Results 1 to 6 of 6

Thread: Trường hợp tiêu chảy cấp gây tử vong

  1. #1
    tran viet cuon's Avatar
    tran viet cuon is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-3879
    Cấp phép ngày
    Aug 2013
    Bệnh nhân
    3
    Cám ơn
    3
    Được cám ơn
    1/1
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default Trường hợp tiêu chảy cấp gây tử vong

    Bé trai 8 tháng tuổi, cân nặng 10,5kg. Vào viện vì sốt, tiêu chảy khoảng 10 lần/ngày kèm nôn ói ngày thứ 2 của bệnh. Thăm khám thấy: sốt 38 độ, nôn khoảng 5 lần, tiêu chảy khoảng 10 lần, dấu véo da (-), mắt không trũng, quấy khóc, bụng không chướng. Cận lâm sàng: CTM (BC 7,8k/ul, N 36.7%); ĐGĐ (Na+: 139, K+: 3,9, Cl-: 130). Chẩn đoán: tiêu chảy cấp không mất nước theo dõi do virus. Điều trị: uống Oresol, Frazincol, L bio


    Ảnh minh họa. Nguồn: Internet

    Sau 1 ngày cháu sốt cao liên tục 39 độ, có lúc lên 40 độ. Được lau mát, hạ sốt nhưng không đở, 2h sau cháu lên cơn co giật, mắt trợn ngược xử trí bằng phenobarbital, đo khí máu ĐM... Chẩn đoán theo dõi toan chuyển hóa/nhiễm trung huyết. Được chuyển xướng phòng cấp cứu nhi, lúc này cháu: lơ mơ, HA: 80/40mmhg, mạch 220l/p, mắt trũng, tiêu chảy khoảng 15l , nôn nhiều, BC 8,7k/ul, N 46,2%, troponin I (+), ĐGĐ: Na , K đều giảm nhẹ. Chẩn đoán: nhiễm trùng huyết tiêu điểm đường tiêu hóa có biến chứng viêm cơ tim. Tiên lượng rất nặng nguy cơ tử vong cao. Xử trí khoa cấp cứu: bicacbonat truyền TM, dopamin , digoxin, lợi tiểu , sau 8h bệnh nhân tử vong.

    Case này khoa đang làm kiểm thảo tử vong nên mình không xem được hs nữa.

    Câu hỏi:

    - Thứ 1: có thể Bs khi tiếp nhận bệnh không đánh giá đúng mức độ mất nước, và không sử dụng kháng sinh ngay tử đầu?
    - Thứ 2: có thể chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn được không (có nôn nhiều, tiêu chảy và sốt)?
    - Thứ 3: diễn biến của nhiễm Gram (-), và virus có phải là nhiễm trùng huyết và viêm cơ tim rất nhanh?

    Mong các bác cho ý kiến về case này nhé.

  2. The Following User Says Thank You to tran viet cuon For This Useful Post:

    Dr.NHTT (04-11-13)

  3. #2
    greenhappy2006's Avatar
    greenhappy2006 is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-6772
    Cấp phép ngày
    Oct 2013
    Bệnh nhân
    1
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    1/1
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    theo mình thì có 1 số ý kiến sau:
    1/ bs nhận bệnh và cho nhập viện là OK. một số trường hợp bé tươi tỉnh , uống được còn có thể cho về.
    2/ bệnh cảnh thiên về tiêu chảy cấp do siêu vi (phù hợp CLS ban đầu) ít nghỉ ngộ độc thức ăn (dịch tể...)
    3/ case này nghi do virus làm viêm cơ tim, nhiễm trùng huyết (cơ địa nhạy cảm..?) nằm bv mà vẫ tử vong, ít nghỉ do tai biến điều trị hay chẩn đoán thiếu chính xác.

  4. The Following User Says Thank You to greenhappy2006 For This Useful Post:

    tran viet cuon (30-10-13)

  5. #3
    ii-saru's Avatar
    ii-saru is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-6050
    Cấp phép ngày
    Oct 2013
    Bệnh nhân
    3
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    3/2
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Ca mà bạn nêu là một ca khó và với những thông tin mà bạn cung cấp thì vẫn còn chưa đủ để kết luận gì nhiều.
    Một vài điểm có thể nghĩ tới:
    Diễn tiến ca này không phù hợp với nhiễm trùng huyết nguồn vào từ đường tiêu hóa. Mình chưa thấy có bằng chứng mạnh nào cho tình trạng nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa. Tính chất phân? (có lẽ không đàm máu vì bs vẫn chẩn đoán tcc ban đầu), soi cấy phân? cấy máu? CRP? CTM bạn cung cấp tuy chưa đủ nhưng không gợi ý nhiễm trùng (HC?Hct?TC?).
    Diễn tiến rất nhanh phù hợp với siêu vi hoặc vi trùng độc lực rất mạnh, hoặc cơ địa bệnh nhân có vấn đề, nhưng vì chưa thấy bằng chứng nào gợi ý nhiều đến vi trùng như đã nói trên, đồng thời bé 8 tháng/10,5kg (quá cân)và tiền căn không nghe bạn đề cập gì nên mình tạm xem là bình thường, thì siêu vi vẫn là yếu tố mà mình nghĩ. Khả năng mà mình nghĩ là siêu vi từ đường tiêu hóa --> viêm não. (có chọc tủy sống không?) Tại VN hiện nay thì cần lưu ý bệnh tay chân miệng. Bé này có ban ở các vị trí gợi ý không?
    Khi viêm não đã diễn tiến nặng thì rối loạn điện giải, kiềm toan, troponin I tăng đều là hậu quả và góp phần làm bệnh càng nặng thêm.
    Viêm não hiện tại có 2 tác nhân có thể điều trị tích cực hơn bình thường: viêm não do HSV thì ca này không phù hợp. viêm não do EV71/TCM chưa loại trừ ở ca này.
    thế nên ca này, ngoài điều trị kháng sinh bao vây (mặc dù mình vẫn nghĩ siêu vi hơn), điều trị nâng đỡ, cần tìm thêm gợi ý cho TCM để cân nhắc điều trị.

  6. The Following User Says Thank You to ii-saru For This Useful Post:

    tran viet cuon (01-11-13)

  7. #4
    tran viet cuon's Avatar
    tran viet cuon is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-3879
    Cấp phép ngày
    Aug 2013
    Bệnh nhân
    3
    Cám ơn
    3
    Được cám ơn
    1/1
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    case này có 1 số vấn đề như sau : trên 1 bé bụ bẩm có thể là đánh giá bước đầu chủ quan : tuy không có dấu mất nước nhưng tiêu chảy > 10l/ngày kèm theo nôn nhiều mà chỉ cho uống oresol .
    có sốt tuy bc không cao lắm nhưng

  8. #5
    pipiupapa's Avatar
    pipiupapa is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-1054
    Cấp phép ngày
    Nov 2012
    Bệnh nhân
    1
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    1/1
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Đối với cas này mình xin có một số ý kiến như sau:
    Bé trai 8 tháng tuổi, cân nặng 10,5kg. Vào viện vì sốt, tiêu chảy khoảng 10 lần/ngày kèm nôn ói ngày thứ 2 của bệnh. Thăm khám thấy: sốt 38 độ, nôn khoảng 5 lần, tiêu chảy khoảng 10 lần, dấu véo da (-), mắt không trũng, quấy khóc, bụng không chướng. Cận lâm sàng: CTM (BC 7,8k/ul, N 36.7%); ĐGĐ (Na+: 139, K+: 3,9, Cl-: 130). Chẩn đoán: tiêu chảy cấp không mất nước theo dõi do virus. Điều trị: uống Oresol, Frazincol, L bio
    - Với bệnh cảnh ban đầu là sốt nhẹ, nôn ói và tiêu chảy như trên thì BS nghĩ đến TCC ko mất nước nghĩ do SV là hợp lý. Tuy nhiên nên hỏi thêm về tính chất phân: có nhầy hay máu trong phân không, có dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng hay ko? Nếu nhận bé ngoài phòng khám thì bạn nên để ý đến vẻ mặt tổng trạng có tươi tỉnh, chơi được hay lừ đừ, vẻ mệt. Nếu phân vàng nước ko nhầy máu vẻ tươi và gia đình có khả năng theo dõi bù nước tốt còn có thể điều trị ngoại trú nữa đó.
    - Với trường hợp này đã nhập viện thì nên thử thêm CRP và soi cấy phân. Bên cạnh đó trên CTM nếu Hct cao --> mất nước, TC giảm --> gợi ý nhiễm trùng dù BC bình thường.

    Sau 1 ngày cháu sốt cao liên tục 39 độ, có lúc lên 40 độ. Được lau mát, hạ sốt nhưng không đở, 2h sau cháu lên cơn co giật, mắt trợn ngược xử trí bằng phenobarbital, đo khí máu ĐM... Chẩn đoán theo dõi toan chuyển hóa/nhiễm trung huyết. Được chuyển xướng phòng cấp cứu nhi, lúc này cháu: lơ mơ, HA: 80/40mmhg, mạch 220l/p, mắt trũng, tiêu chảy khoảng 15l , nôn nhiều, BC 8,7k/ul, N 46,2%, troponin I (+), ĐGĐ: Na , K đều giảm nhẹ. Chẩn đoán: nhiễm trùng huyết tiêu điểm đường tiêu hóa có biến chứng viêm cơ tim. Tiên lượng rất nặng nguy cơ tử vong cao. Xử trí khoa cấp cứu: bicacbonat truyền TM, dopamin , digoxin, lợi tiểu , sau 8h bệnh nhân tử vong.
    - Sau một ngày thì tình trạng bé trở nặng. TC 15l, nôn ói nhiều, co giật, toan chuyển hóa, troponin I(+), RLĐG. Mình nghĩ đến những trường hợp sau:
    + Mất nước nặng mà bù dịch không đủ (tiêu chảy nhiều mà bù nước ko được do ói, mắt trũng ở trẻ dư cân thì mất nước nặng rồi)--> mất nước ngoại bào rồi nội bào. Hậu quả là sốt cao liên tục, sốc giảm thể tích. Trong trường hợp này có vẻ bé được phát hiện khi lên cơn co giật --> tình trạng nặng đã xảy ra trước đó mà ko phát hiện kịp thời --> RLĐG và tổn thương các cơ quan.
    + Nhiễm trùng huyết-Sốc nhiễm trùng. Ko thấy cung cấp thông tin về bilan nhiễm trùng của em nhưng ở lứa tuổi này với bệnh cảnh trên thì sốc NT từ đường tiêu hóa khá thường gặp. Sốc NT làm tổn thương cơ tim cũng hợp lý.
    + Co giật --> ko loại trừ viêm màng não. Tuy nhiên trong trường hợp này mình nghĩ co giật có thể do sốt cao hoặc toan chuyển hóa nặng, hoặc mất nước nội bào ảnh hưởng tới tb thần kinh (sốt cao liên tục khó hạ là một trong những biểu hiện của mất nước nội bào), hoặc do Ekiri syndrome trong nhiễm Shigella. Theo bạn nói thì Na giảm nhẹ nhưng ko biết là bao nhiêu? Na giảm dưới 130 ở những trường hợp nặng cũng có khả năng gây CG nữa. Ngoài ra bệnh cảnh viêm não cũng có thể xảy ra (sau khi loại trừ những nguyên nhân khác)
    + Ngoài ra như một bạn đã nói trên, cần khám tìm ban TCM. Bệnh cảnh nhiễm SV có tổn thương cơ tim do bệnh TCM cũng hay gặp ở trẻ nhũ nhi (TCM thường ít khi tiêu chảy hay ói nhiều như vậy nhưng bắt buộc phải tầm soát).
    - Bé được điều trị với bicacbonat truyền TM, dopamin , digoxin, lợi tiểu? Mình ko dám kết luận điều trị này là đúng hay sai nhưng theo những thông tin bạn cung cấp, mình nghĩ nhiều nhất là bệnh cảnh TCC mất nước nặng dẫn đến sốc giảm thể tích, chưa loại trừ sốc nhiễm trùng nghĩ từ đường tiêu hóa. Điều trị với chẩn đoán trên sẽ là: 1. bù dịch đủ 2. KS bao vây 3.Vận mạch có thể là dopamin +/- dobutamin 4. bù toan khi cần. Mình ko chắc về Digoxin nhưng mình sẽ không dùng lợi tiểu.
    - Tổn thương tim ở đây chỉ có Troponin I(+), ko biết Xquang phổi bóng tim thế nào? Có siêu âm tim đg chức năng tim hay ko? Nếu chỉ có mỗi Troponin I (+) trong khi lâm sàng dấu mất nước quá rõ (mắt trũng ở 1 bé dư cân --> mất nước nặng) + nguốn mất rõ ràng + lượng mất rất nhiều mà ko bù đủ thì chắc chắn sẽ trở nặng rất nhanh và tử vong. Nếu lo lắng lúc truyến dịch có thể đo CVP và theo dõi sát những dấu hiệu phù phổi.
    Last edited by pipiupapa; 02-11-13 at 23:26.

  9. The Following User Says Thank You to pipiupapa For This Useful Post:

    Dr.NHTT (04-11-13)

  10. #6
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    Cám ơn bạn pipiupapa đã có cmt và phân tích rất kỹ
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  11. The Following User Says Thank You to drchinh For This Useful Post:

    Dr.NHTT (04-11-13)


LinkBacks (?)

  1. 29-04-14, 11:59
  2. [Ca l
    Refback This thread
    29-10-13, 15:15

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Hỏi đáp] Dịch truyền trong tiêu chảy cấp
    By tadinhdo_9x in forum NHI KHOA
    Bệnh nhân: 1
    Last Post: 18-08-13, 20:40

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •