Điều trị và dự phòng hội chứng Quá kích buồng trứng

BS.Dương Khuê Tú 31/05/2009



Hội chứng Quá kích buồng trứng (HC QKBT) là tình trạng đáp ứng quá mức với điều trị kích thích buồng trứng. QKBT thường xảy ra khi dùng gonadotropin ngoại sinh, hiếm khi gặp trong trường hợp dùng clomiphene citrate (CC) hoặc gonadotropin-releasing hormon (GnRH). Đặc điểm sinh lý bệnh đặc trưng của hội chứng này là tình trạng tăng tính thấm thành mạch, dẫn tới thoát dịch từ lòng mạch ra khoang thứ ba.
QKBT là rối loạn có thể tự giới hạn, thường tự khỏi trong vòng vài ngày nhưng cũng có thể kéo dài hơn, đặc biệt trong chu kỳ có thai. Hội chứng này có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể là triệu chứng nhẹ chỉ cần theo dõi sát tại nhà cho tới tình trạng nặng phải nhập viện và hồi sức.

Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố sau làm tăng nguy cơ QKBT:
• Tuổi trẻ
• Cân nặng thấp
• Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS)





• Liều cao gonadotropin ngoại sinh
• Nồng độ estradiol huyết thanh cao hoặc tăng nhanh
• Tiền căn QKBT
Ngoài ra, nguy cơ này tăng tỉ lệ thuận với số lượng nang noãn phát triển, số nang chọc hút được trong chu kỳ hỗ trợ sinh sản. Nguy cơ xảy ra cao hơn khi dùng hCG ngoại sinh liều cao hoặc lặp lại nhiều lần để kích thích phóng noãn hoặc hỗ trợ giai đoạn hoàng thể. Chu kỳ có thai làm tăng nguy cơ, tăng mức độ nặng và thời gian QKBT.

Điều trị
Ngoại trú
Bệnh nhân QKBT nhẹ có thể theo dõi ngoại trú. Điều trị bao gồm giảm đau đường uống và giải thích cho bệnh nhân các triệu chứng. Nên tránh quan hệ vì có thể gây đau và tăng nguy cơ vỡ buồng trứng.
Khi triệu chứng nặng lên, điều trị cần chống nôn và dùng giảm đau mạnh hơn. Hầu hết vẫn có thể theo dõi ngoại viện nhưng cần đánh giá sát hơn ví dụ thường xuyên khám, siêu âm (xem dịch báng có tăng không), đánh giá cân nặng mỗi ngày, xét nghiệm hematocrit, ion đồ, creatinine máu. Cần theo dõi sát để nhanh chóng phát hiện khi QKBT tăng độ nặng.
Đối với bệnh nhân ngoại trú, khi QKBT kéo dài và nặng lên cần được theo dõi:
• Lượng nước uống mỗi ngày không được ít hơn 1lít; ưu tiên uống các loại nước có điện giải.
• Buồng trứng trong trường hợp này lớn, rất dễ xoắn, do đó tránh các hoạt động thể lực gắng sức. Nên hoạt động nhẹ, không cần nằm tuyệt đối trên giường vì như vậy làm tăng nguy cơ huyết khối.
• Cần theo dõi cân nặng, số lần và thể tích nước tiểu mỗi ngày. Nếu tăng cân ≥ 2 pound/ngày hoặc giảm lượng nước tiểu cần khám lại, siêu âm, làm xét nghiệm Hct, ion đồ, creatinine huyết thanh.
• Bệnh nhân QKBT có thai cần được theo dõi sát vì hCG huyết thanh tăng khi có thai làm nặng lên tình trạng QKBT.
• Trong chu kỳ hỗ trợ sinh sản, cần xem xét việc trữ phôi toàn bộ, chờ đến chu kỳ sau khi các triệu chứng hoàn toàn biến mất. Mặc dù tỉ lệ thai đối với phôi trữ thường thấp hơn phôi tươi, trữ phôi có thể giảm nguy cơ QKBT nặng mà tỉ lệ thai không giảm nhiều.

Nhập viện
Không có triệu chứng đơn lẻ nào là chỉ định tuyệt đối phải nhập viện, nhưng khi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau cần xem xét chỉ định nhập viện:
• Đau bụng nhiều hoặc có dấu hiệu tràn dịch màng bụng
• Nôn, buồn nôn khó điều trị, làm không thể ăn uống.
• Thiểu niệu nặng, vô niệu
• Tràn dịch màng bụng nặng
• Khó thở hoặc thở nhanh
• Hạ huyết áp, chóng mặt, ngất
• Rối loạn điện giải nặng (hạ natri, tăng kali máu)
• Cô đặc máu
• Bất thường chức năng gan
Các kết quả xét nghiệm thường gặp ở bệnh nhân QKBT nặng:
• Cô đặc máu (hematocrit >45%)
• Tăng bạch cầu (>15.000)
• Rối loạn điện giải (hạ natri: Na < 135mEq/l; tăng kali: K > 5,0 mEq/l)
• Tăng men gan
• Giảm độ thanh thải creatinine (creatinine huyết thanh >1,2; độ thanh thải creatinine <50 ml/phút)
Theo dõi đối với bệnh nhân QKBT nhập viện bao gồm:
• Sinh hiệu (mỗi 2-8 giờ tùy tình trạng lâm sàng)
• Cân nặng mỗi ngày
• Khám mỗi ngày (tránh khám bằng hai tay vì tăng nguy cơ vỡ buồng trứng)
• Vòng bụng (đo ngang rốn, đo mỗi ngày)
• Lượng dịch vào và ra (mỗi ngày hoặc thường xuyên hơn nếu cần)
• Siêu âm (dịch màng bụng, kích thước buồng trứng), lặp lại nếu cần để phục vụ điều trị hoặc chọc hút dịch.
• Chụp X-quang ngực và siêu âm tim (khi nghi ngờ tràn dịch màng phổi, màng tim)
• Định lượng oxy máu (nếu có tổn thương phổi)
• Công thức máu (mỗi ngày hoặc thường xuyên hơn để hướng dẫn truyền dịch)
• Ion đồ (mỗi ngày)
• Creatinine huyết thanh, độ thanh thải creatinine
• Men gan
Bệnh nhân QKBT nặng nằm viện cần được theo dõi rất sát. Cần lưu ý khi bệnh nhân than căng, đau bụng tăng vì đau và tràn dịch màng bụng là dấu hiệu của vỡ buồng trứng và xuất huyết ổ bụng cấp. Nhờ theo dõi liên tục về lâm sàng và cận lâm sàng mà bác sĩ có thể theo dõi tiến triển của bệnh, đánh giá đáp ứng và đưa ra quyết định điều trị.

Bù dịch: Bệnh nhân nằm viện cần được truyền dịch qua đường tĩnh mạch. Chức năng thận, phổi cũng cần theo dõi sát. Bù dịch cho bệnh nhân QKBT nặng bao gồm:
 Theo dõi sát lượng dịch vào và lượng nước tiểu cho đến khi triệu chứng cải thiện
 Lượng dịch đưa vào phải được ghi lại cẩn thận và chỉ truyền lượng dịch vừa đủ
Ban đầu có thể đưa dịch nhanh bằng đường tĩnh mạch (500-1000ml). Sau đó phải đưa dịch vào một cách thận trọng, cung cấp lượng dịch cần để duy trì lượng nước tiểu phù hợp (>20-30 ml/h) và chống cô đặc máu. Vì bệnh nhân có xu hướng hạ natri máu nên dùng dextrose 5% trong dung dịch muối sinh lý tốt hơn dùng lactate Ringer. Khắc phục tình trạng giảm thể tích, hạ huyết áp và thiểu niệu là ưu tiên hàng đầu mặc dù truyền dịch có thể làm tăng lên tình trạng báng bụng.
 Albumin (25%) liều 50-100g, truyền trên 4h và lập lại mỗi 4-12 giờ nếu cần, là biện pháp hữu hiệu khi truyền nước muối sinh lý không thể duy trì ổn định huyết động học và lượng nước tiểu cần thiết. Mặc dù các dung dịch khác cũng có thể dùng (mannitol, huyết tương tươi đông lạnh…) nhưng albumin vẫn là lựa chọn ưu tiên. Dextran làm tăng nguy cơ hội chứng suy hô hấp cấp người lớn (ARDS) và nên tránh không dùng.
 Có thể xem xét dùng lợi tiểu (ví dụ furosemide 20mg tiêm tĩnh mạch) sau khi thể tích nội mạch đã được phục hồi (hematocrit <38%). Nếu dùng sớm hoặc quá tay lợi tiểu có thể làm nặng lên tình trạng giảm thể tích, cô đặc máu và tăng nguy cơ huyết khối tắc mạch.
 Khi các triệu chứng đã được cải thiện và bệnh nhân bắt đầu đi tiểu nhiều, nên giảm dịch truyền tĩnh mạch, tăng lượng nước uống
 Tăng kali máu làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim. Điều trị bao gồm đưa kali vào khoang gian bào (insulin và glucose, natri bicarbonate, albuterol) hoặc bảo vệ tim khỏi tác động của tăng kali (calcium gluconate). Cần điều trị calcium gluconate khi điện tâm đồ cho dấu hiệu tăng kali (khoảng PR và QRS kéo dài, ST hạ thấp, đỉnh sóng T cao). Kayexelate cũng có thể dùng để đưa kali ra khỏi cơ thể nhưng tác dụng chậm hơn (bắt đầu tác dụng từ 1-2 giờ), có thể dùng đường uống hoặc trực tràng.

Chọc hút dịch:

Chọc hút dịch dưới hướng dẫn của siêu âm được chỉ định đối với bệnh nhân báng bụng nhiều gây đau, ảnh hưởng chức năng phổi (thở nhanh, giảm oxy khí hít vào, tràn dịch màng phổi) hoặc thiểu niệu, vô niệu không cải thiện sau khi đã truyền dịch đầy đủ. Có thể chọc hút qua đường âm đạo hoặc bụng dưới hướng dẫn của siêu âm. Vẫn chưa có thống nhất về lượng dịch cần lấy và thời gian bao lâu cần chọc hút lại. Ở bệnh nhân lớn tuổi, dịch báng ác tính, nếu chọc hút nhanh lượng dịch lớn sẽ kích thích hình thành dịch bù lại lượng chọc hút ra, nhưng ở bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thì nguy cơ này thấp. Tốt nhất là lấy dịch ra từ từ và theo dõi cẩn thận đáp ứng của bệnh nhân cho tới khi đạt yêu cầu. Có thể phải chọc hút nhiều lần để duy trì chức năng thận, phổi bình thường. Báng bụng nặng có thể liên quan đến tràn dịch màng phổi, thường là bên màng phổi phải vì dịch báng đi lên ngực qua ống ngực. Nhìn chung chọc dịch báng có hiệu quả trong tràn dịch màng phổi, đối với bệnh nhân tràn dịch màng phổi hai bên hoặc tràn dịch màng phổi nặng kéo dài có thể cần chọc hút dịch màng phổi.

Huyết khối là một biến chứng nặng của QKBT, cần có các biện pháp phòng ngừa. Có thể dùng vớ dài hỗ trợ tĩnh mạch, cân nhắc việc dùng heparin phòng ngừa (5000 U tiêm dưới da mỗi 12h). Khi có các triệu chứng gợi ý có huyết khối, cần có các phương pháp chẩn đoán hỗ trợ (đo khí máu động mạch, kiểm tra sự thông khí). Khi nghi ngờ nhiều hoặc chẩn đoán chắc chắn có biến chứng này cần điều trị chống đông.
Khi biến chứng huyết khối, suy thận, tổn thương phổi không đáp ứng với điều trị hỗ trợ và chọc hút dịch báng, bệnh nhân cần được nằm hồi sức. Suy thận thường đáp ứng với dopamin liều thấp (0.18mg/kg/h) để làm dãn mạch máu thận và tăng lưu lượng máu thận. Có thể cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương hoặc áp lực mao mạch phổi và thẩm phân thời gian ngắn. Hỗ trợ phổi bao gồm cung cấp oxy, chọc hút dịch màng phổi và thông khí hỗ trợ nếu các biện pháp nhẹ hơn không hiệu quả. Một số bệnh nhân QKBT nặng cần phẫu thuật vì vỡ nang buồng trứng xuất huyết, xoắn hoặc thai ngoài tử cung.

Phòng ngừa hội chứng QKBT
Yếu tố quan trọng để phòng ngừa QKBT là kích thích buồng trứng thuần thục và nhận ra được các nguy cơ xảy ra QKBT. Kích thích buồng trứng cần được theo dõi cẩn thận, phù hợp với từng bệnh nhân.
Các phương pháp dự phòng QKBT bao gồm:
- Không cho hCG, hủy chu kỳ:phương pháp này giảm được khả năng QKBT nhưng buộc bệnh nhân mất một chu kỳ điều trị nên ít được dùng.
- Coasting: Ngưng gonadotropin và trì hoãn cho hCG cho tới khi nồng độ estradiol không tăng nữa hoặc giảm đi. Hiện vẫn chưa có sự thống nhất về cách thực hiện coasting. Nhiều bằng chứng cho thấy việc coasting như vậy không ảnh hưởng xấu lên thành công của IVF với điều kiện không quá 3 ngày. Cần có những nghiên cứu ngẫu nhiên, tiền cứu lớn với thiết kế chặt chẽ để đánh giá hiệu quả của phương pháp này.
- Khởi động phóng noãn bằng phương pháp khác: Vì hCG có vai trò then chốt trong việc phát sinh hội chứng QKBT, có thể dùng liều thấp hCG (ví dụ 5.000IU thay vì 10.000 IU) cho các bệnh nhân nguy cơ cao.
Thay vào đó có thể dùng GnRH đồng vận (ví dụ leuprolide 0,5-1,0 mg tiêm dưới da) kích thích đỉnh LH nội sinh để hoàn tất sự trưởng thành nang noãn và gây phóng noãn. Phương pháp này chỉ hiệu quả đối với chu kỳ không có down-regulation trước đó. Theo nhiều nghiên cứu, dùng GnRH đồng vận để gây trưởng thành noãn, nồng độ estradiol và progesterone (P) thấp hơn nồng độ ở bệnh nhân tiêm hCG và không có trường hợp QKBT nào. LH tái tổ hợp cũng có tác dụng tương tự, rLH liều duy nhất có thể giảm nguy cơ QKBT rất nhiều so với hCG.
- Khi hỗ trợ giai đoạn hoàng thể để giảm nguy cơ QKBT dùng progesterone ngoại sinh(ví dụ 50mg P tiêm bắp, 100 mg đặt âm đạo hay 8% P gel âm đạo) thay vì dùng hCG.
- Truyền tĩnh mạch albumin: albumin 25% đường tĩnh mạch dự phòng vào lúc chọc hút trứng được cân nhắc khi nồng độ E2 tăng cao hoặc có tiền căn QKBT. Nghiên cứu về hiệu quả của albumin còn chưa thống nhất, và điều trị albumin có thể làm tăng thêm báng bụng, gây phản ứng dị ứng và lây truyền virus. Tuy nhiên, một nghiên cứu meta-analysis gần đây về 5 thử nghiệm ngẫu nhiêu có đối chứng cho thấy albumin dự phòng làm giảm đáng kể nguy cơ QKBT (OR 0,28, 95% CI 0,11, 0,73); truyền albumin có thể ngăn ngừa 1 ca QKBT nặng trong mỗi 18 trường hợp nguy cơ cao được điều trị.
- Mặc dù nhiều bằng chứng cho thấy chọc hút nang (follicle aspiration) làm giảm sản xuất P của hoàng thể, nhưng điều đó không giúp dự phòng và ngăn chặn sự phát triển của QKBT.
- Trữ phôi toàn bộ: chưa có đủ bằng chứng cho thấy có cần trữ phôi toàn bộ một cách thường quy để phòng ngừa QKBT hay không.
- Đồng vận dopamine: VEGF đã được xác định là yếu tố thiết yếu trong việc phát sinh hội chứng QKBT. Nhiều nghiên cứu trên động vật và người đã cho thấy nồng độ VEGF buồng trứng, VEGF mRNA và tính thấm thành mạch đã tăng lên bởi kích thích của gonadotrophins, trước cả khi cho hCG. Việc tiêm hCG càng đẩy mức độ này lên mức đỉnh điểm. VEGF được phóng thích sẽ gắn vào thụ thể VEGFR-2 ở màng tế bào nội mô, và vùng thụ thể nội bào được phosphoryl hóa. Quá trình này làm tăng thêm tính thấm thành mạch.
Đồng vận dopamine (cabergoline) đã được sử dụng để ức chế sự phosphoryl hóa thụ thể VEGF, nhờ đó giảm đáng kể các triệu chứng QKBT nặng. Việc sử dụng này không gây các biến chứng sản khoa và sơ sinh. Tuy nhiên cũng cần nhiều thử nghiệm lớn hơn để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của việc phòng ngừa bằng đồng vận dopamine.

Tóm tắt
• Điều quan trọng trong phòng ngừa và điều trị QKBT là kinh nghiệm trong kích thích buồng trứng, nắm rõ kiến thức về sinh lý bệnh, nguy cơ, đặc điểm lâm sàng của hội chứng này
• QKBT nhẹ khá thường gặp, xảy ra ở khoảng một phần ba chu kỳ dùng gonadotropin ngoại sinh. Khi các triệu chứng trở nặng, có thể điều trị ngoại viện nhưng phải thường xuyên theo dõi. QKBT nặng ít gặp nhưng có thể đe dọa tính mạng. Các trường hợp này cần nhập viện.
• Hiện đã có nhiều phương pháp để dự phòng hội chứng này, nhưng còn cần nhiều nghiên cứu để đánh giá và so sánh hiệu quả của các phương pháp trên.

Tài liệu tham khảo
1. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2008;90(3):188-192.
2. Sérgio Reis Soares, Rául Gómez, et al. Targeting the vascular endothelial growth factor system to prevent ovarian hyperstimulation syndrome. Human Reproduction Update 2008; 14:321-333.
3. M.A.Aboulghar, R.T.Mansour. Ovarian hyperstimulation syndrome: classifications and critical analysis of preventive measures. Human Reproduction Update 2003; 9:275-289.
Theo IVF TU DU | KHOA HIEM MUON | DIEU TRI HIEM MUON | VO SINH