Thread: Chỉ định mổ và kỹ thuật mổ chấn thương cột sống thắt lưng

CHỈ ĐỊNH MỔ VÀ KỸ THUẬT MỔ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

CHỈ ĐỊNH MỔ

1. Mất vững cột sống: (dựa vào thuyết ba trục của Denis) Tổn thương trục giữa hoặc hai trên ba trục của cột sống thắt lưng. Trục trước được tính từ 2/3 thân đốt sống phía trước. Trục giữa bao gồm 1/3 sau thân đốt sống và ống sống, trục sau bao gồm phần còn lại của cột sống (gai sau, dây chằng lien gai, gian gai…)

Chèn ép ống sống: chèn ép từ phía trước hoặc phía sau gây ra các biểu hiện chèn ép thần kinh

II. KỸ THUẬT MỔ CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG KỸ THUẬT FUNNEL

1 Vô cảm: Gây mê nội khí quản

2 Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm sấp, đầu được đặt trên yên ngựa hoặc gối mềm đảm bảo không gập NKQ. Kê gối vào hai bên gai chậu và hai bên ngực sao cho ngực và bụng bệnh nhân không bị chèn ép

3 Dụng cụ:

Một gu gặm xương (Rongeur), Kerrison, Probe, Point-tip-probe, Curette (thẳng và chếch 45⁰), bộ dụng cụ thường quy phẫu thuật và dụng cụ đặt ốc

4 Kỹ thuật

Xác định đốt tổn thương bằng chụp xquang trong mổ, đánh dấu đốt tổn thương.

Phong bế hai bên dọc theo gai sau đốt trên và dưới đốt tổn thương bằng hỗn hợp dung dịch xylocain và adrenaline 1/100000 trước khi rạch da để hạn chế chảy máu.

Rạch da chính giữa dọc theo gai sau đốt sống, trên và dưới đốt tổn thương một đốt sống

Bóc tách hai bên cơ cạnh sống bộc lộ cung sau đốt sống của đốt tổn thương và hai đốt trên và dưới

Phải xác định điểm vào cuống chính xác là điểm giao nhau giữa đường thẳng qua giữa mỏm ngang và đường thẳng qua diện khớp dọc (1/4 sau dưới).

Từ điểm chuẩn đã xác định nơi vào chân cung, dùng gu gặm xương gặm 1 phần xương tại điểm đã xác định.

Dùng Curette 45⁰ nạo sạch phần xương xốp (có thể dùng Kerrison để mở rộng miệng phễu)

Dùng curette thẳng đầu nhỏ dùi lỗ, dùng Point – tip – probe kiểm tra lại 4 thàng của chân cung xem có phải là xương không và kiểm tra bờ trước của thân đốt sống. Lúc này luôn thấy có máu lẫn tủy xương chảy ra từ đáy hình phễu

Dùng Probre để làm rộng chân cung và hướng mặt lõm của probe ôm than đốt sống, dùng taro theo kích thướng ốc sẽ đặt và đặt ốc

Trong chất thương thường đặt 04 vít vào chân cung của đốt trên và đốt dưới tổn thương hoặc 06 vít vào chân cung của hai đốt dưới tổn thương và 1 đốt trên tổn thương (trong trường hợp trật xoay hoặc gập góc nhiều cần có lực nắn chỉnh lớn

Sau khi đặt ốc, đặt thanh dọc liên kết các ốc vít, đặt ốc khóa trong, nắm chỉnh và giãn nẹp trước khi cố định nẹp vít

Tùy từng trường hợp mà có chỉ định mở cung sau giải ép hay không (chỉ định được đặt ra khi có biểu hiện lâm sàng chèn ép thần kinh hoặc trên hình ảnh phim chụp có chèn ép ống sống ngang mức tổn thương.

Cầm máu và đóng vết mổ từng lớp giải phẫu (cơ, cân, dưới da và da), không dẫn lưu.

III. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ

3.1 Trong 24h đầu

- Chăm sóc thường qui giống như sau phẫu thuật thông thường ( gây mê nội khí quản, tủy sống, huyết động, dẫn lưu) : Toàn trạng, tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở…

- Theo dõi chảy máu : thường xảy ra trong 24h đầu sau mổ.

- Tại chỗ vết mổ : băng vết mổ, chân chỉ, dẫn lưu

- Biểu hiện : Vết mổ sưng nề căng, dẫn lưu máu ra nhiều hoặc chảy qua vết mổ máu đông số lượng nhiều.

- Thuốc điều trị :
+ Methyl prednisolone ( Solumédrol)
+ Kháng sinh.

3.3 Sau 24h

- Theo dõi huyết động

- Ngồi dậy sớm (5-7 ngày sau mổ), vỗ rung thường xuyên.

- Đặt ống thông tiểu: thay sonde tránh nhiễm khuẩn tiết niệu và kẹp ống thông ngắt quãng để tập phản xạ, tránh hội chứng bàng quang bé.

- Phục hồi chức năng

bác cho em hỏi là có bao nhiêu cách xác định đường vào cuống sống ạ?

tùy từng vị trí của cột sống mà có cách xác định mốc điểm vào cuống khác nhau (cột sống cổ, ngực, thắt lưng...) nhưng đều có những mốc giải phẫu rõ ràng cả. Ví dụng như mốc cột sống thắt lưng: giao điểm của ba gờ xương, ngang với mỏm ngang, 1/4 sau ngoài diện khớp, sờ từ phía trong của ống sống...

Cảm ơn bác!
Bác cho hỏi: Vấn đề dùng thuốc chống đông dự phòng thuyên tắc huyết khối như thế nào?

Thông thường trong mổ chấn thương cột sống thì trong mổ không cần dùng các loại thuốc chống đông dự phòng, đặc biệt ở những bệnh nhân không có liệt tủy. Sau mổ cần cho bệnh nhân tập vận động sớm thụ động hoặc chủ động để tránh huyết khối tĩnh mạch. Vấn đề dự phòng huyết khối tĩnh mạch hoặc là lưu ý đến trong quá trình sử dụng thuốc mê hoặc là sau mổ khi bệnh nhân liệt hai chi dưới cần dự phòng bằng các thuốc thông thường

Hình như cách của bác giống phong cách của mấy GS Hàn Quốc em có dịp may được chứng kiến
Còn một số người họ xác định mỏm nhú rồi dùng curette móc 1 đường vào. Em mới được đứng xem mổ mấy lần thôi. Chứ không làm thường xuyên nên bác đừng cười em tội nghiệp

Kỹ thuật dùng curette vào cuống là funnel technique, thường áp dụng cho vào cuống đốt sống ngực do cuống sống nhỏ còn đối với cột sống thắt lưng thì chỉ cần xác định vị trí vào cuống rồi dùng các dụng cụ vào cuống thông thường và xác định hướng chếch từ trên xuống dưới từ ngoài vào trong để vào cuống thôi.