RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

Trần Quán Anh* - Nguyễn Phương Hồng*
Trung tâm Nam học - Bệnh viện Việt Đức


ĐẠI CƯƠNG

1. Rối loạn cương dương (Erectile dysfunction-E-D-) là cụm từ Hội Nam học thế giới dùng để thay thế cho các từ bất lực, liệt dương, thiểu năng sinh dục nam giới… từ năm 1997.

Rối loạn cương dương là một tình trạng bệnh lý được biểu hiện dưới dạng:
- Không có ham muốn tình dục nên dương vật không cương cứng để tiến hành giao hợp.
- Có ham muốn tình dục nhưng dương vật không đủ độ cương cứng để đưa được vào âm đạo tiến hành giao hợp.
- Dương vật cương cứng không đúng lúc. Khi định tiến hành cuộc giao hợp thì dương vật không thể cương cứng lên được. Nhưng trong những hoàn cảnh tự nhiên hoàn toàn không bị kích thích về tình dục như đang đi trên đường, đang ngồi họp, nửa đêm chợt tỉnh dậy thì dương vật lại cương rất cứng.
- Dương vật cương cứng trong thời gian rất ngắn. Có thể đưa được vào âm đạo nhưng sau đó mềm dần và xỉu hẳn trong âm đạo: Cuộc giao hợp hoàn toàn không thực hiện được trọn vẹn.

2. Rối loạn cương dương là một bệnh mang tính xã hội. Bệnh tuy không gây tử vong,cũng như không cần phải xử trí cấp cứu, nhưng đã dần dần ảnh hưởng đến cuộc sống tinh thần con người. Trong tâm tư sâu thẳm của người bệnh luôn luôn bị ám ảnh một mặc cảm bất lực của một phế nhân rất nặng nề. Trạng thái mất cân bằng này sinh ra chán nản trong công tác, trong các sinh hoạt giao tiếp đời thường, trầm cảm trong suy tư và là nguồn gốc của nhiều chứng bệnh khác về thần kinh, tâm thần như suy nhược thân kinh, trạng thái sầu uất thậm chí cả trạng thái tâm thần phân lập.

Nhiều bi kịch gia đình đã xảy ra. Diểm lại 424 bệnh nhân đã được điều trị tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức Hà Nội là 424 hoàn cảnh bi kịch khác nhau. Nhiều cặp vợ chồng đã sống ly thân hoặc ly hôn. Có những cặp vợ chồng đã cố gắng gượng chung sống thì hàng loạt các bi kịch khác xảy ra.

3. Tại Việt Nam số bệnh nhân đến bệnh viện để chữa bệnh này càng ngày cáng nhiều. Đó là chưa kể số bệnh nhân chưa biết tìm đến cơ sở nào để chữa bệnh. Điều đó cũng thật dễ hiểu. Đất nước chúng ta trải qua nhiều năm trong các cuộc chiến tranh vệ quốc; rồi những năm dài vất vả xây dung để khắc phục những hậu quả chiến tranh; vấn đề nhiễm chất độc màu da cam.Sự căng thẳng liên tục về tinh thần, sự suy mòn về thể lực… là những nguyên nhân góp thêm sinh bệnh.

Nhưng tập tục phương Đông của Việt Nam lại rất khắt khe về quan niệm đạo đức. Dư luận xã hội chưa rộng lượng thông cảm với nhóm bệnh nhân này. Cho nên bệnh nhân thường giấu tất cả những người thân có khi cả với thầy thuốc về bệnh tật của mình.

4. Khuynh hướng thế giời hiện nay về vấn đề dân số rất coi trọng sự cân đối nhịp nhàng: Kế hoạch hoá gia đình và chăm sóc sức khoẻ sinh sản nghĩ là bên cạnh các biện pháp khoa học nhằm tránh sự gia tăng dân số quá nhanh, cần phát triển các phương pháp khoa học nhằm bảo vệ và chăm sóc sức khoe sinh sản.

Rối loạn cương dương là một bệnh được quan tâm nghiên cứu trong chương trình bảo vệ sức khoẻ sinh sản năm giới. Thị dụ: tại Hội nghị nam học quốc tế lần thứ II tại Bắc Kinh năm 1995, Trung Quốc (một nước rất đông và có bề dày lịch sử phong kiến lâu đời) bên cạnh các công trình về triệt sản nữ, thắt ống dẫn tinh nam giới… còn có hàng loạt các công trình về vai trò nội tiết tố trong một số bệnh Nam học cũng như các phương pháp can thiệp; Hội nghị thế giới họp tại úc tháng 4 năm 1997 chỉ thảo luận một chuyên đề về tinh trùng; Hội nghị Châu á tháng 10 năm 1997 tại Kuala Lampur (Malaysia) thảo luận chuyên đề về liệt dương; đặc biệt Hội nghị Tiết niệu Mỹ tại Sandiego tháng 5 năm 2998 trong bẩy ngày thì có tới bốn buổi thảo luận về rối loạn cương dương với tất cả các biện pháp điều trị tích cực.

5. Rối loạn cương dương là một bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Muốn điều trị có kết quả phải tìm được chính xác nguyên nhân chủ yếu gây nên. Không thể có một bài thuốc nào điều trị được tất cả các loại rối loạn cương dương.

DỊCH TỄ HỌC RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG


Từ năm 1990, khi quan tâm chú ý phát hiện, bệnh rối loạn cương dương ngày càng nhiều, nhất là ở những quốc gia có nền công nghiệp hiện đại khi cường độ trong lao động cũng như trong sinh hoạt xã hội đòi hỏi ở mức độ cấp tấp. Nhiều công trình khảo sát về dịch tễ học khác nhau được tiến hành ở nhiều quốc gia trên thế giới, đánh giá mối liên quan giữa rối loạn cương dương với tuổi tác, chủng tộc, địa lý và các tác nhân khác.

Số người mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao. Viện sức khỏe quốc gia Mỹ đã tổng kết: Rối loạn cương dương đã ảnh hưởng tới 30 triệu nam giới tại Mỹ, Tây Âu 17.5 triệu, khu vực Thái Bình Dương 10.7 triệu,vùng Đông Nam Á 190 triệu. Tỷ lệ mắc bệnh trên những người đàn ông từ 21 tuổi đến ngoài 70 tuổi: Mỹ 18%, Châu Âu 17%, Châu á 14%, Vùng Đông Nam Á 10%, Trung Quốc 28%, Việt Nam 15,7%. Richard và Tom Lue (Mỹ) đã tính năm 2000 toàn thế giới có 300 triệu nam giới mắc bệnh này.

Về chủng tộc, màu da dựa theo một công trình điều tra dịch tễ học trên 1517 nam giới tại Mỹ trong đó:
1068 người -70%: Người gốc Caucasia
378 người - 25%: Người da đen
47 người - 3%: Người nói tiếng Tây Ban Nha
8 người -1%: Người Ả Rập
6 người -0,4%: Các chủng tộc khác
Khoảng 8% những người đàn ông này cho biết họ không cương cứng được dương vật khi có kích thích tình dục trong suốt 12 tháng. 1388 người có cương cứng dương vật trong giai đoạn này thì có tới 20% cho biết bị giảm cương trong một tháng.

Về nghề nghiệp, dựa theo một công trình nghiên cứu tại Việt Nam trên 100 bệnh nhân bị rối loạn cương dương có đặc điểm về nghề nghiệp:
Lao động trí óc: 44
Bộ đội cũ (cựu chiến binh) : 14
ở Thành Phố : 26
Công nhân : 14
Nông dân : 2

1. Liên quan rối loạn cương dương với tuổi tác

Tuổi của bệnh nhân có liên quan chặt chẽ tới rối loạn cương dương tuổi càng cao tỷ lệ bị rối loạn cương dương càng lớn. Công trình nghiên cứu đầu tiên do Kinsey và cộng sự tiến hành năm 1958 tại Mỹ trên 15.781 nam giới đã kết luận tỷ lệ bị rối loạn cương dương là 0,1% ở tuổi 20 nhưng có thể lên cao tới 75% ở tuổi 80.

Từ năm 1987 đến năm 1989, tại trường Đại học Massachusetts ( Mỹ), Feldman và cộng sự đã tiến hành điều tra trên 1290 nam giới ở lứa tuổi 40 -70 tuổi đã ghi nhận 52% nam giới bị rối loạn cương dương ở mức độ khác nhau; mức độ nhẹ là 17% mức độ trung bình là 25% và mức độ nặng là 10%. Nhìn chung tỷ lệ mắc bệnh là 39% ở tuổi 40,48% ở tuổi 50,57% ở tuổi 60,67% ở tuổi 70 và lên tới 75% ở tuổi 80.

Tại Pháp, một mẫu nghiên cứu trên 986 nam giới từ 18 tuổi đến 94 tuổi cho tỷ lệ chung bị rối loạn cương dương là 42% trong đó 35% từ 18 đến 35 tuổi,47% từ 36 đến 94 tuổi.

Tại Nhật, năm 1995 mẫu nghiên cứu của Sato trên 3490 nam giới đã có vợ cho tỷ lệ bị rối loạn cương dương: Dubois 2,5% lứa tuổi 20-44; 10% lứa tuổi 45-59,23% lứa tuổi 60-64,30,4% lứu tuổi 65-69, trên 44,3% lứa tuổi trên 70.
Tại Thượng Hải- Trung Quốc, năm 1997, mẫu nghiên cứu của Wang trên 1582 nam giới cho tỷ lệ : 32,8% ở lứa tuổi 40-49,36,4% ở lứa tuổi 50-59,74,2% ở lứa tuổi 60-69, và 86,3% ở trên 70 tuổi.

Tại Việt Nam năm 1997, Phạm Văn Trịnh đã tiến hành điều tra trên 764 nam giới cho tỷ lệ: 10,8% ở lứa tuổi 18-38,44% ở lứa tuổi 41-50,57% ở lứa tuổi trên 60.

Bảng 7.1. Dịch tễ học rối loạn cương dương và tuổi

Quốc gia Đối tượng
Nghiên cứu
Lứa tuổi và tỷ lệ rối loạn cương dương
Kinsey và CS
1985
(42)
USA 4108 nam giới
Từ 25 tuôi trở lên
>1% ở 25-35 tuổi
<3% ở 30-45 tuổi
6,7% ở 45-55tuổi
25% ở 65 tuổi
55% ở 75 tuổi
Feldman
1994
(23)
USA 1290 nam giới
Từ 40-70 tuổi
39% ở 40 tuổi
48% ở 50 tuổi
57% ở 60 tuổi
67% ở 70 tuổi
75% ở 80 tuổi
Modebe và CS
1990
Nigeria 277 nam giới
Trưởng thành
34%
Sato và CS
1995
(71)
Nhật 3490 nam giới có vợ từ 20 -90 tuổi <2,5% ở 20 -44 tuổi
10% ở 45-59 tuổi
23% ở 60-64 tuổi
30,4% ở 65-69 tuổi
>44,3% ở ≥
Wang và CS 1997
(98)
Trung Quốc 1582 nam giới trên 40 tuổi 32,8% ở 40-49 tuổi
36,4% ở 50-59 tuổi
74,2% ở 60-69 tuổi
86,3% ở ≥ 70 tuổi
Phạm văn Trịnh
1997
(85)
Việt Nam 764 nam giới
đã có vợ
Tỷ lệ chung là 15,7%
10,8% là 18-30 tuổi
44,0% ở 40-45 tuổi
57% ở tuổi trên 60

2. Liên quan rối loạn cương dương với các bệnh mãn tính

2.1.Các bệnh về tim mạch

Các bệnh tim mạch có liên quan nhiều đến nguyên nhân gây rối loạn cương dương.Hoặc từ những cản trở cơ giới từ thành mạch hoặc từ những thay đổi về áp lực động mạch làm cho lượng máu tưới vào dương vật không đầy đủ. Bệnh xơ vữa thành mạch là nguyên của khoảng 40% các trường hợp rối loạn cương dương ở nam giới trên 50 tuổi. Trong một nghiên cứu trên 30 bệnh nhân được mổ động mạch vành có tới 57% bị suy sụp chức năng tình dục . Trong sô 131 bệnh nhân nam từ 32 -86 tuổi nằm viện do suy tim có 64% bị rối loạn cương dương. Trong một số nghiên cứu khác của trường Đại học Massachusetts có tới 39% nam giới đang điều trị bệnh tim, 15% đang điều trị cao huyết áp, 9,6% đang điều trị các bệnh tim mạch bị rối loạn cương dương.

2.2. Đái tháo đường

Những bệnh nhân đái tháo đường là những người dễ bị rối loạn cương dương. Năm 1998 có hai công trình nghiên cứu về rối loạn cương dương do đái tháo đường của Lê Huy Liệu và công sự ở Hà Nội, của Mai Thế Trạch ở thành phố Hồ Chí Minh. Nguyên nhân được nêu lên bao gồm nhiều yếu tố (mạch máu, thần kinh, nội tiết). Cả hai thể bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào insulin hay không đều có nguy cơ gây bệnh như nhau. Tỷ lệ bị rối loạn cương dương trên những bệnh nhân đái tháo đường từ 23-75% . Điều này càng được chứng minh rõ trong một công trình nghiên cứu so sánh giữa 2 nhóm : Nhóm gồm 292 bệnh nhân nam giới ở lứa tuổi 20-59 tuổi bị đái tháo đường có tỷ lệ rối loạn cương dương là 23% trong khi đó nhóm thứ hai gồm 81 nguời không lmắc bệnh đái tháo đường thì tỷ lệ rối loạn cương dương là 9%.

2.3. Suy Thận mãn tính

Suy giảm chức năng cương dương vật chiếm 45% trên những nam giới bị suy thận mạn tính. Trong công trình nghiên cứu của J.Breza trên 53 nam giới bị suy thận mạn tính tỷ lệ bị rối loạn cương dương là 41,5% trước khi lọc máu và 64,2% sau khi lọc máu.

2.4. Một số bệnh mạn tính khác

- Suy gan gây rối loạn cương dương 28-70%
- Xơ cứng nhiều phủ tạng 71%
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 30%
- Bệnh Alzheimer 53%

3. Liên quan rối loạn cương dương với phẫu thuật và chấn thương

Rối loạn cương dương là biến chứng thông thường của chấn thương, xạ trị và phẫu thuật
vùng chậu. Các phẫu thuật cắt toàn phần tuyết tiền liệt; các phấu thuật vùng tiểu khung- niệu đạo; cắt đốt nội soi bàng quang- tuyến tiền liệt; các chấn thương vùng chậu, niệu đạo và các phẫu thuật tạo hình những vùng này đều có nguy cơ gây rối loạn cương dương.

Một số tỷ lệ được ghi nhận.
- Cắt nội soi tuyết tiền liệt 0-13%
- Các phẫu thuật niệu đạo 2,2%
- Gẫy xương chậu (92 nam giới) 68%
- Chấn thương cột sống 23%

4. Liên quan rối loạn cương dương với hóa chất và thuốc sử dụng

Thói quen nghiện rượu và thuốc lá là nguyên nhân gây rối loạn cương dương vì các chất nicotin và ethy gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và ngoại vi.

Rối loạn cương dương thường liên quan với nhiều thuốc hay do lạm dụng dược chất. Việc sử dụng dài ngày chất estrogen để điều trị ung thư tuyến tiền liệt; một số thuốc trực tiếp điều trị các bệnh đái tháo đường, huyết áp cao, tim mạch, thần kinh, tiêu hóa… cũng là những nguyên nhân gây ra 25% rối loạn cương dương.

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CƯƠNG DƯƠNG VẬT

1. Giải phẫu

Thân dương vật được cấu tạo bởi hai thể hình trụ ở hai bên lưng dương vật gọi là vật hang và một thể xốp nằm ở giữa bụng dương vật bao quanh niệu đạo gọi là vật xốp. Một bao xơ hai lớp dầy gọi là màng trắng bao bọc hai vật hang kết hợp lại để tạo ra một vách liên vật hang có các lỗ thông giúp cho hai vật hang hoạt động như một đơn vị duy nhất. Một lớp màng trắng mỏng hơn bao quanh vật xốp. Cả ba thành phần này của dương vật (hai vật hang, một vật xốp) được bao quanh chung bởi một tổ chức sợi gọi là cân Buck. Tổ chức vật hang giống như bọt biển cấu tạo bởi những mớ khoảng hang nối tiếp nhau gọi là xoang hang. Các tế bào thượng bì mạch máu viền quanh các khoảng xoang hang và các vách phân cách chúng với nhau. Các vách phân cách được cấu tạo bởi các bó sợi cơ trơn với chất đệm ngoại bào có sợi elastin, collagen và tế bào sợi.

Máu được cung cấp chính cho dương vật qua động mạch thân trong phân ra các nhánh động mạch tầng sinh môn và động mạch dương vật. Động mạch dương vật được phân thành các nhánh động mạch hang, động mạch lưng dương vật, động mạch niệu đạo và động mạch hành. Động mạch hang đi vào vật thể hang và chạy dọc theo chiều dài trên thân vật hang, ở đó nó được chia thành nhiều nhánh xoắn gọi là động mạch xoắn. Động mạch xoắn mở vào các khoảng hang. Máu thoát ra khỏi dương vật qua ba bó tĩnh mạch: tĩnh mạch lưng trung gian và tĩnh mạch lưng sâu. Các tĩnh mạch lưng sâu dẫn máu ra khỏi vật hang và vật xốp.

2.Sinh lý cương dương vật

Quá trình cương cứng dương vật được thể hiện qua 4 giai đoạn:

- Dương vật mềm xỉu - do sự co thắt các cơ trơn của động mạch dương vật, lưu lượng máu tưới vào vật hang qua động mạch hang bị giảm ở mức tối thiểu. Đó là tình trạng bình thường của dương vật trong sinh hoạt hàng ngày của con người.

- Dương vật phồng to dần - khi các lớp cơ trơn của động mạch dương vật giãn, máu tưới nhiều vào các xoang hang, vật hang chứa đầy máu làm dương vật phồng to ra.

- Dương vật cương cứng - vật hang căng đầy máu làm cho các bó sợi cơ trơn của vật hang bị căng ra, tạo nên một áp lực rất lớn ở vật hang; áp lực đó chèn ép vào các tĩnh mạch dương vật làm cho việc thoát máu khỏi vật hang bị cản trở. Quá trình đó làm cho dương vật ngày càng cương cứng lên.

Theo Benkert sự cương cứng của dương vật được chia làm 5 độ:
Độ 1: mềm xỉu
Độ 2: mềm
Độ 3: dương vật nở to
Độ 4: cương đủ để giao hợp
Độ 5: cương rất cứng.

- Dương vật mềm xỉu trở lại - khi nhu cầu cần được thỏa mãn tột đỉnh ( xuất tinh trong giao hợp; đi tiểu hết khi buồn tiểu); các lớp cơ trơn động mạch dương vật co thắt trở lại; áp lực của vật hang giảm xuống không còn chèn ép các tĩnh mạch dương vật; việc thoát máu của vật hang được thực hiện triệt để; dương vật sẽ mềm xỉu hoàn toàn.
Quá trình co thắt và giãn nở các mạch máu dương vật làm cho dương vật lúc mềm xỉu lúc cương cứng được điều khiển do nhiều cơ chế.

2.1 Cơ chế thần kinh

Quá trình cương cứng dương vật được chỉ huy từ hai hệ thống:
- Hệ thống thần kinh trung ương: vỏ đại não.
- Hệ thống thần kinh ngoại vị: hệ thần kinh từ tủy sống.

2.1.1. Hệ thống thần kinh

Vỏ đại não bị kích thích bởi những yếu tố:

2.1.1.1. Những yếu tố phát sinh ngay từ vỏ đại não như.

- Những phút ngẫu hứng.
- Cảm xúc khi hồi ức lại những cảnh khêu gợi mà cuộc sống bản thân đã trảI qua.
- Trí tưởng tượng ra một cuộc xum vầy với người đẹp mà mình đang ngưỡng mộ.
- Môi trường đang sống gợi cảm cho một cuộc giao hoan. Thí dụ đang nằm trong chăn ấm giữa một đêm đông lạnh.

2.1.1.2. Những yếu tố khách quan như:

- Nhìn một hình ảnh khiêu dâm, đọc một đoạn văn mô tả cuộc làm tình.
- Ngửi một mùi hương thơm quyến rũ.
- Nghe những âm thanh nhẹ nhàng, thỏ thẻ hoặc ồn ào, kích động
- Hôn hoặc ôm ấp một người phụ nữ…

Từ các hưng phấn kích thích đó tín hiệu được truyền xuống trục hạ đồi tuyến yên rồi xuống hệ thống thần kinh ngoại vi.

2.1.2. Hệ thống thần kinh ngoại vi

Hệ thống thần kinh ngoại vi gồm hai trung tâm:

- Hệ thần kinh giao cảm bắt nguồn từ đốt sống lưng 11 đến đốt sống thắt lưng 2 (D11-L2) tiết ra adrenalin có tác dụng làm co mạch.

- Hệ thần kinh phó giao cảm bắt nguồn từ đốt xương cùng 2 đến đốt xương cùng 4 (S2-S4) tiết ra acetylcholine có tác dụng làm giãn mạch.

Mọi kích thích từ vỏ đại não được dẫn truyền xuống hệ thống thần kinh ngoại vi. Đáp ứng sự chỉ huy chung của vỏ đại não, hoạt động của hệ thần kinh ngoại vi trong 4 giai đoạn cương dương vật như sau:

Giai đoạn mềm xỉu - bình thường trong sinh hoạt hàng ngày, dương vật ở trong tình trạng co mạch, chỉ có dung lượng tối thiểu máu lưu thông. Các động mạch lớn nhỏ cũng như các xoang của vật hang co lại. Dương vật mềm xỉu.

Giai đoạn phồng to dương vật - khi các kích thích được dẫn truyền xuống. Hệ thần kinh phó giao cảm đáp ứng hoạt động tiết ra acetylcholine gây giãn mạch. Các động mạch chính của dương vật là động mạch thân trong với 4 nhánh: Động mạch lưng dương vật, động mạch hang hay còn gọi là động mạch sâu của dương vật, động mạch hành và động mạch niệu đạo được giãn nở. Lưu lượng máu tưới vào dương vật từ các động mạch đó tăng dần. Lớp cơ nhẵn của các xoang hang giãn nở căng ra giúp cho máu đổ dồn vào vật hang. Do áp lực vật hang tăng, các tĩnh mạch bị đè ép lại nên máu không thể thoát về được các tĩnh mạch trung ương. Dương vật nở to ra.

Giai đoạn cương cứng hoàn toàn: Các lớp cơ trơn ở xoang hang bị căng ra làm cho áp lực ở vật hang tăng lên tới mức tối đa vượt lên hơn áp lực tâm thu nên dương vật cương cứng hoàn toàn. Các tĩnh mạch càng bị đè ép mạnh giữ cho máu trong các xoang hang không thể thoát được trở về. Dương vật giữ được độ cứng trong suốt thời gian tiến hành giao hợp.

Giai đoạn mềm xỉu trở lại: Sự hưng phấn tăng dần tới khi khoái cảm đạt tới mức tột đỉnh, tinh dịch phóng ra. Kích thích này tác động tới hệ thần kinh giao cảm. Adrenalin được tiết ra. Các lớp cơ quanh động mạch và các xoang co bóp. Động mạch tưới máu cho dương vật co thắt. Lưu lượng máu tưới vào cho dương vật giảm dần làm cho các xoang hang giảm căng. Máu thoát được nhanh vào hệ tĩnh mạch trung ương. Dương vật mềm xỉu như lúc ban đầu.


2.2. Cơ chế hóa sinh.

Khuynh hướng thế giới hiện nay giải thích hiện tượng giãn các cơ trơn vật hang ít liên quan đến cơ chế cholinergic và adrenergic của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm mà chủ yếu do chất nitrogen oxyd hoặc oxyd nitric (NO). Chất NO được sinh ra tư các tế bào nội mạc mạch máu gây giãn các tế bào cơ trơn.

Từ 100 năm nay người ta đã ghi nhận việc sử dụng nitroglycerin trong điều trị các cơn đau co thắt ngực. Nhưng chỉ mới gần đây người ta mới biết được cơ chế tác dụng của nitroglycerin là sinh ra NO làm giãn nở mạch máu.

Ba nhà khoa học Mỹ: Robert Furchgott, Ferid Murad, Louis Ignarro đã khám phá vai trò của NO như là một phân tử truyền tín hiệu trong hệ tuần hoàn. Năm 1977, Murad khám phá tác dụng của nitroglycerin trên mạch máu qua việc sinh ra NO làm giãn tế bào cơ trơn. Năm 1980, Furchgott phát hiện ra hiện tượng mạch máu giãn nở do một chất nào đó được sản sinh ra từ các tế bào nội mạc mạch máu gây giãn tế bào cơ trơn. Chính Furchgott và Ignarro sau đó độc lập tìm ra chất đó là nitrogen II oxyd (tháng 11/1998) công trình nghiên cứu này đã được giảI Nobel y học năm 1998. NO là một phân tử truyền tín hiệu trong hệ tuần hoàn và thần kinh cơ thể con người. NO giúp cho cơ thể chống lại vi khuẩn, điều hòa huyết áp và lưu lượng máu đến nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể. Một ứng dụng của cơ chế NO là việc phát minh ra Sildenafil (Viagra) trong việc điều trị rối loạn cương dương.


Cơ chế “hóa sinh” của NO được diễn biến như sau: Sau các kích thích về tình dục, NO- tổng hợp từ L.Arginin được sản sinh và các cơ trơn, tế bào nội mạc mạch máu và các tế bào cơ trơn vật hang. Sau khi khuếch tán qua các tế bào cơ trơn vật hang, NO kích thích thích men guanylate cyclase tế bào để sản xuất ra các chất dẫn truyền thứ phát là guanosine monophosphate vòng (cGMP). Chất cGMP giữ vai trò chính trong việc làm giãn các cơ trơn của vật hang và làm cho dương vật cương cứng lên. Để cân bằng hiện tượng sinh lý bình thường: Quá trình cương cứng và quá trình mềm xỉu trở lại của dương vật, chu trình chuyển hóa sinh hóa tiếp tục. Chất guanosine monophosphate vòng (cGMP) tác nhân gây giãn cơ trơn bị thủy phân làm triệt tiêu bởi chất men phosphodiesterase, chất hiện diện trong nhiều tổ chức khác nhau đặc biệt ở vật hang chiếm ưu thế là chất men phosphodiesterase type 5 (PDE5).

Dương vật hết tác dụng giãn cơ trơn của cGMP, mềm xỉu trở lại bình thường.

Ưng dụng của các thuốc ức chế PDE5 ở chỗ ngăn chặn quá trình thủy phân cGMP của men phosphodiesterase type 5 để cho việc giãn nở cơ trơn chiếm ưu thế và dương vật giữ được độ cương cứng tốt.

NGUYÊN NHÂN RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

Rối loạn cương dương bị ảnh hưởng bởi nhiều nguyên nhân khác nhau. Xác định được đúng nguyên nhân gây ra rối loạn cương dương là một khâu hết sức quan trọng, bởi vì như vậy phương hướng chỉ đạo cho việc điều trị mới có kết quả. Thông thường tập trung vào 5 nguyên nhân như sau:
- Nguyên nhân nội tiết tố.
- Nguyên nhân thần kinh.
- Nguyên nhân tâm thần.
- Nguyên nhân cơ giới trên hệ thống mạch máu dương vật.
- Nguyên nhân biến dạng hình thể giải phẫu dương vật.

1. Rối loạn cương dương do nội tiết tố.

1.1. Những nội tiết tố ảnh hưởng đến chức năng tình dục nam giới gồm có.

- GH (Growth hormone)
- ACTH (Adrenocorticotropic hormone)
- TSH (Thyroid – stimulating hormone)
- PRL (Prolactine)
- LH (Lutenizing hormone)
- FSH (Follicle stimulating hormone)
- Testosteron (Nội tiết tố nam)
- Estradiol (Nội tiết tố nữ).

Ở nam giới, đến tuổi dậy thì (tuổi phát dục) các nội tiết tố được phát triển đầy đủ, nhịp nhàng cân đối và ổn định. Dưới tác dụng của vỏ đại não, nội tiết tố LHRH được sản sinh ra ở vùng hạ đồi. Theo hệ thống cửa, nội tiết tố này tác động đến thùy trước của tuyến yên để từ đó sản sinh ra nhiều loại nội tiết tố trong đó có nội tiết tố LH và FSH. LH tác động đến các tế bào Leydig ở tinh hoàn để sản sinh ra testosteron.

Lượng testosteron trong máu có 2 tác dụng:
- Nội tiết tố FSH cùng với testosteron tác động lên tế bào Sertoli ở tinh hoàn để sản sinh ra tinh trùng.
- Lượng testosteron máu vừa đủ (trung bình 2 nanogam/1ml hoặc 9,7 – 30,4 nanomol/lít) có tác dụng làm tăng sự ham muốn tình dục , sự ham muốn tình dục gây những kích thích lên vỏ não hoặc tăng tiết NO để biểu hiện bằng sự cương cứng dương vật theo cơ chế sinh lý bình thường.

Như vậy nội tiết tố testosteron giữ vai trò chính trong chức năng hoạt động tình dục của nam giới.

1.2 Vai trò của androgen trong nam giới.

Androgen là nội tiết tố quan trọng cần thiết cho sự biến hóa giới tính bình thường, sự lớn lên và phát triển duy trì các đặc trưng giới tính thứ cấp. Androgen kích thích sự ham muốn tình dục tạo ra sự cân bằng cho đời sống tình dục nam giới. Androgen kết hợp với nội tiết tố FSH trong quá trình sinh sản tinh trùng.

1.2.1. Sinh lý học

Vùng dưới đồi tiết ra nội tiết tố kích dục tố (GRH). Nội tiết tố này kích thích thùy trước tuyến sản sinh LH, FSH. Nội tiết tố LH kích thích tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất sinh ra testosterone.

Ở người đàn ông, hàng ngày có chừng 7mg testosteron được sản xuất ra.

Testosteron có thể tác động trực tiếp lên các tế bào mục tiêu, hoặc do tác động của men 5 Alpha – reductase chuyển thành dihydrotestosteron. Cả testosteron lẫn dihydrotestosteron đều gắn vào cụ thể androgen và là một androgen mạnh. Các men 5 Alpha - Reductase hiện diện nhiều trong tuyến tiền liệt, da và các mô tế bào sinh sản. Phức hợp men adromatase có nhiều nhất trong mô mỡ, gan và một số nhân tế bào của hệ thần kinh trung ương.

Testosteron lưu hành chủ yếu dưới dạng gắn với globulin, chỉ có từ 1-2% ở dạng testosteron tự do (free testosteron). Trên thực tế lâm sàng có thể định lượng được lượng testosteron trong huyết thanh. Mặt khác lượng testosteron tự do cũng có thể định lượng được trong huyết thanh.

Ở trẻ em nam giới khi chưa tới tuổi trưởng thành - chưa có hiện tượng phát dục. Một số nội tiết tố sinh dục, nhất là testosteron trong máu chưa ổn định. Cụ thể như sau:
Testosteron = 0,35 - 0,7 nmol/L (Nói chung < 1,1 nmol/L)
Estradiol = 37-92 pmol/L
Progesterone = 0,32 - 0,94 nmol/L

Ở phụ nữ trong giai đoạn noãn nang (Early follicular phase) và giai đoạn hoàng thể (Luteal phase) cũng có một lượng testosteron trong máu nhất định từ 0,5 - 2,5 nmol/L để duy trì sự thăng bằng nội tiết trong cơ thể. Nếu lượng testosteron máu tăng, người phụ nữ sẽ có những dấu hiệu nam tính hóa như: giọng khàn, có ria mép, có lông chân tay và có dáng đi đàn ông.

2. Rối loạn cương dương do thần kinh.

2.1. Bị nhiễm độc thần kinh do
- Nghiện rượu.
- Hút thuốc lá.
- Sử dụng các chất ma túy.

2.2. Bệnh đái tháo đường
Gây rối loạn hệ thần kinh ngoại vi chủ yếu là hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm.

2.3. Thương tổn bệnh hoặc chấn thương tủy sống

2.4. Sau các phẫu thuật
Sau các phẫu thuật vùng tiểu khung, vùng bàng quang, vùng bẹn bìu, các phẫu thuật cắt đốt nội soi bàng quang niệu đạo. Các phẫu thuật trên ảnh hưởng đến hệ thần kinh sinh dục như thần kinh thẹn trong, các thần kinh cương dương vật.

2.5. Một số bệnh ở vùng não
Làm thương tổn huyết mạch máu não, động kinh, liệt toàn thân do giang mai, máu tụ dưới màng não, nhũn não, bệnh Parkinson, bệnh Alzheimer…

2.6. Một số thuốc dùng quá nhiều. Những thuốc này ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương và ngoại vi.

3. Rối loạn cương dương do tâm thần.

3.1. Do stress

Cuộc sống quá căng thẳng về tinh thần là nguyên nhân gây rối loạn cương dương. Một số công trình nghiên cứu tại Sandiego (Mỹ) năm 1988 ghi nhận trong vòng thi chung kết về bơi lội, lượng adrenalin trong máu của các vận động viên không tăng ngược lại lượng adrenalin trong máu của các ông bầu - người phải căng thẳng chứng kiến từng giây nước rút của các học trò của mình lại tăng rất cao. Điều này cũng chứng minh thêm rằng tại các nước có nền công nghiệp hiện đại, khi cuộc sống lao động và sinh hoạt đòi hỏi nhịp độ cao, bệnh rối loạn cương dương ngày càng tăng. Theo thống kê về nghề nghiệp, những người lao động phảI vận dụng trí óc nhiều như các nhà văn, các thầy giáo, các nhà nghiên cứu, các cựu chiến binh đã phải trải qua nhiều trận đánh ác liệt,…bị rối loạn cương dương nhiều hơn những người lao động đơn giản.

3.2. Do bị các chấn động tâm thần đột ngột trong cuộc sống gây thành một phản xạ có điều kiện. Từ đó mang một mặc cảm hết sức nặng nề về bất lực không thể nào xóa được.

3.3. Do một số bệnh về tâm thần như Hysterie, tâm thần phân liệt…

4. Rối loạn cương dương do rối loạn vận mạch

4.1. Do một số bệnh toàn thần làm giảm áp lực tâm thu, sự tưới máu vào dương vật không đầy đủ như bệnh huyết áp hạ thấp…

4.2. Do hiện tượng chít tắc cơ giới một số động mạch có chức năng tưới máu vào dương vật. Một số bệnh có thể gặp như sau:
- Bệnh chít hẹp động mạch chủ ở chỗ phân nhánh động mạch chậu (Hội chứng Leriche).
- Xơ vữa động mạch vùng chậu.
- Chít hẹp động mạch dương vật.

4.3. Do hiện tượng thoát máu quá nhanh vùng vật hang làm vật hang không đủ lượng máu để kịp phồng to rồi cương cứng. Thường gặp trong một số bệnh sau:
- Có các đường rò tĩnh mạch từ vật hang.
- Có nhiều tĩnh mạch tân tạo từ vật hang làm cho lượng máu ở vật hang trở về quá nhanh hệ tĩnh mạch trung ương.

5. Rối loạn cương dương do các biến dạng

5.1. Một số bệnh bẩm sinh

Như dương vật teo nhỏ, dương vật quá ngắn, dương vật chẽ đôi gây ra rối loạn cương dương hoặc như dương vật có cương cứng nhưng không thể nào đưa được vào âm đạo.

5.2. Một số bệnh bị xơ cứng vật hang
Như bệnh La Peyrorie hoặc xơ cứng vật hang hậu quả cảu một số bệnh như vỡ vật hang, cương đau dương vật (priapisme) không được điều trị tốt. Máu tưới vào vật hang khó khăn và không đầy đủ làm cho dương vật không thể cương lên được.

CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

Việc chẩn đoán rối loạn cương dương cần được tiến hành một cách đầy đủ và nghiêm túc. Phải có sự cộng tic chặt chẽ giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Thầy thuốc phải hỏi bệnh và khám một cách tỷ mỉ theo quy trình đã định sẵn. Người bệnh phải thành thật trình bày bệnh trạng của mình một cách thoải mái. Tốt nhất nên có mặt cả hai vợ chồng.

Việc chẩn đoán dựa vào:

1. Các triệu chứng lâm sàng

1.1. Lý do đến khám bệnh

Việc phát hiện các triệu chứng lâm sàng không khó khăn. Thường đó là lý do bệnh nhân tự kể ra khi gặ người thầy thuốc.

Tập trung vào 4 nhóm triệu chứng như sau:

1.1.1. Hoàn toàn mất hẳn ham muốn tình dục, không còn có đòi hỏi hoặc không còn có đáp ứng thích thú trước các kích thích khêu gợi. Vì thế dương vật luôn luôn mềm xỉu.

1.1.2. Vẫn còn ham muốn tình dục. Trước những hoàn cảnh khách quan khêu gợi vẫn có những hứng khởi kích thích nhưng dương vật không thể cương cứng được để đưa vào âm đạo tiến hành cuộc giao hợp như ý muốn.

1.1.3. Dương vật cương cứng tốt nhưng không đúng lúc. Khi định tiến hành cuộc giao hợp thì dương vật không thể cương cứng được. Nhưng trong những hoàn cảnh tự nhiên rất vô lý, hoàn toàn không bị kích thích về tình dục như đang đi đường, đang ngồi họp, nửa đêm khi thức dậy… thì dương vật lại cương rất cứng. Giả dụ rằng ngay lúc đó có người bạn tình đã sẵn sàng thì cuộc giao hợp sẽ rất trọn vẹn.

1.1.4. Dương vật cương cứng trong thời gian rất ngắn hoặc chưa kịp đưa vào âm đạo đã bị mềm xỉu hoặc có thể đưa vào âm đạo nhưng sau đó mềm dần và xỉu hẳn trong âm đạo. Cuộc giao hợp nửa vời hoàn toàn không gây được một chút thỏa mãn cho cả hai vợ chồng.

1.2. Bản chỉ số quốc tế về chức năng cương dương vật. IIEF - (International Index Erectile Function)

Để lượng hóa những thông tin trong việc chẩn đoán cũng như để xếp loại mức độ nặng nhẹ và làm cơ sở cho việc đánh giá kết quả điều trị. Từ năm 1997 người ta để ra một thang điểm quốc tế để đánh giá về chức năng cương dương vật.
Thang điểm IIEF đã được đánh giá tại : Anh, Mỹ, Australia, Pháp, Đức, Hà Lan, Tây Ban Nha, Italia, Phần Lan, Thụy Điển, Nauy, Đan Mạch, Mehico, Braxin, Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc, Thái Lan, Hồng Kông, Indonesia, Philippine, Malaysia, Singapore, Ai Cập, Maroc, Sandi Arabia, Ân Độ, Nam Phi, Tiệp Khắc, Ba Lan, Hungary…và từ năm 1998 tại Việt Nam. IIEF là phép đo ngắn gọn, đáng tin cậy, đa chiều để đánh giá tình trạng rối loạn cương dương. Nó đã được chứng minh có giá trị về mặt văn hóa, ngôn ngữ và đo lường tâm lý và cho đến nay đã được sử dụng trong các thực nghiệm lâm sàng tại các trung tâm lớn trên toàn thế giới.

Thang điểm IIEF có 15 câu hỏi đánh gía 5 lĩnh vực trong đời sống tình dục nam giới qua các nền văn hóa khác nhau:
- Chức năng cương dương vật (6 câu hỏi)
- Độ khoái cảm (2 câu hỏi)
- Sự ham muốn tình dục (2 câu hỏi)
- Sự thỏa mãn trong giao hợp (3 câu hỏi)
- Sự thỏa mãn toàn diện (2 câu hỏi)

Việc lượng hóa qua thang điểm IIEF có một giá trị rất thực tiễn. Với các nhà lâm sàng và nghiên cứu, đây là một phương pháp chẩn đoán hỗ trợ vào bệnh sử tình dục chi tiết và các xét nghiệm cận lâm sàng khác cũng như là những biểu hiện cụ thể để đánh giá sự tiến bộ của quá trình điều trị và kết quả điều trị. Với bệnh nhân, đây là những tiêu chuẩn để tự theo dõi từ đó có những ổn định về tinh thần khi thấy việc điều trị có kết quả.

Bảng 7.4. Thang điểm quốc tế về chỉ số chức năng cương dương vật (IIEF)

Điền vào bộ câu hỏi IIEF mỗi câu từ 1-5 điểm, 0 điểm dành cho những trường hợp không có khả năng hoạt động tình dục, không giao hợp được hoặc không có ý định muốn giao hợp trong 4 tuần lễ. Khoanh tròn điểm số có được ở từng câu hỏi. Một số định nghĩa được áp dụng.
- Hoạt động tình dục: Bao gồm việc giao hợp,vuốt ve, dạo đầu, thủ dâm.
- Giao hợp: Được định nghĩa là đưa được dương vật vào âm đạo người phụ nữ.
- Kích thích tình dục: Gồm các tình trạng giống như lúc dạo đầu hoặc xem các phim, ảnh khêu gợi.
- Xuất tinh: Phóng tinh dịch ra khỏi dương vật hay khoái cảm tột độ nhận ra cảm giác về hiện tượng này.

Cuối cùng cộng lại tổng số điểm để so sánh, đánh giá mức độ chức năng cương dương vật.
Đánh giá chung trong toàn bộ 15 câu hỏi mức độ rối loạn cương dương vật được phân loại như sau:
6 - 20 điểm: Mức độ nặng
21 - 30 điểm: Mức độ trung bình
31 - 59 điểm: Mức độ nhẹ
60 - 75 điểm: Không có rối loạn cương dương

Trong quá trình điều tra dịch tễ học, đơn giản hơn có thể thay thế bộ 15 câu hỏi bằng câu hỏi tóm tắt như sau:
Nếu điểm số < 21 bạn có những dấu hiệu của tình trạng rối loạn cương dương, bạn nên traoo đổi với các trung tâm tư vấn chuyên khoa về vấn đề này.

1.3.Các triệu chứng toàn thân

Cần chú ý phát hiện các bệnh toàn thân trên những người bị rối loạn cương dương.

1.3.1. Bệnh sử nội khoa - Câu hỏi về tiền sử

- Các bệnh tim mạch: cao huyết áp, xơ vữa thành mạch.
- Bệnh tiểu đường.
- Các bệnh ở tủy sống và não.
- Viêm đường tiết niệu - sinh dục.
- Các tập quán: nghiện rượu, thuốc lá, ma túy.

1.3.2. Bệnh sử ngoại khoa

- Các chấn thương vùng chậu - sinh dục
- Các phẫu thuật đã trải qua ở vùng tiểu khung, vùng tầng sinh môn, vùng sinh dục.

1.3.3. Trạng thái tâm lý - xã hội khi bắt đầu bị rối loạn cương dương

Là một việc rất cần thiết để xem các yếu tố tâm lý, xã hội đó có liên quan đến việc phát sinh ra rối loạn cương dương. Năng lực và mối quan hệ hiện tại trong công tác, sự lo lắng và mối quan hệ của bệnh nhân và người bạn tình (kể cả các bất đồng tiềm ẩn), các kỹ thuật tình dục đang được sử dụng,…là những điều người thầy thuốc cần được biết rõ trước khi đề ra các phương án điều trị.

1.4. Thăm khám lâm sàng

Cần thăm khám kỹ lưỡng bộ phận sinh dục để phát hiện các bệnh:
- Biến đổi hình thể giải phẫu dương vật như: Hypospadias, Epispadias, dương vật ngắn và nhỏ bẩm sinh, ái nam ái nữ,…
- Các bệnh xơ cứng ở vật hang như La peyronie ảnh hưởng đến chức năng cương.
- Các bệnh viêm xơ teo tinh hoàn hoặc mào tinh hoàn, tinh hoàn teo nhỏ bẩm sinh (kích thước và độ rắn của hai tinh hoàn).
- Các bệnh vùng bẹn - bìu như: tinh hoàn ẩn, tinh hoàn không xuống bìu, giãn tĩnh mạch tinh hoàn.
- Đánh giá các phản xạ thần kinh vùng bẹn - bìu tầng sinh môn như: cảm giác quanh hậu môn, cảm giác trương lực cơ vòng hậu môn, phản xạ hành – hang.
- Các đặc điểm thứ phát từ động mạch đùi và chi dưới.
- Các vết mổ vùng bụng dưới, vùng tiểu khung vùng bẹn - bìu - tầng sinh môn.

2. Các thăm khám hình ảnh và cận lâm sàng

2.1. Thử phản ứng HIV

Không điều trị cho những người HIV dương tính.

2.2. Định lượng nội tiết tố máu

Thử cả 5 yếu tố : LH, FSH, prolactine, estradiol, testosterone.

Mục đích chẩn đoán xác định được nhóm bị rối loạn cương dương do nguyên nhân nội tiết như suy tuyến yên tiên phát hoặc thứ phát, hội chứng PADAM.

2.3. Để chẩn đoán do nguyên nhân thần kinh

2.3.1. Trong hoàn cảnh hiện tại có thể làm được 2 thử nghiệm

2.3.1.1. Nghiệm pháp tiêm papaverin hoặc Prostaglandin E1 vào vật hang

Papaverin hoặc prostaglandin E1 là những chất cholinergic gây giãn mạch. Khi tiêm vào vật hang những chất trên, theo cơ chế giãn mạch, dương vật được tưới máu và sẽ nở to ra.

Cách tiến hành: Tiêm trực tiếp vào vật hang 40mgr papaverin hoặc 2,5-5,0 microgam prostaglandin E1. Theo dõi phản ứng của dương vật:
- Phản ứng dương tính : Sau khi tiêm thuốc, dương vật bị thuốc tác dụng kích thích hỗ trợ và nở to ra. Điều đó chứng minh rằng hệ thống thần kinh đáp ứng hiện tượng cương dương vật vẫn hoạt động nhưng bị rối loạn.
Hiện tượng rối loạn cương dương ở nhóm bệnh nhân này do nguyên nhân thần kinh.
- Phản ứng âm tính: Sau khi tiêm thuốc, dương vật vẫn hoàn toàn mềm xỉu. Như vậy nguyên nhân không phải do cơ chế thần kinh mà là do nguyên nhân vận mạch. Nhóm bệnh này cần tiếp tục làm các thử nghiệm khác về mạch máu.
Khuynh hướng hiện nay nên dùng prostaglandin E1 trong thử nghiệm vì papaverin hay gây ra tai biến làm cương đau dương vật (Priapism).

2.3.1.2. Ghi đồ thị cương dương (Erectometry)
Dùng máy ghi đồ thị cương dương trong 24 giờ/ngày để đánh giá được dương vật vẫn có những thời điểm tự cương lên được, nhất là về ban đêm. Điều đó chứng tỏ cơ chế thần kinh vẫn hoạt động được nhưng bị rối loạn không thể cương được đúng lúc theo ý muốn (74).

2.3.2. Một số thử nghiệm khác trong kiến thức cơ bản chung cần biết nhưng ở Việt Nam chưa có điều kiện, dụng cụ để làm. Cụ thể:

2.3.2.1. Thử nghiệm ghi lại những dấu hiệu tiềm ẩn của phản xạ hành-hang:
(Bulbocavernous Reflex Latency Studies-BCRL).

2.3.2.2. Thử nghiệm ghi lại vận tốc dẫn truyền của thần kinh lưng dương vật (Dorsal Nerve Corduction Velocity Determination-DNCV).

2.4. Để chẩn đoán do nguyên nhân vận mạch

Để phát hiện những vị trí chít tắc cơ giới của động mạch làm cho việc tưới máu vào dương vật giản thấp và những đường rò rỉ hoặc quá nhiều tĩnh mạch tận tạo ở vật hang làm cho việc thoát máu quá nhanh ở vật hang, người ta tiến hành các phương pháp:
- Doppler.
- Doppler siêu âm màu.
- Chụp động mạch thông thường.
- Chụp động mạch dương vật chọn lọc.
- Chụp vật hang (cavernosograhy)