Thread: Đừng đánh giá tụt huyết áp dễ như "tụt quần"!

Đã 11 năm rồi, những đêm trực A9 luôn mang lại cho tôi những cảm xúc khác nhau.
Từ khu nhà ở bác sĩ nội trú đến dãy hành lang dài tĩnh lặng trong bệnh viện thấp thoáng tà áo trắng, rồi những đêm trực dài vô tận với những ca lâm sàng viết vội, sau đó là những buổi giao ban buổi sáng có phần căng thẳng nhưng ý nghĩa, những bước châm lầm lũi trở về khu nội trú trăn trở khi chưa cứu được bệnh nhân, bị thầy mắng… rồi lúc nào cũng nghĩ đến "Tắc động mạch phổi" đến mức bị gọi là ông "TĐMP", những bài học trả giá bằng mồ hôi, sức lực và máu, tất cả đã là một phần ý nghĩa nhất trong cuộc đời bác sĩ của tôi.
Xin cảm ơn các bệnh nhân (những người thầy vĩ đại nhất), xin cảm ơn các thầy, các bậc đàn anh, các đồng nghiệp, các nhân viên 3 khoa A9, các nhân viên BV Bạch Mai, các em nội trú, các bác sĩ học viên, các em sinh viên ĐHY Hà Nội đã giúp tôi hoàn thiện tay nghề và nhân cách trong suốt thời gian qua.
Xin giành lời cảm ơn đặc biệt tới gia đình và vợ con tôi đã động viên chia sẻ những buồn vui qua từng đêm trực!
Một lần nữa xin cảm ơn tất cả!
Đây có lẽ là ca lâm sàng cuối cùng tôi được viết trong đêm trực A9- Bạch Mai.

---

Nữ, 51 tuổi vào viện vì ngất.

TS: Không bệnh lý gì đặc biệt. Đã mãn kinh.

Được một người bạn đưa vào trong tình trạng không tiếp xúc, da niêm mạc hơi nhợt, huyết áp 80/40mmHg (đo 2 tay), nhịp tim 115 CK/ph, SpO2: 97%. Bệnh nhân không hôn mê, tuy nhiên không tiếp xúc. Phổi không ran, bụng mềm không đau, thăm trực tràng phân vàng.

Điện tim của bệnh nhân lúc vào viện

- Xét nghiệm cấp cứu:
+ Điện tim nhịp nhanh xoang
+ Khí máu: PH7,39; PCO2: 37,2; PO2: 70; HCO3-: 23,1; Lactat: 2,8
+ CTM: HC 3,91 G/l; Hb: 124 g/l; Hematocrit: 0,39
+ Trop T: < 0,05
+ Ure/Crea: 4,4/74

- Sơ bộ: Tụt huyết áp chưa rõ nguyên nhân.

- Xử trí:
+ Thở Oxy
+ Test truyền dịch: 1000 ml NaCL 0,9%

- Diễn biến: Huyết áp lên 105/70 mmHg; bệnh nhân gọi hỏi đã trả lời, bệnh nhân nói bị người khác đánh.
Khi người nhà đến có cho biết bệnh nhân đang có chuyện căng thẳng về tiền bạc.

- Vậy có phải mất máu do chấn thương?
+ Bệnh nhân khai bị đánh
+ Mạch nhanh, huyết áp tụt
+ Có vết bầm ở thành bụng trái

- Siêu âm bụng: Nhiều dịch tự do ổ bụng, vùng rốn lách có vùng tăng âm kích thước 30 x 21 mm; Bàng quang nước tiểu trong. KL: TD chấn thương lách.

Siêu âm bụng có hình ảnh nhiều dịch tự do ổ bụng, tăng âm KT 30x21mm tại vùng rốn lách

- Xử trí tiếp: Chuyển phòng mổ

- Bàn luận: Tình trạng bệnh nhân vào viện có mạch nhanh, huyết áp tụt, bệnh nhân không tiếp xúc, tình trạng bụng không đau, không chướng…thiếu máu nhẹ, rất khó nghĩ ngay đến chấn thương vỡ tạng đặc. Chỉ khi nâng được huyết áp, bệnh nhân tiếp xúc được, gia đình cung cấp thêm thông tin giúp chúng ta định hướng thêm nguyên nhân chấn thương để cho bệnh nhân siêu âm ổ bụng.

- Điểm lưu ý BS nội trú trực: Cần bám sát bệnh nhân tụt huyết áp để tìm nguyên nhân. Không được xem bệnh nhân tụt huyết áp bình đẳng với mọi ca khác, nhất là những trường hợp có biểu hiện không tiếp xúc.

Đêm trực A9, 5/4/2014

TS. BS. Hoàng Bùi Hải
Bộ môn HSCC, ĐHY Hà Nội

Em có ý kiến thế này.

Bệnh nhân vào viện vì ngất, hiện tại gọi hỏi không trả lời, nhưng trong tiếp cận chẩn đoán tại phòng cấp cứu chỉ tiếp cận hạ huyết áp, không tiếp cận hôn mê. Như vậy là quy việc rối loạn ý thức là do hạ huyết áp?

Một bệnh nhân gọi hỏi không trả lời bao giờ cũng phải sàng lọc các vấn đề chấn thương. Và khi tiếp cận bệnh nhân chấn thương thì cần tiến hành làm đúng theo các bước ABCDE. Mọi người thường quên bước E (Exposure), kể cả bác sĩ ở các phòng khám ngoại khoa.

Trong khám cấp cứu chấn thương, các dấu hiệu bụng cần lưu ý là:
- Có phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc. Với bệnh nhân hôn mê, các dấu hiệu này sẽ khó đánh giá chính xác hơn do BN không thể kêu đau, nhưng vẫn cần khám.
- Bụng trướng.
- Có vết bầm tím hoặc vết đâm xuyên trên bụng. Quan sát kĩ để không loại trừ chấn thương bụng kín hoặc bụng hở.

Nếu bệnh nhân khai là bị đánh, nhớ đánh giá hết mọi loại chấn thương (đừng có nghe BN kể là tôi bị đánh vào chỗ A, và bỏ quên chỗ B). Đôi khi chấn thương cột sống có thể gây hạ huyết áp.

Đây là 1 ca lâm sàng rất hay. Cho em hỏi: tại sao sau khi nâng được huyết áp bệnh nhân lên lại không cho chụp CT ổ bụng để đánh giá mức độ tổn thương của vỡ lách, liệu siêu âm đã đánh giá được hết tổn thương chưa,có chắc chắn là bị tổn thương mạch máu lớn vùng rốn lách hay chỉ đụng dập thôi ? với tổn thương như vậy cần mổ ngay hay điều trị bảo tồn ? Em cảm ơn

Cảm ơn psydoc về nhận định của bác!
Qua khám bn kỹ, chúng tôi nhận định bn không hôn mê. Bn mắt lim dim, nghiệm pháp bàn tay rơi vặt bn vẫn tránh được, còn trương lực. Bệnh nhân nổi trội lại là HA tụt, chưa có đấu hiệu sốc, đáp ứng với dịch lại hoàn toàn tỉnh táo sau kho huyết áp lên. Bn không thấy có rối loạn nuốt, tăng tiết đờm dãi. Vậy tiếp cập theo hướng tụt huyết áp là phù hợp. Chúng tôi không thể cho bệnh nhân đi chụp CT sọ khi HA chưa lên ở mức an toàn. Chúng toi chia sẻ với bác về cách tiếp cận ABCDE. Cấp cứu hiện đại là phải đa khoa (nội, ngoại, sản, nhi, thảm họa). Nên tôi nghĩ các BS ngoại khoa không nên cho rằng có sự phản định rành mạch đây là ngoại hay nội trong cấp cứu, mà trước mặt chúng ta là bệnh nhân cần cấp cứu toàn diện.
@huu tan: chúng tôi siêu âm thấy máu tụ, bệnh nhân đã có huyết áp, vở BM việc hội chẩn ngoại thực tế là gặp khó khăn hơn nơi khác, vậy chúng tôi đã sơ cứu bn, nâng HA cho bn và tìm ra nguyên nhân chảy máu ổ bụng, chúng tôi không muốn mất thời gian nữa nên chuyển qua ngoại cho các bác trực ngoại. Chúng tôi vãn mong muốn được làm ở những bệnh viện có Mô hình cấp cứu tổng hợp và có các team toàn viện như team chấn thương, team mạch máu, team mạch vành, team đột quị, team Tắc động mạch phổi ... Chứ không phải ngoại nội phân ly như hiện nay.

Dear BS. Hoàng Bùi Hải,

Chính vì không phân định BN nội ngoại khoa nên mới cần chú ý tới vấn đề chấn thương. Trong thực hành lâm sàng nước ngoài, chỉ có 2 loại BN: traumatic và non-traumatic patients. Sở dĩ phải chia ra làm 2 loại BN này bởi tiếp cận BN chấn thương có những đặc thù riêng. Năm ngoái, HN có làm hội nghị về cấp cứu chấn thương với Hoa Kỳ, nếu em nhớ ko nhầm. Vậy hẳn các BS cũng hiểu được tầm quan trọng của đánh giá chấn thương trên BN cấp cứu, và không được bỏ sót.

Best,

Psydoc.