Results 1 to 1 of 1

Thread: Điều trị u xơ tử cung bằng phương pháp tắc mạch

  1. #1
    giapxac's Avatar
    giapxac is offline Sinh viên Y2
    Giấy phép số
    NT-7670
    Cấp phép ngày
    Dec 2013
    Thường ở
    Mu Cang Chai, Vietnam
    Bệnh nhân
    35
    Cám ơn
    71
    Được cám ơn
    29/17
    Kinh nghiệm khám
    8

    Default Điều trị u xơ tử cung bằng phương pháp tắc mạch

    ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH
    Phương pháp điều trị không phẫu thuật - cơ hội lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân

    TS. BS. Lê Văn Trường

    Khoa Can thiệp Tim mạch, Bệnh viện TƯQĐ 108.

    I. MỞ ĐẦU

    Bệnh u xơ tử cung (UXTC) rất thường gặp, có khoảng 30-40% phụ nữ ở độ tuổi từ 30-50 mắc bệnh này. Đây là bệnh lành tính, phát triển từ từ, diễn biến lâm sàng rất đa dạng. Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng. Những trường hợp này được phát hiện bệnh tình cờ qua kiểm tra siêu âm. Khối u có thể giữ nguyên kích thước hoặc thay đổi không đáng kể trong thời gian dài và không gây ra triệu chứng gì, thậm chí đến tuổi mãn kinh. Khoảng 30% bệnh nhân có triệu chứng cơ năng, có thể là một hay nhiều trong số các dấu hiệu sau: cường kinh, đau bụng kinh, có máu cục, đau hạ vị, đái tăng lần, khó thụ thai, dễ xảy thai…

    Có nhiều phương pháp điều trị UXTC áp dụng cho từng trường hợp cụ thể. Hai nhóm phương pháp điều trị chính là bảo tồn và cắt triệt để. Điều trị bảo tồn bằng nội khoa có tác dụng giảm triệu chứng và giảm kích thước khối u, nhưng hiệu quả không lâu dài, triệu chứng dễ tái phát khi ngừng thuốc. Phẫu thuật bảo tồn cắt nhân xơ (myomectomy) có hiệu quả tốt, nhưng dễ tái phát, khó áp dụng cho các trường hợp nhiều u xơ. Phẫu thuật triệt để cắt tử cung (hysterectomy) toàn phần hoặc bán phần vẫn đang là kỹ thuật được áp dụng rộng rãi hơn cả ở các chuyên khoa phụ sản.

    Một thực tế rất rõ ràng: có khoảng 70% UXTC không có triệu chứng, phát triển chậm, không gây cảm giác khó chịu nào cho bệnh nhân ngoài tâm lý lo lắng có khối u được nhìn thấy bằng siêu âm. Những trường hợp này không có chỉ định điều trị gì đặc biệt ngoài việc kiểm tra định kỳ. Như vậy, bệnh nhân có thể chung sống hoà bình với khối u lành tính đó. Trong trường hợp UXTC có triệu chứng, bệnh nhân phải đi khám và điều trị vì những triệu chứng đó, và nhu cầu đầu tiên của bệnh nhân là không còn triệu chứng nữa. Giải quyết bằng cách nào trong các phương pháp đã nêu? Như đã đề cập trên đây, cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần vẫn là phương pháp điều trị được áp dụng nhiều nhất ngay từ đầu hoặc sau điều trị nội khoa không kết quả. Khi không còn tử cung thì không còn triệu chứng rối loạn kinh nguyệt, không còn tái phát UXTC. Điều đó thật hiển nhiên, không có gì phải bàn thêm! Nhưng có một phương pháp khác, không những giúp người bệnh giải quyết được bệnh mà không cần cắt bỏ tử cung và hơn nữa, không có sẹo mổ. Đó là Tắc động mạch tử cung (TĐMTC, Uterine Artery Embolization). Từ năm 1995, khi TĐMTC trở thành kỹ thuật điều trị UXTC thường quy trên thế giới, đã có hàng chục ngàn bệnh nhân được áp dụng tiến bộ này với kết quả thành công từ 85 - 90%. Mục tiêu của phương pháp này là biến một UXTC có triệu chứng thành 1 sẹo tử cung không triệu chứng. Gọi là sẹo vì khối UXTC không còn máu nuôi sau tắc mạch, bị hoại tử vô trùng và teo dần đi. Mức độ teo nhỏ khác nhau tuỳ bệnh nhân, có thể mất hẳn trên siêu âm. Đến nay Việt nam đã có 8 năm kinh nghiệm với số liệu thống kê rải rác ở vài trung tâm lớn trên phạm vi toàn quốc. Với 1 quốc gia trên 80 triệu dân, con số đó phản ánh sự thiếu hụt thông tin về lĩnh vực này đối với cả thầy thuốc và bệnh nhân. Vậy thực tế vấn đề này như thế nào?

    II. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ "ĐIỀU TRỊ UXTC BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH"

    Từ trên 30 năm nay, TĐMTC được chỉ định như* 1 biện pháp cấp cứu để cầm máu trong những trư*ờng hợp chảy máu tử cung nặng không kiểm soát được do ung thư*, dị dạng mạch, chấn thư*ơng, tai biến sản khoa…Từ đầu những năm 90, tác giả Ravina (Pháp) chỉ định TĐMTC để tránh nguy cơ chảy máu nặng cho bệnh nhân có kế hoạch mổ cắt nhân xơ. Kết quả bất ngờ ngoài mong đợi: triệu chứng lâm sàng đ*ược cải thiện đáng kể, cuộc mổ đ*ược hoãn lại. Qua nhiều tháng theo dõi tác giả thấy kết quả không những đáng kể mà còn rất bền vững. Sau đó nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết quả lâu dài của ph*ương pháp điều trị này. UCLA là trung tâm đầu tiên ở Mỹ thực hiện TĐMTC vào năm 1996. Hiện nay TĐMTC được coi là liệu pháp điều trị UXTC thay thế phẫu thuật đầy hứa hẹn, được bệnh nhân tìm hiểu và chấp nhận một cách rộng rãi.

    III. KỸ THUẬT TĐMTC

    Phương pháp vô cảm thường được sử dụng là tê ngoài màng cứng. Chọn đường vào là động mạch đùi bên phải hoặc cả 2 bên trong trường hợp khó khăn. Sau khi chụp toàn thể động mạch chủ bụng chậu bằng ống thông Pigtail, tiến hành chụp chọn lọc động mạch chậu trong từng bên bằng ống thông Cobra 4-5Fr với góc nghiêng 300 về phía đối diện để tìm nguyên uỷ và đường đi của động mạch tử cung. Sau đó, có thể dùng ngay ống thông Cobra chẩn đoán đưa chọn lọc vào đến phần ngang của động mạch tử cung nếu động mạch này giãn to, ngược lại phải dùng ống thông nhỏ 2.1-3.0 Fr (Microcatheter) đi trong ống thông chẩn đoán để luồn chọn lọc vào động mạch tử cung. Tiếp theo, chụp chọn lọc động mạch tử cung để đánh giá tưới máu tử cung và u xơ. Thông thường, nếu phân bố tưới máu cân bằng thì mỗi động mạch chi phối 1/2 tử cung theo bình diện đứng dọc, hình ảnh chụp chọn lọc động mạch tử cung sẽ có dạng như 1 mai rùa đứng thẳng. Khi phân bố không đều do cấu trúc giải phẫu hoặc do UXTC thì 1 trong 2 bên động mạch tử cung sẽ chiếm ưu thế cấp máu.

    Cho dù cấu trúc mạch máu thế nào thì vẫn cần bơm tắc cả 2 bên động mạch để phòng tái tưới máu UXTC sau tắc mạch do tuần hoàn bàng hệ từ bên đối diện. Chất tắc mạch đang được sử dụng rộng rãi là PVA (PolyVinyl Alcohol ). Loại vật liệu tắc mạch này được sản xuất với nhiều kích thước khác nhau từ 50 đến 1000 àm. Loại thường được sử dụng trong TĐMTC có kích thước từ 355-500 àm, hoặc 500-710 àm. Yêu cầu khi bơm TĐMTC là phải bơm dưới dòng chảy tự do (free flow) để đảm bảo các hạt PVA đi vào tử cung và UXTC theo huyết động tự nhiên. Đối với UXTC tăng sinh mạch, dòng máu đến khối u thường có tốc độ và lưu lượng cao hơn so với các vùng tử cung lành xung quanh, các hạt PVA sẽ theo dòng máu tập trung vào khối u nhanh và nhiều hơn, dừng lại ở các mao mạch trong khối. Đối với nhu mô tử cung lành, mạch máu không tăng sinh và kích thước nhỏ hơn, các hạt PVA dừng lại ở khu vực các tiểu động mạch và chặn dòng máu đến rất nhanh. Khi theo dõi trên màn hình thấy dòng máu trong thân động mạch tử cung bị dừng lại thì kết thúc bơm tắc và chụp kiểm tra. Quá trình kỹ thuật được lặp lại cho bên động mạch tử cung đối diện.

    Sau khi hoàn thành bơm tắc ĐMTC 2 bên, rút ống thông và ép động mạch đùi 15 phút, băng cố định, bất động chân trong vòng 8 giờ để đảm bảo cầm máu chắc chắn.

    IV. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TĐMTC ĐIỀU TRỊ U XƠ

    1. Các tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm

    - UXTC có triệu chứng: cường kinh, đau hạ vị trong hoặc ngoài chu kỳ, đái tăng lần, dễ xảy thai, vô sinh…

    - UXTC tái phát sau mổ cắt nhân xơ.

    - UXTC không triệu chứng nhưng có chiều hướng phát triển nhanh.

    2. Các tiêu chuẩn loại trừ

    - Đang có thai

    - Đang có viêm nhiễm tiết niệu, sinh dục

    - Bệnh ác tính

    - Rối loạn đông máu

    - UXTC không tăng sinh mạch

    3. Các yếu tố cần xét đến khi chỉ định

    - Tuổi: ưu tiên độ tuổi dưới 40. Từ 40 tuổi trở lên cần xem xét kỹ các bệnh phối hợp, đặc biệt là dấu hiệu ác tính. Không có chống chỉ định tuyệt đối theo tuổi.

    - Gia đình: đối với phụ nữ chưa có gia đình, chưa có con hoặc vẫn cần sinh con nữa, ưu tiên chỉ định mổ cắt nhân xơ, nếu không được thì TĐMTC sẽ là biện pháp mang lại hy vọng cho bệnh nhân. Tuy nhiên khả năng có thai và sinh đẻ sau điều trị phụ thuộc từng bệnh nhân, các nghiên cứu còn đang tiếp tục.

    - Xã hội: nhu cầu của bệnh nhân về chất lượng cuộc sống sau điều trị ngày càng tăng, nên một phương pháp điều trị bảo tồn với hiệu quả cao cần được phát triển rộng rãi.

    - Kích thước khối u: Có thể áp dụng cho mọi khối u với kích thước khác nhau. Tuy nhiên u càng lớn thì thời gian để đạt hiệu quả càng dài, khả năng phải điều trị nhắc lại lần 2 càng cao và chi phí càng tốn kém. Trong điều kiện Việt nam, chúng tôi chủ trương áp dụng cho các khối u có đường kính từ 10 cm trở xuống.

    V. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UXTC BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH.

    Sau 8 năm trở thành kỹ thuật điều trị thường quy, các tác giả ở các trung tâm khác nhau trên thế giới đều đưa ra kết quả khá thống nhất. 85-90% đạt kết quả tốt: hết hoàn toàn và gần hoàn toàn triệu chứng cơ năng, khối u giảm 50 - 70% kích thước sau 6 tháng, và 70 - 80% kích thước sau 1 năm. Thời gian nằm viện ngắn từ 2-3 ngày. Tỷ lệ biến chứng thấp: khoảng <1% bị nhiễm trùng nội mạc tử cung, phải điều trị kháng sinh liều cao, phối hợp và dài ngày hoặc mổ cắt bỏ tử cung. Vô kinh sau điều trị khoảng 2-3%. Tỷ lệ tái phát u xơ rất thấp, cần thời gian dài hơn để theo dõi đánh giá. Tại Bệnh viện TWQĐ 108, sau 6 năm triển khai kỹ thuật, chúng tôi đã đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật 100%, hiệu qua tốt 95%, tai biến biến chứng <1%. Sau 6 tháng đường kính khối u giảm trung bình là 50%, sau 1 năm là 70%. Thời gian nằm viện trung bình là 2,4 ngày. Thời gian để trở lại công việc trung bình là 8,5 ngày.

    VI. Kết luận

    TĐMTC điều trị u xơ là 1 phương pháp can thiệp nội mạch ít xâm nhập, được áp dụng rộng rãi trên thế giới 13 năm qua và ở Việt nam đã 8 năm nay, đã thể hiện được nhiều ưu điểm: là 1 kỹ thuật nhẹ nhàng, an toàn, hiệu quả cao, không phải mổ cắt tử cung, mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh. Việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật này là rất hợp lý và cần thiết cho bệnh nhân của chúng ta.

    Một số hình ảnh minh họa:


    Mô hình kỹ thuật TĐMTC

    Mô hình bơm tắc ĐMTC bằng PVA

    Ca lâm sàng: Nữ 35 tuổi, bị UXTC từ 2 năm trước khi điều trị. Rối loạn kinh nguyệt: rong kinh, máu cục, đau nặng trong chu kỳ. Sờ thấy khối u trên xương mu. Điều trị nội khoa không kết quả. Khám lâm sàng: tử cung to bằng thai 3 tháng, không có viêm nhiễm phối hợp. Siêu âm: khối u xơ thành sau tử cung có đường kính trung bình 7,5 cm, nhiều mạch máu trong lòng khối u và vùng rìa. Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp TĐMTC ngày 30.3.2003. Thời gian nằm viện 2 ngày, thời gian đau âm ỉ kéo dài 7 ngày, thời gian để trở lại sinh hoạt lao động bình thường là 12 ngày. Chu kỳ kinh nguyệt trở lại đều và hết hoàn toàn triệu chứng cơ năng ngay từ vòng kinh đầu tiên sau điều trị. Kiểm tra sau 3 tháng: không có triệu chứng lâm sàng, khối u xơ nhỏ lại còn 3,4 cm, trong lòng khối không có mạch máu. Kiểm tra sau 12 tháng: không triệu chứng lâm sàng, trên siêu âm tử cung bình thường, thành sau có 1 sẹo tăng âm đường kính 1,8 cm, không có mạch máu bên trong, tuần hoàn máu của cơ tử cung lành bình thường. Bệnh nhân có thai sau 18 tháng điều trị, quá trình mang thai không có diễn biến gì đặc biệt và đã sinh con bình thường.

    Các hình ảnh minh họa:




    Động mạch tử cung trái (ưu thế) trước và sau bơm tắc




    Động mạch tử cung phải trước và sau bơm tắc


    Echo Angio trước tắc mạch: UXTC nhiều mạch máu, D= 7,5 cm.


    Echo Angio sau tắc mạch 3 tháng: UXTC không còn mạch máu, D= 3,4 cm.




    Echo Angio sau tắc mạch 12 tháng: sẹo tử cung không mạch máu, D= 1,8 cm.

  2. The Following 2 Users Say Thank You to giapxac For This Useful Post:

    thonguyen159 (17-06-17),Thu Trang (28-05-14)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Kinh nghiệm] Nguyên nhân nám, mụn và phương pháp điều trị cùng sofri
    By linhngohanhloan in forum DA LIỄU, DỊ ỨNG & TRUYỀN NHIỄM
    Bệnh nhân: 2
    Last Post: 05-02-17, 20:45

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •