Results 1 to 2 of 2

Thread: Tiến bộ trong hiểu biết về bệnh lao 2011-2012

  1. #1
    Tuberculosis's Avatar
    Tuberculosis is offline Sinh viên Y3
    Giấy phép số
    NT-632
    Cấp phép ngày
    Sep 2012
    Bệnh nhân
    67
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    30/22
    Kinh nghiệm khám
    9

    Default Tiến bộ trong hiểu biết về bệnh lao 2011-2012

    MỘT SỐ HIỂU BIẾT MỚI VỀ BỆNH LAO Ở NGƯỜI LỚN

    Dịch tễ học

    Ấn độ và Trung quốc là hai quốc gia chiếm 50% tổng số ca bệnh lao đa kháng toàn cầu. Tuy nhiên, các nghiên cứu dịch tễ học ở Ấn độ vẫn còn chưa hoàn chỉnh. Trung quốc gần đây đã hoàn thành điều tra quốc gia về tỷ lệ lao kháng đa thuốc ( MDR-TB ) bằng phương pháp ước tính lấy mẫu ngẫu nhiên chùm các bệnh nhân lao từ 70 cụm trên toàn Trung quốc[3]. Trong nghiên cứu này, mỗi đối tượng tham gia nghiên cứu được lấy hai mẫu đờm và truyển tới trung tâm xét nghiệm giám sát bệnh tật CDC Trung quốc, kết quả cho thấy 25% số bệnh nhân có tình trạng kháng với isoniazid (INH) hoặc rifampicin ( RMP) hoặc với cả hai thuốc, 10% trong số này là lao đa kháng, 8% trong số MDR-TB là lao siêu kháng (XDR-TB). 1/4 số bệnh nhân lao đa kháng đã có tiền sử điều trị lao nhiều lần (OR 13.3). Nghiên cứu dịch tễ học này khẳng định MDR-TB là vấn đề lớn đối với Trung quốc.

    Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu từ 694 hộ gia đình có người mắc MDR, XDR, sau thời gian 4 năm, xuất hiện 242 người trong số 4503 người tiếp xúc phát triển thành bệnh lao hoạt động, trong số đó những người tiếp xúc với XDR-TB phát triển thành lao hai lần cao hơn so với tỷ lệ tiếp xúc với MDR, (129/142) những ca bệnh lao ở những người tiếp xúc này được phân lập xác định có tình trạng kháng đa thuốc. Nghiên cứu này khẳng định rằng điều tra tiếp xúc hộ gia đình nên được thực hiện ở tất cả những bệnh nhân có MDR-TB hoặc XDR-TB. Người tiếp xúc bệnh nhân MDR-TB hoặc XDR-TB xuất hiện bệnh lao cần được coi như một trường hợp MDR-TB trừ khi có kết quả xét nghiệm nhậy cảm thuốc cho thấy không có tình trạng kháng đa thuốc.

    Một nghiên cứu về dịch tễ học lao siêu kháng thuốc từ 2005 tới 2008 trên nhưng người lao đa kháng ngay từ lần đầu điều trị[5]. Bệnh phẩm từ những bệnh nhân lao đa kháng từ 8 quốc gia: được gửi tới phòng xét nghiệm của trung tâm kiểm soát bệnh CDC(Atlanta, Georgia, USA) cho thấy XDR-TB có ở tất cả các quốc gia, tỷ lệ khác nhau từ 0.8% tại Philippines cho tới 15.2% tại Hàn Quốc, yếu tố nguy cơ lớn nhất dẫn đến lao siêu kháng XDR-TB là tiền sử điều trị trước đó bằng thuốc lao hàng hai đường tiêm (OR;4,75 ) hoặc fluoroquinolones (OR; 4.21). Mặc dù nghiên cứu này chỉ hạn chế với số liệu đến từ Ấn độ và Trung Quốc nhưng kết quả này cũng cho thấy rằng tiền sử điều trị trước đó bằng kháng sinh hàng hai được sử dụng trong điều trị lao là yếu tố liên quan mạnh đến lao siêu kháng thuốc.

    Chẩn đoán

    Hai nghiên cứu về lao màng phổi và lao hạch bổ xung những hiểu biết mới trong lĩnh vực này. Nghiên cứu ở 382 bệnh nhân ở Đài loan, khi kết hợp xét nghiệm dịch màng phổi và nuôi cấy đờm trên môi trường lỏng đạt tỷ lệ chẩn đoán 65% so với sinh thiết màng phổi tìm thấy tổ chức hạt 74%. Ngoài ra còn có một nhận xét rằng tỷ lệ phần trăm của tế bào lympho trong dịch màng phổi tương quan ngược với mức độ vi khuẩn và tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính.

    Nghiên cứu về giá trị của sinh thiết xuyên thành phế quản dưới hướng dẫn của nội soi trong lòng phế quản (EBUS TBNA trên 156 bệnh nhân có bệnh lý hạch trung thất trong thời gian 2 năm ở 4 trung tâm của Anh cho thấy giá trị chẩn đoán của (EBUS TBNA) là 93%. Những yếu tố có giá trị ảnh hưởng tới tỷ lệ nuôi cấy dương tính là sự có mặt của chất hoại tử trong bệnh phẩm (OR 2.2), hoặc khi lấy từ 2 mẫu bệnh phẩm trở lên (OR 1.9).

    Sinh học phân tử

    Xpert được thực hiện trên 1476 bệnh phẩm không phải là đờm bao gồm: dịch màng phổi, dịch cổ trướng, dịch não tủy, mủ, nước tiểu, các mảnh tổ chức và dịch hút dạ dầy. Kết quả cho thấy, độ nhậy và đặc hiệu của Xpert đạt lần lượt 81% và 99% 8, tốt hơn rất nhiều so với độ nhậy của nhuộm soi kính 48%. Tuy nhiên độ nhậy với dịch màng phổi và dịch cổ trướng chỉ đạt 50%. Giá trị với bệnh phẩm từ trẻ em có độ nhậy và độ đặc hiệu cao 87% và 99%. Nghiên cứu trên 496 bệnh nhân nghi lao tại Nam Phi về giá trị Xpert ở những nơi có tỷ lệ lao đa kháng thuốc (MDR) và HIV cao trên một mẫu đờm cho thấy xét nghiệm có độ nhậy là (95%) độ đặc hiệu là (94%), độ nhậy với những bệnh phẩm nuôi cấy dương tính soi âm tính là 60%, kết quả này tượng tự với những nghiên cứu khác. Qua đó cho thấy một trong những ưu điểm cơ bản của Xpert là tính ổn định rất tốt với bệnh phẩm đờm, khả năng chẩn đoán chung ở những bệnh nhân soi trực tiếp âm tính là 47% . Xpert có xu hướng giảm độ nhậy (p=0.09) và giảm giá trị dự đoán dương tính ở (p=0.01) ở những người nhiễm HIV, như vậy Xpert là một xét nghiệm sử dụng để chẩn đoán kết luận ca bệnh tốt, nhưng không thật tốt để chẩn đoán loại trừ ca bệnh ở quần thể không nhiễm HIV.

    Kỹ thuật lai ghép dòng LiPA thực hiện trên 7836 mẫu bệnh phẩm đờm so sánh với nuôi cấy lỏng, cho thấy độ nhậy (93.4%), đặc hiệu (85.6%), giá trị dự đoán dương tính (86.9%), giá trị dự đoán âm tính 92.7%, và độ chính xác 90.7% trong chẩn đoán lao, khả năng phát hiện đột biến rifampicin có độ nhậy (92.1%), đặc hiệu (99.3%), giá trị dự đoán dương tính (89.4%), giá trị dự đoán âm tính (99.5%), độ chính xác (98.9%), thời gian chẩn đoán tiết kiệm được là 25.3 và 32.2 ngày trong chẩn đoán lao và kháng rifampicin ở bệnh phẩm nhuộm soi dương tính, kết quả về độ nhậy và đặc hiệu của kỹ thuật này có thể so sánh với kỹ thuật Xpert MTB/RIF

    Dự phòng bệnh lao

    Thử nghiệm ngẫu nhiên không mù lớn nhất từng được thực hiện trên 8053 người tham gia [11], so sánh việc sử dụng kết hợp 900 mg rifapentine và 900 mg INH (có theo dõi ) tuần một lần trong 3 tháng, so với hướng dẫn chuẩn hiện nay sử dụng 300 mg INH hàng ngày trong 9 tháng (tự dùng thuốc ) trên những đối tượng lao tiềm tàng (LTBI). Kết quả cho thấy với 12 liều kết hợp có giám sát có hiệu quả bằng với 9 tháng dự phòng INH trong dự phòng lao hoạt động trong thời gian theo dõi 2 năm. Kết quả này có ý nghĩa trong dự phòng lao. Tỷ lệ hoàn thành đạt 82% ở nhóm dùng kết hợp so với 69% ở nhóm sử dụng INH. Tác dụng không mong muốn, bao gồm gây độc gan ít gặp ở nhóm kết hợp. Kết quả nghiên cứu này có thể đem lại một phác đồ chuẩn mới trong dự phòng lao ở người nhiễm lao tiềm tàng. Tuy nhiên nghiên cứu có một số giới hạn như chỉ có 3% của quần thể nghiên cứu nhiễm HIV, và việc sử dụng INH hàng ngày không được giám sát, điều này chắc chắn sẽ làm tỷ lệ hoàn thành điều trị thấp.

    Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi ở Botswana trên 1655 người tham gia người nhiễm HIV dự phòng lao bằng INH, trong đó so sánh với việc sử dụng theo khuyến cáo của WHO trong thời gian 6 tháng so với 36 tháng trong đó thuốc kháng virut (ARTs) được sử dụng ở người có CD4 <200 tế bào/μl. Có 34 (3.4%) trường hợp lao mới trong 989 tham gia thuộc nhóm sử dụng 6 tháng và 20 trường hợp (2.0%) ở nhóm 1006 ở nhóm người sử dụng kéo dài 36 tháng. Như vậy, kéo dài thời gian điều trị tới 36 tháng có thể giảm tỷ lệ lao mới bằng 43%. Can thiệp này an toàn khi việc kéo dài thời gian không làm tăng tỷ lệ viêm gan (10 trường hợp ở mỗi nhóm ). Lợi ích của việc kéo dài INH rất đáng kể cho cả nhóm có xét nghiệm lẩy da với tuberculin dương tính(TST), những người này có giảm tỷ lệ lao mới 74%, tuy nhiên trên nhóm có xét nghiệm lẩy da với tuberculin âm tính không có lợi ích gì. Nghiên cứu còn cho thấy vai trò của liệu pháp kháng virut ARTs trong việc giảm tỷ lệ lao mới, theo đó ARTs làm giảm tỷ lệ lao 50%.

    Điều trị

    Có 3 nghiên cứu quan trọng trong lĩnh vực thuốc mới điều trị MDR-TB. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tại Hàn quốc giai đoạn IIa, sử dụng linezolid trong điều trị MDR-TB trên 41 bệnh nhân được khẳng định trước đó là XDR-TB về mặt vi khuẩn học, không đáp ứng với những điều trị hiện có, được chọn lựa ngẫu nhiên để bắt đầu ngay hoặc sau 2 tháng trì hoãn điều trị, liều điều trị sử dụng 600 mg linezolid thêm vào phác đồ điều trị cơ bản hiện đang sử dụng[14], việc trì hoãn điều trị linezolid hai tháng nhằm giảm thiểu yếu tố kết quả nghiên cứu bị ảnh hưởng tích cực bởi những yếu tố tác dụng khác ngoài thuốc linezolid. Sau 4 tháng điều trị, bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên lần 2 nhằm tiếp tục liều linezolid 600 mg/ngày hoặc giảm liều đi 300mg/ngày trong 18 tháng tiếp theo. Kết quả nghiên cứu khẳng định hiệu quả của linezolid ở bệnh nhân XDR-TB, theo đó 79% những người nhận điều trị sớm và 35% những người được điều trị sau trì hoãn 2 tháng có xét nghiệm đờm chuyển từ nuôi cấy dương sang âm tính (p=0.001). Tỷ lệ chung 89% chuyển kết quả nuôi cấy sau 6 tháng sau khi bắt đầu dùng linezolid. Tuy nhiên, người ta cũng lo ngại về việc xuất hiện kháng thuốc linezolid khi nó được sử dụng như một thuốc đơn độc cùng với các thuốc của một phác đồ đã thất bại, 11% những người đã điều trị bằng linezolid sau 6 tháng đã xuất hiện kháng thuốc này, khả năng kháng thuốc liên quan đến đột biến ở đoạn gen 23S rRNA hoặc ribosomal protein L3. Độc tính của thuốc cũng là đáng kể khi có tới 87% bệnh nhân có các tác dụng phụ không mong muốn trên lâm sàng, (21 bệnh thần kinh ngoại vi, 7 trường hợp tổn thương thần kinh thị giác, 7 trường hợp ức chế sinh tủy), độc tính xẩy ra 2,7 lần nhiều hơn ở những người dùng liều 600 mg so với những người dùng liều 300mg (p=0.03).

    Số trường hợp MDR-TB và XDR-TB trên toàn cầu dẫn đến yêu cầu cấp thiết về việc có một thuốc điều trị mới cho một số lượng lớn bệnh nhân , Delamanid (OPC-67683), là một chất có nguồn gốc từ nitro-dihydro-imidazooxazole có nhiều hứa hẹn. Một nghiên cứu trên 481 bênh nhân MDR-TB được chọn lựa ngẫu nhiên đối tượng nghiên cứu theo tỷ lệ 1:1:1 vào các nhóm giả dược, hoặc liều delamanid khác nhau 100 hoặc 200mg hai lần/ngày, kết quả đờm nuôi cấy đảo ngược sau 2 tháng đạt 45% ở nhóm 100mg ngày 2 lần so với 30% ở nhóm giả dược, tăng ý nghĩa đạt 53% ((95% CI 11% to 112%, p=0.008). Thuốc hấp thu tốt, mặc dầu có hiện tượng kéo dài QT trên điện tim, tuy nhiên không có trường hợp nào gây rối loạn nhịp tim. Phác đồ điều trị mới cũng rất cần thiết trong điều trị MDR-TB, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của liên minh chống bệnh lao trên những bệnh nhân lao mới nhậy cảm thuốc được nhận các thuốc kết hợp nghiên cứu điều trị lao mới[17]. Người tham gia nghiên cứu được chọn lựa ngẫu nhiên vào 6 nhóm với những phác đồ kết hợp các thuốc cũ và thuốc mới khác nhau, kết quả cho thấy, kết hợp PA-824 kết hợp với moxifloxacin và pyrazinamide có hiệu quả diệt khuẩn 14-ngày sớm hơm (EBA) so với các phác đồ hiện hành. Quan trọng hơn nữa là sự kết hợp này không dựa trên sự có mặt của INH hoặc Rifampicin, điều này hướng tới có khả năng điều trị bệnh nhân mà không phải cần quan tâm tới việc có tình trạng nhậy cảm hoặc không nhậy cảm của hai thuốc trên, qua đó xây dựng phác đồ điều trị lao nhậy cảm hoặc lao MDR-TB. Hạn chế của nghiên cứu này là số lượng mẫu tham gia còn nhỏ và hiệu quả diệt khuẩn sau 2 tuần không đồng nghĩa với khả năng chữa khỏi bệnh. Các giai đoạn nghiên cứu IIB và III cần được thực hiện, và cần có kết luận cả ở những người có nhiễm HIV

    Kết quả điều trị

    Hiện vẫn không có những nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát về kết quả điều trị MDR-TB. 3 nghiên cứu tóm tắt có hệ thống từ 92 nghiên cứu, số liệu độc lập từ 9153 bệnh nhân MDR-TB thuộc 32 trung tâm18 , phân tích tổng hợp độc lập cá thể được sử dụng để ước tính tỷ lệ thành công có điều chỉnh hệ thống, qua đó điều trị bằng fluoroquinolones thế hệ mới nhất (aOR 2.5), ethionamide hoặc prothionamide (aOR 1.7), điều trị ≥4 thuốc hiệu quả trong giai đoạn tấn công (aOR 2.3) và điều trị ≥3 trong giai đoạn duy trì (aOR 2.7). Thời gian điều trị tương ứng tốt nhất với kết quả điều trị thành công cao nhất là 7-8.5 tháng trong giai đoạn tấn công và 25-27 cho toàn bộ giai đoạn điều trị. Bỏ qua những hạn chế của nghiên cứu, TCYTTG sử dụng những số liệu này để thông tin cho những khuyến cáo hướng dẫn điều trị MDR-TB năm 2011[19]

  2. #2
    lananh8843's Avatar
    lananh8843 is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-15221
    Cấp phép ngày
    Mar 2016
    Bệnh nhân
    22
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    2

    Default

    bài viết hữu ích, cảm ơn


LinkBacks (?)

  1. [B
    Refback This thread
    25-04-13, 17:55

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 01-07-13, 21:43

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •