Results 1 to 2 of 2

Thread: Chẩn đoán và xử trí tắc động mạch phổi cấp

  1. #1
    VTE's Avatar
    VTE
    VTE is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-15
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Bệnh nhân
    106
    Cám ơn
    12
    Được cám ơn
    57/26
    Kinh nghiệm khám
    11

    Default Chẩn đoán và xử trí tắc động mạch phổi cấp

    CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP
    Do huyết khối
    ThS. Bs. Hoàng Bùi Hải
    Bộ môn HSCC- ĐHY Hà Nội



    1. Đại cương

    Tắc động mạch phổi cấp (TĐMP) là hiện tượng tắc ít nhất một động mạch phổi hoặc nhánh động mạch phổi, thường do huyết khối từ tĩnh mạch sâu di chuyển lên. Đây là một bệnh khá thường gặp tuy nhiên khó chẩn đoán vì dễ nhầm với các bệnh khác. Khả năng chẩn đoán và điều trị phụ thuộc vào trang bị của từng cơ sở y tế, dù có trang thiết bị đầy đủ song nếu không nghĩ đến thì không chẩn đoán được TĐMP. Bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị phù hợp có tỷ lệ tử vong lên đến 30%.

    2. Chẩn đoán

    2.1. Triệu chứng lâm sàng:

    Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu sau đây mà không rõ nguyên nhân: khó thở; đau ngực kiểu màng phổi; ho ra máu, ngất; tụt huyết áp và/hoặc sốc

    2.2. Có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ huyết khối-tắc mạch:

    Sau mổ thay khớp gối, thay khớp háng, u đại tràng, u xơ tử cung, bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, nằm lâu, có thai, sau đẻ, bệnh lý máu tăng đông sẵn có…

    2.3. Tính điểm Wells

    STT Chỉ số Điểm
    1 Ho ra máu 1
    2 Ung thư 1
    3 Tiền sử viêm tắc TM chi dưới hoặc Tắc động mạch phổi 1.5
    4 Bất động liên tiếp > 3 ngày, hoặc hậu phẫu trong vòng 4 tuần (các phẫu thuật lớn) 1.5
    5 Nhịp tim nhanh > 100 ck/ph 1.5
    6 Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới khi khám
    (1 chân sưng, nóng, đau, mạch mu rõ)
    3
    7 Ít nghĩ đến chẩn đoán khác (khi loại trừ sơ bộ các bệnh lý khác) 3

    Wells > 4 điểm: Khả năng TĐMP cao, chỉ định các thăm dò chẩn đoán hình ảnh ngay để chẩn đoán xác định

    Wells ≤ 4 điểm: Khả năng TĐMP thấp, cần làm thêm D-Dimer, nếu D-Dimer ≤ 500 µg/ml thì có thể loại trừ TMP; nếu D-Dimer > 500 µg/ml cần làm thêm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán.

    (Hình 1)

    và nếu có tụt Huyết áp hoặc sốc

    (Hình 2)

    (Hình 3)

    2.4. Triệu chứng cận lâm sàng của TĐMP

    Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ, bloc nhánh phải, nặng thì có S sâu D1, Q sâu D3, T âm D3 hoặc T âm ở các chuyển đạo trước tim phải V1-V3.

    Khí máu động mạch: kiềm hô hấp và shunt pH tăng, pCO2 giảm, pO2 giảm, HCO3- bình thường, A-aO2 > 50 (ở bệnh nhân COPD pCO2 có thể bình thường và HCO3- tăng)

    X.quang phổi: tràn dịch màng phổi, vòm hoành nâng cao một bên…

    D.Dimer: D-Dimer ≤ 500 µg/ml và Wells ≤ 4 thì có thể loại trừ TĐMP

    Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới: có thể có huyết khối tĩnh mạch sâu

    CT thường mạch phổi: giá trị chẩn đoán thấp, thấy huyết khối ở mạch là chẩn đoán xác định; nếu không thấy huyết khối thì cần phải làm thêm siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu để loại trừ TĐMP.

    MsCT mạch phổi: là thăm dò đầu tay thay thế cho chụp động mạch phổi. Chẩn đoán xác định khi có huyết khối trong động mạch phổi.

    2.5. Chẩn đoán xác định

    - Đau ngực, khó thở, ho ra máu, ngất không rõ nguyên nhân

    - Có cơ địa bệnh lý huyết khối tắc mạch: sau mổ vùng tiểu khung, ung thư, nằm lâu

    - Điện tim, xquang thay đổi

    - D.dimer dương tính

    - Thăm dò chẩn đoán hình ảnh có huyết khối ở động mạch phổi...

    2.6. Chẩn đoán phân biệt

    Hội chứng vành cấp: Cơn đau ngực gợi ý mạch vành, có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (THA, ĐTĐ, RL lipid, hút thuốc lá, tiền sử gia đình), ĐTĐ gợi ý, Troponin và CK, CK-MB.

    Viêm phổi, viêm màng phổi: Ho, sốt cao, CTM bạch cầu tăng, Xquang phổi có hình ảnh viêm phổi.

    Phình tách động mạch chủ: Tăng huyết áp, mạch tứ chi không cân đối, dấu hiệu thiếu máu ngoại vi, xquang ngực trung thất rộng, chụp CT động mạch chủ có thuốc cản quang.

    Tràn khí màng phổi: Đau đột ngột ở người trẻ, nghe phổi RRPN kém một bên, xquang phổi có TKMP.

    Phù phổi cấp: suy tim, suy thận mạn, ran ẩm ở hai bên phổi

    3. Điều trị

    Áp dụng điều trị tùy thuộc vào điều kiện thực tế của bệnh viện. Yêu cầu kiểm tra kỹ các chống chỉ định của bệnh nhân với các thuốc chống đông và tiêu sợi huyết trước khi chỉ định.

    3.1. Điều trị TĐMP không tụt huyết áp

    Bất động tại giường 24-48 giờ cho đến khi thuốc chống đông có hiệu quả.

    Thở O2 nếu SpO2< 95%.

    Enoxaparin (lovenox) 1 mg/kg TDD 2 lần/ ngày (từ ngày 1), dừng sau 5 ngày điều trị và INR 2-3 liên tiếp 2 ngày.

    Sintrom 1 mg/ngày ngay từ ngày đầu tiên, làm INR đầu tiên sau 3 ngày bắt đầu điều trị, điều chỉnh tăng giảm Sintrom 0.5 mg để đạt đích INR 2-3.

    Natriclorua 0.9% x 500 ml (truyền 20 ml/h).

    3.2. Điều trị TĐMP có tụt huyết áp hoặc sốc

    Hồi sức hô hấp nếu có suy hô hấp

    Đặt đường truyền ngoại vi chắc chắn tại vị trí có thể băng ép (tránh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch).

    Heparin: Bolus 5000 U trước Actilyse, sau kết thúc Actilyse thì truyền duy trì 500U/ kg/ ngày (duy trì ít nhất 5 ngày, sau đó dừng lại khi kháng vitamin K có kết quả)

    Truyền Haesteril 500ml trong 20 phút (sau đó khống chế dịch).

    Dobutamin: 5 µg/ kg/ph (tăng mỗi lần 2,5 µg/ kg/ph sau 10-15 phút) hoặc Dopamin 5 µg/ kg/ph (tăng mỗi lần 2,5 µg/ kg/ph sau 10-15 phút). Mục tiêu huyết áp > 100/70 mmHg

    Rà soát lại bảng kiểm các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết trước khi quyết định truyền Actilyse cho bệnh nhân.

    Actilyse: 0,6 mg/kg trong 20 phút Bơm tiêm điện ( liều theo bảng dưới).

    Gối kháng vitamin K như TĐMP không tụt huyết áp (ngay từ ngày đầu tiên).

    Trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại, cần chuyển bệnh nhân đến cơ sở có khả năng mổ mở ngực lấy huyết khối.

    4. Phòng bệnh

    Vật lí trị liệu, tránh nằm lâu

    Với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cần dùng thuốc chống đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp hoặc Kháng vitamin K.

    Sau phẫu thuật nên cho bệnh nhân tập đi sớm.

    Tài liệu tham khảo

    1. B Taylor Thompson (2010), Overview of acute pulmonary embolism, Uptodate 18.1

    2. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, ESC-GUIDELINES European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

    3. Protocol des Urgences du DAU de l’hopital Hotel Dieu, Nantes- France 2009.

    PHỤC LỤC


    Bảng 1: Bảng tính liều truyền Actilyse ( 50mg trong 50ml tương đương 1 mg/ml)

    Cân nặng( kg) Tổng liều (mg) Thể tích cần truyền (ml) Tốc độ truyền
    ( ml/ giờ )
    40-45 26 26 78
    46-49 28 28 86
    50-55 32 32 96
    56-59 34 34 104
    60-65 38 38 114
    66-69 40 40 122
    70-74 44 44 132
    75-79 46 46 140
    >80 50 50 150

    Bảng 2: Chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết

    Chống chỉ định tuyệt đối a

    Đang chảy máu trong

    Đang có chảy máu tạng rõ ràng

    Tiền sử xuất huyết nội sọ

    Ung thư não rõ ràng, dị dạng động tĩnh mạch, hoặc phình mạch não

    Đột quỵ không xuất huyết trong vòng 3 tháng

    Chấn thương sọ não quan trọng trong vòng 3 tháng

    Mổ nội sọ hoặc nội tủy trong vòng 3 tháng

    Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được

    Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ
    Chống chỉ định tương đối

    Mới chảy máu trong

    Mới phẫu thuật lớn (xem ở trên) hoặc sinh thiết tạng

    Mới bị chấ thương (xem ở trên), kể cả ngừng tuần hoàn (đặc biệt nếu kéo dài)

    Mới chọc động mạch tại các vị trí khó ép

    Tiểu cầu < 100 G/l

    Bệnh võng mạc đái tháo đường hoặc xuất huyết các vị trí khác của mắt

    Có thai

    Viêm màng ngoài tim cấp

    Viêm nội tâm mạc

    Rối loạn đông máu quan trọng

    Đang dùng thuốc chống đông kéo dài liều điều trị hoặc hiệu quả

    Tuổi cao (vd: trên 75 tuổi)

    Với Streptokinase/anistreplase, tiền sử đã dùng trước đây (trên 5 năm) hoặc tiền sử dị ứng các thuốc này

    Tất cả các tình trạng mà chảy máu có thể khó kiểm soát
    aMột số chống chỉ định tuyệt đối (ngoại trừ đang chảy máu não) có thể không phải là “tuyệt đối” trong một số hoàn cảnh đường cùng

    Bảng 3: Phác đồ dùng Heparin ở bệnh nhân TĐMP cấp

    PHÁC ĐỒ DÙNG HEPARIN CHO BỆNH NHÂN TĐMP
    Pha thuốc: 25 000 đơn vị/ 500 ml (50 đơn vị/ml)
    Bolus ban đầu: (80 đơn vị/kg): 4800 đơn vị
    Duy trì ban đầu: (18 đơn vị/kg/giờ): 1100 đơn vị/giờ (22 ml/giờ)
    APTT giây Thay đổi
    Đơn vị /kg/giờ
    Thao tác Kiểm tra APTT
    < 35 (1.2 lần chứng) Tăng lên 4 (250 đv) hoặc 5ml/giờ Bolus lại 80 đơn vị/kg (4800 đv) Sau 6 giờ
    35 - 45 (1.2 -1.5) Tăng lên 2 (100 đv) or 2ml/giờ Bolus lại 40 đơn vị/kg (2400 đơn vị) Sau 6 giờ
    46 -70 (1.5 - 2.3) Không thay đổi ------ Sau 6 giờ
    71 -90 (2.3- 3.0) Giảm xuống 2 (100 đv) hoặc 2 ml/giờ ------ Sau 6 giờ
    Residents leading innovation in medical care, training and research!
    Khiêm tốn, thật thà và dũng cảm!

  2. The Following 2 Users Say Thank You to VTE For This Useful Post:

    Kim Binh (30-10-12),Trân Trân (06-08-13)

  3. #2
    Kim Binh's Avatar
    Kim Binh is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-861
    Cấp phép ngày
    Oct 2012
    Bệnh nhân
    2
    Cám ơn
    1
    Được cám ơn
    3/2
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Bac cho em hoi nhung tai lieu nay bac tim tu dau co the chia s link cho em duoc khong? Em can tim mot so tai lieu phac do cua benh vien Bach Mai nhung khong co.

  4. The Following User Says Thank You to Kim Binh For This Useful Post:

    Trân Trân (06-06-14)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 15-12-13, 00:51
  2. Bệnh nhân: 1
    Last Post: 08-10-13, 00:53
  3. [Kinh nghiệm] Chẩn đoán và điều trị phình động mạch não bằng đường nội mạch
    By drchinh in forum CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
    Bệnh nhân: 11
    Last Post: 08-11-12, 00:32
  4. [Bài giảng] Chẩn đoán và xử trí tắc mạch phổi cấp
    By VTE in forum HSCC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 16-07-12, 22:47

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •