Marin Kollef, Warren Isakow
The Washington Manual of Critical Care

Người dịch: Ths. Bs. Phạm Thế Thạch

Mở khí quản qua da là kĩ thuật tạo một đường thở nhân tạo giữa bề mặt cổ và đoạn khí quản cổ. Có hai kĩ thuật mở khí quản chính. Đường phẫu thuật dùng nột đường rạch từ một vị trí giữa bè mặt cổ và khí quản. Gần đây, đường mở khí quản qua da đã được phát triển. Có nhiều biến thể của phương pháp này sử dụng kĩ thuật Seldinger để hình thành đường rạch da từ giữa cổ và khí quản. Mặc dù không thích hợp cho tất cả các bệnh nhân, biện pháp mở khí quản qua da có những ưu điểm hơn so với phương pháp phẫu thuật được áp dụng cho các bệnh nhân trong các khoa hồi sức tích cực. Một nghiên cứu meta cho thấy rằng tỉ lệ chảy máu và nhiễm trùng vết mổ thấp hơn ở các bệnh nhân được mỏ khí quản qua da. Ngoài ra, bởi vì mở khí quản qua da thường được làm tại khoa hồi sức tích cực, các nguy cơ liên qua đến vận chuyển bệnh nhân nặng giảm đi, linh động hơn tránh được các nguy cơ liên quan đến vận chuyển bệnh nhân. Cuối cùng, một số nghiên cứu ủng hộ việc mở khí quản qua da là biện pháp có nhiều lợi ích cho các bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực.

Phần còn lại của chương này sẽ tập trung vào mở khí quản qua da.

CHỈ ĐỊNH

Tắc nghẽn đường hô hấp trên. Trong các trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp trên do khối u, phẫu thuật mở khí quản là biện pháp thích hợp hơn.

Cần phải thở máy dài ngày

Khả năng cần phải hút đờm nhiều lần và các chăm sóc đường thở khác (Access for frequent suctioning and other airway care).

Để điều trị các trường hợp tắc nghẽn đường thở khi ngủ mà không đáp ứng hoặc không dung nạp với thở CAP.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định duy nhất của phương pháp mở khí quản qua da bao gồm trường hợp khó xác định giải phẫu cổ hoặc có tiền sử phẫu thuật hoặc xạ trị vùng cổ. Phương pháp phẫu thuật có ưu điểm hơn so với mở khí quản qua da cho các bệnh nhân cần thở máy hoặc các dụng cụ cung cấp oxy bởi vì mở khí quản qua da có thể làm giảm khả năng thông khí quanh thời điểm nội soi phế quản và làm mất áp lực dương cuối thì thở ra nhiều hơn trong qua trình mở khí quản.

Cần phải điều chỉnh các rối loạn đông máu trước khi làm thủ thuật, mặc dù không có ngưỡng tối ưu cụ thể. Một trung tâm đã báo cáo có một tỉ lệ rất thấp biến chứng chảy máu khi mở khí quản qua da cho các bệnh nhân giảm tiểu cầu đã được truyền khối tiểu cầu trước khi làm thủ thuật

Trong quá trình mở khí quản cần phải dùng an thần, đây là nguyên nhân có thể làm tụt huyết áp trầm trọng hơn. Vì vậy, không chỉ định mở khí quản cho các bệnh nhân tụt huyết áp hoặc giảm thể tích máu.

THỜI ĐIỂM TIẾN HÀNH THỦ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN Ở CÁC BỆNH NHÂN NẶNG

Hầu hết các bệnh nhân nằm khoa hồi sức tích cực cần phải ở khí quản khi khó cai thởi máy hoặc bệnh nhân mất khả năng bảo vệ đường thở và ho khạc đờm

Hầu hết các bệnh nhân, mở khí quản được đặt ra sau khi đã được đặt nội khí quản 1 – 2 tuần. Một đồng thuận gần đây được ra bằng chứng ủng hộ mở khí quản sớm cho các trường hợp tiên lượng thở máy kéo dài, mặc dù các tác giả này thừa nhận rằng có thiếu sót quan trọng trong nghiên cứu chiến lược này.

