Marin Kollef, Warren Isakow
The Washington Manual of Critical Care

Người dịch: Ths. Bs. Phạm Thế Thạch

Mục đích chính của đặt nội khí quản là để đảm bảo đường thở thông thoáng, đảm bảo thể tích khí lưu thông của các nhịp thở khi thông khí nhân tạo, tạo điều kiện thuận lợi cho việc làm sạch phổi và tránh biến chứng sặc phổi (aspiration). Chỉ định đặt nội khí quản bao gồm tắc nghẽn đường thở cấp tính do chấn thương, nhiễm trùng, phù hoặc co thắt thanh quan, khối u thanh quản; mất khả năng bảo vệ đường thở của các bệnh nhân rối loạn ý thức do chấn thương, ngộ độc thuốc, tai biến mạch não, suy hô hấp hoặc ngừng tuần hoàn (Bảng 72.1)

Các nguy cơ của thủ thuật này bao gồm chấn thương hầu họng, giảm oxy hóa máu do cố gắng làm thủ thuật quá dài và không phát hiện ra ống nội khí quản sai vị trí. Tỉ lệ biến chứng của thủ thuật tăng rõ rệt khi cố gắng thử ở các trường hợp không được đào tạo bài bản hoặc ở các thủ thuật viên không có kinh nghiệm. Trong các trường hợp không nhìn thấy dây thanh âm, các thủ thuật viên cần sử bóp bóng qua mặt nạ hoặc các dụng cụ khai thông đường thở khác để chắc chắn đảm bảo thông khí và oxy hóa máu

Đánh giá giải phẫu đường hô hấp trên để phát hiện các trường hợp đặt nội khí quản khó cho phép các thủ thuật viện đưa ra các kế hoạch thay thể và chuẩn bị các dụng cụ cần thiết. Ngay cả trong các trường hợp cấp cứu cần phải có một đánh giá nhanh. Các bác sỹ lâm sàng phải đặc biệt chú ý tình trạng răng, các răng giả của bệnh nhân, di động của lưỡi và mối tương quan kích thước của nó với hầu họng ( phân loại Mallampati hình 72.1) sắp xếp theo sự di động của cột sống cổ, xương hàm và có tiếng rít ( presence of stridor). Đặt nội khí quản khó có thể tiên lượng ở các bệnh nhân béo, cổ ngắn, miệng không mở rộng, lưỡi to, và hạn chế di động cột sống cổ. Tất cả các dụng cụ cần thiết phải được chuẩn bị sẵn sàng trước khi đặt nội khí quản. Các dụng cụ đó bao gồm mặt nạ túi có van, oxy, dụng cụ hút hầu họng, đèn soi thanh quản, các ống nội khí quản có kích thước phù hợp ( hầu hết 7,5 – 8,5 mm cho hầu hết các bệnh nhân người lớn), dây dẫn (stylet), syringe để bơm bóng chèn ống nội khí quản, các thuốc cần thiết ( khi có chỉ định), băng dính hoặc các dụng cụ khác để cố định ống nội khí quản, và một dụng cụ để khẳng định vị trí ống nội khí quản.

Để đặt ống nội khí quản thành công cần phải vượt qua được các cản trở thông thương trên khí quản. Các cản trở này bao gồm phản xạ do kích thích thanh quản, các khối u ác tính của đường hô hấp trên, cản trở do cấu trúc giải phẫu của lưỡi và nắp thanh quản. Đây là thủ thuật cực kỳ khó chịu và thậm chí các bệnh nhân có tình trạng bệnh tâm thần có thể ho và tìm mọi cách để ngăn cản đặt nội khí quản. Thêm vào đó, sự kích thích thanh quản làm tăng hệ thần kinh giao cảm dẫn đến hậu quả tăng huyết áp, tăng nhịp tim, và tăng áp lực nội sọ

Sử dụng thuốc hợp có thể loại trừ hoàn toàn các tác động sinh lí bất lợi tiềm tàng và gây mê, làm cho bệnh nhân quên cảm giác sợ hãi khi bị đặt ống nội khí quản. Tiêm 1,5 – 2 mg /kg lidocain ít nhất 2 phút trước khi đặt nội khí quản sẽ tránh tăng áp lực nội sọ và được chỉ định cho những bệnh nhân có chấn thương đầu. Các thuốc an thần và gây mê bao gồm các opioid, benzodiazepine, barbiturate, etomidate, and ketamine. Quyết định sử dụng các thuốc như thế nào cần phải dựa trên những kiến thức về tác dụng và tác dụng phụ của các thuốc này đối với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và các bệnh lí kèm theo ( bảng 72.2). Các thuốc giãn cơ chỉ được sử dụng bởi các thầy thuốc có nhiều kinh nghiệm đặt nội khí quản

Bảng72.1
Các chỉ định đặt nội khí quản:
• Tắc nghẽn đường thở
• Mất khả năng bảo vệ đường thở
• Suy hô hấp
• Ngừng tuần hoàn


Bảng phân loại theo Mallampati


Bảng 72.2 Các thuốc dùng trong khi đặt nội khí quản

Thuốc
Cơ chế Tác dụng chính Tác dụng phụ
Lidocain Loại bỏ hiện tượng tăng áp lực nội sọ liên quan đến đặt ống NKQ Có thể làm giảm tình trạng loạn nhịp và loại bỏ phản ứng huyết động
Fentanyl Nhóm opioid: khởi phát tác dụng an thần và gây mê nhanh Cũng có tác dụng hạn chế tăng huyết áp Tăng áp lực nội sọ; có thể gây hạ huyết áp và ngừng thở
Midazolam Các benzodiazepine có tác dụng an thần gây ngủ Tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn ức chế co bóp cơ tim (Negative inotrope)
Thiopental Thuộc nhóm barbiturate có tác dụng an thần - gây ngủ Bảo vệ tế bào não ( giảm chuyển hóa thần kinh trung ương) ức chế co bóp cơ tim và giãn mạch; co thắt phế quản do giải phóng histamin
Etomidate Nhóm imidazole được carboxylate hóa có tác dụng an thần – gây ngủ Khởi phát tác dụng nhanh, tác dụng ngắn; và có tác dụng bảo vệ tế bào não Rối loạn chức năng vỏ thượng thận thoáng qua

Trục của miệng, thanh quản và hầu được sắp xếp trên một mặt phẳng nhờ tư thế ‘ sniffing” ( hình 72.2). Tư thế này tạo ra bằng cách ngửa cổ 30 độ và ngửa đầu tại khớp đội – chẩm (atlanto-occipital )20 độ . Kê gối dưới chẩm để giữ được tư thế như đã nói trên. Đèn soi được dùng để gạt lưỡi sang bên trái và nâng nắp thanh quản để bộc lộ thanh môn. Lưỡi đèn có nhiều hình dạng và kích thước khác nhau. Lưỡi đèn có kích thước từ 0 – 4 với số càng lớn tương ứng với lưỡi to hơn. Loại lưỡi ( Macintosh) cong rộng, bề mặt nhẵn và có gờ cao. Lưỡi thẳng bao gồm Miller, Winsconsin và Phillip. Các loại lưỡi thẳng này khác nhau ở hình dạng, chiều rộng, kích thước của gờ và phần chop lưỡi đèn.

Lưỡi cong kéo lưỡi lên trên nhờ vào một rãnh nhỏ, gián tiếp nhấc nắp thanh môn ( hình 72.3) và lưỡi thẳng nhấc trực tiếp nắp thanh môn ( hình 72.4). Lựa loại lưỡi nào tùy thuộc vào thói quen của các thủ thuật viên. Nhìn chung, lưỡi thẳng cho phép phạm vi quan sát dây thanh âm nhiều hơn khi nâng được nắp thanh môn lên. Có thể sẽ khó kiểm soát khi bệnh nhân có lưỡi to bằng lưỡi J Miller, nó làm hẹp tương đối.

Trước khi đặt nội khí quản cần phải chuẩn bị đầy đủ tất cả các dụng cụ cần thiết. Bệnh nhân nằm tư thế sniffing, tay trái của thủ thuật viên cầm đèn soi thanh quản và lưỡi đèn được đưa vào tư bên phải của miệng để gạt lưỡi của bệnh nhân. Lưỡi đèn được đưa dần vào giữa và gạt lưỡi về bên trái. Tay cầm đèn, lưỡi đèn phải thẳng hàng với vách ngăn mũi. Mũi của lưỡi thẳng nhấc mũi chop của nắp thanh môn và mũi của lưỡi cong tì vào thung lũng (vallecula) nắp thanh môn.

