CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH HƯỚNG XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐAU BỤNG CẤP
Khoa Cấp cứu Bạch Mai


1. Đại cương:
Đau bụng cấp là một tình trạng rất hay gặp tại khoa Cấp cứu, nguyên nhân vô cùng đa đạng. Điều khó khăn nhất là phân biệt được cơn đau bụng này có chỉ định ngoại khoa hay không với các cơn đau bụng khác. Đôi khi cơn đau bụng ngoại khoa có biểu hiện sớm rất kín đáo. Ngoài các thăm dò chức năng hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi sát các cơn đau chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa giúp chúng ta tránh được những sai sót không đáng có.

2. Chẩn đoán cơn đau bụng cấp
2.1 Thăm khám lâm sàng
Chẩn đoán đau bụng phải dựa vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm thăm dò
- Khai thác tính chất cơn đau
Cơn đau nội tạng: từng cơn, giữa các cơn có thể hết hoặc âm ỉ (ví dụ: đau quặn gan, co thắt ruột, tắc ruột…)
Cơn đau thành: liên tục, âm ỉ, không dứt, thường có phản ứng (ví dụ: viêm phúc mạc ruột thừa, chảy máu trong ổ bụng, thủng tạng rỗng…)
Cơn đau lan: liên quan tới tư thế, nhịp thở… (ví dụ: viêm phổi, áp xe cơ thắt lưng chậu, tràn mủ màng phổi…)
- Khai thác vị trí cơn đau (mỗi vị trí đau có giá trị gợi ý tổn thương tạng bên dưới)
Đau thượng vị: viêm dạ dày, viêm tụy, nhồi máu cơ tim, thoát vị, giun chui ống mật…
Đau hạ vị: viêm bàng quang, sỏi bàng quang, viêm tử cung phần phụ, chửa ngoài tử cung…
Đau quanh rốn: viêm dạ dày ruột,..
Đau hạ sườn phải: áp xe gan, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp…
Đau hố chậu phải: viêm ruột thừa, viêm manh tràng, sỏi niệu quản….
Đau hố chậu trái: sỏi niệu quản, viêm túi thừa, ….
Đau 2 bên mạng sườn: sỏi niệu quản
- Xác định mức độ đau
Phải xác định mức độ đau để cho thuốc giảm đau sớm. Dùng thuốc giúp cho chẩn đoán dễ dàng và chính xác hơn chứ không phải làm mất triệu chứng.
Thang điểm đau VAS:
Điểm 0: Không đau; Điểm 10: Đau dữ dội nhất
Yêu cầu bệnh nhân đánh giá mức độ từ 0 tới 10 và ghi nhận kết quả: ví dụ 4/10, 7/10
- Khai thác tiền sử:
Thời gian xuất hiện cơn đau
Yếu tố liên quan bữa ăn: ngộ độc? dị ứng?
Các bệnh ly toàn thân từ trước: viêm tụy mãn, sỏi mật, sỏi thận…
Sốt?
Thiếu máu?

  • Khám lâm sàng:

Thăm khác kỹ bụng (nhìn, sờ, gõ , nghe) và các lỗ thoát vị, thăm trực tràng; Tìm các dấu hiệu quan trọng: Bụng chướng, tăng nhu động, quai ruột nổi, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, thoát vị…
Toàn thân: ‎ ý thức, mạch, HA, nhịp thở, sốc, thiếu máu, toan nặng….

2.2 Định hướng chẩn đoán lâm sàng
Thông thường bụng là cơ quan có nhiều tổ chức bên dưới, do vậy việc chẩn đoán ra một bệnh cụ thể dựa vào lâm sàng rất khó khăn. Sử dụng các thăm dò chức năng để xác định và tìm chẩn đoán ngày càng quan trọng
Thủng tạng rỗng: Cơn đau đột ngột dữ dội, liên tục kiểu ngoại tạng (parietal) bụng cứng, phản ứng thành bụng
Viêm tụy cấp: đau thượng vị, thường kèm theo nôn nhiều và bụng chướng, hay gặp bệnh nhân nghiện rượu
Tắc ruột: Đau bụng từng cơn kiểu nội tạng (visceral), bụng chướng, bí trung đại tiện
Tắc mật (sỏi túi mật, sỏi OMC…) đau bụng mạng sườn phải, sốt, vàng da đôi khi khám thấy túi mật to, ấn điểm túi mật đau
Cơn đau quặn thận: đau dữ dội mạng sườn, lan xuống dưới hoặc xuống bìu, tiểu buốt rắt hoặc có máu.
Viêm ruột thừa triệu chứng thường phụ thuộc vào thời gian tới khám. Giai đoạn sớm đôi khi chỉ đau vùng thượng vị, sốt nhẹ; Giai đoạn muộn hơn: đau khu trú hố chậu phải, ấn có phản ứng rõ. Viêm ruột thừa nếu không điển hình đôi khi chẩn đoán rất khó khăn, cần phải theo dõi sát triệu chứng, thăm khám nhiều lần và phải cảnh giác nghĩ đến viêm ruột thừa trước các trường hợp đau bụng chưa rõ nguyên nhân.

2.3 Cận lâm sàng
Nên lựa chọn tùy bệnh nhân và định hướng lâm sàng:
Chụp bụng không chuẩn bị: tắc ruột, thủng tạng rỗng
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: tìm sỏi tiết niệu
Siêu âm bụng: nhiều tác dụng, phát hiện bệnh ly tụy, gan, đường mật, túi mật, thận, bàng quang, động mạch chủ…. siêu âm định hướng trong chấn thương (FAST).
Chụp cắt lớp ổ bụng: viêm tụy, sỏi niệu quản, viêm ruột thừa…
Chụp mạch máu: phình tách ĐMC, tắc mạch mạc treo
Xét nghiệm máu toàn phần, men tụy, LDH, men gan….

3. Điều trị
- Đánh giá nhanh chóng các chức năng sống và nhận định các tình trạng nguy hiểm
Tụt huyết áp
Nhiễm trùng nhiễm độc
Thiếu máu nặng
Rối loạn ý thức
Suy hô hấp
- Giảm đau đầy đủ:
Cần cho giảm đau cấp cứu nếu đau > 4/10
Tùy theo loại cơn đau mà cho thuốc phù hợp:
Cơn đau tạng: buscopan, visceralgin, nospa, atropin
Cơn đau thành: perfalgan, efferalgan, bọc dạ dày
Cơn đau lan: phong bế, fendene
Cơn đau phối hợp: phối hợp nhiều thuốc hoặc morphin (nên dùng đúng liều)
Các biện pháp giảm đau phối hợp: chườm lạnh, động viên, chọn tư thế đỡ đau…
Nên tránh thuốc đường uống nếu đang nghĩ đến bụng ngoại khoa cần phải phấu thuật cấp cứu
- Luôn chú ý xác định có chỉ định ngoại khoa cấp hay không:
Dấu hiệu cần phát hiện: co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu của tắc ruột, đau hố chậu phải…?
Bệnh lý cần phát hiện: viêm phúc mạc, chảy máu trong ổ bụng, chửa ngoài tử cung, thủng tạng rỗng…

Xử trí theo định hướng (tùy theo định hướng nguyên nhân và toàn trạng)
- Toàn trạng không ổn định (có ảnh hưởng chức năng sống): phải có lưu ‎ý đặc biệt về điều trị và theo dõi
Mắc monitor theo dõi M, HA, SpO2, điện tim tùy theo trường hợp cụ thể
Đặt đường truyền tĩnh mạch, nếu có sốc phải đặt 2 đường ngoại vi cỡ lớn
Nhịn ăn nếu bệnh nhân có nghi ngờ chỉ định ngoại khoa
Làm các xét nghiệm cơ bản, đông máu, HIV, HbsAg và các xét nghiệm cần cho phẫu thuật.
Đặt ống thông dạ dày dẫn lưu nếu bụng chướng, cần theo dõi dịch dạ dày
Hạn chế hoặc chú ý đặc biệt khi di chuyển bệnh nhân đi chụp chiếu, siêu âm. Ưu tiên làm các thăm dò tại chỗ (hạn chế rủi ro khi phải chuyển bệnh nhân ra ngoài khoa và có thể làm nhiều lần để theo dõi tiến triển).
Lưu ý phát hiện và xử trí hội chứng khoang bụng cấp (tăng áp lực trong ổ bụng)
Thông báo tiên lượng cho gia đình

  • Với các trường hợp đau bụng đã có nguyên nhân rõ ràng và toàn trạng ổn định:

Giảm đau đầy đủ
Yêu cầu bệnh nhân nhịn ăn nếu phải can thiệp ngoại khoa
Ghi các xét nghiệm cần thiết
Gửi chuyên khoa điều trị

Trường hợp chưa rõ chẩn đoán:

  • Loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm biểu hiện kín đáo: chửa ngoài tử cung, vỡ tạng rỗng, viêm ruột thừa không điển hình, tắc mạch mạc treo, viêm túi thừa, viêm hạch mạc treo
  • Những cơn đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân mặc dù đã khám kỹ và làm nhiều thăm dò và xét nghiệm: cần theo dõi sát nếu cơn đau dai dẳng không dứt. Có thể phải giữ bệnh nhân nằm lưu lại để theo dõi (nhiều trường hợp nguyên nhân chỉ lộ rõ sau một thời gian theo dõi nhiều giờ đến vài ngày).


Tài liệu tham khảo

  1. Cẩm nang điều trị nội khoa Harrison
  2. Rosen’s Emergency Medicine 2006