Results 1 to 1 of 1

Thread: Định hướng chẩn đoán và cấp cứu ban đầu hôn mê

  1. #1
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Định hướng chẩn đoán và cấp cứu ban đầu hôn mê

    ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU HÔN MÊ

    Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai


    Mục tiêu

    1. Trình bày được các nguyên nhân thường gặp của hôn mê
    2. Định hướng được chẩn đoán hôn mê theo 3 nhóm và chẩn đoán được các nguyên nhân cấp cứu
    3. Trình bày được các mức độ hôn mê
    4. Trình bày được xử trí cấp cứu ban đầu hôn mê
    5. Chỉ định đúng các xét nghiệm và thăm dò cần thiết trong cấp cứu hôn mê
    6. Đánh giá được mức độ hôn mê và tính được điểm Glasgow
    7. Thực hiện được xử trí cấp cứu ban đầu hôn mê

    1. ĐẠI CƯƠNG

    - Hôn mê là một tình trạng bệnh lý thường gặp trong cấp cứu, chẩn đoán và xử trí rất khó khăn, do đó để có định hướng chẩn đoán đúng cần thăm khám có hệ thống, tránh bỏ xót.

    - Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân trước các kích thích, đây là tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của bệnh nhân.

    -Ý thức là một chức năng của vỏ não, được biểu hiện bằng khả năng tự nhận biết và nhận biết thế giới khách quan, khả năng đó hoạt động nhờ trạng thái thức tỉnh. Trạng thái này phụ thuộc vào sự kích thích các bán cầu não, bởi các nhóm nơron đặc biệt gọi là hệ thống lưới hoạt hóa đi lên (ascending reticular activating system: ARAS). Như vậy muốn có một trạng thái ý thức bình thường thì các bán cầu đại não, hệ thống lưới và các bó nối của chúng phải bình thường.

    -ARAS: tương ứng với phần trên của cấu trúc dưới của vùng eo não, chỗ não giữa (cuống não) vươn đến vùng não trung gian ở trên và vùng hạ não ở dưới. ARAS chiếm phần giữa của cầu não, phía trước cống Sylvius, tiếp cận các đường dẫn truyền vận động thị giác (nhân dây III, dải dọc sau), ARAS có thêm các bó cảm giác và giác quan (dây VIII) tỏa về phía vỏ não trực tiếp đi qua vùng đồi
    Các rơle giữa các vùng ARAS, vùng đồi và vùng vỏ não được duy trì bởi các catecholamine là các chất trung gian hóa học.

    -Bán cầu não: tiếng nói, vận động tự chủ và tri giác đã được định khu rõ ở vỏ não. Nhưng tình trạng thức tỉnh lại do hệ thống lưới đi lên từ thân não. Tổn thương bán cầu não chỉ có thể gây hôn mê nếu:
    • Tổn thương hai bên bán cầu như trong bệnh não chuyển hóa
    • Tổn thương giải phẫu rộng hoặc tổn thương gián tiếp (chèn ép)
    • Tổn thương rộng ảnh hưởng đến hệ thống lưới.

    2. ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN

    2.1. Lâm sàng:


    2.1.1. Khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử:


    Đặc biệt chú ý tiền sử: đái tháo đường, tăng huyết áp, tai biến mạch não, động kinh, chấn thương sọ não, các bệnh lý nội khoa mạn tính khác như xơ gan, tiền sử dùng thuốc, các mâu thuẫn, xung đột, hoàn cảnh có nguy cơ ngộ độc thuốc. Chú ý khai thác cách xuất hiện hôn mê: từ từ, đột ngột, lần đầu hay tái phát…hoàn cảnh xuất hiện hôn mê.

    2.1.2. Thăm khám:


    Các triệu chứng toàn thân

    • Cần lưu ý đánh giá ý thức, mức độ hôn mê
    • Các triệu chứng đi kèm: sốt, co giật, đau đầu, nôn..
    • Các tổn thương da: xuất huyết dưới da, các tổn thương rách da, tụ máu dưới da đầu, cần tìm chán thương sọ não.

    Thăm khám thần kinh
    • Đánh giá ý thức
    • Tính chất của hôn mê: yên lặng, vật vã
    • Tìm kiếm dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt nửa người, liệt thần kinh sọ
    • Tìm kiếm các phản xạ bệnh lý: Hoffman, babinski, phản xạ gân xương
    • Phát hiện hội chứng màng não
    • Khám đồng tử:
      • Co nhỏ còn phản xạ: ngộ độc Morphin, thuốc ngủ
      • Đồng tử giãn một bên: xuất huyết não
      • Đồng tử giãn to, mất phản xạ ánh sang: tổn thương não nặng nề, dùng thuốc giãn đồng tử: atropine, scopolamine
      • Soi đáy mắt tìm tổn thương: xuất huyết, phù gai thị

    • Phát hiện tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, nhịp chậm, phù gai thị, tụt điểm Glasgow
    • Dấu hiệu tụt não trung gian: thở cheyne-stokes, đồng tử co nhỏ.
    • Tụt hạnh nhân tiểu não: ngừng thở, tụt huyết áp, đồng tử giãn 2 bên, mất hết các phản xạ và hôn mê sâu

    Về thăm khám bộ phận:
    • Khám phát hiện tăng huyết áp, các bệnh lý tim mạch khác như van tim, rung nhĩ và các loạn nhịp khác.
    • Các bệnh lý nội tiết, chuyển hóa: đái tháo đường, xơ gan, suy thận
    • Kiểu thở:
      • Cheyne-stokes: tụt não trên lều, hôn mê do chuyển hóa
      • Kiểu thở Kussmaul: nhiễm toan
      • Tăng thông khí: nhiễm toan chuyển hóa, tổn thương thân não cao

    • Các bênh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, thương hàn

    2.2. Các xét nghiệm cần làm:

    Các xét nghiệm cơ bản cần làm:

    • Xét nghiệm huyết học cơ bản
    • Sinh hóa có bản: đường máu, điện giải đồ, ure, creatinin, chức năng gan
    • Cấy máu nếu nghi ngờ bệnh lý nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt rét nếu có yếu tố dịch tễ.
    • Xét nghiệm dịch não tủy: khi có hội chứng màng não, có nhiễm trùng rõ, hoặc nghi ngờ các tổn thương màng não khác.
    • Xét nghiệm chất nôn, nước tiểu, máu tìm kiếm độc chất nếu nghi ngờ liên quan ngộ độc.
    • Điện tâm đồ thường quy khi có các yếu tố lâm sàng liên quan đến bệnh lý tim mạch.
    • Điện não đồ: tìm động kinh, hôn mê gan, hôn mê do thuốc ngủ
    • Soi đáy mắt thường quy
    • Chụp phim sọ thường tìm sơ bộ tổn thương xương sọ khi nghi ngờ chấn thương sọ não

    Chụp CT scan sọ não: nên chỉ định sớm nếu các thăm khám khác không đủ giúp chẩn đoán. Chụp cộng hưởng từ, chụp mạch não được chỉ định trong những hợp cụ thể để giúp quyết định chẩn đoán.

    2.3. Chẩn đoán:


    2.3.1.Chẩn đoán xác định:


    Về lâm sàng, hôn mê biểu hiện

    • Một tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ
    • Một tình trạng mất sự thức tỉnh
    • Các rối loạn thần kinh thực vật như

    Rối loạn hô hấp
    • Nhịp thở nhanh sâu
    • Nhịp thở nhanh nông
    • Ngừng thở nếu tổn thương não quá lớn
    • Nhịp thở Cheyne-stokes

    Rối loạn tuần hoàn: xanh tái, mạch nhanh, tăng huyết áp, cuối cùng là tụt huyết áp

    2.3.2.Chẩn đoán phân biệt:

    • Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh nhân vẫn tỉnh (nhưng tình trạng lẫn lộn)
    • Tình trạng lặng thinh bất động
    • Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe dọa
    • Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi: vươn vai, ngáp, thở dài, kích thích thì tỉnh ngay.
    • Hội chứng khóa trong (locked in syndrome). Tổn thương các bó vận động dưới nhân (bó gối, bó tháp) còn hệ thống lưới thì nguyên vẹn
    • Về lâm sàng
    • Liệt tứ chi, liệt mặt hai bên, liệt môi, lưỡi, họng, thanh môn, vận nhãn ngang.
    • Còn lại: Vận nhãn lên, xuống, mở mắt, vẫn có thể tiếp xúc được
    • Có nghĩa là bệnh nhân còn tỉnh và còn ý thức. Vì vậy, khi phát biểu trước bệnh nhân phải thận trọng
    • Rối loạn thần kinh chức năng, hysteria, rối loạn tâm thần:
    • Bệnh nhân nằm yên như trong tình trạng tăng trương lực
    • Nghĩ đến hysteria khi:
    • Để bệnh nhân nằm, nhấc tay bệnh nhân lên trước mặt, bỏ tay ra cho rơi xuống bệnh nhân sẽ có phản xạ giữ tay lại.
    • Nhãn cầu tránh ánh sang thường cúi xuống dưới
    • Đồng tử bình thường, phản xạ với ánh sang tốt

    2.4. Định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp

    2.4.1. Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch máu não

    • Thường gặp người già: có tiền sử tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu
    • Ở người trẻ: thường gặp xuất huyết não do vỡ dị dạng mạch não, xuất huyết dưới nhện
    • Tắc mạch não (nhồi máu não): gặp ở bệnh nhân rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá
    • Lâm sàng là tình trạng hôn mê + hội chứng liệt khu trú + một bệnh lý tim mạch

    2.4.2. Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng:
    • Viêm màng não: hội chứng màng não có sốt cần chọc dịch não tủy sớm
    • Viêm não: có thể sốt cao, có tính chất dịch tễ, nước não tủy bình thường, thường kèm theo cac triệu chứng ngoại tháp, cần chụp Ct scan sọ não để giúp thêm cho chẩn đoán
    • Viêm tắc tĩnh mạch não: thường nhiễm trùng huyết tụ cầu, bệnh nhân sốt cao, co giật, ngoài da có ổ nhiễm trùng: nhọt ngoài da hoặc nhiễm trùng tiểu khung
    • Sốt rét ác tính: cơn sốt điển hình liên quan đến dịch tễ, cần tìm kí sinh trùng sốt rét và điều trị sớm

    2.4.3. Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật:
    • Cơn động kinh:có cơn co giật điển hình, có tiền sử cơn, trạng thái ý thức hoàng hôn sau co giật
    • Co giật do cơn hạ đường huyết: có dấu hiệu báo trước, cồn cào, tăng phản xạ gân xương, dấu hiệu bó tháp, thường gặp ở bệnh nhân đang dùng thuốc hạ đường huyết hoặc bệnh nhân đã có tiền sử co giật liên quan đến hạ đường huyết, điều trị thử bằng tiêm tĩnh mạch đường ưu trương, bệnh nhân tỉnh lại
    • Co giật do sản giật: thường gặp ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối, có hội chứng nhiễm độc thai nghén.
    • Co giật liên quan bệnh lý khối choán chỗ gặp trong u não, áp xe não, soi đáy mắt thấy phù gai, chụp CLVT não khẳng định chẩn đoán.

    2.4.4. Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa:
    • Hôn mê do biến chứng của bệnh ĐTĐ: hôn mê tăng áp lực thẩm thấu gặp trong tiểu đường típ 2, hôn mê nhiễm toan xê tôn gặp trong tiểu đường típ 2.
    • Hôn mê gan: hôn mê với dấu hiệu chim vỗ cánh (flapping tremor) kèm theo hội chứng suy tế bào gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xơ gan).
    • Hôn mê do hội chứng ure máu cao: gặp trong suy thận nặng, nhiễm toan năng, ure, creatinin máu rất cao.
    • Hôn mê do rối loạn nước điện giải nặng: hạ natri máu , hạ kali, tăng canxi máu thường gặp trong các bệnh lý như: ỉa chảy cấp nặng, dùng lợi tiểu thải muối quá mức, các bệnh chuyển hóa nội tiết không được chẩn đoán và theo dõi.
    • Hôn mê trong các bệnh nội tiết thường gặp: suy giáp, suy thượng thận, hội chứng suy đa tuyến
    • Hôn mê liên quan với tính trạng sốc trụy mạch kéo dài: các bệnh lý sốc phản vệ, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn, sốc tim…thường kèm theo các rối loạn chuyển hóa nặng như toan chuyển hóa
    • Hôn mê liên quan đến suy hô hấp keo dài thường có tăng CO2 và giảm nặng PaO2, các bệnh lý thường gặp: sau ngừng thở, ngừng tim sau hen phế quản ác tính, đợt cấp COPD nguy kịch, các bệnh lý tổn thương hô hấp trầm trọng, ARDS, suy đa tạng (MOFS)…

    2.4.5. Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc:
    • Thường gặp là ngộ độc thuốc ngủ, ở bệnh nhân trẻ, cơ liên quan đến các mâu thuẫn xung đột, hôn mê xãy ra đột ngột, kiểm tra có thể thấy thuốc thừa, gói thuốc, vỉ thuốc để lại..tính chất của hôn mê thường yên tĩnh, thở chậm, ngừng thở, đồng tử co.
    • Nhóm Opi và các loại ma túy: hôn mê đột ngột, tiền sử nghiện hút, tiêm chích: tím, đồng tử co nhỏ, thở chậm, có thể thấy vết tiêm chích, thử Naloxon tĩnh mạch khẳng định chẩn đoán.
    • Các ngộ độc khác như ngộ độc phosphor hữu cơ có hôn mê thường rất nặng, gặp chủ yếu bệnh nhân là nông dân, trẻ, có hội chứng muscarin điển hình. Hôn mê do ngộ độc rượu, ngộ độc CO…

    2.4.6. Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ não:
    Liên quan với chấn thương, hôn mê có thể xuất hiện ngay sau chấn thương (dập não) hặc hôn mê sau một khoảng thời gian từ lúc chấn thương (khoảng tỉnh) thường tổn thương kiểu tụ máu dưới màng cứng
    2.5. Phân loại hôn mê:

    2.5.1. Theo lâm sàng:


    Chia độ hôn mê (cổ điển):

    • Độ 1: Hôn mê nhẹ, làm được lệnh đơn giản (lẫn lộn)
    • Độ 2: Còn phản xạ tương ứng với kích thích đau; nhăn mặt, gạt tay (trạng thái lơ mơ).
    • Độ 3: Không có phản xạ tương ứng với kích thích đau, duỗi cứng mất não, ruồi cứng mất vỏ (hôn mê sâu)
    • Độ 4: Tình trạng chết não, mất hết các phản xạ.

    Bảng điểm Glasgow

    Bảng điểm Glasgow mới đầu được dùng cho bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não, nay được áp dụng cho cả các nguyên nhân khác, vì đánh giá được mức độ cũng như tiến triễn của hôn mê tốt hơn phân loại kinh điển.

    Mở mắt
    Mở mắt tự nhiên
    Mở mắt khi gọi to
    Mở mắt khi gây đau
    Không mở mắt
    4 điểm
    3 điểm
    2 điểm
    1 điểm
    Cho điểm đáp ứng bằng tiếng nói tốt nhất
    Trả lời có định hướng tốt nhất
    Trả lời lẫn lộn
    Trả lời không phù hợp
    Không hiểu bệnh nhân nói gì
    Im lặng
    5 điểm
    4 điểm
    3 điểm
    2 điểm
    1 điểm
    Cho điểm đáp ứng vận động tốt nhất
    Thực hiện đúng
    Định khu khi gây đau
    Co chi lại khi gây đau
    Gấp chi bất thường
    Duỗi chi
    Mềm nhẽo
    6 điểm
    5 điểm
    4 điểm
    3 điểm
    2 điểm
    1 điểm

    Tổng điểm: 15 điểm
    Tỉnh táo hoàn toàn: 15 điểm
    Hôn mê sâu: 3 điểm
    Thang điểm Glasgow không có ý nghĩa tiên lượng trong ngộ độc thuốc ngủ.

    2.5.2. Phân loại theo điện não đồ:


    Giai đoạn I: Alpha chậm, không cao, có nhiều sóng theta và delta một hình dạng, từng đợt phản ứng thường tăng.

    Giai đoạn II: song alpha, còn phản ứng với kích thích mạnh

    Giai đoạn III: Sóng delta lan tỏa, không có phản ứng

    Giai đoạn IV: điện não đồ là đường thẳng.

    3. XỬ TRÍ BỆNH NHÂN HÔN MÊ

    - Ngoài các chỉ định phẫu thuật thần kinh, các hôn mê đều phải phải điều trị nội khoa. Tổ chức não bị đe dọa bởi các cơ chế sau:
    • Thiếu oxy tổ chức, đặc biệt là do thiếu máu não
    • Thiếu glucose
    • Rối loạn điện giải
    • Phù não ở phạm vi tổn thương
    • Hồi sức nhằm giải quyết các rối loạn đó

    3.1. Kiểm soát chức năng hô hấp:
    • Khai thông đường thở: hút đờm dãi, lấy dị vật từ miệng và đường hô hấp, đặt tư thế đầu nghiêng an toàn tránh tụt lưỡi,sặc. Nếu cần đặt canyl miệng.
    • Cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy kính mũi hoặc mặt nạ, theo dõi sat tình trạng hô hấp, nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2).
    • Đặt ống nội khí quản: nếu bệnh nhân thở oxy không có kết quả, bệnh nhân hôn mê sâu (Glasgow <=8điểm), ứ đọng đờm dãi.
    • Thông khí nhân tạo: chỉ định cho tất cả bệnh nhân sau khi đặt nội khí quản có tình trạng suy hô hấp không cải thiện hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân vật vã, kích thích cần dùng thuốc an thần.

    3.2. Kiểm soát chức năng tuần hoàn:
    • Việc cung cấp oxy cho não phụ thuộc vào cung lượng máu lên não, tức phụ thuộc vào tình trạng huyết động. Chính vì vậy cần kiểm soát tốt tình trạng huyết động để đảm bảo tưới máu não, nên duy trì huyết động trong giới hạn an toàn.
    • Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp: cần sử dụng các thuốc hạ huyết áp hợp lý, duy trì huyết áp gần với huyết áp nền.
    • Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp, trụy mạch, sốc: đảm bảo kiểm soát huyết động nếu có giảm khối lượng tuần hoàn cần bù dịch, hoặc truyền máu nếu có chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn.


    3.3. Cân bằng nước điện giải:
    • Cân bằng nước và natri là quan trọng nhất, nhưng tránh điều chỉnh quá nhanh, vì sẽ gây phù não.
    • Có nhiều yếu tố liên quan đến bệnh và điều trị rối loạn nước điện giải, do vậy phải cân bệnh nhân hàng ngày để điều chỉnh.

    3.4. Cân bằng toan kiềm:
    • Cũng tránh điều chỉnh toan kiềm quá nhanh.
    • Khi bệnh nhân có toan chuyển hóa nặng, có thể truyền bicarbonate, lọc máu…

    3.5. Chống phù não và tăng áp lực nội sọ:
    • Khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của phù não, tăng áp lực nội sọ, thầy thuốc cần điều trị ngay cho bệnh nhân. Lý tưởng nhất là phải đo và theo dõi được áp lực nội sọ. Các biện pháp điều trị bao gồm: tăng thông khí, tư thế nằm đầu cao 30- 45 độ (nếu không tụt huyết áp), truyền dung dịch ưu trương: manitol, natriclorua 3%.

    3.6. Chống co giật:
    • Có thể cho diazepam 10 mg tiêm tĩnh mạch, Phenobarbital tiêm bắp, Propofol truyền tĩnh mạch. Cần kiểm soát tốt co giật đồng thời với kiểm soát tốt về hô hấp.
    • Tìm kiếm nguyên nhân gây co giật để điều trị: rối loạn chuyển hóa, rối loạn nước điện giải, căn nguyên ngộ độc thuốc gây co giật.

    3.7. Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng:
    • Điều trị tốt các nhiễm trùng là bệnh nguyên như viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm não…cần kiểm soát tốt các nhiễm trùng cơ hội (bội nhiễm) đặc biệt là viêm phổi và nhiễm trùng tiết niệu, cần sử dụng kháng sinh hợp lý.

    3.8. Lọc máu và giải độc:
    • Thường áp dụng cho bệnh nhân do ngộ độc thuốc ngủ như Gardenal, các ngộ độc khác có thể dùng thuốc giải độc đặc hiệu
    • Hạ đường huyết truyền đường ưu trương
    • Quá liều các chế phẩm thuốc phiện dùng chất đối kháng naloxon…

    3.9. Các chỉ định phẫu thuật:
    • Thường trong chấn thương sọ não có máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng
    • Các dị dạng mạch não, u não, áp xe não..

    3.10. Các biện pháp điều trị khác
    • Thông đái
    • Chống loét, lật trở bệnh nhân, vận động trị liệu
    • Chống ự đọng tĩnh mạch, chống viêm tắc tĩnh mạch (dùng heparin trọng lượng phân tử thấp nếu không có chỉ định)
    • Bảo vệ mắt bằng kháng sinh nhỏ mắt.
    • Chăm sóc hô hấp, hút đờm dãi, kháng sinh chống bội nhiễm phổi
    • Điều trị tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt
    • Đảm bảo đủ năng lượng: lựa chọn đường nuôi dưỡng thích hợp: đường miệng, qua ống thông dạ dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch


    TÀI LIỆU THAM KHẢO:

    1. Vũ Văn Đính và cs. Hồi sức cấp cứu toàn tập. NXB Y học 2007
    2. Vũ Văn Đính. Hồi sức cấp cứu, tập 2. NXB Y học 2000.
    3. Tintinalli’s Emergency Medicine: a comprehensive study guide, 6th edition, Mc Graw hill company 2001.
    4. The Washington manual of medical therapeutics, 32nd edition, Lippincott Williams & Wilkins 2007.

    Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma, fourth edition. Oxford University Press 2007.
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  2. The Following User Says Thank You to drchinh For This Useful Post:

    Bùi Phước (18-09-14)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 04-11-12, 23:47
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 03-11-12, 15:39
  3. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 28-07-12, 11:36
  4. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 09-07-12, 18:29
  5. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 26-06-12, 18:09

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •