Results 1 to 8 of 8

Thread: Chẩn đoán và xử trí cấp cứu hạ natri máu

  1. #1
    VTE's Avatar
    VTE
    VTE is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-15
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Bệnh nhân
    106
    Cám ơn
    12
    Được cám ơn
    57/26
    Kinh nghiệm khám
    11

    Default Chẩn đoán và xử trí cấp cứu hạ natri máu

    CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU HẠ NATRI MÁU

    Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

    1. Đại cương


    Định nghĩa: hạ natri (Na) được định nghĩa là Na máu < 135 mmol/L. Hạ natri máu luôn kèm theo thừa nước trong tế bào và không phải tất cả các trường hợp đều là do mất natri. Hạ natri máu thường ít có triệu chứng và biểu hiện lâm sàng ban đầu thường kín đáo, cần phải chú ý làm xét nghiệm điện giải đồ để chẩn đoán. Cần thiết điều chỉnh natri máu về giới hạn bình thường tuy nhiên nếu đưa natri máu về bình thường quá nhanh có thể gây các tổn thương não nặng nề (tổn thương mất myeline não).

    2. Chẩn đoán

    2.1. Chẩn đoán xác định
    - Lâm sàng giúp gợi ý nghĩ đến hạ natri máu: Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc mức độ hạ natri và nhất là tốc độ hạ natri máu.Các trường hợp hạ natri máu mà natri còn trên 125 mmol/L thường không có triệu chứng lâm sàng.
    Triệu chứng chủ yếu là các rối loạn thần kinh trung ương do phù não
    Nôn, buồn nôn, sợ nước; Cảm giác mệt mỏi
    Đau đầu, lẫn lộn, u ám, mê sảng; Các trường hợp hạ natri máu nặng và nhanh có thể dẫn đến co giật, hôn mê,

    • Xét nghiệm điện giải máu cho phép chẩn đoán xác định: Na máu < 135 mmol/L


    2.2. Chẩn đoán nguyên nhân
    - Nguyên nhân thường gặp nhất là do mất nước và mất natri
    Biểu hiện mất nước trên lâm sàng: da khô, giảm độ đàn hồi da, mạch nhanh, HA có thể thấp nếu mất thể tích nhiều, lượng nước tiểu ít (trừ trường hợp mất nước qua thận), tăng u rê máu…
    Nguyên nhân thường gặp:
    Mất nước và natri qua đường tiêu hóa (nôn, ỉa chảy), mất nhiều mồ hôi, mất dịch vào khoang thứ 3 (tắc ruột, viêm phúc mạc…)
    Mất nước và natri qua thận: dùng lợi tiểu, lợi tiểu thẩm thấu (glucose), suy vỏ thượng thận, bệnh thận mất natri…

    • Tăng thể tích ngoài tế bào (thừa nước): biểu hiện phù, tràn dịch các màng, tĩnh mạch nổi…

    Nguyên nhân: suy tim xung huyết, suy thận, hội chứng thận hư, xơ gan
    Thể tích ngoài tế bào có vẻ bình thường (không có dấu hiệu mất nước hoặc thừa nước rõ trên lâm sàng). 3 nguyên nhân thường gặp: suy giáp, suy vỏ thượng thận và hội chứng tăng tiết ADH.
    Hội chứng tăng tiết ADH (SIADH) có thể do bệnh lý hô hấp (viêm phổi, suy hô hấp…), bệnh lý thần kinh: TBMN, CTSN, viêm màng não, viêm não…), ung thư (phế quản, trung thất…), thuốc: phenothiazine, chlopropamide, carbamazepin, ....

    • Các nguyên nhân khác

    Giảm natri do tái phân bố nước: tăng đường máu (khi đường máu tăng 1g/L (5,6 mmol/L) sẽ làm natri máu giảm khoảng 1,7 mmol/L)
    Cung cấp thừa nước: uống quá nhiều nước (cuồng uống, đuối nước), thụt rửa bằng các dung dịch nhược trương (rửa dạ dày bằng dung dịch nhược trương không pha muối, thụt trực tràng bằng dung dịch nhược trương)

    3. Điều trị cấp cứu

    Cần xử trí cấp cứu khi natri máu dưới 120 mmol/L và có triệu chứng lâm sàng. Điều chỉnh natri máu dựa vào bệnh lý nguyên nhân, thể tích dịch ngoài tế bào, mức độ và triệu chứng lâm sàng của hạ natri máu.
    3.1. Điều chỉnh natri máu một cách thận trọng và theo dõi thường xuyên điện giải máu:

    • Mục tiêu là đưa natri máu lên đến khoảng 130 mmol/L
    • Điều chỉnh natri máu tăng lên không quá 0,5 mmol/L/giờ và không nên quá 10 mmol/L/24giờ (điều chỉnh natri máu lên quá nhanh có thể gây mất myelin não)
    • Trong trường hợp hạ natri máu dưới 120 mmol/L và có triệu chứng lâm sàng:
      • điều chỉnh natri máu lên 1-2 mmol/L/giờ trong vài giờ đầu, tới khi giảm các triệu chứng nặng hoặc khi natri máu lên trên 120-125 mmol/L. Trong giai đoạn này thường dùng dung dịch NaCl 3% (có 540 mmol Na/L).
      • Sau đó sẽ điều chỉnh natri máu lên từ từ không quá 0,5 mmol/L/giờ và không nên quá 10 mmol/L/24giờ


    3.2. Lựa chọn điều trị để điều chỉnh natri máu tùy thuộc vào nguyên nhân và thể tích dịch ngoài tế bào:

    • Tăng thể tích dịch ngoài tế bào: hạn chế nước và muối, dùng lợi tiểu quai (lasix)
    • Giảm thể tích dịch ngoài tế bào: bù lại natri và nước kết hợp điều trị nguyên nhân. Thường dùng dung dịch NaCl 0,9%
    • Thể tích dịch ngoài tế bào bình thường:

    SIADH:
    hạn chế nước (500-1000 ml/ngày), lợi tiểu quai (lasix), demeclocycline
    truyền NaCl ưu trương (thường là 3%) trong giai đoạn natri máu thấp < 120 mmol /L
    và có triệu chứng
    Do dùng thiazide: ngừng thuốc thiazide
    Suy giáp, suy thượng thận: điều trị hoocmôn
    3.3. Cách tính toán dịch truyền trong trường hợp cần truyền nước và natri

    • Tính lượng natri thiếu:

    nam: natri thiếu = 0,6 x cân nặng (kg) x (Na máu cần đạt – Na máu bệnh nhân)
    nữ: natri thiếu = 0,5 x cân nặng (kg) x (Na máu cần đạt – Na máu bệnh nhân)
    ( natri máu cần đạt: giai đoạn đầu: 120 mmol/L trong trường hợp hạ natri máu nặng dưới 120mmol/L và có triệu chứng. Không quá 10 mmol/L trong 24 giờ đầu so với natri máu của bệnh nhân.)

    • Tính thể tích dịch cần truyền theo lượng natri thiếu và lượng natri có trong dịch truyền. (lựa chọn loại dịch tùy theo từng bệnh cảnh và nguyên nhân đã trình bày ở trên)
    • Tính toán tốc độ bù dịch và tốc độ tăng natri:

    thay đổi Na máu khi truyền 1 lít = (Na dịch truyền – Na máu bn)/(nước cơ thể + 1)
    Nước của cơ thể = 0,6 x cân nặng (kg) bệnh nhân nam
    Nước của cơ thể = 0,5 x cân nặng (kg) bệnh nhân nữ

    4. Phòng bệnh

    - Chú ý theo dõi điện giải cho các bệnh nhân nguy cơ và điều chỉnh sớm các rối loạn nước và natri máu
    - Chú ý theo dõi ý thức, huyết động, lượng nước tiểu và điện giải máu trong khi điều chỉnh natri máu để kịp thời phát hiện các diễn biến không thuận lợi và biến chứng

    Tài liệu tham khảo

    1. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581-1589
    2. Dickenman M: Hyponatrémie . In: Urgences Médicales: prise en charge immediate et dans les 48 heures, 7e édition. Maloine 2004
    Residents leading innovation in medical care, training and research!
    Khiêm tốn, thật thà và dũng cảm!

  2. The Following 7 Users Say Thank You to VTE For This Useful Post:

    bs.thinh.cc (18-08-12),dr.son (17-02-14),hoctrongheo (23-01-14),Khả Ái (07-08-15),nguyen thi hao (29-12-12),Trân Trân (22-07-13),willwin926390 (29-01-14)

  3. #2
    psydoc's Avatar
    psydoc is offline Sinh viên Y3
    Giấy phép số
    NT-272
    Cấp phép ngày
    Sep 2012
    Bệnh nhân
    72
    Cám ơn
    9
    Được cám ơn
    18/16
    Kinh nghiệm khám
    8

    Default

    Em có thắc mắc là ở khoa A9 mình phân biệt các nguyên nhân hạ natri máu như thế nào? Ví dụ như SIADH, theo em biết các tiêu chuẩn của nó bao gồm:

    - áp lực thẩm thấu máu thấp
    - cô đặc nước tiểu
    - Na niệu > 40
    - không có dấu hiệu suy thận, suy thượng thận, suy giáp, không có RL thăng bằng toan-kiềm và K máu.

    Không rõ ở A9 có làm các xét nghiệm này không ạ?

  4. #3
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    Quote Originally Posted by psydoc View Post
    Em có thắc mắc là ở khoa A9 mình phân biệt các nguyên nhân hạ natri máu như thế nào? Ví dụ như SIADH, theo em biết các tiêu chuẩn của nó bao gồm:

    - áp lực thẩm thấu máu thấp
    - cô đặc nước tiểu
    - Na niệu > 40
    - không có dấu hiệu suy thận, suy thượng thận, suy giáp, không có RL thăng bằng toan-kiềm và K máu.

    Không rõ ở A9 có làm các xét nghiệm này không ạ?
    Tất cả các XN này ở BV Bạch Mai nói chung và A9 nói riêng đều làm được ạ
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  5. #4
    hoctrongheo's Avatar
    hoctrongheo is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-2443
    Cấp phép ngày
    May 2013
    Bệnh nhân
    13
    Cám ơn
    12
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    5

    Default

    Các anh,chị giúp em 1 ví dụ cụ thể với ạ, em tính nhầm chỗ nào, bởi lượng dịch cần bù tính theo mỗi cách thì kết quả lại khác nhau.
    Ví dụ, một bệnh nhân nam, cân nặng 50 kg, Na huyết thanh 120mmol/l, cần nâng Na lên thêm 4mmol trong vòng 2 giờ bằng dd Natriclorid đẳng trương.
    Nếu tính lượng Na thiếu:
    Na thiếu= (124-120)x0.6x50=120 mmol
    Lượng dịch Natriclorid đẳng trương cần sẽ là 120/154=0.8l
    Nhưng nếu tính theo Phương trình Adrogue-Madias:
    Nồng độ Na dự kiến thay đổi khi truyền 1l dd Natriclorid đẳng trương:
    (154-120)/(30+1)=1.1mmol/l
    Như vậy lượng dịch cần để nâng Na lên thêm 4mmol là 4/1.1=3.6l
    Kết quả là khác nhau nhiều. Mong các anh, chị chỉ giúp em với. Em xin cảm ơn.

  6. #5
    drthai's Avatar
    drthai is offline Sinh viên Y5 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-16
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Bệnh nhân
    306
    Cám ơn
    4
    Được cám ơn
    133/84
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    Tôi cũng chỉ dùng công thức của Adrogué thôi. Phần mềm tính toán y học hiện nay thấy hay dùng công thức này, tính ra cũng như bác hoctrongheo tính là 1823,5 ml/h khi mục tiêu là truyền trong 2 giờ.
    Công thức của Adrogué có xuất xứ từ bài báo trên tờ New England Journal of Medicine này ạ: MMS: Error . Trong bài báo có đoạn: "We do not recommend use of the conventional formula for the correction of hyponatremia, as follows:
    sodium requirement = total body water × (desired serum sodium concentration – current sodium concentration).
    The conventional formula requires a complicated procedure to convert the amount of sodium required to raise the sodium concentration to an infusion rate for the selected solution." (Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng công thức quy ước để điều chỉnh hạ natri: natri thiếu = tổng nước cơ thể x (nồng độ natri cần đạt - nồng độ natri hiện tại). Công thức quy ước này cần một thao tác phức tạp để chuyển lượng natri cần thiết để làm tăng nồng độ natri sang tốc độ truyền dung dịch lựa chọn). Mong bác hoctrongheo cân nhắc điểm này ạ.

  7. The Following User Says Thank You to drthai For This Useful Post:

    hoctrongheo (24-01-14)

  8. #6
    hoctrongheo's Avatar
    hoctrongheo is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-2443
    Cấp phép ngày
    May 2013
    Bệnh nhân
    13
    Cám ơn
    12
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    5

    Default

    Hiện tại, các tài liệu, sách giáo khoa cũng như tài liệu nội bộ của BV Bạch Mai đều hướng dẫn dùng công thức quy ước để điều chỉnh hạ natri: Natri thiếu = tổng nước cơ thể x (nồng độ Natri cần đạt - nồng độ Natri hiện tại). Bác khyên em vậy nhưng chúng em khó nghĩ quá.

  9. #7
    laihongthinh's Avatar
    laihongthinh is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-8004
    Cấp phép ngày
    Jan 2014
    Bệnh nhân
    1
    Cám ơn
    1
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Các anh chị cho em hỏi chút là dung dịch NaCl 0.9% em đổi ra thì là 154 mmol/l nhưng dung dịch NaCl 3% thì em lại ra 513mmol/l chứ không phải 540 mmol/l ạ? Em tính sai ở đâu ạ.
    1 lít NaCl 3% có 30 g NaCL => 30/58.5 = 0.5128mol=512.8mmol/l

  10. #8
    kimono's Avatar
    kimono is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-10585
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Bệnh nhân
    2
    Cám ơn
    2
    Được cám ơn
    1/1
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Số mol= khối lượng (gam)/ phân tử lượng
    Số mmol= khối lượng (miligam)/ phân tử lượng
    Những ion hóa trị 1 thì số mmol= số mEq
    Một dung dịch viết đầy đủ thì có 2 phần, tử số là đơn vị khối lượng và mẫu số là đơn vị thể tích. Trong trường hợp viết tắt, người ta không ghi gì, thì hiểu ngầm tử số là gam (g) và mẫu số là mili lít (ml). Ví dụ như dung dịch Glucose 5% nghĩa là sẽ có 5g Glucose trong 100 ml.
    Để tính số mmol (hay số mEq) Na+ trong 1g NaCl, bạn có thể viết phương trình hóa học cơ bản:
    NaCl= Na+ + Cl-
    Số mmol của Na+= số mmol của NaCl= 1000 (mg)/ 58.5= 17.094 (làm tròn là 17)
    Như vậy 1g NaCl sẽ có 17 mmol Na+
    Số g Na trong 1 lít NaCl 0.9%= 9 g, nên 1 lít NaCl 0.9% sẽ có 9 x 17 # 154 mmol Na+
    Số g Na trong 1 lít NaCl 3%= 30 g, nên 1 lít NaCl 3% sẽ có 30 x 17 # 513 mmol Na+
    Thường thì mấy cái nào hay xài thì người ta học thuộc lòng luôn, nhưng cũng phải biết cách tính cơ bản để có nền tảng chính xác. Mấy cái này mà tính sai coi chừng gây hậu quả nghiêm trọng đấy.

  11. The Following User Says Thank You to kimono For This Useful Post:

    Khả Ái (07-08-15)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Hướng dẫn] Chẩn đoán, điều trị bệnh tay - chân - miệng
    By USYD in forum NHI KHOA
    Bệnh nhân: 1
    Last Post: 21-09-13, 10:48
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 17-02-13, 19:40
  3. [Bài dịch] Ngộ độc: Chẩn đoán và xử trí
    By drchinh in forum HSCC
    Bệnh nhân: 3
    Last Post: 13-01-13, 21:37
  4. [Nghiên cứu] BNP chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối chưa lọc máu
    By thanhtam in forum THẬN-TIẾT NIỆU
    Bệnh nhân: 2
    Last Post: 12-08-12, 13:08
  5. Bệnh nhân: 2
    Last Post: 09-08-12, 13:22

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •