Giới thiệu
Các phương thức thông khí nhân tạo là phương pháp hỗ trợ thì thở vào. Việc lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào sự quen dùng của thầy thuốc, của cơ sở y tế vì chưa có bằng chứng nào chứng minh được rằng các phương thức thông khí nhân tạo có ảnh hưởng đến kết quả điều trị lâm sàng.
Bảng 1: Các phương thức thông khí nhân tạo
THÔNG KHÍ NHÂN TẠO GIỚI HẠN THỂ TÍCH
Thông khí nhân tạo giới hạn thể tích (TKNT) (còn được gọi là TKNT kiểm soát thể tích hay TKNT chuyển thì bằng thể tích) đòi hỏi người thầy thuốc phải cài đặt sẵn tốc độ dòng đỉnh, kiểu dòng, thể tích khí lưu thông (Vt), tần số thở, và áp lực dương tính cuối thì thở ra (PEEP cài đặt), và phân số ô xy thở vào (FiO2). Thì thở vào kết thúc khi máy thở bơm hết lượng Vt cài đặt vào phổi bệnh nhân.
Thời gian thở vào và tỷ lệ thì thở vào so với thì thở ra (I:E) được xác định bởi tốc độ dòng đỉnh. Tăng tốc độ dòng đỉnh sẽ làm giảm thời gian thở vào, tăng thời gian thở ra, và giảm tỷ lệ I:E.
Áp lực đường thở (AL đường thở đỉnh, áp lực plateau và áp lực trung bình) phụ thuộc vào các thông số cài đặt trên máy thở và các biến số liên quan đến bệnh nhân (ví dụ như độ giãn nở của phổi và sức cản của đường thở). Áp lực đường thở cao có thể là hậu quả của một Vt lớn, một tốc độ dòng đỉnh cao, độ giãn nở của phổi kém ( gặp trong hội chứng suy hô hấp tiến triển, gây mê nhẹ), hoặc do tăng sức cản đường thở (Hình 1 và Hình 2).
Các phương thức thông khí nhân tạo
TKNT giới hạn thể tích có thể được tiến hành bằng một số phương thức như TKNT kiểm soát (CMV), hỗ trợ kiểm soát (AC), TKNT ngắt quãng (IMV) và TKNT ngắt quãng đồng thì (SIMV) (Bảng 1).
CMV
Trong CMV, thông khí phút được quy định bởi tần số thở và thể tích khí lưu thông. Bệnh nhân phải thở hoàn toàn theo những thông số cài đặt trên máy thở. Những bệnh nhân có thể thở theo phương thức này gồm bệnh nhân bị dùng thuốc làm liệt cơ, gây mê sâu, bệnh nhân hôn mê, hoặc trên những bênh nhân không cần phải thở thêm do thông khí phút cài đặt đã vượt nhu cầu của bệnh nhân. Trong CMV không cần bệnh nhân phải thở.
AC
Trong AC, người thầy thuốc xác định thông khí phút tối thiểu bằng cài đặt tần số thở và thể tích khí lưu thông. Bệnh nhân có thể tăng thông khí phút bằng khở động (trigger) những nhịp thở thêm. Mỗi khi bệnh nhân trigger thì máy thở sẽ đẩy vào phổi Vt cài đặt trước.
Giả sử một ví dụ sau: Nếu thầy thuốc cài đặt một tần số thở là 20 lần/ phút và Vt là 500 mL, thông khí phút tối thiểu nhất có thể đạt được là 10L/phút (20 nhịp x 500mL/nhịp). Nếu bệnh nhân trigger thêm 5 nhịp thì máy thở sẽ đẩy thêm 500 mL cho mỗi nhịp thở thêm do đó thông khí phút mới sẽ là 12,5 L/phút (= 25 nhịp x 500 mL/nhịp).
PRVC
TKNT kiểm soát thể tích điều khiển áp lực (PRVC) tương tự như AC. Điều khác nhau căn bản là máy thở có khả năng tư động điều khiển thời gian thở vào và tốc độ dòng đẩy vào nhờ đó mà Vt chỉ gây biến đổi nhỏ áp lực cao nguyên.
IMV
IMV tương tự như AC ở hai khía cạnh: thầy thuốc xác định thông khí phút tối thiểu (thông qua cài đặt tần số thở và Vt) và bệnh nhân có thể tăng thông khí phút. Tuy nhiên IMV khác với AC ở cách thức tăng thông khí phút. Cụ thể trong IMV bệnh nhân tăng thông khí phút bằng các nhịp tự thở còn trong AC thì do các nhịp thở của máy mà bệnh nhân có công trigger.
Xét một ví dụ sau: nếu người thầy thuốc cài đặt tần số thở là 10 nhịp/phút và Vt là 500 mL/nhịp thở, thông khí phút tối thiểu sẽ là 5L/phút (10 nhịp thở x 500 mL/nhịp thở). Nếu ngoài 10 nhịp thở cài đặt như trên bệnh nhân thở thêm 5 nhịp, Vt của mỗi nhịp thở thêm phụ thuộc vào khả năng hít vào của bệnh nhân và thông khí phút tổng số sẽ lớn hơn 5 L/phút. Thông khí phút chính xác phụ thuộc vào Vt của các nhịp tự thở.
SIMV
SIMV là một dạng của IMV, trong đó các nhịp thở đồng thì với nỗ lực hít vào của bệnh nhân. SIMV (hoặc IMV) có thể dùng để căn chỉnh mức hỗ trợ hô hấp trong một khoảng rộng (Hình 3). Đây là ưu điểm đặc trưng của phương thức TKNT này. Mức độ hỗ trợ thông khí có thể là hỗ trợ toàn bộ (đặt tần số thở đủ cao để bệnh nhân không cần phải thở thêm) hoặc hỗ trợ bằng không (đặt tần số thở bằng zero).
Cần phải điều chỉnh mức độ hỗ trợ nếu thấy xuất hiện những tác dụng không có lợi về mặt huyết động do TKNT áp lực dương gây ra. Trong một nghiên cứu, cung lượng tim, huyết áp trung bình, áp lực mao mạch phổi bít, và lượng ô xy tiêu thụ ở mức hỗ trợ < 50% khi thở SIMV.
So sánh- SIMV và AC là những phương thức hay được sử dụng nhất trong TKNT giới hạn thể tích. SIMV có ưu điểm hơn AC là sự phối hợp giữa máy thở và bệnh nhân tốt hơn. chức năng của cơ hô hấp được bảo toàn tốt hơn, áp lực đường thở trung bình thấp hơn, kiểm soát tốt hơn mức độ hỗ trợ thông khí. Thêm vào đó trong SIMV thì hiện tượng bẫy khí (auto-PEEP) ít xảy ra hơn. Trái lại AC lại có ưu điểm rất rõ rệt trên bệnh nhân nguy kịch cần đảm bảo được Vt và mức độ hỗ trợ gần như tối đa.
THÔNG KHÍ GIỚI HẠN ÁP LỰC
Thông khí giới hạn áp lực (còn được gọi là thông khí chuyển thì bằng áp lực) đòi hỏi người thầy thuốc đặt mức áp lực đẩy vào phổi, tỷ lệ I:E, tần số thở, mức PEEP và FiO2. Thì thở vào kết thúc khi áp lực đường thở đạt đến mức áp lực cài đặt trước.
Vt thay đổi trong thông khí giới hạn áp lực. Vt liên quan đến mức áp lực đẩy vào, độ giãn nở của phổi, sức cản của đường thở và sức cản của hệ thống dây máy thở. Cụ thể là Vt sẽ tăng lên khi áp lực đẩy vào tăng hoặc khi phổi có độ giãn nở tốt, sức cản của đường thở hoặc sức cản của hệ thống dây thở thấp.
Trái lái áp lực đường thở luôn hằng định trong thông khí giới hạn áp lực. Áp lực đường thở bằng tổng số giữa mức áp lực đẩy vào cộng với mức PEEP. Ví dụ nếu đặt mức áp lực đẩy vào là 20 cmH2O và mức PEEP là 10 cmH2O thì áp lực đỉnh đường thở đỉnh sẽ là 30 cmH2O.
TKNT giới hạn áp lực có thể được thực hiện bởi các phương thức đã mô tả trong TKNT giới hạn thể tích (Bảng 1).
Trong CMV giới hạn áp lực (còn được gọi là thông khí kiểm soát áp lực), thông khí phút được xác định hoàn toàn dựa vào tần số thở và mức áp lực đẩy vào. Bệnh nhân hoàn toàn thở theo mức độ cài đặt trên máy thở.
Trong AC giới hạn áp lực, tần số thở và áp lực đẩy vào cài đặt trên máy quyết định thông khí phút tối thiểu. Bệnh nhân có thể tăng thông khí phút bằng trigger những nhịp thở giới hạn áp lực do máy bơm vào phổi.
Trong IMV hoặc SIMV giới hạn áp lực, tần số thở và mức áp lực đẩy vào cài đặt trên máy quyết định thông khí phút tối thiểu. Bệnh nhân có thể tăng thông khí phút bằng các nhịp tự thở thêm.
TKNT GIỚI HẠN THỂ TÍCH SO VỚI GIỚI HẠN ÁP LỰC
TKNT giới hạn thể tích được so sánh với TKNT giới hạn thể tích trong một số nghiên cứu ngẫu nhiên và một số nghiên cứu mô tả và đúc kết được một số kết luận sau:
- Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong, độ ô xy hóa máu, hoặc công thở giữa hai loại TKNT trên.
- Ưu điểm cuae TKNT giới hạn áp lực là áp lực đường thở đỉnh thấp hơn, phân bố khí trong phổi đồng đều hơn (ít gây căng giãn phế nang quá mức), cải thiện sự đồng thì giữa máy thở và bệnh nhân, và cai máy cho bệnh nhân nhanh hơn so với TKNT giới hạn thể tích.
- Ưu điểm của TKNT giới hạn thể tích chỉ dừng ở chỗ nó đảm bảo Vt hằng định nhờ đó đảm bảo được thông khí phút tối thiểu cho bệnh nhân.
Hầu hết các nghiên cứu so sánh TKNT giới hạn áp lực và thể tích sử dụng dạng sóng dòng hình vuông (hay dạng dòng hằng định) cho cả hai. Khi TKNT giới hạn thể tích có dạng sóng dòng giảm dần được so sánh với TKNT giới hạn áp lực thì áp lực đường thở đỉnh thấp hơn không còn là ưu thế của TKNT giới hạn áp lực nữa.
HỖ TRỢ ÁP LỰC
TKNT hỗ trợ áp lực (PSV) là phương thức TKNT giới hạn dòng khi đó máy thở sẽ đẩy vào phổi bệnh nhân theo một áp lực đẩy vào cài đặt trước cho đến khi tốc độ dòng giảm đến một tỷ lệ nhất định so với tốc độ dòng đỉnh. Tỷ lệ này thường là 25% (Hình 4)
Trong PSV, người thầy thuốc sẽ cài đặt mức độ hỗ trợ áp lực (mức áp lực đẩy vào), tốc độ dòng đẩy vào, mức PEEP và FiO2. Bệnh nhân phải trigger mỗi nhịp thở vì không cài đặt tần số thở. Vt, tần số thở, và thông khí phút phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm các thông số cài đặt trên máy thở và các thông số liên quan đến bệnh nhân (như độ giãn nở của phổi, sức cản của đường thở). Nhìn chung, mức độ hỗ trợ áp lực càng cao thì Vt càng lơn và tần số thở càng nhỏ
Công thở tỷ lệ nghịch với mức hỗ trợ áp lực khi tốc độ dòng đẩy vào đáp ứng đủ nhu cầu dòng của bệnh nhân. Nghĩa là tăng mức hỗ trợ áp lực sẽ làm giảm công thở. Đồng thời công thở cũng tỷ lệ nghịch với tốc độ dòng đẩy vào. Tăng tốc độ dòng đẩy vào rút ngắn thời gian đạt được áp lực đỉnh đường thở nhờ đó sẽ làm giảm công thở.
Nguồn thông tin: lược dịch từ uptodate.com tháng 9 năm 2009
Người dịch: Bs. Đỗ Ngoc Sơn
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
Bookmarks