Thread: Điều trị thuyên tắc tĩnh mạch cấp tính

Trên tờ tạp chí New England Journal of Medicine mới ra có đăng tải một thử nghiệm lâm sàng về thuốc chống đông Apixaban (thuốc ức chế yếu tố Xa) dùng đường uống để điều trị thuyên tắc tĩnh mạch cấp tính (https://docs.google.com/file/d/0B7nN...it?usp=sharing).

Xin dịch bài xã luận của tạp chí về bài nghiên cứu này để các bác tham khảo.

Xã luận

Điều trị thuyên tắc tĩnh mạc h cấp tính — Chuyển dịch điều trị
Mary Cushman, M.D.
N Engl J Med 2013; 369:865-866August 29, 2013DOI: 10.1056/NEJMe1307413

Thuyên tắc tĩnh mạch là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong do mạch máu[1], với tỷ lệ mắc cao, đặc biệt ở những người lớn tuổi. Tỷ lệ mắc tăng từ 1/10.000 mỗi năm ở những người dưới 40 tuổi đến gần 1% mỗi năm ở những người từ 80 tuổi trở lên[2]. Hơn một phần ba các trường hợp xảy ra ở người trên 60 tuổi[3]. Truyền thống thì điều trị chủ đạo là liệu pháp chống đông bắc cầu từ thuốc chống đông loại heparin sang thuốc đối kháng vitamin K như warfarin (cần theo dõi về xét nghiệm). Với sự phát triển nhanh chóng kiến thức về thuyên tắc tĩnh mạch và cách điều trị, điều quan trọng là phải cẩn thận xem xét làm thế nào để phiên chuyển kiến ​​thức về phương pháp điều trị mới vào thực hành lâm sàng.

Nay trên tạp chí này, Agnelli và cộng sự [4] tiếp tục báo cáo theo một chuỗi các thử nghiệm [5-7] tìm hiểu việc sử dụng thuốc chống đông mới đường uống không phải theo dõi trong điều trị thuyên tắc tĩnh mạch cấp tính. Các nghiên cứu viên ấn định ngẫu nhiên 5400 bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính hoặc tắc mạch phổi theo phương pháp mù đôi để dùng apixaban (liều 10 mg hai lần mỗi ngày trong 7 ngày, tiếp theo 5 mg hai lần mỗi ngày trong 6 tháng), hoặc điều trị thông thường (enoxaparin dưới da bắc cầu sang warfarin trong 6 tháng). Apixaban không kém hơn điều trị thông thường ở tiêu chí đầu ra chính là thuyên tắc tĩnh mạch tái phát có triệu chứng hoặc tử vong liên quan thuyên tắc tĩnh mạch. Tiêu chí đầu ra chính này xảy ra ở 2,3% bệnh nhân dùng apixaban và 2,7% người dùng warfarin. Nguy cơ chảy máu nặng ở apixaban ít hơn (0,6% bệnh nhân, so với 1,8% bệnh nhân dùng warfarin). Kể cả nghiên cứu này cũng như các thử nghiệm về rivaroxaban[6,7] và dabigatran[5], cho đến nay đã có trên 15.000 bệnh nhân được đưa vào để có kinh nghiệm báo cáo so sánh các thuốc chống đông mới đường uống với điều trị thông thường. Đáng chú ý là thử nghiệm này có nhiều tiêu chuẩn loại trừ, và nghiên cứu này được làm ở 28 quốc gia mà không đưa ra kết quả theo theo khu vực địa lý. Vì thế, và cũng vì những lý do khác, cần phải có thêm nhiều thông tin bổ sung.

Làm thế nào những người thầy thuốc thực hành có thể phiên chuyển được những kiến ​​thức từ nghiên cứu này và những thử nghiệm tương tự khác vào thực hành? Hiện nay, tại Hoa Kỳ, rivaroxaban là thuốc chống đông mới đường uống duy nhất được Cục Quản lý thực phẩm và thuốc công nhận để điều trị thuyên tắc tĩnh mạch cấp tính; dabigatran đang được sử dụng mà chưa có công nhận (off-label)[8]. Để tối ưu hóa việc sử dụng các thuốc chống đông máu mới trong điều trị bệnh nhân thuyên tắc tĩnh mạch cấp tính tại trung tâm của chúng tôi, các đồng nghiệp của tôi và tôi đã xây dựng một quy trình kết hợp sáu yếu tố quan trọng để đảm bảo chất lượng điều trị (Bảng bên dưới).

Các thuốc chống đông mới không phải là dành cho mọi bệnh nhân, và vẫn có nghiên cứu đang thực hiện để tối ưu hóa việc sử dụng các thuốc đối kháng vitamin K, vì vậy không chắc rằng những thuốc này sẽ không còn dùng trong thực hành. Những tiến bộ trong thập kỷ qua bao gồm sự xuất hiện của tự xét nghiệm thời gian prothrombin, các phòng khám chống đông, giảm tần suất theo dõi đối với những bệnh nhân đã chọn lọc[9] và khả năng ra các quyết định về dùng thuốc dựa trên thông tin di truyền.[10]

Khi chúng ta phiên chuyển kiến ​​thức từ thời đại thuốc đối kháng vitamin K sang các thuốc mới, điều quan trọng là phải cân nhắc các yếu tố thảo luận ở đây. Cần thêm thông tin về các chiến lược trái chiều, theo dõi giám sát (ví dụ như khi có thuốc tương tác, cân nặng bệnh nhân dao động tới mức giới hạn, hoặc các biến chứng chảy máu hay huyết khối), các cách tiếp cận khi thất bại điều trị, so sánh tuân thủ điều trị giữa các thuốc mới với warfarin, và phân tích chi phí-hiệu quả chính thức. Các nghiên cứu so sánh-hiệu quả và giám sát sau khi đưa ra thị trường là chìa khóa.

Sau 60 năm của warfarin, đây là khoảng thời gian đầy hứng khởi về điều trị huyết khối. Chuyển dịch điều trị sang những phương pháp mới là cần thiết để có được thực hành an toàn và hiệu quả.

Tài liệu tham khảo:

1. The Surgeon General's call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Washington, DC: Department of Health and Human Services, 2008.
2. Cushman M, Tsai AW, White RH, et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology. Am J Med 2004;117:19-25
3. Naess IA, Christiansen SC, Romundstad P, Cannegieter SC, Rosendaal FR, Hammerstrom J. Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J Thromb Haemost 2007;5:692-699
4. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369:799-808
5. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361:2342-2352
6. The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-2510
7. The EINSTEIN-PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:1287-1297
8. Kirley K, Qato DM, Kornfield R, Stafford RS, Alexander GC. National trends in oral anticoagulant use in the United States, 2007 to 2011. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:615-621
9. Schulman S, Parpia S, Stewart C, Rudd-Scott L, Julian JA, Levine M. Warfarin dose assessment every 4 weeks versus every 12 weeks in patients with stable international normalized ratios: a randomized trial. Ann Intern Med 2011;155:653-659
10. French B, Joo J, Geller NL, et al. Statistical design of personalized medicine interventions: the Clarification of Optimal Anticoagulation through Genetics (COAG) trial. Trials 2010;11:108-108

Bảng 1. Các thành phần chính của một Quy trình sử dụng các thuốc chống đông mới trên bệnh nhân có thuyên tắc tĩnh mạch cấp tính
1. Sự lựa chọn ưu tiên của bệnh nhân: Đưa ra các lựa chọn điều trị cùng với ưu nhược điểm của từng lựa chọn.
2. Chọn lọc bệnh nhân: Các tiêu chí chọn lọc để điều trị được rút ra từ những nghiên cứu quan trọng. (Trong nghiên cứu này, 4 bệnh nhân bị thuyên tắc tĩnh mạch gây ra bởi một yếu tố nguy cơ thoáng qua [ví dụ như phẫu thuật] đã không được chọn vào, trừ khi họ có một yếu tố nguy cơ khác không thể đảo ngược đòi hỏi phải điều trị 6 tháng. Chỉ có 143 bệnh nhân ung thư được đăng ký, và chỉ có 18% bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên.)
3. Tương tác thuốc: Cần lưu ý các thuốc có khả năng tương tác, chẳng hạn như thuốc gây cảm ứng hoặc ức chế P-glycoprotein và cytochrome P-450 3A4. Ba thuốc chống đông mới (apixaban, rivaroxaban và dabigatran) có sẵn tại Hoa Kỳ không tương tác giống nhau. Điều này có thể liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân như tuổi, cân nặng, có bệnh thận hay không. Cần tra cứu chuyên khảo của từng thuốc.
4. Tuân thủ: Một “thỏa thuận điều trị” bằng văn bản, tùy chỉnh theo từng trường hợp, được bệnh nhân ký lúc bắt đầu điều trị. Thỏa thuận này được dùng để đảm bảo bệnh nhân hiểu các chỉ dẫn điều trị. Trên thực tế bệnh nhân có thể kém tuân thủ hơn là trong các thử nghiệm lâm sàng. Các thuốc chống đông mới có thời gian bán hủy ngắn khi so với warfarin, và một số thuốc, như apixaban, cần dùng hai lần mỗi ngày. Nếu bệnh nhân bỏ lỡ liều, tác dụng chống đông nhanh chóng bị đảo ngược và bệnh nhân có nguy cơ bị huyết khối tái phát. Điều này có lẽ đặc biệt đúng trong vài tuần đầu điều trị.
5. Theo dõi: Theo dõi không kém phần sát sao so với điều trị thông thường, vẫn cần phải liên lạc thường xuyên để theo dõi xét nghiệm. Một vài ngày sau khi bắt đầu điều trị hoặc xuất viện, bệnh nhân được điều dưỡng gọi điện để đảm bảo tuân thủ. Lần tái khám đầu tiên là 1-2 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc xuất viện, và số viên thuốc sẽ được đếm để ghi nhận sự tuân thủ.
6. Giám sát: Kinh nghiệm với quy trình này được ghi lại để định kỳ xem xét và sửa đổi. Các biến cố bất lợi được báo cáo cho khoa dược và hội đồng điều trị của bệnh viện.