Left Motor Leg). BN nằm ngửa và chân duỗi thẳng, nâng tạo góc 30 độ, yêu cầu giữ vững trong 5 giây. BS nên đếm to từ 1 tới 5 để BN cố giữ chân cho đủ 5 giây. Nếu BN không hợp tác bằng lời được, thì ra hiệu hoặc đặt chân ở tư thế chấm điểm. Nếu BN không tỉnh táo, thì ước lượng dựa vào đáp ứng với kích thích đau. Cử động chủ ý tốt chấm điểm 0. Nếu BN có đáp ứng kiểu phản xạ (tư thế co hay duỗi) thì chấm điểm 4. Chỉ chấm điểm 9 chỉ khi không có chân hoặc cứng khớp háng. BN có khớp giả hay cắt cụt chân một phần cũng vẫn phải khám để chấm.
0- Không lệch: BN giữ chân duỗi thẳng được 5 giây.
1- Lệch: chân hạ thấp xuống lúc sắp hết 5 giây, không chạm giường, hoặc chân giao động.
2- Có sức cơ phần nào chống lại trọng lực: chân rơi chạm giường trong vòng 5 giây, nhưng vẫn có chút ít sức cơ chống trọng lực.
3- Không thể chống được trọng lực: Không thể đưa chân lên rời mặt giường được nhưng vẫn còn chút ít sức cơ chống trọng lực, nếu nâng chân BN lên đúng tư thế khám rồi thả, thì chân rơi ngay xuống giường.
4- Không nhúc nhích: không có bất kỳ sức cơ nào..
9- Không thể khám: chỉ chấm điểm này khi không có chân hoặc cứng khớp lan tỏa. Còn thay bằng điểm X.
Mất điều hòa vận động: (ataxia). Mục này nhằm tìm biểu hiện tổn thương tiểu não một bên, và cũng để phát hiện bất thường vận động do rối loạn chức năng vận động hay cảm giác. Bệnh nhân phải mở mắt nhìn, nếu có khiếm khuyết thị trường thì phải bảo đảm dùng được thị trường bên còn lành. Dùng thao tác ngón trỏ - mũi và gót – gối cả 2 bên. Cần khám bên bình thường trước. Chỉ chấm điểm có mất điều hòa vận động nếu mất điều hòa không liên quan tỷ lệ với độ liệt. BS có thể ra hiệu cho BN làm. Nếu có loạn tầm (dysmetria) hay loạn phối hợp (dyssynergia) ở 1 chi thể thì chấm điểm 1, nếu ở cả tay và chân một bên thì điểm 2, nếu cả 2 bên cũng điểm 2. Khi chấm điểm không cần đếm xỉa tới bệnh căn của chứng rối loạn. Nếu hôn mê, hoặc liệt hoàn toàn cả tay lẫn chân, thì chấm điểm 9, có người chấm là X.
0- Không có: BN thực hiện tốt cả thao tác trỏ - mũi lẫn gót - gối, cử động đều không giật cục và chính xác.
1- Có ở chỉ 1 chi thể (tay hoặc chân), BN vẫn có thể thực hiện tốt được 1 thao tác.
2- Có ở 2 chi thể: một bên cả tay lẫn chân, hoặc có ở cả 2 bên.
Cảm giác: (Sensory) dùng kim để khám ở cánh tay (không ở bàn tay) và đùi ở cả tứ chi, và mặt, hỏi BN cảm nhận kích thích ra sao. Không nhất thiết phải nhắm mắt, hỏi xem cảm thấy nhọn hay tù, và so sánh 2 bên xem cảm giác có đều nhau không. Chỉ tính điểm cho mất cảm giác do đột quỵ gây nên (thường đó là mất cảm giác nửa người). Không tính điểm cho các loại mất cảm giác khác, ví dụ do viêm đa dây thần kinh. Nếu BN không tỉnh táo, hoặc không thể giao tiếp bằng lời, hoặc bị chứng lãng quên nửa người, thì chấm điểm dựa vào đáp ứng không bằng lời của BN, kiểu như nhăn mặt, hay rụt chân tay lại khi kích thích. Nếu BN có đáp ứng với kích thích, chấm điểm 0. Phải so sánh đáp ứng với kích thích ở bên phải với bên trái, nếu không đáp ứng với kích thích đau ở 1 bên, thì chấm điểm 2. BN đột quỵ thân não gây mất cảm giác 2 bên chấm điểm 2, hôn mê và không đáng ứng kích thích chấm điểm 2, liệt tứ chi và không đáp ứng cũng điểm 2.
0- Bình thường: không có mất cảm giác khi khám bằng kim.
1- Mất cảm giác từ nhẹ tới vừa: cảm thấy châm kim ít nhọn hơn hoặc không rõ châm kim, nhưng vẫn biết đụng chạm.
2- Mất cảm giác nặng hoặc hoàn toàn: BN không nhận biết được là có vật chạm vào. BN không đáp ứng với kích thích đau ở 1 bên.
Loạn vận ngôn: (Dysarthria). Yêu cầu BN đọc và phát âm một danh sách chuẩn các từ trên tờ giấy. Nếu Bn không thể đọc do mất thị giác, BS có thể đọc và yêu cầu nhắc lại. Nếu BN có mất ngôn ngữ nặng, thì chấm điểm dựa vào phát âm rõ rệt của BN khi nói chuyện tự nhiên. Nếu bị chứng câm lặng hoặc hôn mê, hoặc đặt nội khí quản, thì chấm điểm 9 (không thể thử).
0- Phát âm bình thường: phát âm từng từ rõ ràng.
1- Loạn vận ngôn nhẹ tới trung bình: có rối loạn phát âm, BN nói nhịu, có thể hiểu lời BN nói nhưng hơi khó.
2- Nặng: nói nhịu đến mức không thể hiểu được trong khi không có rối loạn ngôn ngữ (dysphasia), hoặc câm lặng hay mất khả năng nói.
9- Không thể tính điểm: có nội khí quản hoặc trở ngại cơ học không nói được. Còn thay bằng điểm X.
Ngôn ngữ: (Best Language). BS yêu cầu BN nhận biết một nhóm chuẩn các đồ vật, rồi đọc một loạt câu. BS có thể vừa khám thần kinh vừa tìm hiểu về khả năng ngôn ngữ của BN. Đưa cho BN một tờ giấy có liệt kê hình các đồ vật, và phải cho BN có thời gian nhận biết. Chỉ tính điểm cho lần trả lời đầu tiên. Nếu ban đầu BN nói sai, sau lại sửa đúng, thì vẫn chấm là sai. Sau đó đưa cho BN 1 tờ giấy có ghi sẵn các câu. Yêu cầu BN đọc ít nhất là 3 câu. Chấm điểm dựa vào lần đọc đầu tiên. Nếu BN đọc sai lần đầu, sau sửa lại đúng, thì vẫn chấm điểm là sai. Nếu BN có mất thị giác, không nhận biết đồ vật và đọc bằng mắt được, thì BS phải: đặt đồ vật vào tay Bn và yêu cầu xác định, đánh giá khả năng nói tự nhiên và khả năng nhắc lại câu nói. Nếu BN bị đặt nội khí quản, hay không thể nói, phải kiểm tra bằng viết.
0- Không mất ngôn ngữ: BN có thể đọc tốt các câu và nói chính xác tên đồ vật vẽ trên tờ giấy.
1- Mất ngôn ngữ (aphasia) nhẹ tới trung bình: diễn đạt không trôi chảy nhưng vẫn diễn đạt được cơ bản ý kiến của mình. Giảm khả năng nói và/hoặc hiểu lời làm cho việc nói về các đồ vật khó khăn (có sai sót trong khi nói tên đồ vật, tìm kiếm từ thích hợp khi nói, bị chứng loạn dùng từ ngữ - paraphasias), nhưng BS vẫn dễ dàng đoán được BN ý muốn nói gì..
2- Mất ngôn ngữ nặng: khó khăn khi đọc cũng như khi nói tên đồ vật, diễn đạt bằng những câu ngắn rời rạc. Bao gồm hoặc mất ngôn ngữ Broca's hoặc Wernicke's. Người khám phải hỏi đi hỏi lại và khó đoán được ý của BN.
3- Câm lặng, mất ngôn ngữ toàn bộ.
Chứng lãng quên một bên: (Neglect, extinction & inattention). Tìm hiểu khả năng nhận biết kích thích cảm giác da và thị giác 2 bên (phải và trái) cùng một lúc của BN. Đưa 1 bức vẽ cho BN và yêu cầu mô tả. Nhắc BN nhìn chăm chú vào bức vẽ và nhận biết các nét đặc điểmcủa cả nửa bên phải và bên trái của bức tranh. Nhớ nhắc BN cố nhìn bù lại bất kỳ một khiếm khuyết thị giác (mất thị trường nếu có). Nếu BN không nhận biết được các phần của bức vẽ ở một bên, thì cần coi là bất thường. Sau đó BS kiểm tra khả năng nhận biết cảm giác sờ cùng lúc cả 2 bên (BN phải nhắm mắt). Nếu bệnh nhân không biết đến kích thích ở một bên cơ thể, thì phải coi là bất thường. Nếu BN có mất thị lực nặng nề, nhưng kích thích ngoài da bình thường, thì chấm điểm 0. Nếu BN bị mất ngôn ngữ và không thể mô tả bức vẽ, nhưng nhận biết được cả 2 phía, thì chấm điểm 0.
0- Không lãng quên một bên: BN có thể nhận biết kích thích ngoài da ở 2 bên cơ thể (kích thích cùng một lúc), và có thể nhận biết hình ảnh cả bên phải và trái của bức tranh.
1- Lãng quên một phần: BN chỉ nhận biết được hoặc kích thích da hoặc kích thích thị giác ở cả 2 bên. 1 trong 2 loại kích thích 2 bên đó vẫn còn nhận biết được.
2- Lãng quên hoàn toàn với cả 2 loại kích thích (thị giác và ngoài da) ở 1 bên (phải hoặc trái), nếu kích thích cùng lúc cả 2 bên.
NGUỒN THAM KHẢO:
1. Harold Adams, Patricia Davis, Joames Torner, Karla Grimsman and Jeff Vanda Berge: NIH Stroke Scale, In: Stroke and Brain Attack, Peer Review Status: Government Publication and Internal Review, University of Iowa. Http://www.vh.org/Providers/ClinGuide/Stroke/ Question.html, display time: May 4, 1999.
2. David O.Wiebers, Valery L.Feigin, Robert D.Brown: Handbook of Stroke, Lippincott - Raven Pub., Philadelphia - New York, 1997. Pp: 354-357.
3. Mary A. Kalafut, Jeffrey L. Saver: The acute stroke patient: the first six hours, In: Management of ischemic stroke, Ed.: Stanley N. Cohen. McGraw-Hill Co., 2000. Pp: 22-23.