QUY TRÌNH THỦ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN QUA DA

Có các phương pháp mở khác nhau tùy thuộc vào kinh nghiệm của các phẫu thuật viên và các loại kid dùng cho mở khí quản. Dưới đây sẽ mô tả kĩ thuật Ciaglia sửa đổi by the use of a single dilator with a hydrophilic coating

1. Giải thích nguy cơ và lợi ích. Kí cam kết thủ thuật

2. Thành lập kíp để quá trình làm thủ thuật đạt hiệu quả cao và an toàn nhất cho bệnh nhân. Các chuyên gia về hô hấp sẵn sàng nội soi phế quản và đảm bảo an toàn về mặt hô hấp. Các chuyên gia về hô hấp phải có các kĩ năng kiểm soát đường thở trong các trường hợp có biến cố khi rút nội khí quản. Các thủ thuật viên có thể quan sát đoạn dưới của khí quản một cách dễ dàng trong suốt quá trình làm thủ thuật nếu được thực hiện với sự hỗ trợ của nội soi phế quản có video. Các điều dưỡng tham gia tiêm thuốc mê liên tục trong suốt quá trình thủ thuật. Một chuyên gia về thở máy tham gia điều chỉnh thông số máy thở trong khi tiến hành mở khí quản. Phẫu thuật viên vừa thực hiện thủ thuật vừa trao đổi với các thành viên khác trong nhóm để có sự phối hợp làm việc.

3. Tăng FiO2 lên 100%

4. Theo dõi huyết áp mỗi 3 -5 phút; ngoài ra cần phải theo dõi liên tục nhịp tim, độ bão hòa oxy, áp lực đường thở

5. Có nhiều cách khác nhau để gây mê cho bệnh nhân, tuy nhiên kết hợp benzodiazepine với các thuốc an thần gây ngủ tác dụng ngắn hoặc propofol thường được dùng nhất. Kinh điển, sau khi dùng an thần sâu, thường phối hợp với thuốc giãn cơ để tránh bệnh nhân ho. Hiện nay, chúng tôi không dùng thuốc giãn cơ trong hầu hết các trường hợp và không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai phương pháp này.

6. Phải kê một gói nhỏ dưới vai bệnh nhân để cổ được ngửa ra. Sát khuẩn cổ bằng dung dịch chlorhexidine và trải ga phẫu thuật rộng để bảo vệ toàn bộ phẫu trường. Phẫu thuật viên rửa tay, đội mũ, khẩu trang, kính bảo vệ mắt, mặc áo, găng vô khuẩn.

7. Phẫu thuật viên xác định vị trí rạch da bằng cách sờ ở giữa sụn giáp và sụn nhẫn và trên hõm ức. Thông thường, một đường rạch da dài bằng 1 nửa chiều dài sụn nhẫn tới hõm ức được tiến hành ở vị trí giữa sụn thứ nhất và thứ hai hoặc sụn thứ hai với sụn thứ 3.

8. Sauk hi gây tê bằng lidocain, từ từ nâng kim tạo mới khí quản một góc 90 độ. Mũi kim gây tê và bơm tiêm hút chân không trong tay từ từ trong khi bệnh nhân hít vào. Khi kim vào đến khí quản sẽ thấy hình ảnh bọt khí trong bơm tiêm.

9. Rạch da và tổ chức dưới da theo chiều ngang hoặc chiều dọc khí quản bằng một đường dài 1,5 – 2 cm.

10. Cắt sụn khí quản bằng một kẹp Kelly nhỏ, cong.

11. Chuyên gia nội soi phế quản nhẹ nhàng rút ống nội khí quản cho đến khi đầu ống nằm ngay dưới dây thanh âm và có thể nhìn thất được ống này. Dùng kẹp Kelly để xác định chính xác vị trí giữa các vòng sụn tương ứng (Firm pressure is applied to the trachea with the Kelly clamp to confirm placement between the appropriate cartilaginous rings).

12. Quan sát bằng nội soi phế quản, dùng ống có Under continuous bronchoscopic visualization, the catheter-over-needle apparatus is advanced through the skin incision, between the selected tracheal rings, and into the trachea. The catheter is advanced off the needle into the trachea while the needle is withdrawn.

13. The guidewire is threaded through the catheter toward the carina.

14. Rút catheter khỏi dây dẫn.

15. Dùng một các banh để nong rộng khí quản và sau đó rút ra.

16. Tiếp theo, qua dây dẫn luồn banh này vào trong khí quản. Rút banh ra.

17. Đưa canula vào trong banh và có dây dẫn. Mở khí quản qua da được hoàn thành và dễ dàng luồn canula và khí quản.

BIẾN CHỨNG

Biến chứng mở khí quản qua da được chia thành biến chứng sớm và muộn. Biến chứng sớm thường gặp gồm tụt huyết áp thoáng qua và chảy ít máu trong quá trình thủ thuật. Chảy máu nặng từ các mạch vô danh đã được mô tả nhưng cực kỳ hiếm gặp. Thỉng thoảng gặp biến chứng sớm là tràn khí khoang lồng ngực và ngừng tim. Thường gặp biến chứng vỡ vòng sụn khí quản, tuy nhiên hậu quả lâm sàng chưa được biến đến.

Biến chứng muộn bao gồm nhiễm trùng tại lỗ mở, chảy máu, tuột ống mở khí quản và hẹp khí quản.

Nội soi phế quản làm giúp giảm các biến chứng nhưng không thể loại trừ hết, thủng khí quản sau thủ thuật đã được mô tả từ lâu. Các tài liệu y văn cho thấy tỉ lệ hẹp khí quản khác nhau, một số báo cho rằng hiếm gặp nhưng một số khác thấy tỉ lệ hẹp khí quản khi mở qua da nhiều hơn so với các bệnh nhân được phẫu thuật mở khí quản. Do sử dụng các kĩ thuật mở khác nhau và đối tượng nghiên cứu khác nhau có thể giải thích sự khác nhau được nêu trong y văn. Các bệnh nhân được mở khí quản qua da có hẹp khí quản, thường có xu hướng hẹp dưới thanh môn.

Tài liệu tham khảo

  1. Ahrens T, Kollef MH. Early tracheostomy. Has its time arrived? Crit Care Med. 2004;32:1796-1797. Discusses controversies surrounding timing of tracheostomies.
  2. Barba CA, Angood PB, Kauder DR, et al. Bronchoscopic guidance makes percutaneous tracheostomy a safe, cost-effective, and easy-to-tech procedure. Surgery. 1995;118:879-88 Experience comparing percutaneous and surgical tracheostomies in 48 trauma patient. Percutaneous approach found to be easy to learn and perform and to be cost-effective.
  3. Beiderlinden M, Walz MK, Sander A, et al. Complications of bronchoscopically guided percutaneous dilational tracheostomy: beyond the learning curve. Intensive Care Med. 200228: 59-62. Reviews complications in 136 percutaneous tracheostomies in a mixed surgical an medical ICU setting. Other than clinically relevant bleeding episodes in 2.9% patients complications were rare.
  4. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilfltional tracheostomy-a simple bedside procedure; a preliminary report. Chest. 1985;87:715-719. Description of percutaneous technique in 134 patients.
  5. Freeman BD, Isabella K, Lin N, et al. A meta-analysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patents. Chest. 2000;118:1412-1418. Meta-analysis reviewing studies which compared surgical to percutaneous tracheostomies. It found a lower incidence of peristomal infection, postoperative bleeding and overall postoperative complication rate with the percutaneous compared with the surgical approach.
  6. Raghuraman G, Rajan S, Marzouk JK, et al. Is tracheal stenosis caused by percutaneuos tracheostomy different from that by surgical tracheostomy? Chest. 2005;127:879-885 A small study comparing the details of tracheal stenosis in percuatneous versus surgica tracheostomies.