Thủ thuật viên dùng lực của tay tạo thành với mặt phẳng ngang 1 góc 45 độ để nhấc nắp thanh môn lên trên làm cho dây thanh âm được bộc lộ. Cổ tay phải giữ cố định tránh di động không thích hợp tì vào hàm răng. Khi bộc lộ được dây thanh âm, ống nội khí quản được đưa vào từ bên phải miệng, nó đặt sát lưỡi của đèn soi thanh quản ngay tại thanh môn, cho phép nhìn thấy ống được đặt vào khí quản( hình 72.5). Ống nội khí quản được đưa qua hai dây thanh âm đến khi không nhìn thấy bóng chèn ( cuff). Bơm một lượng khí thích hợp để tránh hiện tượng rò khí khi thông khí. Tất cả các trường hợp đặt ống nội khí quản cần phải kiểm tra để phát hiện ống sai vị trí.

Vị trí ống nội khí quản đúng được xác định khi nó nằm giữa ngực và xác định bằng nghe trên thượng vị và hai bên phổi khi thông khí áp lực dương, và kiểm tra bằng sử dụng dụng cụ đo CO2 cuối thì thở ra. Một cách xác định vị trí, ống nội khí quản được cố định bằng một sợi dây băng hoặc dụng cụ thích hợp.

Ấn sụn thanh quản ( nghiệm pháp Sellick) để làm giảm nguy cơ sặc phổi bởi vì thực quản bị ép giữa sụn thanh quản và cột sống. Nghiệm pháp này phải được thực hiện từ trước khi đặt ống nội khí quản cho đến khi kiểm tra ống đã được đặt đúng vị trí.

Thời gian đặt ống nội khí quản cố gắng không kéo dài quá 1 phút. Đối với các bệnh nhân khó đặt nội khí quản, các cố đặt đi đặt lại nhiều lần làm tăng nguy cơ chấn thương và giảm oxy máu. Các biện pháp thay thế cho đặt nội khí quản có đèn soi thanh quản bao gồm mask thanh quản, đặt ống thanh quản, nội soi ống mềm hoặc mở khí quản qua da.
Vị trí của ống nội khí quản được xác định bằng cách quan sát lâm sàng như sự giãn nở của lồng ngực, nghe phổi và vùng thượng vị. Sử dụng dụng cụ đo CO2 cuối thì thỏ ra ( End – tidal CO2) là biện pháp chắc chắn nhất để khẳng định ống nội khí quản đúng vị trí.

Hình 72.2. Các trục giải phẫu để đặt nội khí quản. A: đầu ở vị trí trung gian, trục của miệng (M), trục khí quản(T) và trục của hầu (P) không sắp xếp thẳng hàng với nhau. B: Nếu đầu ngửa với điểm mở rộng là khớp chẩm – đội, 3 trụ nói trên sẽ được sắp xếp trên một mặt phẳng

Hình 72.3. Đặt nội khí quản bằng đèn soi thanh quản với lưỡi Macintosh. Lưỡi đèn được đặt trước nắp thanh môn.

Hình 72.4. Đặt nội khí quản bằng đèn soi thanh quản với lưỡi Miller. Lưỡi đèn được dùng để giữ nắp thanh môn (nắp thanh môn nằm phía sau lưỡi đèn)

Hình 72.5. Đang đặt ống vào nội khí quản. Hình minh họa các phương pháp điều chỉnh để đặt nội khí quản cho bệnh nhân

Tài liệu tham khảo:
1. Blanda M, Gallo U. Emergency airway management. Emerg Med Clm North Am. 2003;21: 1-26. Overview of techniques for endotracheal intubation.
2. Butler K, Clyne B. Management of the difficult airway: alternative techniques and adjuncts. Emerg Med Clin North Am. 2003;21, 259-289.
How to recognize patients at high rIsk for dIfficult tracheal mtubatlon and alternative techniques available to the practitioner.