Thread: Đại cương về các phương thức thông khí nhân tạo

Giới thiệu

Các phương thức thông khí nhân tạo là phương pháp hỗ trợ thì thở vào. Việc lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào sự quen dùng của thầy thuốc, của cơ sở y tế vì chưa có bằng chứng nào chứng minh được rằng các phương thức thông khí nhân tạo có ảnh hưởng đến kếｔ quả điều trị lâm sàng.

Bảng 1: Các phương thức thông khí nhân tạo

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO GIỚI HẠN THỂ TÍCH

Thông khí nhân tạo giới hạn thể tích (TKNT) (còn được gọi là TKNT kiểm soát thể tích hay TKNT chuyển thì bằng thể tích) đòi hỏi người thầy thuốc phải cài đặt sẵn tốc độ dòng đỉnh, kiểu dòng, thể tích khí lưu thông (Vt), tần số thở, và áp lực dương tính cuối thì thở ra (PEEP cài đặt), và phân số ô xy thở vào (FiO2). Thì thở vào kết thúc khi máy thở bơm hết lượng Vt cài đặt vào phổi bệnh nhân.

Thời gian thở vào và tỷ lệ thì thở vào so với thì thở ra (I:E) được xác định bởi tốc độ dòng đỉnh. Tăng tốc độ dòng đỉnh sẽ làm giảm thời gian thở vào, tăng thời gian thở ra, và giảm tỷ lệ I:E.

Áp lực đường thở (AL đường thở đỉnh, áp lực plateau và áp lực trung bình) phụ thuộc vào các thông số cài đặt trên máy thở và các biến số liên quan đến bệnh nhân (ví dụ như độ giãn nở của phổi và sức cản của đường thở). Áp lực đường thở cao có thể là hậu quả của một Vt lớn, một tốc độ dòng đỉnh cao, độ giãn nở của phổi kém ( gặp trong hội chứng suy hô hấp tiến triển, gây mê nhẹ), hoặc do tăng sứｃ cảｎ đường thở (Hình 1 và Hình 2).

Các phương thức thông khí nhân tạo

TKNT giới hạn thể tích có thể được tiến hành bằng một số phương thức như TKNT kiểm soát (CMV), hỗ trợ kiểm soát (AC), TKNT ngắt quãng (IMV) và TKNT ngắt quãng đồng thì (SIMV) (Bảng 1).

CMV

Trong CMV, thông khí phút được quy định bởi tần số thở và thể tích khí lưu thông. Bệnh nhân phải thở hoàn toàn theo những thông số cài đặt trên máy thở. Những bệnh nhân có thể thở theo phương thức này gồm bệnh nhân bị dùng thuốc làm liệt cơ, gây mê sâu, bệnh nhân hôn mê, hoặc trên những bênh nhân không cần phải thở thêm do thông khí phút cài đặt đã vượt nhu cầu của bệnh nhân. Trong CMV không cần bệnh nhân phải thở.

AC

Trong AC, người thầy thuốc xác định thông khí phút tối thiểu bằng cài đặt tần số thở và thể tích khí lưu thông. Bệnh nhân có thể tăng thông khí phút bằng khở động (trigger) những nhịp thở thêm. Mỗi khi bệnh nhân trigger thì máy thở sẽ đẩy vào phổi Vt cài đặt trước.

Giả sử một ví dụ sau: Nếu thầy thuốc cài đặt một tần số thở là 20 lần/ phút và Vt là 500 mL, thông khí phút tối thiểu nhất có thể đạt được là 10L/phút (20 nhịp x 500mL/nhịp). Nếu bệnh nhân trigger thêm 5 nhịp thì máy thở sẽ đẩy thêm 500 mL cho mỗi nhịp thở thêm do đó thông khí phút mới sẽ là 12,5 L/phút (= 25 nhịp x 500 mL/nhịp).

PRVC

TKNT kiểm soát thể tích điều khiển áp lực (PRVC) tương tự như AC. Điều khác nhau căn bản là máy thở có khả năng tư động điều khiển thời gian thở vào và tốc độ dòng đẩy vào nhờ đó mà Vt chỉ gây biến đổi nhỏ áp lực cao nguyên.

IMV

IMV tương tự như AC ở hai khía cạnh: thầy thuốc xác định thông khí phút tối thiểu (thông qua cài đặt tần số thở và Vt) và bệnh nhân có thể tăng thông khí phút. Tuy nhiên IMV khác với AC ở cách thức tăng thông khí phút. Cụ thể trong IMV bệnh nhân tăng thông khí phút bằng các nhịp tự thở còn trong AC thì do các nhịp thở của máy mà bệnh nhân có công trigger.

Xét một ví dụ sau: nếu người thầy thuốc cài đặt tần số thở là 10 nhịp/phút và Vt là 500 mL/nhịp thở, thông khí phút tối thiểu sẽ là 5L/phút (10 nhịp thở x 500 mL/nhịp thở). Nếu ngoài 10 nhịp thở cài đặt như trên bệnh nhân thở thêm 5 nhịp, Vt của mỗi nhịp thở thêm phụ thuộc vào khả năng hít vào của bệnh nhân và thông khí phút tổng số sẽ lớn hơn 5 L/phút. Thông khí phút chính xác phụ thuộc vào Vt của các nhịp tự thở.

SIMV

SIMV là một dạng của IMV, trong đó các nhịp thở đồng thì với nỗ lực hít vào của bệnh nhân. SIMV (hoặc IMV) có thể dùng để căn chỉnh mức hỗ trợ hô hấp trong một khoảng rộng (Hình 3). Đây là ưu điểm đặc trưng của phương thức TKNT này. Mức độ hỗ trợ thông khí có thể là hỗ trợ toàn bộ (đặt tần số thở đủ cao để bệnh nhân không cần phải thở thêm) hoặc hỗ trợ bằng không (đặt tần số thở bằng zero).

Cần phải điều chỉnh mức độ hỗ trợ nếu thấy xuất hiện những tác dụng không có lợi về mặt huyết động do TKNT áp lực dương gây ra. Trong một nghiên cứu, cung lượng tim, huyết áp trung bình, áp lực mao mạch phổi bít, và lượng ô xy tiêu thụ ở mức hỗ trợ < 50% khi thở SIMV.

So sánh- SIMV và AC là những phương thức hay được sử dụng nhất trong TKNT giới hạn thể tích. SIMV có ưu điểm hơn AC là sự phối hợp giữa máy thở và bệnh nhân tốt hơn. chức năng của cơ hô hấp được bảo toàn tốt hơn, áp lực đường thở trung bình thấp hơn, kiểm soát tốt hơn mức độ hỗ trợ thông khí. Thêm vào đó trong SIMV thì hiện tượng bẫy khí (auto-PEEP) ít xảy ra hơn. Trái lại AC lại có ưu điểm rất rõ rệt trên bệnh nhân nguy kịch cần đảm bảo được Vt và mức độ hỗ trợ gần như tối đa.

THÔNG KHÍ GIỚI HẠN ÁP LỰC

Thông khí giới hạn áp lực (còn được gọi là thông khí chuyển thì bằng áp lực) đòi hỏi người thầy thuốc đặt mức áp lực đẩy vào phổi, tỷ lệ I:E, tần số thở, mức PEEP và FiO2. Thì thở vào kết thúc khi áp lực đường thở đạt đến mức áp lực cài đặt trước.

Vt thay đổi trong thông khí giới hạn áp lực. Vt liên quan đến mức áp lực đẩy vào, độ giãn nở của phổi, sức cản của đường thở và sức cản của hệ thống dây máy thở. Cụ thể là Vt sẽ tăng lên khi áp lực đẩy vào tăng hoặc khi phổi có độ giãn nở tốt, sức cản của đường thở hoặc sức cản của hệ thống dây thở thấp.

Trái lái áp lực đường thở luôn hằng định trong thông khí giới hạn áp lực. Áp lực đường thở bằng tổng số giữa mức áp lực đẩy vào cộng với mức PEEP. Ví dụ nếu đặt mức áp lực đẩy vào là 20 cmH2O và mức PEEP là 10 cmH2O thì áp lực đỉnh đường thở đỉnh sẽ là 30 cmH2O.

TKNT giới hạn áp lực có thể được thực hiện bởi các phương thức đã mô tả trong TKNT giới hạn thể tích (Bảng 1).
Trong CMV giới hạn áp lực (còn được gọi là thông khí kiểm soát áp lực), thông khí phút được xác định hoàn toàn dựa vào tần số thở và mức áp lực đẩy vào. Bệnh nhân hoàn toàn thở theo mức độ cài đặt trên máy thở.

Trong AC giới hạn áp lực, tần số thở và áp lực đẩy vào cài đặt trên máy quyết định thông khí phút tối thiểu. Bệnh nhân có thể tăng thông khí phút bằng trigger những nhịp thở giới hạn áp lực do máy bơm vào phổi.

Trong IMV hoặc SIMV giới hạn áp lực, tần số thở và mức áp lực đẩy vào cài đặt trên máy quyết định thông khí phút tối thiểu. Bệnh nhân có thể tăng thông khí phút bằng các nhịp tự thở thêm.

TKNT GIỚI HẠN THỂ TÍCH SO VỚI GIỚI HẠN ÁP LỰC

TKNT giới hạn thể tích được so sánh với TKNT giới hạn thể tích trong một số nghiên cứu ngẫu nhiên và một số nghiên cứu mô tả và đúc kết được một số kết luận sau:
- Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong, độ ô xy hóa máu, hoặc công thở giữa hai loại TKNT trên.
- Ưu điểm cuae TKNT giới hạn áp lực là áp lực đường thở đỉnh thấp hơn, phân bố khí trong phổi đồng đều hơn (ít gây căng giãn phế nang quá mức), cải thiện sự đồng thì giữa máy thở và bệnh nhân, và cai máy cho bệnh nhân nhanh hơn so với TKNT giới hạn thể tích.
- Ưu điểm của TKNT giới hạn thể tích chỉ dừng ở chỗ nó đảm bảo Vt hằng định nhờ đó đảm bảo được thông khí phút tối thiểu cho bệnh nhân.

Hầu hết các nghiên cứu so sánh TKNT giới hạn áp lực và thể tích sử dụng dạng sóng dòng hình vuông (hay dạng dòng hằng định) cho cả hai. Khi TKNT giới hạn thể tích có dạng sóng dòng giảm dần được so sánh với TKNT giới hạn áp lực thì áp lực đường thở đỉnh thấp hơn không còn là ưu thế của TKNT giới hạn áp lực nữa.

HỖ TRỢ ÁP LỰC

TKNT hỗ trợ áp lực (PSV) là phương thức TKNT giới hạn dòng khi đó máy thở sẽ đẩy vào phổi bệnh nhân theo một áp lực đẩy vào cài đặt trước cho đến khi tốc độ dòng giảm đến một tỷ lệ nhất định so với tốc độ dòng đỉnh. Tỷ lệ này thường là 25% (Hình 4)

Trong PSV, người thầy thuốc sẽ cài đặt mức độ hỗ trợ áp lực (mức áp lực đẩy vào), tốc độ dòng đẩy vào, mức PEEP và FiO2. Bệnh nhân phải trigger mỗi nhịp thở vì không cài đặt tần số thở. Vt, tần số thở, và thông khí phút phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm các thông số cài đặt trên máy thở và các thông số liên quan đến bệnh nhân (như độ giãn nở của phổi, sức cản của đường thở). Nhìn chung, mức độ hỗ trợ áp lực càng cao thì Vt càng lơn và tần số thở càng nhỏ

Công thở tỷ lệ nghịch với mức hỗ trợ áp lực khi tốc độ dòng đẩy vào đáp ứng đủ nhu cầu dòng của bệnh nhân. Nghĩa là tăng mức hỗ trợ áp lực sẽ làm giảm công thở. Đồng thời công thở cũng tỷ lệ nghịch với tốc độ dòng đẩy vào. Tăng tốc độ dòng đẩy vào rút ngắn thời gian đạt được áp lực đỉnh đường thở nhờ đó sẽ làm giảm công thở.

Nguồn thông tin: lược dịch từ uptodate.com tháng 9 năm 2009
Người dịch: Bs. Đỗ Ngoc Sơn
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai

Ứng dụng của PSV

PSV đặc biệt thích hợp cho cai thở máy vì nó cho phép bệnh nhân tự quyết định tốc độ dòng thở vào và tần số thở. Tuy vậy các thử nghiệm lâm sàng đã không chứng minh được PSV ưu việt hơn trong cai thở máy.

PSV thường được phối hợp với SIMV. Máy thở sẽ đẩy vào phổi bệnh nhân theo tần số cài đặt trong SIMV, khi bệnh nhân có nhịp tự thở thì các nhịp thở đó đều được hỗ trợ áp lực của PSV. Mục đích của viêc phối hợp PSV cho những nhịp tự thở là để giúp bệnh nhân thắng được sức cản của ống NKQ và hệ thống dây thở. Mức áp lực hỗ trợ cần phải đặt là bao nhiêu thì vẫn chưa thống nhất được và thường được ước lượng trên từng bệnh nhân. Sức cản của ống NKQ liên quan đến khẩu kích của ống và tốc độ dòng thở vào. Với ống NKQ nhỏ (<7 mm), cần một mức hỗ trợ áp lực >= 10 cmH2O để thắng được sức cản của ống NKQ. Với mức áp lực hỗ trợ lớn hơn mức trên được dùng để tăng Vt đẩy vào phổi.

PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ TẦN SỐ CAO

Thông khí nhân tạo với tần số cao và Vt thấp. Phương thức này sẽ được mô tả trong bài riêng.

THÔNG KHÍ HỖ TRỢ THÍCH ỨNG

Thông khí hỗ trợ thích ứng (ASV) là một phương thức thông khí trong đó cac thông số cơ học hô hấp được dùng để điều chỉnh tần số thở và áp lực đẩy vào cần phải đạt được để đảm bảo thông khí phút mong muốn:
- Với bệnh nhân không thể trigger máy thở thì máy thở sẽ đẩy vào phổi bệnh nhân những nhịp thở kiểm soát áp lực.
- Với bệnh nhân có nhịp tự thở thì máy thở sẽ hỗ trợ cho những nhịp tự thở của bệnh nhân, kết hợp với các nhịp thở kiểm soát áp lực để đạt được tần số thở như mong muốn.

Nguyên lý của cơ chế điều chỉnh trong ASV là dựa trên một phương trình cho phép xác định được tần số thở để giảm đối đa công thở với thông khí phút mong muốn. Phương trình này dựa trên tính hằng định thời gian thì thở ra (expiratory time constant), xác định được từ nhánh thở ra trên vòng lặp dòng - thể tích đo được sau từng nhịp thở. Với bệnh nhân có tính hằng định thời gian thở ra dài (như bệnh nhân COPD) sẽ nhận được Vt cao hơn và tần số thở thấp hơn so với khi thở cho bệnh nhân có phổi cứng (như bệnh nhân tổn thương phổi cấp, ARDS) hoặc cho bệnh nhân có thành ngực cứng (ví dụ bệnh nhân có gù vẹo cột sống, béo quá mức hoặc bệnh nhân có các rối loạn thần kinh cơ) phải thở ra nhanh. Hiệu quả ASV vẫn chưa được so sánh với các phương thức TKNT khác về hiệu quả trên lâm sàng.

Nhược điểm

PSV không thích hợp nếu dùng để hỗ trợ hô hấp hoàn toàn. Trong trường hợp đó thì những bất lợi của PSV sẽ là:
- Các nhịp thở đều cần có sự trigger của bệnh nhân. Bệnh nhân có thể ngừng thở nếu trung tâm hô hấp bị ức chế do an thần, bệnh nặng hoặc giảm CO2 máu do tăng thông khí quá mức.
- Không đảm bảo được thông khí phút do Vt và tần số thở biến thiên liên tục.
- Bệnh nhân thở không theo máy khi PSV được dùng để hỗ trợ hô hấp hoàn toàn, nguy cơ dẫn đến kéo dài thời gian thở máy.
- Khi thở PSV thì bệnh nhân ngủ kém hơn so với A/C. Đặc biệt trên bệnh nhân thở PSV các giai đoạn của một giấc ngủ bình thường sẽ bị biến loạn, thời kỳ 1 và 2 của chu kì di động mắt không nhanh (NREM) sẽ ngắn lại, dễ tỉnh giấc trong giai đoạn đầu của đêm, và thời kỳ 3 và 4 của NREM ngắn lại trong giai đoạn sau.
- Cần một áp lực hỗ trợ cao (vd, > 20 cmH2O) khi muốn hỗ trợ hoàn toàn để phòng xẹp phế nang và để duy trì kiểu thở ổn định. Mức áp lực hỗ trợ cao thường gây khó chịu nhiều hơn so với mức áp lực hỗ trợ vừa phải (10-15cmH2O).

PSV đặc biệt không tốt trong khi dùng để hỗ trợ toàn bộ cho bênh nhân trong đợt cấp của COPD và hen phế quản. Thông khí phút thường không được đảm bảo khi sức cản đường thở tăng dẫn đến tốc độ dòng khí thở vào sẽ giảm nhanh chóng đến ngưỡng, thì thở vào sẽ chấm dứt sớm dẫn đến lượng khí bơm vào trong phổi là không đủ. Thêm vào đó PSV ít có vai trò làm giảm auto-PEEP, hiện tượng gây tăng công thở và mệt cơ hô hấp cho bệnh nhân. Chon ngưỡng kết thúc thì thở vào cao hơn có thể giúp cải thiện một phần nhỏ auto-PEEP.

Bù trừ cho NKQ

Nhiều máy thở hiện nay có thể cài đặt được một phương thức gọi là bù trừ ống NKQ ự động (ATS). Phương thức này là một dạng của PSV, trong đó máy thở đẩy một áp lực dương để thắng được công thở mà bệnh nhân phải chịu đựng do NKQ gây ra, mức áp lực đẩy thay đổi theo từng nhịp thở. ATS thường được sử dụng trong các thử nghiệm tự thở. Bệnh nhân tự thở ở chế độ ATS đáp ứng tốt hơn so với thở CPAP. Thêm vào đó nhiều máy thở kết hợp ATS với nhiều phương thức thở khác nhờ đó có thể loại trừ ảnh hưởng của sức cản của NKQ đến thông khí của bệnh nhân.

ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP)

CPAP là phương thức máy thở đẩy liên tục vào phổi với một áp lực dương. CPAP có chức năng tương tự PEEP. Máy thở không chuyển thì trong CPAP, không có tăng thêm áp lực trên mức CPAP và bệnh nhân phải trigger tất cả các nhịp thở.
CPAP th ường được sử dụng để điều trị các rối loạn liên quan đến giấc ngủ, phù phổi cấp huyết động và hội chứng giảm thông khí do béo phì.

ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ DƯƠNG HAI MỨC (BPAP)

BPAP là một phương thức thở được sử dụng trong thông khí nhân tạo không xâm nhập (NPPV). Máy thở sẽ cho phép cài đặt một mức áp lực đường thở dương thì thở vào (IPAP) và một mức áp lực dương thì thở ra (EPAP). Vt phụ thuộc vào hai mức áp lực IPAP và EPAP. Chẳng hạn như Vt sẽ lớn hơn nếu dùng mức IPAP là 15 cmH2O và EPAP bằng 5 cmH2O (chênh lệch là 10 cmH2O), so với mức IPAP là 10 cmH2O và EPAP là 5 cmH2O (chênh là 5 cmH2O). Các máy thở có BPAP còn cho phép cài đặt được tần số thở dự phòng khi ngừng thở.

Thuật ngữ "BiPAP" thường được sử dụng một cách không chính xác để nói đến phương thức BPAP. BiPAP là tên của một loai máy thở do Tập đoàn Respironics sản xuất; đó chỉ là một trong nhiều loại máy thở có phương thức BPAP.

THÔNG KHÍ ÁP LỰC ĐƯỜＮＧ THỞ SỤT GIẢM (APRV)

Trong APRV, máy thở sẽ bơm vào phổi với một mức áp lực đường thở cao (P cao) trong một khoảng thời gian dài (T cao) và sau đó giảm xuống một mức áp lực thấp hơn (P thấp) trong một thơi gian ngắn hơn (T thấp) (Hình 5 và Hình 6).

Sự chuyển từ P cao xuống P thấp sẽ xả khí trong phổi ra bên ngoài và sẽ giúp thải trừ CO2. Ngược lại sự chuyển từ P thấp lên P cao sẽ bơm phồng phổi. Sự huy động phế nang sẽ được tối ưu hóa nhờ áp lực dương tính liên tục cao.

Chênh lệch áp lực giữa P cao và P thấp là áp chính là áp lực bơm vào. Sự chênh áp càng lớn thì mức độ đẩy vào và xả ra càng lớn. Độ lớn của Vt phụ thuộc vào áp lực đẩy vào và độ giãn nở của phổi.

T cao và T thấp được xác định dựa vào tần số của đẩy vào và xả ra. Ví dụ như một bệnh nhân có T cao đặt là 12 giây và T thấp đặt là 3 giây có một chu kỳ đẩy vào va xả ra kéo dài 15 giây. Điều này cho phép bệnh nhân có 4 chu kỳ trong 1 phút.

Bệnh nhân có thể tự thở trên nền P cao hoặc P thấp, tuy nhiên hầu hết các nhịp thở xảy ra ở P cao vì thời gian T cao kéo dài hơn. Đặc điểm này cho phép phân biệt được giữa APRV với cac loại IRV khác. Trên bệnh nhân không có nhịp tự thở thì APRV giống hệt PC-IRV.

Hiệu quả

APRV chưa chứng minh được hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên nó có thể cải thiện được nhiều chỉ số lâm sàng khi so sánh với nhiều phương thức thở khác. Trong một thử nghiệm trên 30 bênh nhân chấn thương phải thở máy được đưa vào 2 nhóm, một nhóm chỉ được thở APRV, nhóm còn lại thở PCV trong 72 giờ đầu sau đó chuyển thở APRV. Nhóm chỉ thở APRV có thời gian thở máy ngắn hơn, thời gian nằm ICU ngắn hơn, cần dùng ít an thần và thuốc giãn cơ hơn. Tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm.

Nhiều nghiên cứu mô tả cho thấy APRV có thể làm giảm được áp lực đỉnh đường thở, cải thiện sự huy động phế nang, tăng thông khí cho những vùng phổi phụ thuộc và cải thiện ô xy hóa máu. Tuy nhiên những phát hiện trên không mang tính hệ thống. Trong 1 thử nghiệm khác trên 58 bênh nhân thở máy vì tổn thương phổi cấp được lựa chọn ngẫu nhiên vào nhóm thở APRV hoặc SIMV+PSV. Không có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng và sinh lý giữa 2 nhóm.

APRV ít ảnh hưởng đến huyết động. Trong một nghiên cứu trên 12 bệnh nhân ARDS, bệnh nhân được chuyển đổi phương thức thở máy từ PC-IRV sang APRV. P cao khởi đầu đặt bằng 75% mức áp lực đường thở đỉnh trong PC-IRV. APRV cải thiện một cách có ý nghĩa thống kê về chỉ số tim, sự phân phối ô xy và giảm được nhu cầu vận mạch. Mặc dù những cải thiện về huyết động trong nghiên cứu này phần nhiều là do áp lực đường thở trong APRV thấp hơn so với PC-IRV, viêc cho phép tự thở trong APRV có vai trò quan trong hơn đối với cải thiện về mặt huyết động.

Chỉ định

Chưa có những thống nhất chung về chỉ định của APRV. Chỉ định của APRV và các phương thức liên quan- APRV ngắt quãng và Áp lực đường thở dương tính hai pha (mô tả dưới đây)- thường được áp dụng cho các tổn thương phổi cấp (ALI) hoặc ARDS. Về mặt lý thuyết, APRV có thể huy động được phế nang và cải thiện được ô xy hóa máu.

Chống chỉ định

APRV và các phương thức thở liên quan ít được dùng để thông khí cho bệnh nhân COPD nặng hoặc bệnh nhân tăng thông khí do nguy cơ gây giãn căng quá mức, tăng áp lực phế nang và chấn thương phổi do áp lực.

Các phương thức thở có liên quan

APRV ngắt quãng (IMPRV) và Áp lực đường thở dương ngắt quãng hai pha (còn được gọi là thông khí nhân tạo hai pha) là những phương thức tương tự như APRV. Cụ thể là cả 2 phương thức này đều cho phép bệnh nhân tự thở và cùng có chu kỳ đẩy vào và xả áp lực do sự chuyển giữa P cao và P thấp.

Trong IMPRV, chu trình đẩy vào và xả áp lực diễn ra đồng thì và xuất hiện sau vài nhịp tự thở của bệnh nhân.

Sự khác biệt có bản giữa TKNT hai pha và APRV là ở chỗ trong TKNT hai pha thì T thấp kéo dài hơn, cho phép bệnh nhân có nhịp tự thở ở P thấp (Hình 7). Sự khác biệt thứ 2 là trong APRV thì thông khí với tỷ lệ I:E đảo ngược thường được sử dụng nhiều hơn. TKNT hai pha có các tên gọi trên các máy thở khác nhau như Bi-Vent, Biphasic, hoặc DuoPAP. Phương thức này khác với Áp lực đường thở dương hai mức, một phương thức thường gặp trong thông khí nhân tạo không xâm nhập.

THÔNG KHÍ I:E ĐẢO NGƯỢC

Thông khí I:E đảo ngược (IRV) không phải là 1 phương thức TKNT mà là chiến lược triển khai trong TKNT kiểm soát áp lực hoặc kiểm soát thể tích. Thời gian thở vào dài hơn thời gian thở ra trong IRV (tỷ lệ I:E đảo ngược) làm tăng áp lực đường thở trung bình nhờ đó cải thiện được ô xy hóa máu. Nên tiến hành thử thở IRV khi tình trạng ô xy hóa máu mặc dù đã cài đặt một mức PEEP và FiO2 tối ưu.

IRV chưa được chứng minh cải thiện được hiệu quả về lâm sàng như tỷ lệ tử vong, thời gian thở máy, và thời gian điều trị tại ICU. Có một số bằng chứng cho thấy IRV cải thiện ô xy hóa máu, tuy nhiên những nghiên cứu đó được cho yếu và chất lượng thấp và mẫu thuẫn về lợi ích. Những nghiên cứu minh họa cho những số liệu sau:
- Trong một nghiên cứu trên 31 bệnh nhân TKNT kiểm soát áp lực, phối hợp IRV làm tăng áp lực đường thở trung bình và PaO2 (tăng từ 69 đến 80 mmHg) dù đã giảm được PEEP.
- Trong một nghiên cứu lựa chọn ngẫu nhiên trên 16 bệnh nhân ARDS được chia thành 2 nhóm, một nhóm có IRV còn nhóm kia không có IRV. IRV làm tăng áp lực đường thở trung bình, tuy nhiên mức độ cải thiện PaO2 chưa đạt đến ngưỡng có ý nghĩa thống kê (93 so vói 86 mmHg).

IRV nhìn chung cần phải an thần nặng hoặc dùng thuốc giãn cơ vì I:E đảo ngược là không tự nhiên và gây khó chịu. IRV thường ít gây rối loạn huyết động.

Kiểu IRV- IRV có thể thực hiện được cả trong thông khí kiểm soát áp lực (PL-IRV) và kiểm soát thể tích (VL-IRV). Không kiểu nào ưu việt hơn. Trong một nghiên cứu đa trung tâm so sánh PC-IRV và VC-IRV dùng để điều trị bệnh nhân ARDS, kiểu IRV không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong.

Kiểm soát áp lực
Trong kiểm soát áp lực, IRV được thực hiện bằng cách tăng tỷ lệ I:E cho đến khi thời gian thở vào dài hơn thời gian thở vào. Ưu điểm quan trọng nhất của PC-IRV là khả năng đảm bảo áp lực đường thở không vượt quá áp lực plateau. Điều này sẽ hạn chế nguy cơ chấn thương phổi do áp lực hoặc tổn thương phổi liên quan đến thở máy. Thêm vào đó nhiều thầy thuốc tin mặc dù chưa được chứng minh rằng hiện tượng PEEP nội sinh ít có khả năng xảy ra khi dùng PC-IRV so với VC-IRV.

Kiểm soát thể tích
Trong TKNT kiểm soát thể tích, IRV có thể tiến hành được bằng dùng dạng sóng dòng giảm dần hoặc dạng sóng dòng hình vuông:
- Đối với dạng sóng dòng giảm dần, tốc độ dòng đỉnh ban đầu đặt ít nhất là gấp 4 lần so với thông khí phút sau đó giảm dần cho đến khi thời gian thở vào dài hơn thời gian thở ra.
- Với dạng sóng dòng hình vuông, cần đặt thời gian nghỉ cuối thì thở vào (khoảng 0,2 giây) sau đó kéo dài dần dần cho đến khi thời gian thở vào dài hơn thời gian thở ra.

Ưu điểm

VC-IRV là đảm bảo được Vt và thông khí phút, tỷ lệ I:E dễ điều chỉnh hơn và thầy thuốc quen thở TKNT kiểm soát thể tích hơn.

Các nguy cơ

Thời gian thở ra ngắn hơn trong IRV làm tăng PEEP nội sinh và tác dụng có hại của nó (như chấn thương phổi do áp lực, tụt huyết áp) (Hình 1 và biểu đồ 8). IRV còn làm tăng nguy cơ chấn thương phổi do áp lực độc lập với PEEP nội sinh. Trong 1 nguyên cứu trên 14 bệnh nhân thở máy PC-IRV, tỷ lệ tràn khí màng phổi là 29% mặc dù các bệnh nhân này không thấy có PEEP nội sinh.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Các phương thức thông khí nhân tạo là cách thức để hỗ trợ thì thở vào.

Trong thông khí kiểm soát thể tích, thì thở vào kết thúc sau khi Vt cài đặt đã được bơm vào phổi. Trong kiểm soát áp lực, thì thở vào kết thúc khi máy thở đã đẩy vào phổi một áp lực cài đặt trước. Mỗi loại thông khí đều có những ưu và nhược điểm đặc trưng.

Phương thức hỗ trợ áp lực (PSV) không phải kiểm soát áp lực cũng chẳng phải kiểm soát thể tích. Khi nhịp thở được bệnh nhân trigger, máy thở sẽ đẩy vào phổi bệnh nhân cho đến khi tốc độ dòng thở vào giảm đến một tỷ lệ phần trăm nhất định so với dòng đỉnh mặc định trước.

Thông khí áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) dùng để chỉ việc cung cấp một áp lực dương liên tục trên đường thở.

Thông khí áp lực đường thở hai mức (BPAP) là một phương thức sử dụng thông khí áp lực không xâm nhập. Nó cho phép bơm vào phổi một áp lực đường thở dương thì thở vào (IPAP) và áp lực dương thì thở ra (EPAP)

Thông khí áp lực đường thở xụt giảm (APRV) chuyển thì xẩy ra giữa hai mức cao (Pcao) và mức áp lực thấp (P thấp). Bệnh nhân có thể tự thở trong APRV.

Thông khí I:E đảo ngược (IRV) không phải là một phương thức của thông khí mà là một chiến lược áp dụng trong cả thông khí kiểm soát áp lực và kiểm soát thể tích. Thời gian thở vào dài hơn thời gian thở ra ( Tỷ lệ I;E đảo ngược), làm tăng áp lực đường thờ trung bình và tăng khả nang cải thiện ô xy hóa máu.

Bảng 1. Các phương thức thông khí nhân tạo

Hình 1. Các dạng sóng của máy thở chuyển thì bằng thể tích

Các dạng sóng áp lực, tốc độ dòng và thể tích trên một máy thở chuyển thì bằng thể tích với dạng sóng tốc độ dòng không đổi (dạng dòng hình vuông) tại thời điểm ban đầu (A), khi có tăng Vt (B), giảm độ giãn nở của phổi (C), và tăng tốc độ dòng thở vào (D). Áp lực đường thở đỉnh xuất hiện ở 3 tình huống cuối.

Hình 2. Áp lực đường thở trên các phương thức thông khí khác nhau

Áp lực đường thở (Paw) trong thì thở vào và thở ra trong CMV, A/C, IMV với dòng liên tục (IMV-CF), SIMV với hệ thống van theo yêu cầu (SIMV-DV).

Hình 3. Ảnh hưởng của giảm hỗ trợ SIMV trong ARDS.

Ảnh hưởng của giảm mức hỗ trợ trên SIMV đối với công thở/ lít thông khí trên bệnh nhân ARDS. Công thở/ đơn vị thể tích (Wp/L) do bệnh nhân thực hiện trong các nhịp thở hỗ trợ (cột mầu xanh) và các nhịp tự thở (cột mầu đỏ). Khi mức đọ hỗ trợ của máy thở giảm dần, công thở do bệnh nhân phải thực hiện/ lít thông khí ngày càng tăng. Sự tăng công có ý nghĩa nhất với tất cả các mức hỗ trợ của máy > 60% (p < 0,01). Các nhịp tự thở cần lượng công/lít thông khí nhiều hơn 25% so với các nhịp thở hỗ trợ. Chỉ số áp lực- thời gian vượt quá mứa công khi mệt cơ ở các mức độ hỗ trợ của máy thở < 80%. Nhiều tác giả cho rằng để tránh hiện tượng mệt cơ trong khi thở SIMV, tần số thở đặt dự phòng nên đảm bảo đủ ít nhất 80% thông khí phút.

Hình 4. Thông khí Hỗ trợ áp lực

Thay đổi áp lực đường thở, tốc độ dòng, và thể tích được đo ở đầu ngoài của ống NKQ trong các nhịp tự thở không được hỗ trợ áp lực và những nhịp tự thở được hỗ trợ áp lực trên bệnh nhân đặt NKQ. Trên những bệnh nhân không được hỗ trợ áp lực (đường mầu xanh), bệnh nhân phải tạo ra một áp lực âm ban đầu để mở hệ thống van yêu cầu sau đó phải tiếp tục duy trì một áp lực âm nhỏ trong thì thở vào để đảm bảo cho dòng khí chạy trong hệ thống ống thở. Tăng thêm mức hỗ trợ (đường mầu xanh lá cây) cho phép tạo cao nguyên áp lực nhở đó có thể tăng được Vt theo nhu cầu dòng của bệnh nhân và thời gian thở vào.

Hình 5: Thông khí xả áp đường thở (APR).

A: dòng liên tục CPAP; B: thì thở ra của CPAP, van CPAP mở ra và van APR đóng; C: trong thì xả áp lực từ mức CPAP về áp lực khí quyển, van CPAP đóng van APR mở. Sau khi đóng van APR, FRC được tái lập.

Hình 6: Thông khí xụt giảm áp lực đường thở (APRV)

Hình 7: thông khí áp lực đường thở dương hai pha ngắt quãng

Hình 8: thông khí tỷ lệ I:E đảo ngược

mô tả dạng sóng tốc độ dòng, áp lực đường thở và áp lực trong phế nang của 3 dạng thông khí kiểm soát thể tích có I:E đảo ngược (VC-IRV』: tốc độ dòng thở vào chậm, tốc độ dòng hằng định với nghỉ cuối thì thở vào; và dòng giảm dần. Áp lực đường thở được vẽ dưới dạng đường kẻ đậm. Áp lực phế nang trong một chu kì thở được hiển thị dưới dạng vùng bôi đậm. Với cùng một Vt, TS thở, tỷ lệ I:E thì dòng hằng định với nghỉ cuối thì thở vào có áp lực đường thở trung bình cao nhất. Giống như trong phương thức kiểm soát áp lực có I:E đảo ngược, tốc độ dòng thở ra và áp lực phế nang (PEEP nội sinh) xuất hiện ở cuối thì thở ra.

Nguồn thông tin: lược dịch từ uptodate.com tháng 9 năm 2009
Người dịch: Bs. Đỗ Ngoc Sơn

Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai

Dr Sơn cho em hỏi, trong các phương thức thở máy trên thì VC+ tương ứng với phương thức nào?Thanks bác trước!

Originally Posted by SonNT

PRVC

TKNT kiểm soát thể tích điều khiển áp lực (PRVC) tương tự như AC. Điều khác nhau căn bản là máy thở có khả năng tư động điều khiển thời gian thở vào và tốc độ dòng đẩy vào nhờ đó mà Vt chỉ gây biến đổi nhỏ áp lực cao nguyên.

Chính là cái này, trên máy Puritan-Bennett 840 thì kiểu thở này được gọi là VC+ và trên máy Servo 300 thì được gọi là PRVC

Originally Posted by pcp

Dr Sơn cho em hỏi, trong các phương thức thở máy trên thì VC+ tương ứng với phương thức nào?Thanks bác trước!

Các anh cho em hỏi phương thức thở PSV CPAP có giống BPAP không ạ?