Điều trị
Có rất nhiều các tác nhân trong việc đưa ra quyết định điều trị AVM và lựa chọn phương pháp điều trị [16]. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính; xạ phẫu là lựa chọn phù hợp ở các tổn thương có nguy cơ biến chứng và di chứng phẫu thuật cao, và nút mạch qua can thiệp nội mạch là phương pháp bổ trợ hữu ích cho các phương pháp này. Một điểm quan trọng song vẫn chưa được giải quyết liên quan đến hiệu quả lâu dài của việc điều trị các AVM chưa vỡ.
Điều trị AVM chưa vỡ có lợi ích gì không ?
Các số liệu về kết quả điều trị AVM ngày càng lớn từ các nghiên cứu bệnh chứng và các báo cáo trước đây từ các nghiên cứu cộng đồng không đối chứng. Không có bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên để đưa ra các hướng dẫn quyết định điều trị [17,18].
Mặc dù chỉ được công bố ở dạng tóm tắt, các phân tích sơ bộ về cơ sở dữ liệu lớn về AVM cho thấy rằng điều trị phẫu thuật các AVM chưa vỡ thường đi kèm với kết quả tồi hơn so với không điều trị, bởi tăng tỉ lệ chảy máu tái phát và tổn thương trên lâm sàng [19]. Ngoài ra, nghiên cứu hồi cứu dựa trên quần thể từ Scotland so sánh người lớn đã được điều trị phẫu thuật AVM (n=63) so với nhóm không được điều trị (n=51) cho thấy rằng kết quả điều trị về chức năng trong thời gian ngắn tồi hơn [20]. Một tổng kết hệ thống và phân tích meta-analysis về những nghiên cứu mô tả đã kết luận rằng tất cả các phương pháp điều trị hiện tại đối với AVM đều có nguy cơ đáng kể, với tỉ lệ trung bình từ 5,1-7,4% các biến chứng thần kinh vĩnh viễn hoặc tử vong, hiệu quả điều trị không hoàn toàn từ 13-96% [21].
Kết quả của các nghiên cứu cộng đồng này cần phải được bình luận một cách thận trọng, vì chúng là các nghiên cứu không ngẫu nhiên và đối tượng của sai số hệ thống trong việc lựa chọn bệnh nhân là có hay không điều trị [22]. Ví dụ, những bệnh nhân trong nghiên cứu Scotland đã được điều trị AVM có độ tuổi trẻ hơn, chủ yếu biểu hiện là động kinh, và ít có các bệnh lý nội khoa phối hơn hơn so với nhóm bệnh nhân không được điều trị [20].
Tuy nhiên, những báo cáo này, và bởi không có các số liệu xác định, đã dẫn đến những tranh cãi về các phương pháp điều trị AVM chưa vỡ [22-25]. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên đang được tiến hành so sánh điều trị nội khoa AVM chưa vỡ với các phương pháp điều trị xâm lấn, bao gồm sự kết hợp bất kỳ giữa phẫu thuật, xạ phẫu và nút mạch qua can thiệp nội mạch [26].
Những ai nên được điều trị ?
Tuỏi là một tác nhân quan trọng trong việc đưa ra quyết định điều trị AVM não, bởi nguy cơ chảy máu hàng năm và tỉ lệ tử vong và tàn phế thống kê được tăng lên nhiều cùng với tuổi sống thêm dự đoán [27]. Vì vậy, trẻ em và người trẻ tuổi thường được khuyến cáo điều trị, trong khi đó các bệnh nhân cao tuổi với thời gian sống ngắn hơn lại là đối tượng của những tranh luận về cách thức kiểm soát.
Một tác nhân quan trọng nữa trong khuyến cáo điều trị là đánh giá nguy cơ phẫu thuật. Một nhóm các tiêu chí về mặt giải phẫu để xây dựng một hệ thống phân loại (ngày nay hệ thống được ưa sử dụng nhất là thang điểm phân độ của Spetzler-Martin) đánh giá vào vị trí, kích thước, dạng hồi lưu tĩnh mạch của tổn thương (bảng 1) [28]. Những bệnh nhân được phân độ trong sự phù hợp của các tiêu chí này: kết quả liên quan một cách trực tiếp hằng định với các yếu tố này. Các tổn thương có độ cao thường là các tổn thương kích thước lớn ở các vùng não quan trọng (ví dụ như vùng vỏ não chức năng, vùng nhân xám trung ương, thân não) với dạng dẫn lưu vào hệ tĩnh mạch sâu khiến cho chúng có thể khó khăn trong việc lấy bỏ một cách an toàn. Nữ giới có thể có nguy cơ phẫu thuật cao hơn [29].
Có một công thức được đưa ra để đánh giá cả tuổi bệnh nhân và nguy cơ chảy máu hàng năm để đánh giá tỉ lệ cộng dồn nguy cơ chảy máu [30]:
Nguy cơ chảy máu theo thời gian = 1- (nguy cơ không chảy máu)N
(Trong đó N là số năm sống thêm tính từ thời điểm hiện tại)
Nguy cơ không chảy máu có thể được ngoại suy là 1-P trong đó P là nguy cơ chảy máu hàng năm
Vì vậy công thức này có thể viết như sau: 1- (1-P)N
Ví dụ, một bệnh nhân nữ 60 tuổi có chẩn đoán mới AVM và không có các tình trạng bệnh lý khác đi kèm, được dự tính sống thêm 20 năm nữa. Nếu nguy cơ chảy máu hàng nằm là 3%, công thức đính nguy cơ cộng dồn chảy máu trong khoảng thời gian sống thêm dự định của bệnh nhân là 46%. Nó so với nguy cơ chung của phẫu thuật về mặt tàn phế và tử vong và khoảng 5%, vì vậy nên phẫu thuật. Cách tính này chỉ là một hướng dẫn đơn giản trong việc đặt quyết định điều trị và nó dựa trên số liệu tích lũy hơn là dựa trên mỗi bệnh nhân.
Một cách đơn giản để tính công thức trên cũng đã được đề nghị [31]
Nguy cơ chảy máu theo thời gian sống = 105- tuổi bệnh nhân (tính theo năm)
Vì vậy, một bệnh nhân 60 tuổi, với công thức tính ở trên, thì nguy cơ chảy máu cộng dồn theo tuổi bệnh nhân sẽ là 45 %.
Bảng 1. Thang điểm phân độ AVM của Spertzler-Martin
| Điểm |
| Kích thước |
| 0-3 cm | 1 |
| 3,1-6.0 cm | 2 |
| > 6 cm | 3 |
| Vị trí |
| Vùng não không chức năng | 0 |
| Vùng não chức năng | 1 |
| Dẫn lưu vào hệ tĩnh mạch sâu |
| Không | 0 |
| Có | 1 |
Nguy cơ trong khi mang thai
Hầu hết các số liệu hiện tại đều cho rằng nguy cơ chảy máu từ AVM não không tăng lên trong thời kỳ mang thai, song nó vẫn còn đang được tranh luận, và chưa có số liệu xác định [32]. Một trong những nghiên cứu tốt là phân tích hồi cứu từ 451 bệnh nhân AVM não [33]. Tỉ lệ chảy máu AVM ở phụ nữ mang thai trong nghiên cứu này tăng không đáng kể so với tỉ lệ phụ nữ không mang thai (3,5 so với 3,1% tương ứng).
Điều trị xạ phẫu đích (stereotactic radiosurgery)
Xạ phẫu tập trung các tia photon hoặc proton năng lượng cao đến một thể tích xác định chứa nidus AVM não khiến kích thích quá trình tạo huyết khối dần dần của tổn thương đã được lựa chọn thông qua quá trình tăng sản sợi xơ và hậu quả là sẽ gây ra quá trình tắc lòng mạch.
Thời điểm của những hiện tượng này thường kéo dài từ 1 đến 3 năm, và thời gian từ lúc được điều trị đến khi tắc mạch được gọi là giai đoạn tiềm tàng. Khi tổn thương đã được bít hoàn toàn, nguy cơ chảy máu từ AVM não là rất nhỏ [34,35], song không hoàn toàn mất đi [36-38]. Bít không hoàn toàn, tăng huyết áp, chảy máu từ trước là các yếu tố nguy cơ cho chảy máu về sau [38].
Các bằng chứng về nguy cơ chảy máu trong giai đoạn tiềm tàng giữa thời điểm điều trị và thời điểm tắc vẫn còn mâu thuẫn [39]. Đây là một vấn đề quan trọng, nhất là đối với các tổn thương có diễn biến nhanh, chẳng hạn như các tổn thương đã chảy máu trước đây và có các cuống mạch đi vào hoặc có túi phình trong nidus. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về xạ phẫu của AVM não, và cũng không thể khả năng tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của xạ phẫu trong việc bít tắc trên chẩn đoán hình ảnh của AVM não được chấp nhận rộng rãi [35]. Các nghiên cứu đã có nhìn chung bị hạn chế bởi chúng là các nghiên cứu hồi cứu và là các nghiên cứu mô tả.
· Các nghiên cứu trước đây cho rằng tỉ lệ chảy máu trong giai đoạn tiềm tàng so với các AVM không điều trị không thay đổi [40,41], hoặc giảm [42,43] hoặc tăng lên [44-46]. Hầu hết các nghiên cứu này đã phân tích nguy cơ chảy máu bằng cách so sánh các bệnh nhân lựa chọn để xạ phẫu với nhóm bệnh nhân không được xạ phẫu.
· Những bằng chứng mạnh hơn ủng hộ cho giả thuyết giảm tỉ lệ chảy máu AVM não trong giai đoạn tiềm tàng đến từ một nghiên cứu sau này, nghiên cứu đã phân tích những thay đổi về tỉ lệ chảy máu tới thời điểm xạ phẫu trong một nhóm gồm 500 bệnh nhân [36]. Nguy cơ chảy máu giảm xuống 54% trong giai đoạn tiềm tàng (tỉ lệ nguy cơ (HR:hazard ratio) 0,46, 95% CL 0,26-0,80) và là 88% sau khi bít được (HR 0,12, 95% Cl 0,05-0,29). Nguy cơ giảm xuống tăng lên ở nhóm những bệnh nhân có chảy máu trước đây hơn là nhóm không có chảy máu trước đó. Một nghiên cứu khác gồm 657 bệnh nhân cũng cho kết quả tương tự [47].
Sự bít hoàn toàn AVM não bằng xạ phẫu phụ thuộc vào kích thước tổn thương và liều chiếu xạ [37]
· Điều trị khỏi hoàn toàn có tỉ lệ thành công cao đối với các tổn thương nhỏ hơn; tỉ lệ bít tắc trên 80% ở thời điểm 3 năm gặp ở nhóm các tổn thương có kích thước dưới 3cm [46,48-51]. Các tổn thương lớn hơn đã được thông báo là có tỉ lệ bít tắc từ 30-70% ở thời điểm 3 năm [48,50,52]. AVM não với các nidus lan tỏa hoặc kết hợp với các mạch máu tân tạo (neovascularity) ít có khả năng đạt được mục tiêu điều trị trên hình ảnh chẩn đoán trong một nghiên cứu lâm sàng gồm 248 bệnh nhân [53].
Mặc dù tỉ lệ thành công ban đầu thấp hơn đối với nhóm AVM não lớn (> 3cm), song một số trong đó có sự giảm thể tích tổn thương (trung bình là 66%) cũng đã được thông báo [54,55]. Điều trị lại để tạo ra được bít tắc hoàn toàn ở khoảng 60-80% số bệnh nhân có AVM não tồn dư, phụ thuộc vào kích thước và các yếu tố khác [54, 56].
· Tỉ lệ thành công của AVM não thay đổi theo khả năng hấp thụ tia xạ đối đến mép tổn thương. Liều 16,18, và 20Gy thường đi cùng với tỉ lệ bít là 70,80 và 90%, tương ứng [55,57,58].
Mặc dù xạ phẫu trong AVM não thường được thực hiện để giảm thiểu nguy cơ chảy máu theo thời gian, cải thiện kiểm soát động kinh có thể là những lợi ích khác đối với một số bệnh nhân. Trong một nghiên cứu gồm 65 bệnh nhân có động kinh trước khi điều trị xạ phẫu đích do AVM, 25 (51%) đã không còn cơn động kinh và thoáng qua trong 3 năm sau điều trị, bao gồm 13 bệnh nhân có cơn động kinh duy nhất trước điều trị [59]. Trong số 23 bệnh nhân không kiểm soát được cơn động kinh trước điều trị, 11 bệnh nhân (61,1%) có kết quả tốt (được định nghĩa là không còn cơn động kinh hoặc kiểm soát được động kinh) ở thời điểm 3 năm theo dõi. Kết quả tốt thường đi kèm với tần suất động kinh thấp trước điều trị và kích thước của AVM não nhỏ hơn. Kết quả của nghiên cứu này bị hạn chế bởi thiết kế hồi cứu và không có nhóm đối chứng. Trong một nghiên cứu hồi cứu khác, 77% của 86 bệnh nhân có tiền sử động kinh và AVM đã không còn cơn động kinh sau thời gian theo dõi trung bình là 90 tháng sau xạ phẫu; 58% đã không cần điều trị thuốc [60]. Tỉ lệ khỏi động kinh cao hơn trong nhóm AVM đã được bít tắc hoàn toàn.
Biến chứng
Biến chứng sau xạ phẫu bao gồm hoại tử do tia xạ với các tổn thương thần kinh mới mắc và động kinh. Trong một nghiên cứu đa quốc gia gồm 1255 bệnh nhân đã được xạ phẫu bởi AVM, biến chứng liên quan đến điều trị gặp ở 102 bệnh nhân (8%) và bao gồm các tổn thương nhu mô, tổn thương các thần kinh sọ, động kinh, đau đầu và hình thành các nang [61]. Các triệu chứng không thể kiểm soát được gặp ở 21 trường hợp, có 2 trường hợp tử vong, và phục hồi hoàn toàn ở 42 bệnh nhân (41%). Nguy cơ hoại tử do tia xạ với các tổn khuyết thần kinh vĩnh viễn là 1-3% ở hầu hết các nghiên cứu [48,50,55]. Trong một nghiên cứu khác, 10 trong số 75 bệnh nhân khong có động kinh và không sử dụng thuốc chống động kinh trước khi điều trị xạ phẫu đã có cơn động kinh sau xạ phẫu [60].
Cả tỉ lệ thành công và biến chứng đều liên quan đến vị trí của AVM não và thể thích được điều trị [51,62]. Các vị trí ở đồi thị, nhân xám trung tâm và thân não có nguy cơ tiến triển thành các tổn khuyết sau xạ phẫu [62,63]. Nguy cơ biến chứng cũng liên quan đến liều điều trị trực tiếp vào tổ chức nhu mô xung quanh.
Nguy cơ biến chứng tăng lên ở các AVMs não lớn đòi hỏi phải được điều trị với thể tích lớn đã được mô tả ở một nghiên cứu gồm 73 bệnh nhân, trong đó ½ số AVM có kích thước > 3cm [64]. Tỉ lệ bất thường sau mổ trên hình ảnh chẩn đoán và biến chứng lâm sàng tăng lên cùng với sự tăng lên của thể tích khối dị dạng được điều trị. Ở những bệnh nhân có thể tích điều trị > 14ml và đã nhận liều xạ trị ≥ 16 Gy, tỉ lệ bất thường trên MRI sau điều trị là 72%, và 22% cần phải lấy bỏ ổ hoại tử do tia xạ. Tỉ lệ chảy máu sau điều trị cũng cao hơn khi thể tích điều trị ≥ 14ml(7,5 so với 2,7% ở mỗi cá thể-năm).
Xạ phẫu lại cũng thường kèm theo biến chứng tăng, song tỉ lệ này không rõ ràng [56,65]. Ở một nghiên cứu 15 bệnh nhân đã được tiến hành 2 lần xạ phẫu với liều trung bình mỗi đợt là 18 và 21 Gy, có 3 bệnh nhân (20%) có biến chứng liên quan đến xạ phẫu vĩnh viễn [65]. Không có chảy máu trong nhóm 137 bệnh nhân được theo dõi nhiều năm.
Ngược lại với xạ trị sọ não bằng phương pháp xạ trị thông thường, xạ phẫu không gây ra những thay đổi về mặt nhận thức. Một nghiên cứu 10 bệnh nhân đã thấy không có tác động của xạ phẫu do AVM não lên biểu hiện tâm thần kinh ở thời điểm 11 tháng sau điều trị [66].
Các kỹ thuật can thiệp nội mạch
Mặc dù tối ưu nhất là các chất gây tắc mạch như các vi hạt và cyanoacrylate có thể điều trị được trong AVM, song có ít hơn 5% số tổn thương có thể điều trị khỏi đơn thuần bằng phương pháp này. Ngoài ra, những nghiên cứu về lưu lượng đã chứng minh rằng việc làm tắc một phần có thể làm tăng áp lực của các cuống và gây nguy cơ chảy máu [67].
Tuy nhiên, nút mạch là phương pháp điều trị bổ trợ có hiệu quả của xạ phẫu và phẫu thuật. Nút mạch trước xạ phẫu được sử dụng để giảm kích thước của nidus ở những AVM lớn xuống còn dưới 10cm3, bởi các AVM này có tỉ lệ thành công thấp hơn khi điều trị với xạ phẫu đơn thuần. Tắc mạch trước phẫu thuật cũng được tiến hành để làm giảm mât máu và tắc một số mạch khó kiểm soát trong mổ [32]. Hơn nữa, điều trị nội mạch cũng đi kèm với những nguy cơ xảy ra các biến chứng khó kiểm soát dù thấp tương đối [68,69].
Một phân tích tỉ mỉ về các thông tin mạch máu (kích thước, vị trí quan trọng, dẫn lưu vào hệ tĩnh mạch nông hay sâu, giải phẫu mạch máu/ số lượng nguồn nuôi) xác định khả năng tiến hành nút mạch [69]. Nhìn chung, chỉ có các cuống đi vào nidus được nút để hạn chế tình trạng tắc các nhánh cấp máu cho tổ chức não lành.
Các khuyến cáo hướng dẫn từ ASA
Các khuyến cáo trong kiểm soát AVM được công bố bởi hiệp hội đột quỵ Mỹ (ASA: American Stroke Association) năm 2011 [35]. Trong đó, các khuyến cáo này được tiến hành trước khi có các nghiên cứu cộng đồng cho thấy rằng không có lợi ích trong việc phẫu thuạt các AVM chưa vỡ
Hướng dẫn điều trị của ASA bao gồm các khuyến cáo sau [35]:
· Lấy bỏ bằng phẫu thuật nền được coi là phương pháp chính trong điều trị các tổn thương bậc thấp (độ I và II) dựa vào phân độ của Spertzler-Martin (bảng 1) [35]. Xạ phẫu nên được chỉ định đối với các tổn thương nhỏ khi mà phẫu thuật có nhiều nguy cơ do vị trí giải phẫu và nguồn cấp máu.
· Kết hợp điều trị với nút mạch qua can thiệp nội mạch và phẫu thuật có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có tổn thương độ III [35].
· Điều trị xâm lấn đối với các tổn thương độ IV và V thường đi kèm với nguy cơ cao [35] và kiểm soát các AVM này vẫn còn đang được tranh luận [16].
Điều trị các túi phình mạch não đi kèm với AVM cũng rất đa dạng tùy thuộc vào vị trí và kích thước của túi phình [16].
· Với các túi phình động mạch có kích thước > 7mm, phẫu thuật kẹp túi phình hoặc nút mạch được khuyến cáo tiến hành trước khi điều trị AVM
· Với các túi phình nằm trong AVM (trong nidus), điều trị giống như điều trị AVM
· Với các túi phình nằm ở một động mạch không phải là mạch nuôi của AVM, kiểm soát tương tự như túi phình mạch não ở bệnh nhân không có AVM
Động kinh
Các bệnh nhân AVM có thể biểu hiện triệu chứng ban đầu hoặc về sau là cơn động kinh. Trong một nghiên cứu, nguy cơ động kinh trong 5 năm của AVM đã thấy tỉ lệ này vào khoảng 8% [70]. Ngược lại, những bệnh nhân có biểu hiện chảy máu trong não hoặc có liệt khu trú có tỉ lệ nguy cơ động kinh 5 năm là 23%.
Điều trị các thuốc chống động kinh nhìn chung là ngăn ngừa được các cơn động kinh tái phát [70]. Tuy nhiên, điều trị dự phòng động kinh giúp ngăn ngừa cơn động kinh đầu tiên nhìn chung không được khuyến cáo.
Tổng kết và khuyến cáo
Dị dạng động tĩnh mạch não được coi là tổn thương mạch máu bẩm sinh trong quá trình phát triển, ngẫu nhiên. Chúng gặp ở khoảng 0,1% dân số.
· AVM não thường có biểu hiện lâm sàng ở độ tuổi 10-40 với biểu hiện chảy máu trong não, động kinh, đau đầu và liệt khu trú. Chảy máu là biểu hiện thường gặp nhất, cj thể là ở trẻ em
· Tỉ lệ chảy máu hàng năm từ AVM não là khoảng 3-5%. Sau lần chảy máu đầu tiên, tỉ lệ chảy máu hàng năm vào khoảng 8%
· AVM có thể được phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ. MRI có độ nhạy cao hơn, cụ thể là trong các trường hợp chảy máu trong não cấp tính. Chụp mạch não là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, và theo dõi sau điều trị AVMs não
· Có một số lượng đa dạng các yếu tố cần phải quan tâm trong việc đưa ra quyết định điều trị AVM và lựa chọn phương pháp điều trị. Phẫu thuật là phương pháp chính; xạ phẫu là lựa chọn hữu ích với các tổn thương có nguy cơ cao do phẫu thuật, và nút mạch qua can thiệp nội mạch là một phương pháp bổ trợ cho các kỹ thuật này. Các yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn điều trị là tuổi bệnh nhân, kích thước và vị trí của tổn thương, tiền sử chảy máu trong não trước đây.
LinkBack URL
About LinkBacks
Dị dạng thông động tĩnh mạch não (Brain arteriovenous malformation)
Reply With Quote
Bookmarks