CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐỘT QUỴ CẤP ĐẾN SỚM TRONG 3 GIỜ ĐẦU TẠI KHOA CẤP CỨU

Ths. Bs. Mai Duy Tôn
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai

1.Đại cương

Đột quỵ là một thuật ngữ chung dành để chỉ tình trạng suy giảm chức năng thần kinh cấp tính xảy ra sau khi có gián đoạn đột ngột cấp máu đối với một vùng não chuyên biệt
Phát hiện và xử trí ban đầu bệnh nhân bị đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ rất quan trọng do việc điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch chỉ thực hiện được trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên.

2.Chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp trong 3 giờ đầu tại khoa cấp cứu

Khi nghi ngờ một bệnh nhân đột quỵ cấp vào khám và nhập viện tại khoa cấp cứu, nhân viên y tế cần nhanh chóng thực hiện các bước sau

2.1.Xác định các dấu hiệu nghi ngờ đột quỵ
Các dấu hiệu và triệu chứng của đột quỵ có thể kín đáo, bao gồm các dấu hiệu sau:
Đột ngột yếu hoặc tê bì mặt, tay hoặc chân, đặc biệt xảy ra ở một bên của cơ thể
Đột ngột rối loạn ý thức
Có bất thường về lời nói hoặc bất thường về hiểu lời nói
Chóng mặt hoặc mất thăng bằng hoặc phối hợp động tác
Đau đầu dữ dội xảy ra đột ngột mà không rõ căn nguyên

2.2. Đánh giá và ổn định các dấu hiệu thần kinh tại khoa cấp cứu ngay lập tức
Một khi bệnh nhân đột quỵ cấp đến khoa cấp cứu, bác sĩ và y tá cần đánh giá và xử trí ngay lập tức, với mục tiêu làm sao chỉ thực hiện trong thời gian 10 phút với các bước như sau:

Các bước Thực hiện
Đánh giá theo các bước ABC Đánh giá theo các bước ABC và đánh giá các chức năng sống của bệnh nhân
Cung cấp oxy Cho bệnh nhân thở oxy nếu bệnh nhân có giảm oxy máu (SpO2 < 92%). Xem xét chỉ định thở oxy nếu bệnh nhân không có giảm oxy máu
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch và lấy máu làm các xét nghiệm Thiết lập đường truyền và lấy máu làm cá xét nghiệm: công thức máu, đông máu cơ bản, đường máu. Khong được chỉ vì lấy máu làm xét nghiệm mà làm trì hoãn chụp cắt lớp vi tinh sọ não
Kiểm tra đường máu Cần kiểm tra trước khi điều trị hạ đường máu
Thực hiện các đánh giá về đột quỵ Huy động các thành viên của nhóm đánh giá và điều trị đột quỵ hoặc tư vấn với chuyên gia đột quỵ dựa trên các hướng dẫn có sẵn
Chỉ định chụp cắt lớp vi tính sọ não Chỉ định chụp cắt lớp vi tính sọ não cấp cứu. Kết quả cần phải được đọc nhanh chóng bởi bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh
Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo Chi điện tâm đồ 12 chuyển đạo có thể phát hiện nhồi máu cơ tim hiện tại hoặc gần đây hoặc các rối loạn nhịp là nguyên nhân của nhồi máu não.
Các rối loạn nhịp nguy hiểm có thể xuất hiện sau hoặc kèm theo đột quỵ, đặc biệt xuất huyết não. Nếu tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn định, việc điều trị các rối loạn nhịp không nguy hiểm có thể chưa cần thiết.
Không được trì hoãn chụp cắt lớp vi tính sọ não để ghi điện tâm đồ

2.3.Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Để đánh giá liệu bệnh nhân có xuất huyết não hay nhồi máu não.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não nên thực hiện xong trong vòng 25 phút kể từ khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu và kết quả phải được trả lời trong vòng 45 phút
Không được cho các thuốc aspirin, heparin hoặc thuốc tiêu sợi huyết trừ khi chụp cắt lớp vi tính sọ não loại trừ được chảy máu nội sọ
Nếu phim chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh xuất huyết não: bệnh nhân chống chỉ định của dung thuốc tiêu sợi huyết. Cần xem xét hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa thần kinh hoặc phẫu thuật sọ não để điều trị tiếp cho bệnh nhân. Và chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa phù hợp.
Nếu không có chảy máu trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não nhưng bệnh nhân có chống chỉ định dung thuốc tiêu sợi huyết, xem xét cho thuốc aspirin đường uống sau khi đã đánh giá khả năng nuốt của bệnh nhân. Sau đó chuyển đến một chuyên khoa phù hợp để điều trị tiếp.
Nếu bệnh nhân đáp ứng đẩy đủ tiêu chuẩn lựa chọn dung thuốc tiêu sợi huyết, thì xem xét dung thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân.

3. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết với bệnh nhân nhân có chỉ định

3.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
Nhồi máu não cấp với thời gian khởi phát < 3 giờ
Tuổi từ 18 -70 tuổi
Thang điểm tai biến mạch não NIHSS từ trên 4 đến 22 điểm
Trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não không có hình ảnh chảy máu não và vùng nhồi máu não < 1/3 một bên bán cầu
Được sự đồng ý của bệnh nhân hoặc bản than bênh nhân

3.2.Tiêu chuẩn loại trừ
Không xác định chính xác thời gian khởi phát đột quỵ
Bệnh nhân đang có thai
Có tiền sử chấn thương sọ não hoặc tai biến mạch não trong vòng 3 tháng
Phẫu thuật hoặc chấn thương trong vòng 14 ngày trước đó
Chảy máu đường tiêu hoá, đường tiết niệu trong vòng 21 ngày
Chảy máu dưới nhện, dị dạng thông động tĩnh mạch não
Tiêm chọc động mạch lớn hoặc chọc dò dịch não tuỷ trong vòng 7 ngày trước đó
Mắc các bệnh dễ chảy máu bẩm sinh hoặc mắc phải
Triệu chứng thần kinh nhẹ, hồi phục nhanh (điểm NIHSS < 4)
Co giật khi khởi phát đột quỵ và các triệu chứng thần kinh nặng (điểm NIHSS > 22)
Chảy máu khoang dưới nhện
Huyết áp tâm thu trên 185mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 110mmHg
Chấn thương cấp có chảy máu
Tiểu cầu dưới 100.000
INR > 1,5 lần
Đường máu < 50mg/dl (2,8mmol/l) hoặc trên 400mg/dl (22,2mmol/l)
Chụp cắt lớp vi tính sọ não có bằng chứng chảy máu não hoặc ổ nhồi máu não > 1/3 bán cầu

3.3.Cách thức tiến hành
Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo dùng hiện nay là alteplase
Tính liều thuốc theo cân nặng bệnh nhân với tổng liều = cân nặng bệnh nhân x 0,9mg (hiện nay chúng tôi đang áp dụng tại khoa cấp cứu với liều 0,6mg theo khuyến cáo của hiệp hội đột quỵ Nhật bản)
Tiêm bolus 10% tổng liều trong vòng 1 phút, 90% còn lại truyền trong vòng 60 phút

3.4.Theo dõi và các điều trị khác
Theo dõi huyết áp, mạch, thần kinh
Cách 15 phút một lần trong 2 giờ đầu
Các 30 phút một lần trong 6 giờ tiếp theo
Cách 60 phút một lần trong 16 giờ tiếp theo
Duy trì huyết áp tâm thu dưới 185mmHg, huyết áp tâm trương dưới 110mHg
Nếu huyết áp > 185mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg, dung thuốc hạ huyết áp nitroprussid để diều chỉnh
Theo dõi huyết áp mỗi 15 phút một lần khi truyền thuốc hạ huyết áp
Huyết áp nên duy trì tốt nhât từ 160-180mmHg/90-110mmHg để duy trì tưới máu não
Trong 24 giờ đầu của dung thuốc tiêu sợi huyết: không được dung các thuốc chống đông và các thuốc chông ngưng tập tiểu cầu
Không được chọc động mạch, tĩnh mạch trung tâm, đặt xông dạ dày
Sau 24 giờ dùng thuốc tiêu sợi huyết, phải chụp lại phim cắt lớp vi tính sọ não cho bệnh nhân, trước khi quyết định điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cho bệnh nhân
Tóm lại, để chẩn đóan và điều trị tốt cho bệnh nhân đột quỵ cấp, nhân viên y tế phải đáp ứng tốt về các mốc thời gian:

Đánh giá chung tình trạng bệnh nhân ngay khi đến khoa cấp cứu 10 phút
Đánh giá về thần kinh ngay khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu 25 phút
Chuyển bệnh nhân đến phòng chụp cắt lớp vi tính sọ não 25 phút
Đọc kết quả phim chụp cắt lớp vi tính sọ não 45 phút
Dùng thuốc tiêu sợi huyết, tính thời gian kể từ khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu 60 phút
Dùng thuốc tiêu sợi huyết, tính thời gian kể từ khi bệnh nhân có triệu chứng khởi phát 180 phút
Nhập viện vào đơn nguyên chuyên theo dõi sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết 180 phút

Tài liệu tham khảo

  1. Lê Đức Hinh và nhóm chuyên gia. Tai biến mạch não: hướng dẫn chẩn đoán và xử trí.Nhà xuất bản Y học.2009:464-472.
  2. Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tôn. Dây chuyền cấp cứu ban đầu đột quỵ cấp. Y học lâm sàng.2009;17-21
  3. The ACLS core cases: acute stroke