Results 1 to 4 of 4

Thread: Ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa - Phẫu thuật liệu còn chỉ định

  1. #1
    drninhvietkhai's Avatar
    drninhvietkhai is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-780
    Cấp phép ngày
    Oct 2012
    Bệnh nhân
    1
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    3/1
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default Ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa - Phẫu thuật liệu còn chỉ định

    2 TRƯỜNG HỢP CẮT GAN TRÁI LẤY HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA
    DO UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT CÓ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA

    Ths. Bs. Ninh Việt Khải


    ĐẶT VẤN ĐỀ

    Ung thư gan nguyên phát là những tổn thương ác tính xuất hiện tại gan không do di căn từ cơ quan khác đến. Ung thư gan nguyên phát là bệnh lý ung thư thường gặp đứng hàng thứ năm trên thế giới, ung thư gan nguyên phát có thể là ung thư tế bào gan (HCC), ung thư đường mật, u máu gan ác tính hoặc u lympho ác tính ở gan…trong đó ung thư tế bào gan là dạng ung thư gan nguyên phát thường gặp nhất. Gan là một tạng giàu mạch máu nên ung thư gan nguyên phát có xu hướng xâm lấn các mạch máu trong gan đặc biệt là tĩnh mạch cửa. Huyết khối tĩnh mạch cửa do khối ung thư gan nguyên phát xâm lấn, di căn vào tĩnh mạch cửa gặp từ 30% đến 62.2% các trường hợp và là dấu hiệu cho thấy tổn thương ung thư gan nguyên phát ở giai đoạn muộn, có tiên lượng kém và nguy cơ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, suy gan (đặc biệt là huyết khối thân chính tĩnh mạch cửa). Huyết khối tĩnh mạch cửa cũng được chứng minh có liên quan đến sự phát sinh các khối di căn trong gan và tình trạng tái phát sớm sau điều trị. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa nếu không được điều trị là rất thấp – 2.7 tháng, trong khi đó của ung thư gan nguyên phát không có huyết khối và cũng không được điều trị là 24.4 tháng [6]. Điều trị ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa vẫn còn nhiều tranh cãi, huyết khối tĩnh mạch cửa là dấu hiệu chống chỉ định phẫu thuật tương đối thậm chí là tuyệt đối. Tuy nhiên, ngày nay với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức và đặc biệt là kỹ thuật mổ cũng như điều trị hóa chất phụ trợ, phẫu thuật cắt gan và lấy huyết khối tĩnh mạch cửa trong những trường hợp này đã được thực hiện với tỉ lệ sống sau 3 năm và 5 năm khá cao [2], [3], [8], [9]. Tại Việt Nam, ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa rất ít được chỉ định phẫu thuật. Bài viết này nhằm giới thiệu hai trường hợp ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa được mổ cắt gan lấy huyết khối tĩnh mạch cửa và tìm hiểu vai trò của phẫu thuật đối với dạng tổn thương này.

    GIỚI THIỆU BỆNH ÁN

    Bệnh nhân 1:

    Bùi thị Q, nữ 66 tuổi vào viện ngày 3/1/2012 với lý do đau bụng vùng thượng vị và dưới sườn phải. Khám khi vào viện: da niêm mạc bình thường, không sờ thấy gan to và khối bất thường, dịch tự do ổ bụng (-). Công thức máu: Hồng cầu; 4.4 triệu/ml, Hematocrit 40.5%, Hemoglobin; 134g/ml, Bạch cầu; 10.000/ml, Tiểu cầu; 212.000/ml. Sinh hóa máu: Ure; 4.3 mmol/l, Creatinin; 70 mcmol/l, GOT; 30 U/l, GPT; 31U/l, Bilirubin toàn phần; 8.3 mcmol/l, Bilirubin trực tiếp; 1.3 U/l, Protein toàn phần; 80g/l, Albumin; 43 g/l. Đông máu: Prothrombin %; 92.2%, INR; 1.01, Fibrinogen; 3.91. Nhóm máu A rh+, HbsAg (-), anti HCV (-), HIV (-). Chất chỉ điểm khối u: AFP; 4.4 ng/l, CEA; 1.1 ng/ml, CA19-9; 17.4 U/ml. Siêu âm, CT 64 dãy: Hình ảnh khối U gan trái, hạ phân thùy 4 kích thước 49mm x 55mm có huyết khối nhánh trái. Sinh thiết kim nhỏ: Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến. Soi thực quản dạ dày; Có giãn tĩnh mạch thực quản độ 1. Soi đại trực tràng: không có tổn thương. XQ ngực thẳng không có hình ảnh nhân di căn phổi. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định: Ung thư đường mật trong gan trái, huyết khối tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân được mổ ngày 5/1/2012; Phẫu tích riêng 3 thành phần cuống gan (động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa, đường mật), nạo vét hạch cuống gan, cắt tĩnh mạch cửa trái có huyết khối sát chỗ chia tĩnh mạch cửa trái và phải, khâu tĩnh mạch cửa sau khi đã kiểm tra thân chính tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch cửa phải không có huyết khối, cắt gan trái (bao gồm cả cắt thùy Spiegel). Sinh thiết diện cắt gan tại 4 vị trí đều không có tế bào ung thư. Diễn biến sau mổ ổn định, bệnh nhân không phải truyền máu sau mổ, không sốt. Siêu âm sau mổ 7 ngày: không có huyết khối tĩnh mạch cửa, không có ổ dịch tồn dư. Giải phẫu bệnh: Ung thư đường mật trong gan có huyết khối tĩnh mạch cửa trái. Bệnh nhân ra viện sau 10 ngày. Khám lại sau 1 tháng: Bệnh nhân hoàn toàn ổn định, siêu âm kiểm tra không có huyết khối thân chính và tĩnh mạch cửa phải, phần gan còn lại không có tổn thương.

    Bệnh nhân 2:

    Đinh Bá V, nam 36 tuổi, vào viện ngày 10/2/2012 với lý do đau bụng vùng thượng vị, mệt mỏi. Công thức máu: Hồng cầu; 4.4 triệu/ml, Hematocrit; 43%, Hemoglobin; 148g/l, Bạch cầu; 91400/ml, Tiểu cầu; 285.000/ml. Sinh hóa máu; Ure; 5.2 mmol/l, Creatinin 74 mcmol/l, GOT; 35U/l GPT; 26U/l, Bilirubin toàn phần; 9.5 mcmol/l, Bilirubin trực tiếp; 4.6 mcmol/l, Protein toàn phần; 70g/l, Albumin; 39g/l. Đông máu: Prothrombin %; 102%, INR; 1.04, Fibrinogen; 4.48g/l. Nhóm máu A rh+, HbsAg (+), anti HCV (+), HIV (-). Chất chỉ điểm khối u: AFP; 35.000 ng/ml, CEA; 5.8 ng/ml, CA19-9; 21.2 U/ml. Siêu âm và CT 64 dãy: Hình ảnh u gan trái lớn, kích thước 70 x 100mm, huyết khối hoàn toàn tĩnh mạch cửa trái, huyết khối bán phần thân chính tĩnh mạch cửa lan vào phần đầu tĩnh mạch cửa phải. XQ phổi thẳng không thấy hình ảnh nhân di căn phổi. Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, mổ ngày 17/2/2012; phẫu tích riêng ba thành phần (động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa, đường mật), cắt tĩnh mạch cửa trái sát chỗ chia tĩnh mạch cửa phải và cửa trái, lấy huyết khối thân chính và tĩnh mạch cửa phải, cắt gan trái. Sinh thiết diện cắt gan tại 4 vị trí và diện cắt tĩnh mạch cửa không có tế bào ung thư. Diễn biến sau mổ ổn định, không sốt, bệnh nhân cần truyền 3 đơn vị máu sau mổ. Giải phẫu bệnh: Ung thư tế bào gan (HCC), có huyết khối tĩnh mạch cửa trái. Bệnh nhân ra viện sau mổ 8 ngày. Khám lại sau 1 tháng: Bệnh nhân hoàn toàn ổn định, siêu âm kiểm tra không có huyết khối thân chính và nhánh phải tĩnh mạch cửa, phần gan còn lại không có tổn thương. Định lượng aFP là 340 ng/ml. Bệnh nhân đang được lên kế hoạch điều trị TACE sau mổ.

    Trong cả hai ca mổ nay, đường mổ được chúng tôi thực hiện là đường mổ dưới sườn hai bên và đường giữa kéo lên mũi ức (đường Mercedes). Phẫu tích riêng ba thành phần của cuống gan là động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa và ống gan chung, luồn dây để kéo tách rời ba thành phần. Sau đó, phẫu tích đến động mạch gan trái và động mạch gan phải. Cắt động mạch gan trái giúp việc tiếp cận và phẫu tích đến tĩnh mạch cửa phải và tĩnh mạch cửa trái được dễ dàng hơn, luồn dây để kiểm soát các thành phần này. Trong quá trình phẫu tích các thành phần nay việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào cuống gan là rất quan trọng để quyết định thái độ xử trí. Để lấy hết huyết khối và tổ chức u xâm lấn tĩnh mạch cửa trái thì trước tiên là cặp clamp thân chính tĩnh mạch cửa ngay bờ trên D1 tá tràng, cặp clamp tĩnh mạch cửa phải, cắt tĩnh mạch cửa trái sát gốc (chỗ thân chính chia tĩnh mạch cửa phải và trái). Kiểm tra tổ chức u tại diện cắt tĩnh mạch cửa trái bằng sinh thiết tức thì (frozen section), luồn forgaty vào thân chính và tĩnh mạch cửa phải để kiểm tra và lấy thêm huyết khối. Dùng heparin 5000UI pha với 500ml NaCl 0.9% để bơm tại chỗ vào lòng tĩnh mạch khi cặp clamp để khâu mỏm cắt tĩnh mạch để phòng tránh huyết khối hình thành khi cặp clamp. Tiến hành cắt gan trái và khâu buộc cầm máu diện cắt gan.

    BÀN LUẬN

    Ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa thuộc giai đoạn muộn nên tiên lượng kém. Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh thường được dùng để xác định tổn thương này là siêu âm Dopler màu, chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang (đặc biệt là chụp cắt lớp đa dãy) và chụp cộng hưởng từ với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao. Việc chẩn đoán tổn thương huyết khối là ác tính (do khối u gây ra) hay là lành tính ( do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và ứ trệ máu ở tĩnh mạch cửa) là rất quan trọng để từ đó có thái độ xử trí và tiên lượng đúng. Theo Tublin [7] thì trên chụp cắt lớp vi tính có 3 dấu hiệu sau đây giúp chẩn đoán tổn thương huyết khối tĩnh mạch cửa là ác tính: mạch tân tạo xuất hiện trong huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch cửa giãn bằng hoặc trên 23 mm và hình ảnh xâm lấn rõ của u vào lòng tĩnh mạch cửa, ngoài ra có 2 dấu hiệu nữa cũng giúp chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cửa là ác tính; sự tăng tỉ trọng của huyết khối sau tiêm thuốc cản quang và hình ảnh khối u xát cạnh tĩnh mạch cửa. Trên lâm sàng có thể gặp các dạng huyết khối tĩnh mạch cửa sau [8], [5]:
    - Huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh phân thùy gan hoặc nhỏ hơn
    - Huyết khối tĩnh mạch cửa phải hoặc trái
    - Huyết khối tĩnh mạch cửa phải hoặc trái lan vào thân chính tĩnh mạch cửa nhưng chưa gây tắc hoàn toàn thân chính
    - Huyết khối gây tắc hoàn toàn thân chính tĩnh mạch cửa Huyết khối tĩnh mạch cửa là một trong những yếu tố tiên lượng kém. Tuy nhiên không phải vì lý do này mà loại trừ bệnh nhân khỏi phẫu thuật cắt gan.

    Chống chỉ định phẫu thuật chỉ đối với trường hợp huyết khối gây tắc hoàn toàn thân chính tĩnh mạch cửa [8]. Đồng thời, hiển nhiên chống chỉ định phẫu thuật đối với các trường hợp chức năng gan mất bù – Child Pugh C, hoặc ung thư di căn xa.

    Nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của phẫu thuật và đặc biệt là phẫu thuật kết hợp với điều trị hóa chất ( TACE - transarterial chemoembolization, HAIC - hepatic arterial infusion chemotherapy, PVIC portal vein infusion chemotherapy, SPVC - selective percutaneous portal vein chemotherapy ) đã nâng cao thời gian sống của bệnh nhân ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa. Ohkubo [9] phẫu thuật cho 47 bệnh nhân ung thư tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa thì thời gian sống sau mổ 1, 3, 5 năm lần lượt là 53.9%, 33.2%, 23.9%. Minagawa [9] thực hiện phẫu thuật kết hợp với TACE trước mổ cho 18 bệnh nhân thì thời gian sống sau mổ 1, 3, 5 năm lần lượt là 82%, 42%, 42% với thời gian sống trung bình là 3.4±2.7 năm. Jia Fan [3] thực hiện nghiên cứu trên 58 bệnh nhân ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa nhận thấy rằng thời gian sống 1, 3, 5 năm của nhóm phẫu thuật kết hợp với điều trị hóa chất sau mổ lần lượt là 79.2%, 54.6%, 42.0% cao hơn thời gian sống 1, 3, 5 năm của nhóm phẫu thuật đơn thuần lần lượt là 59.7%, 27.4%, 8.8% một cách có ý nghĩa thống kê và đặc biệt là thời gian sống của nhóm phẫu thuật (kết hợp với hóa chất hoặc không) cao hơn nhóm chỉ điều trị hóa chất đơn thuần. Lý giải cho vai trò của phẫu thuật (cắt gan, lấy huyết khối tĩnh mạch cửa), theo De Xin Lin [2] phẫu thuật mang lại những lợi ích sau:
    - Làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, phòng ngừa dịch ascites ổ bụng, chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
    - Cải thiện chức năng gan do phục hồi lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa.
    - Lấy bỏ được khối u và làm tăng hiệu quả điều trị của các phương thức điều trị khác được áp dụng sau mổ như TACE, HAIC…
    - Cải thiện được chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân (giảm đau…), nâng cao thời gian sống khác biệt một cách có ý nghĩa thống kê so với các phương pháp khác, đồng thời tỉ lệ tử vong sau mổ thấp (<4.6%).

    Tuy nhiên, nguyên nhân chính gây tử vong sau mổ ở bệnh nhân ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa là tái phái ung thư ở phần gan còn lại. Sự tái phát ung thư gan sau mổ có thể là do di căn ung thư gan đã có trước mổ ở phần gan còn lại nhưng không được phát hiện, sự “rơi vãi” tế bào ung thư trong khi thao tác mổ, thể ung thư dạng đa nhân. Đồng thời, nhiều tác giả công nhận rằng di căn ung thư gan trong gan qua hệ thống tĩnh mạch cửa là một cơ chế quan trọng của tái phát ung thư gan ở phần gan còn lại. Do đó điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ cắt gan và lấy huyết khối tĩnh mạch cửa có thể tiêu diệt hiệu quả các tế bào ung thư (vi thể) tồn dư ở phần gan còn lại và ở trong máu. Những nghiên cứu của Jia Fan [3], Minagawa [9] và nhiều nghiên cứu khác cho thấy kết quả khả quan của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa được điều trị hóa chất kết hợp trước hoặc sau khi mổ và sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê khi so sánh với nhóm bệnh nhân chỉ được phẫu thuật đơn thuần.

    Ngoài ra, với những trường hợp ung thư tế bào gan ( HCC) ở bệnh nhân có HbsAg (+) thì nồng độ virus viêm gan B là yếu tố quan trọng tác động đến sự tái phát ung thư sau mổ [1], [4]. Do đó, cần định lượng HBV DNA và HbeAg, chỉ định dùng thuốc chống virus viêm gan B sau mổ được đạt ra khi:
    - HbeAg (+) và HBV DNA > 105 copies/ml
    - HbeAg (-) và HBV DNA > 104 copies/ml

    Các thuốc chống virus viêm gan B có thể là: Lamivudin, Adefovir, Tenofovir, interferon Alfa…

    KẾT LUẬN

    Ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa là tổn thương ung thư gan ở giai đoạn muộn. Phẫu thuật và đặc biệt là phẫu thuật kết hợp với điều trị hóa chất trước hoặc sau mổ có vai trò quan trọng trong việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Chống chỉ định phẫu thuật chỉ ở những bệnh nhân huyết khối hoàn toàn thân chính tĩnh mạch cửa và hoặc chức năng gan mất bù – Child Pugh C.

    Tài liệu tham khảo
    1. Anna S. F. Lok, Brian J. McMahon (2007) “Chronic Hepatitis B”, AASLD practice guidelines, 507-539.
    2. De-Xin Lin, Qi-Yu Zhang, Xuan Li, Qi-Wen Ye Fen Lin, Lin-Li Li (2011), “An aggressive approach leads to improved survival in hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombus”, J Cancer Res Clin Oncol, 137:139–149.
    3. Fan J, Wu Z, Tang Z, Yu Y, Zhou J, Qiu S, Zhang B. Hepatic resection with removal of tumor thrombi for hepatocellular carcinoma with tumor thrombi in portal vein and curative analysis. Zhonghua Waike Zazhi 1999; 37: 8-11.
    4. Liang-He Yu, Nan Li, Shu-Qun Cheng (2011), “The Role of Antiviral Therapy for HBV-Related Hepatocellular Carcinoma”, International Journal of Hepatology , 1-8.
    5. Llovet JM, Bru C, Bruix J (1999) Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis 19(3):329–338
    6. Llovet JM, Bustamante J, Castells A, Vilana R, Ayuso Mdel C, Sala M, Bru C, Rodes J, Bruix J. Natural history of un- treated nonsurgical hepatocellular carcinoma: Rationale for the design and evaluation of
    therapeutic trials. Hepatology 1999; 29: 62-67
    7. M. E. Tublin, G.D. Dodd, Richard L. Baron, “Benign and Malignant Portal Vein Thrombosis: Differentiation by CT Characteristics”, AJR:168, March 1997
    8. Minagawa M, Makuuchi M, Takayama T, Ohtomo K. Selection criteria for hepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus. Ann Surg 2001; 233: 379-384.
    9. Ohkubo T, Yamamoto J, Sugawara Y, Shimada K, Yamasaki S, Makuuchi M, Kosuge T (2000) Surgical results for hepatocellular carcinoma with macroscopic portal vein tumor thrombosis. J Am Coll Surg 191(6):657–660.
    10. Poon RT, Fan ST, Ng IO, Wong J (2003) Prognosis after hepatic resection for stage IVA hepatocellular carcinoma: a need for reclassification. Ann Surg 237(3):376–383.

  2. The Following 3 Users Say Thank You to drninhvietkhai For This Useful Post:

    drhoanghai (27-03-13),Lilywhite (17-04-13),sstuongquan (23-04-13)

  3. #2
    namthbm's Avatar
    namthbm is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-882
    Cấp phép ngày
    Oct 2012
    Bệnh nhân
    12
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    14/4
    Kinh nghiệm khám
    7

    Default

    Cám ơn anh Khải. Bài rất hay. Năm 2010 em có đi thăm BV Trung Sơn Thượng Hải chuyên về Ung thư gan thấy họ điều trị cũng mạnh tay lắm, họ có trình bày bệnh nhân K gan huyết khối TMC, sau xạ trị để tiêu huyết khối, TACE làm hạ bậc u gan rồi cắt và ghép gan, vẫn sống được nhiều năm.
    Em hỏi anh: BN thứ 2 của anh hiện vẫn sống chứ? có bị tái phát u không? Nếu không thì sao lại làm TACE?
    Em nghĩ là sau khi điều trị K gan rồi thì nên áp dụng tiêu chuẩn điều trị HBV như đối với xơ gan, nghĩa là nồng độ HBV DNA có là dùng thuốc ức chế vi rút, không nên áp dụng theo tiêu chuẩn điều trị đối với viêm gan B mạn.

  4. #3
    soconjan's Avatar
    soconjan is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-2227
    Cấp phép ngày
    Mar 2013
    Bệnh nhân
    2
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Cảm ơn rất nhiều, khi thông tin đầy đủ về bài viết này, và đưa ra nhiều bệnh án
    http://phongkham12kimma.com/Dieu-Tri-Viem-Gan-B.htm

  5. #4
    nuwa0007's Avatar
    nuwa0007 is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-14786
    Cấp phép ngày
    Jan 2016
    Bệnh nhân
    8
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    1/1
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    nghe nói bênh j ung thư gan ai cũng sợ

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 1
    Last Post: 23-08-17, 09:39
  2. Bệnh nhân: 1
    Last Post: 15-05-16, 21:03
  3. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 24-07-14, 08:05

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •