Results 1 to 1 of 1

Thread: Lao màng não với triệu chứng lâm sàng bất thường ở bệnh nhân Nigeria

  1. #1
    drthanhtam's Avatar
    drthanhtam is offline Sinh viên Y4 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-5
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    TP Hồ Chí Minh
    Bệnh nhân
    197
    Cám ơn
    30
    Được cám ơn
    196/93
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Lao màng não với triệu chứng lâm sàng bất thường ở bệnh nhân Nigeria

    LAO MÀNG NÃO VỚI TRIỆU CHỨNG BẤT THƯỜNG Ở BỆNH NHÂN NIGERIA: BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP

    Trình bày trường hợp
    Trường hợp 1
    Một phụ nữ người Negeria gốc dân tộc Yoruba 17 tuổi đã được điều trị đau bụng không đặc hiệu trong 18 tháng trước đó, nhưng sau đó không chịu theo dõi trên lâm sàng. Bệnh nhân đến khám tại đơn vị của chúng tôi với bệnh sử ba tuần yếu chi trên và chi dưới bên phải, và không nói được và hành vi bất thường được 6 giờ. Triệu chứng đi kèm gồm chán ăn, nôn, sốt, cổ cứng và sợ ánh sáng. Bệnh nhân không co giật hoặc nhìn mờ. Không có tiền căn gợi ý bất thường về hô hấp, tim hay nước tiểu. Không có tiền căn bản thân hay gia đình về tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc hồng cầu hình liềm. Không có tiền căn truyền máu, bệnh nhân không hoạt động tình dục nhiều, và bệnh sử phụ khoa bình thường.

    Lúc vào viện, bệnh nhân sốt (38,2°C) và khám thần kinh cho thấy bệnh nhân hôn mê với điểm số Glasgow (GCS) bằng 7/15 (E2V2M3). Bệnh nhân có cứng cổ, dấu chứng Brudinzki và Kernig dương tính. Đồng tử hai bên dãn (6 mm) và không đáp ứng với ánh sáng. Không có phù gai thị nhưng liệt mặt bên phải (kiểu neuron vận động trên) và yếu nửa người phải kiểu co thắt. Ngoài nhịp tim nhanh (152 l/p), các phần khác của khám thực thể chủ yếu bình thường.

    Khảo sát ban đầu cho thấy tăng tốc độ lắng máu (ESR) bằng 112 mm/giờ (phương pháp Westergren). Khảo sát dịch não tủy (DNT) cho thấy protein bình thường (40 mg/dl) và glucose giảm (1,8 mml/l). Đường huyết ngẫu nhiên bình thường (5,2 mml/l) và tỉ số đường DNT/đường huyết giảm (< 0,5). Nhuộm, cấy và làm kháng sinh đồ DNT đều âm tính, và không có trực khuẩn kháng acid nào được phân lập từ DNT. Sàng lọc HIV âm tính và x quang phổi cho thấy đông đặc thùy giữa và dưới bên phải. Chụp cắt lớp (CT) não cho thấy dãn trung bình tất cả các não thất, kèm theo là hiển thị sừng thái dương của não thất bên phù hợp với não úng thủy giai đoạn sớm do tắc nghẽn. Cũng có tăng cản quang màng não khi tiêm thuốc cản quang.

    Bệnh nhân được khởi dùng thuốc kháng lao, bao gồm rifampicin, isoniazid, ethambutol, pyrazinamide kèm steroids tĩnh mạch. Mannitol được dùng như là điều trị bổ sung để làm giảm áp lực nội sọ. Bốn tuần sau nhập viện, bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng rất tốt với thuốc kháng lao; GCS cải thiện đến 15/15 và bệnh nhân có lại lực cơ toàn thân đầy đủ. Bệnh nhân được kê toa pilocarpine và được bác sĩ nhãn khoa hướng dẫn đeo kính râm do bị dãn đồng tử.

    Trường hợp 2
    Một bệnh nhân nam người Negeria gốc dân tộc Yoruba 40 tuổi đến khám với bệnh sử 4 tuần nhức đầu toàn đầu, theo nhịp mạch đập, và sốt cao liên tục. Hai tuần trước khi đến khám, bệnh nhân thay đổi tri giác, ban đầu là lú lẫn và rối loạn hành vi. Bệnh nhân chìm vào hôn mê một tuần trước khi đến khám. Bệnh nhân sụt cân đáng kể trong 2 tuần trước khi đến khám; tuy nhiên, không có tiền căn ho, đau ngực hoặc đổ mồ hôi về đêm. Bệnh nhân không có triệu chứng về thận, tim hoặc tiêu hóa. Không có bệnh sử cá nhân hay gia đình về tăng huyết áp, đái tháo đường hay hồng cầu hình liềm. Không có tiền căn yếu tố nguy cơ nhiễm HIV. Bệnh nhân đã được điều trị ở các bệnh viện tư nhân khác nhau mà không có cải thiện lâm sàng. Lúc vào viện, bệnh nhân có sắc thái bệnh đã lâu, suy kiệt, tái nhợt và sốt (38,5°C). Khám thần kinh phát hiện bệnh nhân hôn mê với GCS bằng 4/15 (E1V2M1) kèm cổ cứng như không có dấu chứng Kernig và Brudzinski.

    Đồng tử dãn không đều với đồng tử trái 4 mm và phải 2 mm, cả hai đều không đáp ứng ánh sáng. Các phản xạ thân não vẫn còn nhưng khám vận động cho thấy khối cơ toàn thân với liệt nhẹ tứ chi kiểu co thắt (độ 2 toàn thân). Khám lồng ngực cho thấy thở nhanh (tần số thở 22 lần/phút) và rung thanh tăng. Các phần khác của khám lâm sàng đều bình thường.

    Khảo sát ban đầu cho thấy ESR bằng 100 mm/h (phương pháp Westergren). Phân tích DNT cho thấy protein bằng 87 mg/dl và glucose bằng 70 mg/dl. Đường huyết bằng 106 mg/dl và tỉ số đường DNT/đường huyết lớn hơn 0,5. DNT cho thấy có nhiều hồng cầu và ít hơn 5 bạch cầu trên quang trường phóng đại. Điện giải, urê và creatinine huyết thanh cho thấy tăng nhẹ urê máu bằng 12,1 mmol/l và creatinine bằng 127 μmol/l trong khi các thông số điện giải khác đều bình thường. Sàng lọc HIV hai lần đều âm tính. Huyết đồ cho thấy Hct 39% và WBC bằng 11000/mm3, tăng neutrophile. Chụp CT não cho thấy những đặc trưng phù hợp với não úng thủy do tắc nghẽn. Có tăng quang vùng xung quanh não thất, xóa mờ rãnh não (Hình 1).


    Hình 1. CT não của trường hợp 2 cho thấy dãn não thất và vôi hóa đám rối màng mạch.

    Bệnh nhân được phẫu thuật mở não thất (ventriculostomy) để giải áp não úng thủy vào ngày nhập viện thứ hai, và khoảng 200 đến 250 ml DNT được dẫn lưu trong vòng 2 ngày sau đó, nhưng tình trạng lâm sàng xấu đi, và bệnh nhân tử vong vào ngày thứ sáu nhập viện trong khoa hồi sức của bệnh viện. Khảo sát tử thiết cho thấy tiết dịch giống như chất keo (gelatinous exudates) ở nền não kèm phù não nặng (Hình 2). Mô học của phết dịch tiết cho thấy viêm u hạt (granulomatous inflammation) với tế bào Langerhans.


    Hình 2. Đặc điểm giải phẫu đại thể của não trong trường hợp 2 khi tử thiết cho thấy tiết dịch giống như chất keo (gelatinous exudates) ở nền não. Kèm theo có phù và sung huyết não.

    Bàn luận
    Lao màng não (LMN) bắt đầu như là nhiễm trùng nguyên phát ở phổi (qua đường hít) hoặc hiếm khi là uống sữa bị nhiễm khuẩn [5]. Vi khuẩn có thể lan tràn trong vòng vài tuần, gây nhiễm hạch vùng từ nơi vi khuẩn huyết có thể xảy ra, và qua đường máu, chúng xâm lấn màng não hoặc nhu mô não, hình thành ổ Rich là nơi chúng ngủ yên trong nhiều năm. Với tuổi già hoặc sự hình thành ức chế miễn dịch, ổ Rich có thể bị tái kích hoạt ở hệ thần kinh trung ương gây viêm màng não, viêm não màng não hoặc u lao não, tùy thuộc vị trí ban đầu của ổ Rich trong não.

    Trong LMN, có sự hình thành dịch tiết dạng keo lắng đọng ở nền não gây nên bệnh lý thần kinh trung ương thông qua viêm mạch máu não (gây nhồi máu hoặc xuất huyết), tắc nghẽn đường đi của DNT (não úng thủy) và chèn ép các dây thần kinh sọ. Triệu chứng sớm của LMN thường là toàn thân, chẳng hạn như sốt (nhẹ hoặc cao), khó chịu, nhức đầu, chán ăn, và sụt cân gần đây. Sau đó, bệnh nhân có thể thay đổi tri giác (từ lú lẫn đến hôn mê). Bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng liệt nhẹ nửa người, mất ngôn ngữ, liệt nhiều dây thần kinh sọ, mất thị lực, co giật (khu trú hay toàn thể) hoặc rối loạn vận động chi kiểu múa vờn. Thông thường, triệu chứng muộn hình thành cùng với xuất hiện các biến chứng. Bệnh sử về khởi phát bệnh thường trên 3 tuần trong một nghiên cứu trên bệnh nhân Nigeria, thời gian trung bình trước khi đến khám là 3,7 tuần. Các triệu chứng bất thường khác như là tăng trương lực cơ, co cứng (rigidity), nấc cục, bí tiểu, dáng đi thất điều và giảm thính lực được ghi nhận ở một số bệnh nhân [4].

    Khảo sát có thể giúp chẩn đoán LMN bao gồm công thức máu và ESR, điển hình có thể cho thấy giảm bạch cầu hoặc bạch cầu bình thường, nhưng tăng bạch cầu và giảm neutrophile đã được báo cáo ở một số bệnh nhân LMN. Có thể có thiếu máu với ESR tăng (như hai trường hợp trong bài). Điện giải, urê và creatinin có thể có hạ natri máu do hình thành hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) trong khoảng 45% trường hợp. Trong khoảng 10% bệnh nhân, phân tích nước tiểu có thể có bạch cầu nhưng cấy nước tiểu âm tính, còn gọi là tiểu bạch cầu vô trùng [6]. DNT trong trong 64% trường hợp, đục 30% và vàng 8%, đông tự phát trong 4% trường hợp trong một nghiên cứu trên bệnh nhân Nigeria [4]. Tế bào DNT có thể từ 30 đến 1000 WBC/mm3, thường là hỗn hợp lymphocyte và neutrophile, và tăng bạch cầu đa nhân trung tính chủ yếu trong 15% trường hợp. Đường của DNT thường giảm hơn bình thường trong 85% trường hợp trong khi protein có thể tăng, từ 60 mg/dl đến 1 g/dl (xem [7]). Một nghiên cứu tại Nigeria cho thấy protein bình thường trong khoảng 6% trường hợp, và trực khuẩn kháng acid có thể được phân lập từ DNT trong 5% - 30% bệnh nhân [4].

    Phản ứng lao tố ở da có thể âm tính ở một số bệnh nhân có bệnh đồng thời gây suy giảm miễn dịch, nhưng bệnh nhân miễn dịch bình thường thường có phản ứng này dương tính. Khảo sát điện não đồ thường cho thấy chậm lan tỏa, nhưng trong những trường hợp nhồi máu não, có thể chậm khu trú. Phân tích hình ảnh hệ thần kinh bằng CT cản quang, cộng hưởng từ với gadolinium thường là bất thường, cho thấy màng não tăng quang, phù hợp với viêm màng não. Các vùng nhồi máu và xuất huyết có thể thấy trong LMN, trong khi những bệnh nhân có biến chứng muộn có thể có não úng thủy (như hai trường hợp trong bài). Hình ảnh học thần kinh cũng có thể có thấy sự hiện diện của u lao nội sọ. Vôi hóa màng não có thể thấy rõ trên x quang sọ trong khi x quang ngực có thể có thấy viêm phổi, hạch to, biến đổi kiểu xơ nốt, tạo hang và tràn dịch màng phổi nếu như có tổn thương lao ở phổi đi kèm. Sinh thiết não có thể được thực hiện bằng phẫu thuật ở một số bệnh nhân chọn lọc, và bệnh phẩm được khảo sát giải phẫu bệnh, nhuộm Ziehl Nielson, tìm nấm và cấy. Bệnh nhân cũng nên được sàng lọc những tình trạng giảm miễn dịch như nhiễm HIV, đái tháo đường .v.v. Các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm bất thường như sốt cao (như hai trường hợp trong bài), protein DNT bình thường (trường hợp 1), đường DNT bình thường (trường hợp 2) và nhuộm hoặc cấy âm tính (cả hai trường hợp) có thể đưa đến chẩn đoán sai hoặc chẩn đoán LMN trễ, với bệnh suất và tử suất dự đoán là cao.

    Điều trị bằng nhiều thuốc được yêu cầu trong điều trị LMN và thuốc nên băng qua được hàng rào máu não một cách thỏa đáng để đạt được nồng độ điều trị trong DNT. Các thuốc hàng đầu là isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin và ethambutol, trong khi các thuốc kháng lao hàng thứ hai có thể dùng bao gồm ofloxacin, ciprofloxacin, capreomycin, kanamycin, cycloserine, amikacin, clofazimine và rifabutin. Thời hạn điều trị là 9 - 12 tháng nhưng có thể kéo dài đến 18 - 24 tháng nếu đáp ứng điều trị kém. Nếu có đa kháng thuốc, thuốc hàng thứ hai nên được sử dụng. Trong một nghiên cứu tại Ai Cập, kháng thuốc của M. tuberculosis trong DNT là thấp [8]; kháng isoniazid là 10%, ethambutol là 7%, và rifampicin là 3%; không có đa kháng thuốc trong nghiên cứu này. Tần suất đa kháng thuốc cao hơn ở trẻ em, thanh niên, bệnh nhân nước đang phát triển và bệnh nhân HIV.

    Các điều trị bổ sung bao gồm steroid tĩnh mạch, ví dụ như dexamethasone và steroid đường uống (prednisolone), thường dùng trong vòng 1-2 tháng đầu để làm giảm áp lực nội sọ tăng, còn bệnh nhân não úng thủy sẽ được lợi từ phẫu thuật (phẫu huận tạo thông nối não thất – phúc mạc hoặc não thất – tâm nhĩ).

    Khoảng 50% bệnh nhân LMN tử vong và 15% có thể sống sót với di chứng khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn, trong khi 35% số bệnh nhân có thể phục hồi lâm sàng hoàn toàn hoặc có di chứng tối thiểu [9]. Giai đoạn lâm sàng lúc đến khám là yếu tố dự báo kết cục lâm sàng duy nhất quan trọng nhất, và hai nghiên cứu gần đây đã cho thấy tuổi, giai đoạn bệnh, hiện diện của khiếm khuyết dây thần kinh sọ, hiện diện của SIADH, bất thường điện não, bất thường điện thế motor-evoked và điểm số GCS thấp liên quan đến kết cục lâm sàng xấu [10].

    Kết luận
    LMN đến khám trễ không hiếm trong môi trường của chúng tôi. Sự hiện diện của sốt, nhức đầu, co giật tái đi tái lại kéo dài hơn 2-3 tuần đáp ứng kém với kháng sinh thường và hiện diện dấu chứng thần kinh như liệt nửa người, mất ngôn ngữ và liệt nhiều dây thần kinh sọ nên khiến nghi ngờ LMN ở bệnh nhân có triệu chứng kích thích màng não. Cũng như vậy, phát hiện khi khảo sát DNT có thể không điển hình, và sự hiện diện của não úng thủy do tắc nghẽn nên làm tăng sự nghi ngờ của bác sĩ về LMN.

    Bài báo gốc
    Last edited by drthanhtam; 26-07-13 at 03:16.

  2. The Following 2 Users Say Thank You to drthanhtam For This Useful Post:

    drhoanghai (26-07-13),minhnhat199 (08-10-14)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 25-05-14, 00:00

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •