Results 1 to 8 of 8

Thread: Chẩn đoán và xử trí cấp cứu ban đầu sốc nhiễm khuẩn

  1. #1
    VTE's Avatar
    VTE
    VTE is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-15
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Bệnh nhân
    106
    Cám ơn
    12
    Được cám ơn
    57/26
    Kinh nghiệm khám
    11

    Default Chẩn đoán và xử trí cấp cứu ban đầu sốc nhiễm khuẩn

    Chẩn đoán và xử trí cấp cứu ban đầu sốc nhiễm khuẩn
    (tại khoa cấp cứu)
    Khoa Cấp cứu BV Bạch Mai


    1. Đại cương

    Nhiễm khuẩn năng/sốc nhiễm khuẩn rất thường gặp trong số các bệnh nhân phải vào cấp cứu và vào khoa hồi sức cấp cứu. Bệnh có thể diễn biến nhanh chóng, nguy cơ dẫn đến suy đa tạng và tử vong cao. Cấp cứu ban đầu tích cực với truyền dịch đảm đủ thể tích sơm có ý nghĩa quan trọng để cải thiện tiên lượng.


    1. Chẩn đoán

    2.1. Chẩn đoán xác định

    1. Phản ứng viêm toàn thân, vẻ nhiễm trùng nhiễm độc. Phản ứng đáp ứng viêm toàn thân được xác định khi có từ 2 dấu hiệu trở lên
      1. Nhiệt độ > 38°C hoặc dưới 36°C
      2. Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 hoặc Bc non > 10%
      3. Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
      4. Mạch > 90 lần/phút

    2. Có ổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết
      1. Các nhiễm khuẩn đường vào thường gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn trong ổ bụng (nhiễm trùng đường mật), nhiễm khuẩn tiết niệu.
      2. Dấu ấn viêm, nhiễm khuẩn: CRP…

    3. Triệu chứng sốc
      1. Huyết áp tụt (HATB < 70mmHg, HATT <90 mmHg), dao động, kẹt
      2. Giảm tưới máu tổ chức

    Lo lắng, vật vã, kích thích
    Da lạnh, ẩm, vân tím
    Thiểu/vô niệu
    Thở nhanh
    Tăng lactate máu
    2.2. Chẩn đoán phân biệt

    1. Sốc giảm thể tích
    2. Trụy mạch do tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực
    3. Suy thượng thận cấp

    2.3. Chẩn đoán nguyên nhân
    Cần nhanh chóng và tích cực tìm kiếm nguyên nhân gây SNK dựa vào định hướng lâm sàng, cấy máu, soi cấy bệnh phẩm đờm, phân, dịch não tủy…và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
    Các ổ nhiễm khuẩn thường gặp:

    1. Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi
    2. Nhiễm khuẩn trong ổ bụng: nhiễm trùng đường mật
    3. Nhiễm khuẩn tiết niệu
    4. Nhiễm khuẩn da, mô mềm


    1. Xét nghiệm
      1. Bệnh phẩm tìm vi khuẩn:
        1. Lấy bệnh phẩm xét nghiệm sớm, tốt nhất là trước khi dùng kháng sinh.
        2. Lấy tối thiểu 2 mẫu máu để gửi cấy máu: tối thiểu 1 mẫu máu lấy qua chọc tĩnh mạch ngoại biên, 1 mẫu máu lấy qua mỗi đường vào mạch máu đã được lưu > 48 giờ
        3. Bệnh phẩm đờm/dịch phế quản, dịch não tủy, nước tiểu, phân…

      2. Các xét nghiệm khác: CTM, đông máu cơ bản, chức năng thận, gan, khí máu động mạch, lactate máu động mạch…
      3. Xét nghiệm và thăm dò giúp phát hiện tổn thương, ổ nhiễm khuẩn: siêu âm bụng, xquang phổi…

    2. Xử trí cấp cứu

    Tiến hành hồi sức ngay cho các bệnh nhân có tụt HA hoặc có tăng lactate máu > 4 mmol/L. Xử trí cấp cứu trong những giờ đầu tập trung vào truyền dich sớm và tích cực (phấn đấu điều trị sớm theo mục tiêu-Early Goal Directed Therapy), kháng sinh phổ rộng sớm và đảm bảo hô hấp.

    1. Kiểm soát, duy trì đường thở và hô hấp
      1. Cho thở ô xy đủ để đảm bảo SpO2 > 92% hoặc hết tím.
      2. Cân nhắc đặt NKQ sớm và thở máy cho các bệnh nhân có rối loạn ý thức, tím hoặc SpO2 không cải thiện với thở ô xy, có dấu hiệu mệt cơ hô hấp, không khôi phục được huyết động

    2. Khôi phục tuần hoàn
      1. Đặt đường truyền ngoại biên chắc chắn và đủ đảm bảo truyền dịch nhanh. Nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (nhất là khi có suy tim, khó khăn đánh giá thể tích lòng mạch, sốc nặng kém đáp ứng điều trị) để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hướng dẫn cho truyền dịch và để đảm bảo truyền dịch, thuốc vận mạch.
      2. Truyền dịch nhanh và sớm với tiêu chí là bù đủ thể tích lòng mạch nhưng không để xảy ra phù phổi do thừa dịch. Khuyến cáo: 1000 ml dịch tinh thể (NaCl 0,9%, Ringer lactat) hoặc 500 ml dịch keo (Haes-steril) trong 30phút - 1 giờ đầu (trẻ em: 20 ml/kg). Sau đó điều chỉnh tùy theo đáp ứng và đánh giá lâm sàng. Duy trì ALTMTT 8-12 cmH2O (có thể cao hơn nếu đang TKNT hoặc có bệnh lý tim từ trước).
      3. Phấn đấu cấp cứu ban đầu tích cực trong 6 giờ đầu cho SNK theo hướng dẫn điều trị tích cực theo mục tiêu (EGDT):
        1. Tiến hành hồi sức tích cực ngay khi bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện SNK (tụt huyết áp không đáp ứng truyền dịch ban đầu hoặc lactate máu tăng trên 4 mmol/L). Mục tiêu là phấn đấu đạt được tất cả các tiêu chí sau trong vòng 6 giờ đầu


    • ALTMTT 8 – 12 mmHg
    • HATB ≥ 65 mmHg
    • Lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
    • Độ bão hòa ô xy máu tĩnh mạch trung tâm ≥ 70% hoặc SvO2 (bão hòa ô xy máu tĩnh mạch pha trộn) ≥ 65%
      1. Truyền dịch nhanh để đảm bảo ALTMTT 8-12 mmHg (12-15 mmHg nếu đang TKNT hoặc có bệnh lý tim từ trước)
      2. Đảm bảo ScvO2 (bão hòa ô xy máu tĩnh mạch trung tâm) ≥ 70% hoặc SvO2 (bão hòa ô xy máu tĩnh mạch pha trộn) ≥ 65% bằng truyền dịch, truyền khối hồng cầu (để đạt Ht ≥ 30%), dobutamine (đến liều 20 μg/kg/phút)
      3. Dùng thuốc vận mạch để đảm bảo HATB ≥ 65 mmHg (HA tâm thu ≥ 90 mmHg).


    • Thuốc vận mạch lựa chọn đầu tiên nên là noradrenaline hoặc dopamine: dopamine 2,5-20 μg/kg/phút; noradrenaline 0,05-2 μg/kg/phút;
    • Nếu suy tim: dobutamine 5-15 μg/kg/phút.
    • Các trường hợp sốc trơ, không đáp ứng các thuốc trên: adrenaline hoặc vasopressin.
      1. Kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn
        1. Cần cho kháng sinh sớm, đường tiêm trong vòng 1-3 giờ đầu
        2. Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh
        3. Kháng sinh ban đầu kinh nghiệm: ß-lactam hoặc cephalosporine thế hệ 3, 4 có thể kết hợp với aminoside hoặc quinolone.
        4. Điều trị ngoại khoa/dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn sớm nếu có thể: nhiễm trùng đường mật, ứ mủ thận, mủ màng phổi…

      2. Các điều trị hỗ trợ
        1. Kiểm soát đường máu: cần theo dõi phát hiện tăng glucose máu. Cần cho insulin khi glucose máu trên 11 mmol/l, duy trì glucose máu ở mức 6-10 mmol/L
        2. Cocticoit: có thể cân nhắc cho cocticoit nếu nghĩ đến suy thượng thận hoặc sốc kém đáp ứng thuốc vận mạch. Hydrocortisone 50 mg/6 giờ tiêm tĩnh mạch (200 mg/24 giờ).
        3. Phòng tổn thương ống tiêu hóa do stress: dùng thuốc kháng H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton (omeprazole, pantoprazole… 40mg/ngày tiêm hoặc uống)

      3. Một số điều trị khác lựa chọn tùy theo điều kiện (chủ yếu áp dụng sau khi vào cơ sở hồi sức)
        1. Thăm dò huyết động (swan-ganz, PiCCO, catheter động mạch…) nhằm đạt được kiểm soát tối ưu về thể tích và huyết động
        2. Đánh giá và kiểm soát suy tạng
        3. Cân nhắc lọc máu, áp dụng thông khí theo ARDS network
        4. Tìm và giải quyết triệt để ổ nhiễm khuẩn (kháng sinh, dẫn lưu, mổ…)


    1. Phòng bệnh
      1. Chú ý phát hiện và điều trị sớm các nhiễm khuẩn nguy cơ gây sốc nhiễm khuẩn: nhiễm trùng đường mật, viêm thận bể thận, viêm phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết
      2. Phát hiện sớm các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn: giảm tưới máu, tăng lactate máu, toan chuyển hóa…; khởi động hồi sức sớm bằng truyền dịch và kháng sinh

    Tài liệu tham khảo
    Dellinger RP, Levy MM và cs. Surviving Sepsis Campaign: international guideline for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med 2008;34:17-60
    Residents leading innovation in medical care, training and research!
    Khiêm tốn, thật thà và dũng cảm!

  2. The Following 3 Users Say Thank You to VTE For This Useful Post:

    bacsichuotbach (19-04-14),bs.thinh.cc (08-08-12),Gsteppe (17-07-15)

  3. #2
    bs.thinh.cc's Avatar
    bs.thinh.cc is offline Sinh viên Y3
    Giấy phép số
    NT-106
    Cấp phép ngày
    Aug 2012
    Bệnh nhân
    54
    Cám ơn
    125
    Được cám ơn
    26/13
    Kinh nghiệm khám
    8

    Default

    xin cám ơn bác chủ thread . bài viết rất hay , em nhớ ở bạch mai có 1 tờ porotocol nói về SEPSIS nếu bác chụp thêm cái ảnh post lên thì các bạn sẽ dễ phân chia giai đoạn của sốc nhiễm khuẩn thì tuyệt vời . xin cám ơn bạn nhiều

  4. #3
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    Quote Originally Posted by bs.thinh.cc View Post
    xin cám ơn bác chủ thread . bài viết rất hay , em nhớ ở bạch mai có 1 tờ porotocol nói về SEPSIS nếu bác chụp thêm cái ảnh post lên thì các bạn sẽ dễ phân chia giai đoạn của sốc nhiễm khuẩn thì tuyệt vời . xin cám ơn bạn nhiều
    Okie, các tiêu chuẩn chân đoan sepsis, sepsis năng, sốc nhiễm khuẩn... và phác đo xử trí (nhất là phác đo truyền dịch sớm theo mục tiêu) em sẽ post sau
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  5. The Following User Says Thank You to drchinh For This Useful Post:

    bs.thinh.cc (18-08-12)

  6. #4
    bs.thinh.cc's Avatar
    bs.thinh.cc is offline Sinh viên Y3
    Giấy phép số
    NT-106
    Cấp phép ngày
    Aug 2012
    Bệnh nhân
    54
    Cám ơn
    125
    Được cám ơn
    26/13
    Kinh nghiệm khám
    8

    Default

    Quote Originally Posted by drchinh View Post
    Okie, các tiêu chuẩn chân đoan sepsis, sepsis năng, sốc nhiễm khuẩn... và phác đo xử trí (nhất là phác đo truyền dịch sớm theo mục tiêu) em sẽ post sau
    SIRS, Sepsis, septic shock


    Intensive care medicine-2003


    1.SIRS
    Systemic inflammatory response syndrom: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống. Khi có >= 2 triệu chứng :
    - nhiệt độ trung tâm : > 38 độ C hoặc < 36 độC
    - Mạch > 90 lần/phút
    - Thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
    - Bạch cầu > 12G/L hoặc < 4G/L


    2. Sepsis
    SIRS + nhiễm trùng


    3. Severe sepsis
    Sepsis + suy chức năng cơ quan


    4. Septic shock
    Severe sepsis + tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch
    - HA max< 90 mmHg, hoặc
    - HA động mạch trung bình < 60 mmHg, hoặc
    - HA max giảm > 40 mmHg.

    em chỉ biết có đến vậy thui , hy vọng bác nhớ cho em xin cái phác đồ để em hoàn chỉnh phác đồ 1 cách chuẩn chỉ ... cám ơn bác drchinh .

  7. #5
    drquan's Avatar
    drquan is offline Sinh viên Y1 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-20
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam, Vietnam
    Bệnh nhân
    6
    Cám ơn
    1
    Được cám ơn
    14/4
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Ý kiến cá nhân: Bài viết hay nhưng chưa đủ và chưa có điểm nhấn mạnh:
    Vai trò của lactic trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng rất quan trọng. Với mức lactic > 2 là sepsis nặng và > 4 là sốc NK với bất kỳ giá trị nào của HA. Trên thực tế chờ HA tụt thường là muộn và giảm so với HA nền > 40 rất khó vì ít có bệnh nhân nhớ được HA nền của mình.lactate clearance > 10% rất quan trọng ngang với ScvO2 > 70%
    Điểm nhấn mạnh trong sốc NK chính là chữ SỚM
    - sớm nhận ra tình trạng sepsis và sốc NK (vai trò của alarming monitoring system)
    - liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu (cái này các bạn đều đã biết) tuy nhiên EGDT chỉ giải quyết về flow to organ thôi phải thêm cái này nữa
    - kháng sinh và loại trừ ổ NK sớm (kèm theo tìm bệnh phẩm sớm và xuống thang)
    Vì sao lại SỚM; vì muộn thành suy đa tạng thì các bạn có hồi sức bằng trời cũng fail chấp tất cả các new tech như mở đóng phổi, CVVH....bla bla.
    Và một số điểm nữa.....

  8. The Following 4 Users Say Thank You to drquan For This Useful Post:

    bs.thinh.cc (10-09-12),drchinh (09-09-12),minhnhat199 (16-10-14),pcp (09-09-12)

  9. #6
    bs.thinh.cc's Avatar
    bs.thinh.cc is offline Sinh viên Y3
    Giấy phép số
    NT-106
    Cấp phép ngày
    Aug 2012
    Bệnh nhân
    54
    Cám ơn
    125
    Được cám ơn
    26/13
    Kinh nghiệm khám
    8

    Default

    vâng cám ơn bác drquan . đã hướng dẫn mọi người thêm 1 chút thông tin theo dõi bệnh nhân SNK , nhưng có điều là lactat có độ nhạy cao nhưng không phải là đặc hiệu . mặt khác lactat giá thành rẻ lên rất được ưa dùng .

    xin cám ơn bác đã cung cấp thêm thông tin cho mọi người .

  10. #7
    drthanhtam's Avatar
    drthanhtam is offline Sinh viên Y4 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-5
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    TP Hồ Chí Minh
    Bệnh nhân
    197
    Cám ơn
    30
    Được cám ơn
    196/93
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default

    Quote Originally Posted by drquan View Post
    Ý kiến cá nhân: Bài viết hay nhưng chưa đủ và chưa có điểm nhấn mạnh:
    À, tôi nghĩ bài này thuộc dạng phác đồ điều trị thôi, chứ viết về sốc nhiễm khuẩn sao lại như thế được. Bác làm một bài hoành tráng đi.

  11. #8
    daohoa's Avatar
    daohoa is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-652
    Cấp phép ngày
    Sep 2012
    Bệnh nhân
    13
    Cám ơn
    55
    Được cám ơn
    2/2
    Kinh nghiệm khám
    6

    Default

    bài viết hay đó ạ.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 3
    Last Post: 10-04-15, 16:15
  2. Bệnh nhân: 2
    Last Post: 18-08-13, 22:31
  3. [Bài giảng] Tình hình bệnh lao, các kỹ thuật xét nghiệm chấn đoán vi khuẩn lao
    By Tuberculosis in forum TRUYỀN NHIỄM
    Bệnh nhân: 3
    Last Post: 02-12-12, 10:22

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •