Results 1 to 1 of 1

Thread: Điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính

  1. #1
    mitdac's Avatar
    mitdac is offline Sinh viên Y3 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-77
    Cấp phép ngày
    Jul 2012
    Bệnh nhân
    83
    Cám ơn
    5
    Được cám ơn
    52/27
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính

    Lời tựa: có một thực tế là không ít các bác sỹ nội trú ngoại nói chung, nội trú PTTK nói riêng đều thấy mổ máu tụ dưới màng cứng mạn tính dễ quá, nhưng chưa hiểu rõ được các phương pháp điều trị cũng như ưu nhược điểm của các phương pháp này.

    Xuất phát từ kinh nghiệm của bản thận, khi đi tìm hiểu về máu tụ dưới màng cứng mạn tính, tôi đã đặt ra câu hỏi là tại sao lại mổ thế này, cơ sở của nó là gì. Rất may mắn, tôi đã tìm được một tài liệu, tuy không mới, song có nhiều tính thực tiễn tại VN, xin giới thiệu cùng các bạn.

    Nguồn: J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003;74;937-943 doi:10.1136/jnnp.74.7.937

    Bài dịch:

    Outcome of contemporary surgery for chronic subdural haematoma: evidence based review

    Máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở người cao tuổi ngày nay thường được coi là một tổn thương lành tính, mặc dù tỉ lệ tử vong và tàn phế khá cao. Nó được Virchow mô tả lần đầu tiên với thuật ngữ “chảy máu bên trong nhu mô màng não” (pachymeningitis haemorrhagica interna), tuy nhiên lúc đó nó được cho là một thương tổn ác tính1. Trải qua 150 năm, có nhiều tiến bộ trong điều trị là do chúng ta đã hiểu biết hơn sinh lý bệnh của tổn thương này, cũng như các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, và kỹ thuật phẫu thuật2. Tuy nhiên, trên y văn hiện nay, tỉ lệ tử vong của tổn thương này vẫn vào khoảng trên 13%3-6, điều này phản ánh sự thật là có trên 4 bệnh nhân chết trong một năm ngay cả ở những trung tâm phẫu thuật thần kinh tiêu chuẩn. Mặc dù đây chỉ là một trong những vấn đề thường gặp trong phẫu thuật thần kinh, song nó lại phản ánh một thực tế là chúng ta đã có rất ít tiến bộ về vấn đề này trong 20 năm trở lại đây. Điều này cũng phản ánh ngược lại hoàn toàn so với những tiến bộ chung của phẫu thuật thần kinh nói chung, cũng như các phân ngành phẫu thuật thần kinh như phẫu thuật thần kinh chức năng, phẫu thuật tủy sống, phẫu thuật mạch máu thần kinh.
    Các kỹ thuật chính sử dụng trong điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính hiện nay bao gồm phương pháp sử dụng mở sọ nhỏ (twist drill craniostomy); 1 lỗ khoan và mở nắp sọ. Ngoài ra cũng có một số phương pháp khác, song rất hiếm. Ngoài ra, tiến trình phẫu thuật còn bao gồm bơm rửa máu tụ trong phẫu thuật và đặt dẫn lưu. Với nhiều phương pháp như vậy phản ánh một thực tế là cho đến nay chưa có phương pháp nào là tối ưu.
    Trong báo cáo này, chúng tôi bước đầu đưa ra những nhận xét dựa vào việc tra cứu lại y văn về phẫu thuật điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính hiện nay.

    Phương pháp
    Một tra cứu hệ thống được tiến hành dựa trên kết quả tìm kiếm từ Medline từ 1/1981 đến 10/2001. Các từ khóa để tìm bao gồm “ máu tụ dưới màng cứng” và máu tụ dưới màng cứng VÀ mạn tính” với tổng số bài tìm được là 973 bài. Ngoài ra, danh sách tài liệu tham khảo các bài báo gần đây bao gồm 198 bài khác trong cùng chủ đề. Với mục đích làm giảm độ sai lệch có thể và tăng chất lượng của phân tích, chúng tôi đã sử dụng một số tiêu chuẩn, đã được chấp nhận trong những nghiên cứu tương tự ở các chủ đề khác. Để loại trừ các sai lệch từ các báo cáo trường hợp và các nghiên cứu với mẫu nhỏ, chỉ có các báo cáo với số lượng trên 10 bệnh nhân mới được lựa chọn. Các nghiên cứu ở trẻ em hoặc các mẫu hỗn hợp không có những phân tích thống kê riêng biệt của từng dưới nhóm cũng bị loại bỏ. Tỉ lệ tử vong và tàn phế có thể bị sai lệch ở những nghiên cứu có tỉ lệ không theo dõi được bệnh nhân sau mổ cao, vì vậy chỉ có những nghiên cứu mà số lượng bệnh nhân được theo dõi ở thời điểm thống kê trên 90% mới được lựa chọn. Mở sọ với đường kính 5mm được coi là loại phẫu thuật mở nhỏ (twist drill craniostomy), mở với đường kính 30mm được coi là khoan 1 lỗ (burr hole craniostomy) và mở rộng hơn được coi là mở nắp sọ.
    Những báo cáo bằng tiếng Anh và tiếng Đức được sử dụng, song những báo cáo bằng các thứ tiếng khác thì bị loại trừ.
    Mỗi báo cáo được phân loại thành các nhóm chứng I, II và III dựa vào những tiêu chuẩn của viện thần kinh học Hoa Kỳ (AAN: American Academy of Neurology)7, cũng tương tự như tiêu chuẩn của hội phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ (AANS: American Association of Neurosurgical Surgeons)8.
    Với mục đích có thể so sánh và phân tích những số liệu đã tổng kết từ những nghiên cứu khác nhau, một tiêu chuẩn chung được sử dụng trong việc xác định tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tàn phế và tái phát. Tàn phế được định nghĩa là tất cả các biến chứng trong và sau phẫu thuật mà không phải là tái phát. Tử vong bao gồm tất cả các trường hợp chết được thông báo giữa thời điểm phẫu thuật và thời điểm bệnh nhân ra viện. Tái phát được xác định bằng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Tử vong và tàn phế được xác định ở thời điểm ra việt và thời điểm tiến hành nghiên cứu. Để so sánh (hình 1-3), chỉ có các nghiên cứu cung cấp chi tiết những thông tin về tỉ lệ tử vong và tàn phế hoặc các số liệu này trong thời gian theo dõi mới được sử dụng. Chúng tôi đã cho rằng tử vong và tàn phế là phương diện để đánh giá mức độ an toàn của phẫu thuật. Điều trị thành công là khi bệnh nhân hồi phục hoàn toàn cuộc sống bình thường của họ sau phẫu thuật (độ 0 hoặc độ 1 trong thang điểm Markwalder9 hoặc Bender10, hoặc độ 5 trong bảng Glasgow outcome11). Tỉ lệ này phản ánh ưu điểm của phương pháp phẫu thuật. Tỉ lệ tái phát được coi như một nhân tố phản ánh những nhược điểm của phương pháp phẫu thuật.

    Thống kê
    Với phân tích thống kê, chúng tôi sử dụng chương trình Sigma Stat, version 2.03 (SPSS). Số liệu bệnh nhân tương ứng với phương pháp điều trị từ những nghiên cứu khác nhau được tổng hợp lại và so sánh thống kê sử dụng test X2. Trong tất cả các trường hợp, giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa.

    Kết quả
    Tìm kiếm trên Medline với những tiêu chuẩn như trên, chúng tôi đã chọn ra được 48 báo cáo3,4,6,9,12-55. Không có báo cáo nào nằm trong nhóm chứng I. 6 báo cáo4,9,30,31,35,40, trong đó có 4 báo cáo4,30,31,35, được đề cập đến với câu hỏi liệu có cần phải đặt dẫn lưu, đã được coi là thuộc nhóm chứng II. Phần lớn các báo cáo nằm trong nhóm chứng III. Dựa vào sự phân loại này và mức độ của các tiêu chuẩn, các phân tích thống kê bao gồm đường mổ, bơm rửa, dẫn lưu, và điều trị tái phát đã được thực hiện.

    Tổng kết kết quả

    Đường mổ
    Đường mổ được hạn chế bởi ba phương pháp chính: khoan lỗ nhỏ (twist drill craniostomy)6,12,13,16,41,44,46, khoan một lỗ (burr hole craniostomy)3,4,9,14,15,30-33,35-38,40,42,43,45-56 và mở nắp sọ19,21,24,38,39,43,45,50,52.
    Đi kèm theo với mỗi phương pháp trên là việc có hay không bơm rửa trong mổ hay đặt dẫn lưu đã cho rất nhiều sự lựa chọn về phương pháp (bảng 2). Một số ít các kỹ thuật khác cũng đã được mô tả. Aoki đã báo cáo phương pháp đưa vào khoang dưới màng cứng 100% oxygen sau khi lấy bỏ máu tụ13, trong khi đó Kitakami và cộng sự thì sử dụng CO226. Máu tụ dưới màng cứng tái phát đã được điều trị thành công bằng nội soi qua một lỗ khoan nhỏ đã được Hellwig và cộng sự thực hiện23. Một đường mổ khác, dẫn lưu dưới màng cứng-khoang phúc mạc cũng đã được thực hiện bởi Probt ở những bệnh nhân cao tuổi máu tụ dưới màng cứng mạn tính39.
    Nhìn chung, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong giữa ba phương pháp chính. Hình 1 mô tả tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tàn phế, thành công và tái phát của ba phương pháp chính. Tỉ lệ tàn phế cao hơn có ý nghĩa thống kê đối với nhóm mở nắp sọ (12,3%) so với nhóm dùng lỗ khoan nhỏ (3%) và nhóm dùng 1 lỗ khoan (3,8%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ thành công sau phẫu thuật. Phương pháp mở nắp sọ và sử dụng một lỗ khoan có tỉ lệ tái phát thấp hơn so với phương pháp dùng một lỗ khoan nhỏ (với p<0,001).
    Hai trong số chín báo cáo sử dụng phương pháp mở nắp sọ đã so sánh kết quả với các phương pháp chính khác. Schulz và cộng sự45 đã đánh giá kết quả của phưuowng pháp mở một lỗ khoan (n=30) và mở nắp sọ (n=35). Họ đã thấy rằng tỉ lệ biến chứng ở nhóm sử dụng một lỗ khoan (3%) nhỏ hơn so với nhóm mở nắp sọ (34%), trong khi đó tỉ lệ tử vong và tái phát thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hamilton và cộng sự21 đã so sánh bốn cách thức điều trị khác nhau trong một nghiên cứu hồi cứu. Bốn nhóm này bao gồm mở một lỗ khoan với dẫn lưu (n=14), và không dẫn lưu (n=29) và mở nắp sọ với dẫn lưu (n=29) và không dẫn lưu (n=20). Các kết quả đã được so sánh trong tất cả bốn nhóm.
    Chỉ có một trong bảy báo cáo6,12,13,16,41,44,46 so sánh phương pháp sử dụng một lỗ khoan nhỏ với hai phương pháp còn lại. Smely và cộng sự đã so sánh một nhóm máu tụ dưới màng cứng mạn tính (n=33) đã được sử dụng phương pháp khoan một lỗ nhỏ với một nhóm đã được sử dụng phương pháp khoan một lỗ (n=33)46. Khoan một lỗ nhỏ đã tỏ ra có sự ưu việt hơn so với khoan một lỗ ở tỉ lệ tàn phế thấp (0% so với 18%), tỉ lệ tái phát (18% so với 39%), và thời gian nằm viện (4,9 ngày so với 9,6). Tỉ lệ tái phát là 39% ở nhóm khoan một lỗ, tuy nhiên, lại là tỉ lệ cao nhất trong tất cả các nghiên cứu đã được công bố. Tỉ lệ tái phát 18% ở khoan một lỗ nhỏ lại ở mức trên trung bình so với khoan một lỗ (12,1%) và mở nắp sọ (10,8%).

    Bơm rửa
    Ba báo cáo trong nhóm chứng III đã cung cấp các số liệu cho phép so sánh trực tiếp các kết quả của phương pháp sử dụng một lỗ khoan, có hay không bơm rửa trong mổ. Tỉ lệ tử vong, tàn phế, và tỉ lệ thành công tương tự nhau giữa các nhóm trong mỗi nghiên cứu này. Suzuki và cộng sự đã đưa ra tỉ lệ tái phát là 3,4% ở nhóm không bơm rửa trong mổ, trong khi đó tỉ lệ này là 3% đối với nhóm có bơm rửa. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê49. Trong nghiên cứu của Matsumoto, tám trong 121 bệnh nhân không được bơm rửa trong phẫu thuật. không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tái phát32. Trong nhóm bệnh nhân của Kuroki, tỉ lệ tái phát là 3,6% ở nhóm không bơm rửa, và 13,3% ở nhóm bơm rửa56. Tuy nhiên, sự khác biệt này lại không có ý nghĩa thống kê.
    Hai nghiên cứu đã thông báo việc sử dụng bơm rửa liên tục sau khi giải chèn ép của khối máu tụ. Ram và cộng sự đã thấy tỉ lệ tái phát ít hơn ở nhóm được bơm rửa sau phẫu thuật so với nhóm chứng (1/19 so với 4/18)40. Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân tái phát ít, các sai khác này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả tương tự được công bố bởi Henning và Kloster24, họ đã so sánh hồi cứu bốn nhóm khác nhau (nhóm chứng II): mở một lỗ khoan có bơm rửa liên tục (nhóm 1); mở một lỗ khoan, bơm rửa trong phẫu thuật và đặt dẫn lưu kín sau phẫu thuật (nhóm 2); mở một lỗ khoan, chỉ bơm rửa trong mổ (nhóm 3) và mở nắp sọ (nhóm 4). Tỉ lệ tái phát 2,6% ở nhóm 1 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với các nhóm còn lại : 29,4% ở nhóm 2; 39,5% ở nhóm 3; và 44,4% ở nhóm 4. Bơm rửa liên tục không gây ra thêm các biến chứng.
    Một số ít các nghiên cứu quan tâm đến bơm rửa trong mổ ở phương pháp mở một lỗ nhỏ. Aoki đã thấy có sự giảm có ý nghĩa của tỉ lệ tái phát (từ 29,2% xuống 6,7%) khi sử dụng bơm rửa trong mổ đối với phương pháp phẫu thuật này (nhóm chứng II). Việc sử dụng bơm rửa không gây ra những thay đổi về tỉ lệ tử vong cũng như tàn phế12.

    Dẫn lưu
    Bốn báo cáo sử dụng dẫn lưu đã được đưa vào nhóm chứng II. Markwalger và Seiler31 đã dừng lại nghiên cứu tiền cứu những bệnh nhân sử dụng một lỗ khoan không đặt dẫn lưu kín: kết quả không có sự khác biệt ở thời điểm theo dõi so với một nghiên cứu trước đây của cùng hai tác giả này, có sử dụng dẫn lưu9, song bệnh nhân không có dẫn lưu có tình trạng lâm sàng xấu sớm hơn sau phẫu thuật. Wakai và cộng sự thấy tỉ lệ tái phát thấp hơn có ý nghĩa thống kê trong nhóm có dẫn lưu (5% so với 33%)4. Ở một nghiên cứu khác, ảnh hưởng của vị trí đặt dẫn lưu đối với tỉ lệ tái phát cũng đã được phân tích. Kết quả dường như tốt hơn đối với nhóm đặt dẫn lưu ở trán (5% tái phát), so với thái dương (33% tái phát), chẩm (36% tái phát) hay đỉnh (38% tái phát)35. Gần đây, Kwon và cộng sự đã quan tâm đến mối quan hệ giữa số lượng dẫn lưu và tỉ lệ tái phát30. Khi tổng số dẫn lưu dưới 200ml, tỉ lệ tái phát tăng từ 0% đến 6,4%. Sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê. Việc sử dụng dẫn lưu không làm thay đổi tỉ lệ tử vong, tàn phế hay tỉ lệ thành công của phẫu thuật ở tất cả các nghiên cứu đã được công bố.
    Chúng tôi cũng không tìm thấy bất kỳ báo cáo nào so sánh phương pháp khoan 1 lỗ nhỏ có hay không sử dụng dẫn lưu.

    Điều trị tái phát
    Hai mươi báo cáo có chi tiết các số liệu về điều trị tái phát của phương pháp khoan một lỗ ở 229 bệnh nhân4,9,15,17,18,22,23,27-29,31,38,40,43,46,47,52-56. 194 bệnh nhân (85%) đã được điều trị thành công bằng phương pháp này khi phẫu thuật do tái phát, 32 (14%) bệnh nhân phải sử dụng mở nắp sọ, và 3 bệnh nhân (1%) tử vong.
    Số liệu 151 bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật mở một lỗ khoan nhỏ được thông báo trong 7 bài báo6,12,13,16,41,44,46. 106 bệnh nhân (70%) đã được điều trị thành công bằng phương pháp này (trong phẫu thuật lần 2 hoặc lần 3) khi bị tái phát, trong khi đó 35 bệnh nhân (24%) được sử dụng phương pháp khoan một lỗ ở lần mổ lại, 10 bệnh nhân (6%) mở nắp sọ vì được cho là phương pháp hữu hiệu hơn cả.
    Không có số liệu tỉ lệ tái phát ở bệnh nhân đã được mở nắp sọ
    Các chỉ số chênh lệch (odds ratios) của số liệu tổng hợp
    Phân tích các chỉ số chênh và khoảng tin cậy 95% của số liệu tổng hợp ở hình 1 và 2 được trình bày ở bảng 3. Kết quả của phân tích đặc hiệu này liên qua đến các nguy cơ của các phương pháp phẫu thuật khác nhau.
    Evidentiary evaluation of results

    Đường mổ
    Type A và B: những số liệu không cho phép đưa ra một khuyến cáo nào đối với type A hay B
    Type C:
    - Khoan một lỗ nhỏ và khoan một lỗ là cách thức an toàn nhất.
    - Khoan một lỗ là phương pháp có hiệu quả cao nhất.
    - Khoan một lỗ giúp điều trị biến chứng tốt nhất.
    Bơm rửa
    Type A và type B: phân tích số liệu không cho phép đưa ra các khuyến cáo thuộc type A hay type B.
    Type C:
    - Bơm rửa làm giảm nguy cơ tái phát đối với nhóm khoan một lỗ nhỏ.
    - Bơm rửa không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
    Dẫn lưu
    Type A: số liệu không cho pháp đưa ra khuyến cáo type A.
    Type B:
    - Dẫn lưu làm giảm nguy cơ tái phát ở phương pháp khoan 1 lỗ.
    - Đặt dẫn lưu ở trán làm giảm nguy cơ tái phát.
    Type C:
    - Dẫn lưu làm giảm nguy cơ tái phát đối với nhóm khoan một lỗ nhỏ.
    - Sử dụng dẫn lưu không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
    Điều trị tái phát
    Type A và type B: phân tích số liệu không cho phép đưa ra khuyến cáo type A hay type B.
    Type C:
    - Khoan một lỗ là phương pháp hiệu quả hơn trong điều trị tái phát so với khoan môt lỗ nhỏ.
    - Mở nắp sọ phải được coi như là lựa chọn cuối cùng.

    Bàn luận
    Những kết luận của chúng tôi có khác so với của Markwalder công bố năm 1981 ở một vài điểm2. Ở thời điểm đó, quan điểm vầ phẫu thuật điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính vẫn dựa trên những khái niệm cũ, coi máu tụ dưới màng cứng mạn tính là một thương tổn có thể gây chết người. Mở nắp sọ rộng rãi, lấy bỏ toàn bộ cả mảng máu tụ là dạng phẫu thuật thường quy57,58. Báo cáo của Markwalder về máu tụ dưới màng cứng mạn tính là một bước tiến quan trọng trong việc biến phương pháp điều trị này trở nên “ít xâm lấn”. Những báo cáo mà chúng tôi dùng làm tài liệu tham khảo ở đây cho thấy một cách rõ ràng về những bằng chứng như vậy. Tuy nhiên, phương pháp điều trị máu tụ dưới màng cứng cho đến nay vẫn là một vấn đề đang còn nhiều bàn cãi. Cho đến nay chưa có một nghiên cứu hồi cứu ngẫu nhiên nào xác định được phương pháp phẫu thuật nào là ưu việt hơn cả. Như đã trình bày ở trên, các lựa chọn trong điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính hiện nay thay đổi từ khoan một lỗ nhỏ đơn giản không có dẫn lưu đến mở nắp sọ với việc lấy bỏ cả bao máu tụ19,41.
    Mở một lỗ khoan dường như là một phương pháp thường được sử dụng nhất để giải chèn ép não do máu tụ dưới màng cứng mạn tính trong vòng 20 năm vừa qua (bảng 2). Sự phổ biến của phương pháp này được chấp nhận và khẳng định bởi sự an toàn của nó. Tỉ lệ tử vong và tàn phế của khoan một lỗ có thể so sánh với khoan một lỗ nhỏ, trong khi đó tỉ lệ tái phát dường như tương đương so với mở nắp sọ. Mở nắp sọ vẫn là phương pháp phẫu thuật ít tái phát nhất. Tuy nhiên, mặt nhược điểm của phương pháp này là nó lại là phương pháp có tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị nhiều nhất, và vì vậy nó có tỉ lệ tàn phế cao nhất. Có thể giải thích được về hiện tượng này như sau, những bệnh nhân được phẫu thuật mở nắp sọ ngay từ lần mổ đầu thường là những bệnh nhân được tiên lượng là có nguy cơ tái phát cao hoặc tình trạng trước mổ xấu38,39,43,50. Vì vậy có thể kết luận là khoan một lỗ là kỹ thuật mang cả những ưu điểm của phương pháp khoan một lỗ nhỏ, với tỉ lệ điều trị thành công cao, tỉ lệ tàn phế và tử vong thấp và phương pháp mở nắp sọ với tỉ lệ tái phát thấp. Một số lượng lớn các báo cáo dựa trên phương pháp khoan một lỗ trong nhiều năm đã phản ánh sự thật là hầu hết các phẫu thuật viên thần kinh sử dụng phương pháp này ngày nay. Một ý kiến ủng hộ cho phương pháp khoan một lỗ nhỏ là mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của phẫu thuât và số lượng biến chứng không do phẫu thuật ở người cao tuổi3. Mặc dù giả thuyết này khá hấp dẫn, song nó cần phải có thêm các nghiên cứu tiếp theo để bổ trợ cho một số lượng nhỏ bệnh nhân hiện nay.
    Khi chúng tôi quan tâm đến tỉ lệ tái phát như một tiêu chuẩn để đánh giá mức độ hiệu quả của phương pháp phẫu thuật, tỉ lệ tái phát thấp thường đi kèm với mức độ giải phóng chèn ép rộng. Tỉ lệ tái phát trong phương pháp khoan 1 lỗ, tuy nhiên, lại tương đương với mở nắp sọ. Trong khi đó, mục đích của mở nắp sọ, nhìn chung, là để lấy bỏ cả khối máu tụ và vỏ bao, khoan một lỗ đơn thuần chỉ lấy bỏ lượng dịch máu tụ trong bao máu tụ. Nói cách khác, lấy bỏ bao máu tụ là không cần thiết để làm giải tỉ lệ tái phát. Vì vậy, có thể dự đoán là máu tụ tự nó sẽ phân huỷ và việc lấy bỏ dịch máu tụ là đủ đối với mục đích của phẫu thuật. Giả thuyết này được khẳng định ở các nghiên cứu trên labor gần đây, nó cho thấy là được dịch máu chứa rất nhiều các cytokine gây co mạch59,60. Với nồng độ cao các tác nhân tăng trưởng từ nội mô của mạch máu (VEGF: vascular endothelium derived growth factor) được hình thành trong quá trình hình thành vỏ bao máu tụ. Hơn nữa, dịch máu tụ chứa nhiều các chất trung gian gây viêm (inflammatory mediator)61,63 và các tác nhân tiêu huỷ fibrin64-76, các chất này có thể đóng vai trò trong sự phát triển của máu tụ. Nguy cơ tái phát tăng lên khi nồng độ các chất tiêu fibrin vẫn còn cao sau mổ dẫn lưu máu tụ74. Một phần vỏ bao máu tụ bị tiêu đi khi mổ lại bằng nội soi cũng là những bằng chứng cho giả thuyết này23,77-79.
    Mục đích của bơm rửa là để loại trừ hoàn toàn máu tụ hoặc ít nhất là pha loãng nó. Các số liệu lâm sàng cho thấy bơm rửa rất có hiệu quả khi sử dụng kết hợp với khoan một lỗ nhỏ. Như đã tổng kết ở trên, những bằng chứng về hiệu quả của bơm rửa trong phương pháp khoan một lỗ ít quan trọng hơn. Bơm rửa sau phẫu thuật có thể có tác dụng đối với việc giảm nguy cơ tái phát. Các số liệu không cho phép khẳng định rằng bơm rửa làm tăng nguy cơ nhiễm trung46.
    Tái phát có thể được điều trị bằng sử dụng phương pháp khoan một lỗ nhỏ hoặc khoan một lỗ. Gần đây, phương pháp khoan một lỗ trở lên phổ biến hơn so với khoan một lỗ nhỏ, được sử dụng trong khoảng 1/3 số bệnh nhân máu tụ tái phát được cho là không thích hợp khi sử dụng phương pháp khoan 1 lỗ nhỏ ở lần mổ sau, trong khi đó chỉ có 1/7 số bệnh nhân tái phát sau phương pháp khoan 1 lỗ được mổ lại với phương pháp mở nắp sọ4,6,9,15-18,22,23,27-29,31,33,38,40,43,46,47,52-55.
    Hầu hết các số liệu đáng tin cậy trong điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính đều nói đến việc đặt dẫn lưu trong phương pháp khoan 1 lỗ. Có đến 4 báo cáo thuộc nhóm chứng II nói về cách thức đặt dẫn lưu khác nhau. Tuy nhiên, các số liệu này lại chỉ đưa ra được khuyến cáo type B đối với điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính. Một trong những phát hiện đáng lưu ý là lượng dẫn lưu ít làm tăng nguy cơ tái phát30. Dẫn lưu trong phương pháp khoan một lỗ nhỏ làm giảm đáng kể nguy cơ tái phát.
    Máu tụ dưới màng cứng mạn tính phát triển trong thời gian ít nhất là 2 tuần80. Trong thời gian này, khoảng 90ml dịch máu tụ nằm ở khoang dưới màng cứng mà không gây ra tổn thương cho não cũng như làm tăng áp lực nội sọ67. Dẫn lưu sau mổ trong vài ngày có thể có ích trong việc làm não “nở” ra trong khoang dưới màng cứng mà trước đây bị chiếm bởi máu tụ. Nakaguchi và cộng sự đã cho rằng ít nguy cơ tái phát khi đặt dẫn lưu ở trán bởi vì nó làm giảm nguy cơ có khí ở trong sọ35. Khí trong sọ có thể được coi như một nhân tố nguy cơ tái phát sau mổ81. Tuy nhiên, giả thuyết này cũng không rõ ràng là khí dưới màng cứng là nguyên nhân của máu tụ tái phát hay là dấu hiệu của sự giãn nở không đúng mức của não.
    Chúng tôi cho rằng với những phân tích của chúng tôi góp phần tái hiện lại những nguyên tắc và kinh nghiệm trong điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính. Cũng như những phân tích khác như túi phình mạch não chưa vỡ82 hay bệnh Parkinson7, tuy nhiên, nó không phải là để chỉ ra những mặt hạn chế về phương pháp luận của các phương pháp phẫu thuật trong hệ thống này. Mức độ tin cậy của báo cáo liên quan đến việc lựa chon ngôn ngữ và các tiêu chuẩn để loại trừ hay chấp nhận các báo cáo được tìm thấy trên Medline, một nguồn thông tin lớn và được coi là đáng tin cậy. Hơn nữa, sự thiếu hụt của nhóm chứng loại I đã làm giảm chất lượng của số liệu và không thể tiến hành phân tích thống kê dạng meta-analysis.
    Với nhữgn số liệu hiện tại đã không cho phép chúng tôi đưa ra khuyến cáo về một “phương pháp điều trị chuẩn” hay “ hướng dẫn điều trị” đối với máu tụ dưới màng cứng mạn tính. Vì vậy, cho đến nay không có một thông tin nào đủ độ tin cậy để khẳng định đâu là phương pháp tối ưu trong vẫn đề máu tụ mạn tính. Người ta cho rằng với những lựa chọn ít xâm lấn- chẳng hạn như khoan một lỗ nhỏ không bơm rửa hoặc dẫn lưu sau mổ- có thể điều trị thành công cho bệnh nhân, trong khi đó các tác giả khác lại cho rằng phải mở rộng hơn, thậm chí mở nắp sọ. Nó cũng đặt ra là trong tương lai cần phải xác định rõ hơn các tiêu chuẩn để có thể áp dụng đối với từng bệnh nhân. Cuối cùng, trong một báo cáo phân tích số liệu từ những số liệu khác trong điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính công bố trong thời gian 5 năm đã cho thấy không có sự thay đổi đáng kể về phương pháp điều trị máu tụ dưới màng cứng so với 20 năm trước đây (hình 3). Cần phải có thêm các nghiên cứu tiền cứu đối với máu tụ dưới màng cứng mạn tính.

    Kết luận.
    Với những số liệu đã được phân tích ở trên, phương pháp khoan một lỗ nhỏ và khoan một lỗ là các phương pháp an toàn nhất. Khoan một lỗ có tỉ lệ thành công/biến chứng cao hơn so với khoan một lỗ nhỏ trong điều trị tái phát. Mở nắp sọ và khoan một lỗ có tỉ lệ tái phát thấp nhất. Việc sử dụng dẫn lưu kín làm giảm nguy cơ tái phát mà không tăng thêm các biến chứng.

    Bảng 1. Các tiêu chí đánh giá bằng chứng
    Phân loại các bằng chứng :
    Nhóm I: các bằng chứng được cung cấp bởi 1 hoặc nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được thiết kế tốt
    Nhóm II: các bằng chứng được cung cấp bởi 1 hoặc nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt như nghiên cứu hồi cứu mở, nghiên cứu bệnh-chứng,...
    Nhóm III: các bằng chứng dựa trên quan điểm của các nhà lâm sàng có kinh nghiệm (expert opion), kiểm soát hồi cứu không ngẫu nhiên, hoặc các báo cáo ca lâm sàng dựa trện 1-2 bệnh nhân

    Đô mạnh của các khuyến cáo :
    Type A: rất mạnh, dựa trên các bằng chứng nhóm I hoặc nhóm 2 rất mạnh.
    Type B: các khuyến cáo dựa trên bằng chứng nhóm II
    Type C: các khuyến cáo dựa trên bằng chứng nhóm III

  2. The Following 3 Users Say Thank You to mitdac For This Useful Post:

    bswaidi (06-09-12),ngocdungcam (23-10-13),Trọng Ngôn (24-11-14)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 10
    Last Post: 31-08-15, 10:41
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 25-05-14, 00:00

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •