Results 1 to 1 of 1

Thread: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cơn đau ngực cấp

  1. #1
    VTE's Avatar
    VTE
    VTE is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-15
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Bệnh nhân
    106
    Cám ơn
    12
    Được cám ơn
    57/26
    Kinh nghiệm khám
    11

    Default Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cơn đau ngực cấp

    HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CƠN ĐAU NGỰC CẤP
    Khoa Cấp cứu Bạch Mai

    1. ĐẠI CƯƠNG
    Đau ngực là triệu chứng thường gặp tại khoa Cấp cứu, điều khó khăn nhất là phân biệt đau ngực nguy hiểm đe dọa tới tính mạng với các cơn đau ngực lành tính.
    Bản chất cơn đau ngực là khi các sợi thần kinh hướng tâm thu nhận những kích thích bệnh lý chuyển nhứng kích thích này tới tủy sống. Có hai loại sợi thần kinh, sợi ngoại tạng (somatic) và sợi nội tạng (visceral). Những sợi này phân bố ở các cơ quan khác nhau và tạo ra tính chất cơn đau khác nhau. Tựu trung tập hợp thành hai hội chứng đau, hội chứng đau ngoại tạng (somatic) và hội chứng đau nội tạng.
    Những hội chứng đau này rất có giá trị để tìm nguyên nhân cơn đau, nhưng chỉ là tương đối chứ không tuyệt đối. Không nên dựa vào đơn độc một triệu chứng mà kết luận. Chẩn đoán xác định phải dựa vào hỏi tiền sử, khám lâm sàng và các thăm dò xét nghiệm.
    2. CHẨN ĐOÁN
    2.1 Thăm khám và định hướng chẩn đoán
    Bản chất của đau ngực do đa dạng nhiều loại nguyên nhân khác nhau do vậy chẩn đoán xác định nguyên nhân dựa vào 3 yếu tố khai thác tiền sử, khám lâm sàng và thăm dò xét nghiệm
    - Triệu chứng lâm sàng
    Mô tả tính chất cơn đau: do mạch vành thường là đau bóp nghẹt, căng ép cho dù không điển hình có thể chỉ là cảm giác khó chịu ở lồng ngực trái. Đau kiểu xé rách từ trước ra sau lưng hoặc từ sau ra trước nghĩ tới phình tách động mạch chủ. Đau dao đâm, sắc do nguyên nhân phổi hoặc màng phổi hoặc hệ cơ xương. Đau kiểu rát bỏng, khó tiêu nghĩ tới nguyên nhân dạ dày tiêu hóa.
    Cơn đau có liên quan tới hoạt động thể lực nghĩ tới hội chứng thiếu máu, cơn đau tăng dần khi nghỉ nghĩ tới NMCT cấp. Cơn đau đột ngột xuất hiện có thể phình tách ĐMC, Nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi. Cơn đau xuất hiện sau ăn nghĩ tới bệnh lý tiêu hóa.
    Vị trí cơn đau: cơn đau khu trú ở vùng diện tích nhỏ nghĩ tới cơn đau ngoại tạng, cơn đau vùng ngoại biên lồng ngực nghĩ tới phổi hơn là tim.
    Tính chất lan của cơn đau: cơn đau lan ra phía sau gợi ý phình tách ĐMC hoặc căn nguyên tiêu hóa. NMCT sau dưới có thể sau lưng. Cơn đau lan ra cằm, cánh tay hoặc cổ do thiếu máu cơ tim. Cơn đau giữa 2 xương bả vai lan lên cổ nghĩ tới phình tách.
    Thời gian xuất hiện cơn đau: đau nhanh vài giây ít khi do tim, cơn đau dữ dội ngay khi bắt đầu có thể do phình tách, cơn đau nhẹ kéo dài nhiều ngày ít khi do nguyên nhân nguy hiểm
    Yếu tố làm nặng lên cơn đau: tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ nghĩ tới NMCT, cơn đau liên quan tới bữa ăn từ tiêu hóa, cơn đau tăng lên khi hít thở nghĩ tới nguyên nhân phổi, lồng ngực, cơ xương
    Các yếu tố phối hợp giúp phát hiện cơn đau nguồn gốc tại tạng, đau ngực kèm theo nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, ngất và khó thở thường nghĩ tới nguyên nhân nguy hiểm
    Tiền sử các bệnh phối hợp THA, bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim cũ, đái đường, tăng mỡ máu, hút thuốc lá…
    Khai thác tiền sử nên tập trung vào cơn đau

    • Thời gian bắt đầu
    • Kiểu và tính chất cơn đau
    • Yếu tố làm tăng, giảm cơn đau
    • Các triệu chứng phối hợp
    • Các triệu chứng tim mạch và yếu tố nguy cơ có từ trước


    Khám lâm sàng:
    Tùy theo nguyên nhân mà ta có các dấu hiệu lâm sàng khác nhau.
    Với nhồi máu cơ tim cấp có thể bệnh nhân vào trong bệnh cảnh loạn nhịp tim, tiếng thổi mới xuất hiện do hở van tim cấp hoặc bệnh nhân vào trong tình trạng phù phổi
    Với phình tách động mạch chủ thấy mạch bất tương xứng 2 bên, hở van động mạch chủ cấp hoặc ép tim cấp nếu tràn máu màng tim
    Nhồi máu phổi có thể gây bệnh cảnh khó thở, tím, suy tim phải cấp tính, tụt HA
    Tràn khí màng phổi có thể lồng ngực căng, RRPN giảm, gõ vang trống…

    Sợi thần kinh Vị trí nhận cảm Hội chứng đau
    Sợi ngoại tạng Da
    Màng phổi thành
    Màng ngoài tim
    vị trí đau rõ ràng, có thể chỉ bằng ngón tay, dễ mô tả, thường đau nhói, sắc
    Sợi nội tạng Tim
    Mạch máu
    Thực quản
    Các cơ quan nội tạng
    không ranh giới, bản chất lan tỏa, khó mô tả, thường bệnh nhân mô tả đau, khó chịu, tức nặng
    Bảng 1: Các hội chứng đau

    Tim Hô hấp Tiêu hóa Thành ngực Màng tim
    Hội chứng đau Tạng Màng phổi
    Ngoại tạng
    Nội tạng Ngoại tạng
    Tăng lên khi vận động
    Màng phổi
    Ngoại tạng
    Tình trạng STEMI
    NSTEACS

    • Non STEMI
    • USA

    Phình tách ĐMC
    Nhồi máu phổi
    Tràn khí màng phổi
    Viêm phổi
    Viêm màng phổi
    Thực quản
    Trào ngược
    Co thắt
    Vỡ (Bouerhaaves)
    Viêm sụn ức sườn
    Cột sống ngực
    Đau cơ
    Herpes
    Viêm màng ngoài tim
    Bảng 2: Đặc điểm của một số nguyên nhân đau ngực phải chú ý
    STEMI: nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
    USA: đau ngực không ổn định

    Hội chứng vành cấp Phình tách ĐMC Nhồi máu phổi Tràn khí màng phổi
    Hút thuốc lá
    Đái tháo đường
    Tăng huyết áp
    Tăng mỡ máu
    Yếu tố gia đình
    Tăng HA
    Yếu tố gia đình
    Bệnh lý quai ĐMC
    Bệnh tạo keo
    Hội chứng Marfan
    Hội chứng Ehler Danlos
    Có thai
    Bệnh lý tăng đông
    Bất động
    Ung thư
    Mới phẫu thuật
    Nam trẻ, cao, gầy
    Bệnh phổi mãn tính
    Hen cấp
    Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ có thể bị những bệnh lý đau ngực nguy hiểm
    - Cận lâm sàng
    Các xét nghiệm quan trọng nhất đó là điện tâm đồ, men tim và xquang tim phổi thẳng
    Các biểu hiện điện tim cơ bản
    NMCT kinh điển ST chênh lên > 1 mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp, bloc nhánh trái mới xuất hiện, Q > 0,04 sec
    NMCT dưới nội tâm mạc T trái chiều, ST chênh xuống
    Đau ngực không ổn định Biến đổi không đặc hiệu, có thể thấy T đảo chiều
    Viêm màng ngoài tim ST chênh lên nhiều chuyển đạo, PR chênh xuống

    • Men tim: CK MB, Troponin T đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong loại trừ hội chứng vành cấp, tuy nhiên cần phải xem xét tới tính động học của men. Troponin T/I rất đặc hiệu cho tổn thương cơ tim nên được coi là xét nghiệm cần thiết nhất để loại trừ có NMCT hay không. Thường Troponin phải ngoài 4h sau khi bắt đầu đau mới tăng và có tính đặc hiệu cao.

    CK ít đặc hiệu cho tim. CK MB tốt hơn. Nghi ngờ cao NMCT nếu CKMB/CK > 10%
    - Chụp Xq tim phổi thẳng
    Có tác dụng loại trừ tràn khí màng phổi, hoặc nghi ngờ phình tách ĐMC nếu trung thất rộng, suy tim, phù phổi, tổn thương xương. Hoặc đôi khi thoát vị hoành. Tràn khí trung thất
    - D-dimers: là xét nghiệm quan trọng loại trừ nhồi máu phổi, D-dimers thấp mà không có nguy cơ cao cho nhồi máu phổi giúp loại trừ tắc mạch phổi.
    Chụp CT đa dãy: rất có y nghĩa chẩn đoán tắc mạch phổi, phình tách động mạch chủ và đôi khi có thể đánh giá mạch vành

    2.2 Chẩn đoán phân biệt
    - Ba căn nguyên phải loại trừ
    Hội chứng vành cấp: đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim
    Phình tách động mạch chủ
    Nhồi máu phổi
    - Ngoài ra
    Tràn khí màng phổi
    Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim

    3. Xử trí cấp cứu
    Tất cả các bệnh nhân đau ngực phải được phân loại (triage) ngay, bác sỹ nên tới khám trong vòng < 5 phút sau khi bệnh nhân tới viện. Cơn đau có bất kỳ một trong các đặc điểm sau phải được ưu tiên cấp cứu ngay:

    • Có bệnh lý tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch rõ ràng
    • Cơn đau có tính chất nội tạng
    • Có dấu hiệu thực vật (vã mồ hôi, nôn, buồn nôn)
    • Khó thở
    • Bất thường về mạch và huyết áp

    Nhanh chóng đánh giá và ổn định các chức năng sống. Thăm khám chi tiết (bệnh sử, tiền tử, khám chi tiết) thực hiện sau hoặc song song với việc ổn định được chức năng sống.
    Chú ý loại trừ ban đầu 3 nguyên nhân nguy hiểm

    • Hội chứng vành cấp (đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim)
    • Phình tách động mạch chủ
    • Tắc mạch phổi

    Nên chú ý 3 thăm dò rất giá trị trong đau ngực

    • Ghi điện tim 12 chuyển đạo
    • Xét nghiệm men tim: Troponin T, CKMB
    • Chụp xquang tim phổi


    Các bước xử trí khi tiếp cận với bệnh nhân đau ngực tại khoa cấp cứu
    1. Các xử trí cấp cứu cơ bản ban đầu

    • Mắc monitor theo dõi điện tim
    • Ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo, phải xem trong vòng 10 phút
    • Thở oxy
    • Giảm đau
    • Đặt đường truyền tĩnh mạch
    • Lấy máu làm xét nghiệm troponin, CKMB, đường máu, điện giải đồ, chức năng thận
    • Cân nhắc cho:
      1. Aspirin
      2. Nitroglycerin
      3. Giảm đau: morphin


    1. Cho thuốc giảm đau sớm, sử dụng thang điểm đau ngực 0-10 điểm
    2. Theo dõi

    SpO2, điện tim, đo HA nhiều lần
    Đưa bệnh nhân đi chụp chiếu, xét nghiệm cần phải thật cân nhắc kỹ để đảm bảo an toàn trong khi đi chiếu chụp...

    1. Điều trị cấp cứu theo nguyên nhân

    - Với hội chứng vành cấp:
    Thở oxy
    Cho giảm đau: nên dùng nhóm morphine nếu không có chống chỉ định
    Đặt đường truyền tĩnh mạch: lấy máu làm các xét nghiệm
    Mắc monitor theo dõi điện tim đề phòng loạn nhịp
    Cho thuốc cấp cứu: phác đồ MONAC gồm có morphin, oxy, nitroglycerin, aspirin, clopidogrel.
    Hội chẩn chuyên khoa tim mạch xét can thiệp cấp cứu
    - Phình tách động mạch chủ
    Giảm đau
    Kiểm soát huyết áp
    Mổ cấp cứu nếu phình tách Stanford A
    - Nhồi máu phổi
    Thở oxy
    Cho chống đông sớm: heparin sau đó là kháng vitamin K
    Xét chỉ định dùng tiêu sợi huyết
    Phẫu thuật nếu có rối loạn huyết động

    Tài liệu tham khảo

    1. Rosen Emergency Medicine
    2. Current diagnosis and treatment in Emergency Medicine
    3. Cẩm nang điều trị nội khoa
    Residents leading innovation in medical care, training and research!
    Khiêm tốn, thật thà và dũng cảm!

  2. The Following User Says Thank You to VTE For This Useful Post:

    thanhnga (24-09-12)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Thông báo] Thông báo tổ khóa đào tạo về chẩn đoán hình ảnh lồng ngực
    By drgiap in forum BỆNH VIỆN BẠCH MAI
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 05-05-14, 23:33
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 10-12-13, 08:08
  3. [Tổng quan] Định hướng chẩn đoán và xử trí đau ngực cấp
    By USYD in forum TIM MẠCH
    Bệnh nhân: 2
    Last Post: 05-07-13, 21:35
  4. Bệnh nhân: 1
    Last Post: 28-06-13, 07:45
  5. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 26-06-12, 18:09

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •