Results 1 to 1 of 1

Thread: Vô cảm cho bệnh nhân can thiệp X-quang thần kinh

  1. #1
    mdlelan's Avatar
    mdlelan is offline Sinh viên Y2
    Giấy phép số
    NT-10472
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Thường ở
    HCM
    Bệnh nhân
    49
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    4/3
    Kinh nghiệm khám
    6

    Post Vô cảm cho bệnh nhân can thiệp X-quang thần kinh

    Vô cảm cho bệnh nhân can thiệp X-quang thần kinh
    Bs.CK2. Nguyễn Ngọc Anh. Th.S. Bs. Lê Hoàng Quân. Khoa Gây Mê Hồi Sức – Bệnh viện Nhân Dân 115

    Tóm tắt

    Kỹ thuật X-quang nội mạch trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thần kinh trung ương đã tiến bộ đáng kể trong vài thập kỷ qua với sự ra đời của nhiều thủ thuật X-quang chẩn đoán và điều trị mới. Số lượng, sự đa dạng và độ phức tạp của những bệnh lý được điều trị bằng phương pháp này ngày càng tăng, do đó cũng tạo ra nhiều thách thức cho người gây mê. Bác sĩ gây mê có vai trò quan trọng trong việc tạo điều kiện thuận lợi cho các thủ thuật X-quang thần kinh, và do đó cần phải hiểu biết về các thủ thuật X-quang thần kinh, biến chứng và cách kiểm soát. Mục đích của bài viết là thảo luận về các vấn đề đặc biệt trong công tác chuẩn bị gây mê, cũng như kiểm soát gây mê và chu phẫu cho những bệnh nhân chịu các thủ thuật can thiệp nội mạch tại phòng X-quang thần kinh.

    Anesthetic considerations for interventional neuroradiological procedures
    Nguyen Ngoc Anh. MD, Le Hoang Quan. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115

    Abstract


    Interventional neuroradiological techniques in diagnosis and treatment of the central nervous system diseases have experienced significant advances in the past few decades with the introduction of new diagnostic and therapeutic radiological procedures. The number, variety, and complexity of conditions treated using this method is increasing, thus creating many challenges for the anesthetist involved in such procedures. The anesthesiologist has an important role in facilitating neuroradiological procedures, and this requires an understanding of specific neuroradiological procedures, complications and their management. The purpose of this article is to discuss specific issues related to the preparation of anesthesia in the interventional neuroradiology suite, as well as anesthetic and perioperative management of patients who have undergoing common endovascular interventional procedures that performed in interventional neuroradiology suite.


    1. Giới thiệu

    Kỹ thuật X-quang nội mạch trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thần kinh trung ương đã tiến bộ đáng kể trong vài thập kỷ qua với sự ra đời của nhiều thủ thuật X-quang chẩn đoán và điều trị mới (Barnwell SL, 1993; Brown MM, 1993; Bryan RN, 1990)[11]. Các kỹ thuật nội mạch này thường được gọi là can thiệp X-quang thần kinh (interventional neuroradiology) hoặc phẫu thuật thần kinh nội mạch (endovascular neurosurgery), đó là sự kết hợp giữa phẫu thuật thần kinh truyền thống và X-quang thần kinh. Can thiệp X-quang thần kinh có thể định nghĩa rộng hơn là điều trị qua đường nội mạch bằng thuốc và dụng cụ, nó là xu hướng mới của phẫu thuật thần kinh xâm lấn tối thiểu và phạm vi can thiệp đã mở rộng nhanh chóng. Những bệnh lí trước đây không thể điều trị được hay chỉ có thể điều trị bằnng các kĩ thuật mổ hở thì hiện đang được xem xét để điều trị bằng X-quang can thiệp (Bảng 2)[6]. Số lượng, sự đa dạng và độ phức tạp của những bệnh lý được điều trị bằng phương pháp này ngày càng tăng, do đó cũng tạo ra nhiều thách thức cho người gây mê. Bác sĩ gây mê có vai trò quan trọng trong việc tạo điều kiện thuận lợi cho các thủ thuật X-quang thần kinh, và do đó cần phải hiểu biết về các thủ thuật X-quang thần kinh, biến chứng và cách kiểm soát.

    Các lưu ý gây mê đặc biệt trong thủ thuật can thiệp X-quang thần kinh bao gồm: (1) giữ bệnh nhân bất động trong quá trình làm thủ thuật để tạo thuận lợi cho việc chụp ảnh; (2) cho tỉnh mê nhanh chóng để tạo thuận lợi cho việc đánh giá và theo dõi thần kinh, hoặc để đánh giá chức năng thần kinh ngắt quãng trong thủ thuật; (3) điều trị kháng đông; (4) kiểm soát các biến chứng trong quá trình can thiệp, ví dụ chảy máu hoặc tắc mạch; (5) hướng dẫn điều trị nội cho các bệnh nhân nặng trong quá trình vận chuyển đến và đi khỏi phòng X-quang; (6) các vấn đề về an toàn phóng xạ (Young WL, 1997; Lee CZ, 2015)[15]. Mục đích của bài viết là thảo luận về các vấn đề đặc biệt trong công tác chuẩn bị gây mê, cũng như kiểm soát gây mê và chu phẫu cho những bệnh nhân chịu các thủ thuật can thiệp nội mạch tại phòng X-quang thần kinh.

    2. X-quang can thiệp thần kinh

    2.1. PHƯƠNG PHÁP CHỤP HÌNH ẢNH HỌC

    Chụp mạch máu và can thiệp thần kinh cần chụp huỳnh quang (fluoroscopy) có độ phân giải cao và chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA: digital subtraction angiography) tốc độ cao (Dodson BA, 2001; Appleby I, 2010)[1]. Ban đầu, sẽ chụp hình trước khi bơm thuốc cản quang (X-quang thường) còn gọi là ảnh nền (ảnh mask). Sau đó máy tính sẽ xóa nền loại bỏ bóng xương và các cấu trúc không phải mạch máu khác khi so sánh các ảnh chụp liên tiếp để chỉ có mạch máu bắt thuốc cản quang là có thể nhìn thấy. Để tạo thuận lợi cho việc đặt các catheter siêu chọn lọc vào tuần hoàn xa, người ta sử dụng kỹ thuật lập bản đồ mạch máu (road mapping) bằng cách bơm thuốc cản quang vào tuần hoàn từ catheter hướng dẫn (ví dụ như động mạch cảnh trong hoặc động mạch đốt sống) để chụp hình ảnh giải phẫu mạch máu. Sau đó, máy tính sẽ đưa hình ảnh này thành dạng hình ảnh theo thời gian thực, xóa nền xương, do đó bác sĩ X-quang có thể nhìn thấy sự di chuyển của catheter cản quang (đặc biệt là đầu catheter) trên bản đồ mạch máu. Bản đồ mạch máu có chất lượng tốt phụ thuộc vào tình trạng bất động của bệnh nhân.

    2.2. AN TOÀN PHÓNG XẠ

    Nhân viên làm việc trong phòng can thiệp thần kinh có nguy cơ tiếp xúc với phóng xạ ion hóa liều cao. Do đó cần có kiến ​​thức cơ bản về an toàn phóng xạ và phải luôn xem là máy X-quang đang mở. Các nguồn phóng xạ trong phòng X-quang thần kinh bao gồm: phóng xạ trực tiếp từ ống tia X, phóng xạ rò rỉ qua ống chuẩn trực (collimator) và tấm chắn bảo vệ, phóng xạ tán xạ từ bệnh nhân và khu vực xung quanh trong quá trình chụp. Nên nhớ rằng DSA có phóng xạ nhiều hơn đáng kể so với chụp huỳnh quang. Phóng xạ ion hóa tuân theo luật bình phương nghịch đảo (inverse square law), tức là phơi nhiễm phóng xạ giảm tỉ lệ thuận với bình phương khoảng cách đến nguồn phóng xạ (Bảng 1)[1,6]. Do đó, cần giảm thiểu các hoạt động ở gần đầu bệnh nhân trong quá trình chụp, cần kéo dài ống máy thở và các đường truyền và dây theo dõi để tối đa khoảng cách với nguồn phóng xạ nhằm giảm liều phóng xạ ở mức thấp nhất có thể. Tất cả nhân viên làm việc trong phòng cần mang áo chì bảo vệ có độ dày ít nhất 0,5 mm và tấm chắn tuyến giáp trong suốt thủ thuật. Một số phòng can thiệp có những phương tiện để bác sĩ gây mê theo dõi bệnh nhân từ xa, thường từ khu vực kế bên ngoài. Nếu không có phòng này và người gây mê phải ở trong phòng can thiệp, thì nên ngồi càng xa bệnh nhân càng tốt trong quá trình làm thủ thuật. Có thể sử dụng tấm kính tráng chì di động để bảo vệ. Một nghiên cứu gần đây cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc bảo vệ mắt cho các bác sĩ gây mê làm việc lâu trong phòng can thiệp X-quang thần kinh. Dù đã sử dụng các biện pháp phòng ngừa thích hợp, nhưng người gây mê nên tiếp xúc ít hơn giới hạn khuyến cáo hàng năm đối với nhân viên y tế.

    Bảng 1. So sánh liều phóng xạ
    X-quang ngực 0,02 mSv Tương đương 1 X-quang ngực
    X-quang bụng 0,06 mSv 3 X-quang ngực
    CT scan đầu 1,4-2 mSv 100 X-quang ngực
    Chụp mạch não 5 mSv 250 X-quang ngực
    CT scan ngực 6,6 mSv 300 X-quang ngực
    Can thiệp mạch não 7-10 mSv 300-500 X-quang ngực

    mSv (mili Sievert): đơn vị Sievert đo lượng hấp thụ bức xạ ion hóa

    3.3. PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH

    Can thiệp X-quang thần kinh thường là đưa catheter vào tuần hoàn động mạch ở đầu, cổ hoặc cột sống. Thường sử dụng đường động mạch đùi, mặc dù có thể đi trực tiếp qua mạch cảnh hoặc cánh tay trong những trường hợp đặc biệt. Còn đối với chụp động mạch chẩn đoán, thì sẽ gây tê thấm vị trí chọc kim ở đùi và sử dụng nòng (sheath) lớn, thường là 6 FG. Sau đó sẽ đưa các catheter với nhiều kích cỡ và kiểu dáng khác nhau vào qua sheath để chụp cấu trúc giải phẫu mạch máu và thực hiện các can thiệp. Sử dụng các catheter nhỏ siêu chọn lọc để bơm thuốc hoặc chất thuyên tắc, hoặc sử dụng các catheter nhỏ cải tiến để nong mạch và đặt stent trong các mạch máu trong và ngoài sọ. Có thể sử dụng đường tĩnh mạch đùi để đi đến các xoang tĩnh mạch màng cứng và chỗ nối bất thường trong các loại dò động tĩnh mạch. Hoặc có thể đâm trực tiếp qua da để vào các dị dạng tĩnh mạch nông ở vùng đầu và cổ ngoài sọ.

    Các thủ thuật can thiệp X-quang thần kinh có thể phân thành nhiều loại dựa trên mục đích điều trị: (1) Thủ thuật đóng hoặc gây tắc: ví dụ gây tắc túi phình, dị dạng động tĩnh mạch và dò động tĩnh mạch não và tủy, thuyên tắc mạch máu khối u trước mổ như u màng não, tắc động mạch trong hoặc ngoài sọ tạm thời hoặc vĩnh viễn; (2) Thủ thuật mở: ví dụ điều trị co thắt mạch hoặc hẹp bằng nong mạch và đặt stent, tiêu sợi huyết bằng thuốc và dụng cụ trong đột quỵ (Varma MK, 2007)[11].

    Bảng 2. Phân loại thủ thuật X-quang can thiệp thần kinh[6]
    Tổn thương nội sọ
    Chụp mạch máu chẩn đoán
    Thuyên tắc keo dị dạng động tĩnh mạch não
    Thuyên tắc coil túi phình mạch não (chương trình và cấp cứu)
    Thuyên tắc dò mạch cảnh-xoang hang
    Hóa trị nội sọ cho khối u đầu và cổ
    Chích xơ (sclerotherapy) u tĩnh mạch (venous angioma)
    Nong bằng bóng (balloon angioplasty) và đặt stent động mạch cảnh
    Đặt stent tĩnh mạch
    Tắc mạch cảnh (therapeutic carotid occlusion) điều trị túi phình khổng lồ và u sàn sọ
    Thuyên tắc u nội sọ
    Test và tắc động mạch cảnh điều trị túi phình và u
    Đặt stent túi phình
    Tiêu sợi huyết và lấy huyết khối (thrombectomy) sau đột quỵ
    Điều trị co thắt mạch não và hẹp mạch cảnh bằng bóng (transluminal balloon angioplasty)
    Tổn thương ngoài sọ
    Thuyên tắc dò, dị dạng động tĩnh mạch màng cứng và dị dạng động tĩnh mạch tủy
    Đặt stent động mạch đốt sống
    Can thiệp dưới hướng dẫn CT scan
    Sinh thiết khối u
    Cộng hưởng từ can thiệp
    Phẫu thuật kích thích não sâu dưới hướng dẫn định vị (stereotaxy) điều trị các rối loạn vận động
    Cấy điện cực nội sọ cho điện não từ xa (telemetry)
    Cắt thùy thái dương điều trị động kinh


    2.4. VẬT LIỆU THUYÊN TẮC

    Bảng 3. Vật liệu thuyên tắc và thuốc[11]
    Chất thuyên tắc rắn Coil, hạt PVA, bóng có thể tách rời, gelfoam
    Chất thuyên tắc lỏng NBCA, EVOH (Onyx)
    Thuốc tiêu sợi huyết/ chống kết tập tiểu cầu rtPA, streptokinase/urokinase, abciximab, aspirin
    Thuốc dãn mạch Nimodipine, nicardipine, verapamil, papaverine, nitrate
    Thuốc hóa trị khối u


    2.4.1. Coil

    Coil (vòng xoắn kim loại) được sử dụng nhiều nhất để gây tắc túi phình là coil có thể tháo rời (detachable) hoặc có thể thu hồi (retrievable). Nguyên tắc cơ bản là sử dụng dây đẩy coil (pusher wire) có gắn coil để đưa nó vào vị trí thông qua catheter nhỏ. Coil sẽ không tách ra khỏi dây đẩy cho đến khi người làm hài lòng với vị trí đặt coil. Nếu vị trí đặt coil chưa tối ưu, có thể lấy coil ra và làm lại hoặc loại bỏ và thay thế bằng coil thích hợp hơn. Coil thường được làm bằng bạch kim (platinum). Sau khi coil đã vào vị trí thỏa đáng trong túi phình, sẽ tách coil ra khỏi dây đẩy. Các phương pháp thường dùng là: (1) điện, ví dụ coil có thể tháo rời Guglielmi (Mỹ) là coil bạch kim gắn với dây đẩy bằng thép không gỉ; (2) cơ học, ví dụ coil Cook (Châu Âu); và (3) nhiệt, ví dụ coil nội mạch Micrus (Mỹ). Tiến bộ gần đây đã phát triển loại coil có hoạt tính sinh học được phủ bằng vật liệu (acid polyglycolic) thúc đẩy sự hình thành huyết khối và tăng trưởng nội mô (ví dụ coil Matrix).

    2.4.2. Cyanoacrylate

    Cyanoacrylate (Histoacryl, Braun) là polyme kết dính nhanh. Quá trình trùng hợp gây tỏa nhiệt dẫn đến giải phóng nhiệt vào các mô xung quanh trong quá trình thuyên tắc. Do nó có tính kết dính nên phải rút catheter ngay sau tiêm cyanoacrylate để tránh bị dính.

    2.4.3. Hệ thống thuyên tắc chất lỏng Onyx

    Onyx (Microtherapeutics Inc., Mỹ) là chất lỏng thuyên tắc tương thích sinh học có chứa chất đồng trùng hợp ethylen vinyl (ethylene vinyl alcohol copolymer) hòa tan trong dimethyl sulfoxide. Bột tantalum micron hóa được thêm vào polyme để tạo độ cản quang khi soi huỳnh quang. Nó rắn lại qua quá trình kết tủa. Kết tủa onyx xảy ra ngay lập tức sau tiêm, tạo ra một lớp cứng bên ngoài. Kết tủa onyx không tạo ra nhiệt. Do onyx không dính, nên có thể bơm và làm đầy mạch máu bất thường trong vài phút, và có thể chụp động mạch khi còn để lại catheter tại chỗ. Ưu điểm của Onyx là có thể đến được các vị trí giải phẫu khó, có thể xâm nhập số lượng lớn các mạch máu nuôi trong một lần tiêm, và có thể phân phối vật liệu chính xác hơn.

    2.4.4. Hạt polyvinyl alcohol

    Các hạt polyvinyl alcohol (PVA) (Contour, Boston Scientific) gây tắc mạch tạm thời từ vài ngày đến vài tuần và là chất được ưu tiên để thuyên tắc trước mổ các khối u như u màng não. Chúng cũng được sử dụng cho một số dị dạng và dò mạch máu.

    3. Gây mê tại phòng can thiệp thần kinh

    Bệnh nhân chịu các thủ thuật can thiệp X-quang thần kinh có thể là bệnh nhân chương trình như túi phình được phát hiện tình cờ, AVM hoặc các bệnh lý nội sọ khác. Những thủ thuật này là kĩ thuật can thiệp dự phòng ban đầu để tránh bệnh tiến triển. Nhưng trường hợp khác có thể khẩn cấp hơn, ví dụ như xuất huyết dưới nhện (XHDN) cần chụp mạch não và điều trị nội mạch trong vòng 24-48 giờ. Hoặc bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh cấp cứu đã bị tổn thương thần kinh nặng do đột quỵ thuyên tắc huyết khối. Bệnh nhân tổn thương thần kinh có thể lơ mơ, đau, cử động không chủ ý hoặc không hợp tác. Các thủ thuật can thiệp thần kinh có thể có kĩ thuật khó và kéo dài, và có thể gây khó khăn, không thoải mái và căng thẳng cho bệnh nhân khi nằm trên bàn chụp mạch máu.

    Thách thức gây mê tại phòng can thiệp thần kinh là gây mê từ xa, đặc biệt là ánh sáng mờ và không có đầy đủ trang thiết bị và sự giúp đỡ nếu nằm cách xa phòng mổ. Các vấn đề khác là khó tiếp cận với bệnh nhân và phóng xạ ion hóa. Lưu ý gây mê cho bệnh nhân chịu thủ thuật can thiệp X-quang thần kinh là duy trì bệnh nhân bất động và ổn định sinh lý, điều chỉnh lưu lượng máu toàn thân và vùng, điều trị kháng đông và các biến chứng xảy ra đột ngột trong quá trình làm thủ thuật. Điều trị nội bệnh nhân bệnh nặng trong quá trình vận chuyển đến và đi khỏi phòng X-quang và cho tỉnh mê êm và nhanh chóng để dễ dàng đánh giá thần kinh.

    Bảng 4. Lưu ý đặc biệt trong can thiệp X-quang thần kinh[2]
    Lưu ý đặc biệt Hướng xử lý
    Môi trường không quen thuộc, ánh sáng mờ, nhân viên X-quang không quen với thực hành gây mê, không có sẵn người trợ giúp Đảm bảo người phụ có kỹ năng, có nhân viên và khu vực hồi tỉnh, hồi sức và dụng cụ đường thở khó trong phòng can thiệp X-quang thần kinh
    Phải vận chuyển giữa các phòng CT, MRI, X-quang, phòng mổ trong bệnh viện Theo dõi sát tình trạng lâm sàng, thân nhiệt, đường truyền, ống thông, dẫn lưu não thất và dụng cụ
    Phóng xạ Che chắn phóng xạ, giảm thiểu tổng thời gian tiếp xúc, giữ khoảng cách xa với nguồn phát (luật bình phương nghịch đảo)
    Thiết bị X-quang Không để đường truyền và dây cáp cản trở C-arm, máy bơm thuốc, bảng điều khiển, bàn chụp
    Cố định các cổng nối an toàn, đủ độ dài cho các đường truyền và ống nối, đầu dò và bơm điện trên bàn chụp X-quang
    Hộp sọ kín Kiểm soát áp lực nội sọ bằng cách điều chỉnh PaCO2, huyết áp và thể tích nội mạch
    Thuốc cản quang và dịch rữa Thuốc cản quang không ion hóa có phản ứng bất lợi ít hơn
    Theo dõi tăng nồng độ thẩm thấu, tăng thể tích máu theo sau là mất nước
    Sử dụng heparin, thuốc chống kết tập tiểu cầu và tiêu sợi huyết Theo dõi ACT, chuẩn bị sẵn protamine, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh hoặc thẩm tách huyết tương (plasmapheresis)
    An thần, gây mê an thần kinh (neuroleptic anaesthesia) và test thần kinh lặp lại Sử dụng thuốc tác dụng ngắn, kê tư thế bệnh nhân cẩn thận. Theo dõi tắc nghẽn đường thở, nôn ói, phản ứng vagal, mất hợp tác, run (rung cơ)
    Hình ảnh kém, ảnh hưởng đến việc lập bản đồ Gây mê để tạo thuận lợi cho kiểm soát hô hấp, thông khí tần số cao. Điều trị run
    ACT (activated clotting time): thời gian đông máu hoạt hóa

    3.1. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC THỦ THUẬT

    Cần đánh giá bệnh nhân chi tiết về hiện trạng, bệnh lý, ảnh hưởng trên các cơ quan và hình ảnh học, cũng như bệnh lý thần kinh nền. Cần đánh giá thần kinh cẩn thận để xác định có suy giảm thần kinh hay không, đặc biệt chú ý đến điểm Glasgow, kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng, và triệu chứng thần kinh khu trú.

    Đánh giá cẩn thận huyết áp cơ bản và dự trữ tim mạch vì thường cần điều chỉnh huyết áp và cần dự đoán các rối loạn liên quan đến điều trị. Cần thiết lập một phạm vi rõ ràng về huyết áp cơ bản của bệnh nhân. So sánh các chỉ số giữa huyết áp không xâm lấn và xâm lấn, và quyết định thường dựa trên từng trường hợp. Đối với các thủ thuật liên quan đến nguồn cấp máu cho thần kinh trung ương, nên theo dõi huyết áp xâm lấn. Phạm vi huyết áp trước mổ có thể dựa trên các giá trị huyết áp không xâm lấn.

    Cần xác định chắc chắn tiền sử suy thận và sử dụng thuốc như metformin. Kiểm tra chức năng thận (urea và creatinine) trước khi chỉ định thuốc cản quang. Không khuyến cáo dùng metformin cho bệnh nhân tiểu đường bị suy thận vì nó được bài tiết qua thận, và tích lũy metformin có thể dẫn đến nhiễm toan lactic. Không nên tiếp tục metformin sau sử dụng thuốc cản quang nếu eGFR <60 ml/phút.

    Phụ nữ ở tuổi sinh đẻ phải có xét nghiệm thai âm tính hoặc xác định không có thai, do liều phóng xạ cao. Tất cả bệnh nhân cần làm xét nghiệm máu trước thủ thuật bao gồm tổng phân tích tế bào máu, urea và điện giải, xét nghiệm đông máu, nhóm máu và lưu mẫu máu trong trường hợp chảy máu.

    Cần xác định tiền sử dị ứng iốt và động vật có vỏ (tôm, cua, sò, ốc). Lưu ý những bệnh nhân đã chụp động mạch trước đây bị dị ứng protamine và thuốc cản quang. Cũng cần lưu ý những bệnh nhân viêm khớp vùng cổ, lưng hoặc các khớp có thể ảnh hưởng đến khả năng nằm ngửa và nguy cơ suy hô hấp khi cho an thần. Bệnh nhân nên tiếp tục uống thuốc theo toa thường ngày.

    3.2. THEO DÕI

    Máy gây mê tốt nhất là nằm đối diện với bác sĩ X-quang thần kinh và ở phía chân bệnh nhân. Vị trí này giữ cho nó tránh khỏi khu vực chuyển động quanh đầu bệnh nhân của thiết bị hình ảnh. Tư thế bệnh nhân đặc biệt quan trọng nếu thực hiện thủ thuật dưới gây mê hoặc an thần có ý thức.

    Bất kể phương pháp vô cảm nào cũng đều cần theo dõi tiêu chuẩn. Theo dõi tiêu chuẩn bao gồm ECG, huyết áp động mạch không xâm lấn và đo độ bão hòa oxy theo mạch đập (SpO2). Đối với các thủ thuật nội sọ và cần chăm sóc hậu phẫu, thì catheter huyết áp động mạch có thể theo dõi huyết áp xâm lấn và lấy mẫu máu xét nghiệm. Nếu khó đặt catheter huyết áp động mạch thì có thể sử dụng một cổng phụ của đường động mạch đùi để theo dõi huyết áp động mạch. Sử dụng hệ thống catheter đồng trục hoặc ba trục có thể đo được huyết áp động mạch ở động mạch cảnh, động mạch đốt sống và tuần hoàn não xa. Catheter đồng trục thường đánh giá huyết áp tâm thu thấp và đánh giá huyết áp tâm trương quá cao. Trong quá trình làm thủ thuật, bác sĩ X-quang có thể yêu cầu tăng huyết áp chủ động trong tắc mạch và co mạch, hoặc hạ huyết áp để làm chậm lưu lượng máu trong động mạch nuôi AVM trước khi bơm keo.

    Lấy đường truyền, cố định và kéo dài thích hợp để có thể cho thuốc và dịch ở khoảng cách xa đầu đèn tối đa trong quá trình chụp. Nên truyền thuốc mê hoặc thuốc vận mạch qua đường truyền/cổng nối gần hơn để tối thiểu khoảng chết. Truyền các thuốc như thuốc kháng đông hoặc remifentanil, nên đi qua một catheter riêng. Tất cả đường theo dõi, đường truyền và ống máy thở cần có đủ độ dài vì bàn bệnh nhân sẽ di chuyển qua lại trong quá trình chụp và đặt coil. Có thể đặt đầu dò đo SpO2 trên ngón chân của chân sẽ đặt sheath ở động mạch đùi, và nó có thể giúp cảnh báo sớm tắc động mạch đùi hoặc thuyên tắc huyết khối ở xa, nếu sợ thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân nguy cơ cao.
    Đặt sonde dạ dày vì một số thủ thuật cần dùng liều aspirin 300mg và clopidogrel 300mg trong thủ thuật theo yêu cầu bác sĩ X-quang. Có thể đặt sonde dạ dày trước khi làm thủ thuật và vị trí xác định vị trí dựa trên hình chụp X-quang khi bắt đầu thủ thuật. Cần đặt sonde tiểu trong phần lớn thủ thuật. Nó giúp kiểm soát dịch cũng như hỗ trợ bệnh nhân, vì thường sử dụng một lượng lớn dịch rửa chứa heparin và thuốc cản quang, và có thể cần sử dụng thuốc lợi tiểu như mannitol và furosemide trong thủ thuật.

    Kiểm soát thân nhiệt vì thủ thuật có thể kéo dài và phòng X-quang thường lạnh nên bệnh nhân có thể bị hạ thân nhiệt, do đó cần thực hiện các biện pháp để giữ thân nhiệt gần với nhiệt độ bình thường và đo nhiệt độ trung tâm.

    3.3. PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM

    Lựa chọn phương pháp vô cảm khác nhau giữa các bệnh viện và hiện không đủ dữ liệu để ủng hộ cho một kỹ thuật cụ thể nào vượt trội (McDonagh DL, 2010)[3,9]. Tuy nhiên, lựa chọn phương pháp vô cảm là tùy theo từng bệnh nhân và phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm ý muốn bệnh nhân, quy trình bệnh viện, bệnh lý đi kèm và yêu cầu của thủ thuật.

    Bảng 5. Lưu ý gây mê chính trong can thiệp X-quang thần kinh[3]
    Thủ thuật Lưu ý gây mê
    Thuyên tắc dị dạng mạch máu
    AVM nội sọ Hạ huyết áp kiểm soát, nguy cơ NPPB sau thủ thuật
    AVM màng cứng Sẽ bị tăng áp tĩnh mạch; điều trị gây tăng thán khí
    AVM ngoài sọ Điều trị gây tăng thán khí
    Dò mạch cảnh xoang hoang Điều trị gây tăng thán khí, nguy cơ NPPB sau thủ thuật
    Túi phình mạch não Vỡ túi phình, kiểm soát huyết áp*
    Tiêm chất gây xơ hóa ethanol AVM hoặc dị dạng tĩnh mạch Phù não, phù nề đường thở, giảm oxy máu, hạ đường huyết, ngộ độc ethanol, ngưng hô hấp tuần hoàn
    Nong mạch bằng bóng hoặc điều trị thuốc cho co mạch não sau XHDN do vỡ túi phình Thiếu máu não cục bộ, kiểm soát huyết áp*
    Gây tắc mạch cảnh để điều trị túi phình khổng lồ và u sàn sọ Thiếu máu não cục bộ, kiểm soát huyết áp*
    Tiêu sợi huyết trong đột quỵ do thuyên tắc huyết khối cấp tính XHN sau thủ thuật (NPPB), bệnh mạch vành đồng thời, kiểm soát huyết áp*

    Kiểm soát huyết áp* là điều trị để làm tăng hoặc hạ huyết áp; NPPB (normal perfusion pressure breakthrough): phá vỡ áp lực tưới máu bình thường

    3.3.1. Gây mê

    Phần lớn bệnh viện thường chọn gây mê nội khí quản (NKQ) cho các thủ thuật phức tạp hoặc kéo dài. Vì trái ngược với an thần, gây mê sẽ cho hình ảnh tối ưu nhờ giữ bệnh nhân bất động nên giảm thiểu ảnh giả (artifact) do chuyển động, bệnh nhân thoải mái và kiểm soát hô hấp và huyết động tốt hơn. Có thể cần các đợt ngưng thở ngắt quãng để giảm hơn nữa artifact do chuyển động trong quá trình chụp DSA. Bất lợi là không thể đánh giá thần kinh trong mổ và những hậu quả của việc đặt và rút ống NKQ như tăng huyết áp, ho hoặc gồng có thể dẫn đến tăng áp lực nội sọ (ALNS).

    Lựa chọn thuốc mê cụ thể chủ yếu dựa trên các vấn đề tim mạch và mạch máu não. Có thể gây mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc hô hấp hoặc kết hợp cả hai bằng nhiều thuốc mê (propofol, desflurane và sevoflurane) sao cho thay đổi huyết động tối thiểu, kiểm soát nhanh độ sâu gây mê và tỉnh mê êm và nhanh. Một nghiên cứu gần đây so sánh tốc độ hồi phục sau duy trì mê bằng sevoflurane hoặc propofol trong X-quang thần kinh cho thấy nhóm sevoflurane hồi phục nhanh hơn (Castagnini HE, 2004)[11]. Hạn chế của nghiên cứu này là không kiểm soát được độ mê trong mổ. Sevoflurane cũng ưu thế hơn desflurane và có thể là do nồng độ của desflurane cao hơn dẫn đến tăng lưu lượng máu não và mất cơ chế tự điều hòa (Bedforth NM, 2001)[11]. Trên mô hình lợn thực nghiệm tăng ALNS, desflurane với MAC 0,5-1 gây dãn mạch não nhiều hơn và ALNS cao hơn tại mức thán khí bình thường so với isoflurane hoặc sevoflurane. Nhưng trong quá trình tăng thông khí, sự khác nhau về ALNS là không nhiều. Kết quả này không nhất quán trong nghiên cứu ở người (Sponheim S, 2003)[11].

    3.3.1.1. Khởi mê và duy trì mê

    Nên sử dụng chiến lược bảo vệ não (huyết áp tâm thu 100-160 mmHg, tránh tăng huyết áp vì làm tăng nguy cơ chảy máu lại, tránh tụt huyết áp để đảm bảo tưới máu đầy đủ cho các vùng thiếu máu cục bộ, bình thán khí và tránh giảm oxy máu) trong quá trình khởi mê để tránh tổn thương não thứ phát. Có thể cần sử dụng vận mạch trong quá trình khởi mê và duy trì mê.

    Sử dụng ống NKQ đặc biệt như RAE (Ring-Adair-Elwyn) hoặc ống khí quản lò xo để tránh gập hoặc sút ống trong quá trình chụp C-arm. Có thể sử dụng mask thanh quản (LMA) thay cho NKQ để kiểm soát đường thở. Nó giúp kiểm soát đường thở với ít stress huyết động hơn và tỉnh mê êm. Có thể kiểm soát thông khí bằng LMA cộng với thuốc dãn cơ trên những bệnh nhân được lựa chọn thích hợp.

    Cần duy trì bình thán khí tương đối (35-40 mmHg) hoặc giảm nhẹ thán khí phù hợp với thông khí áp lực dương trừ khi có vấn đề về ALNS. Nếu bệnh nhân đã bị tăng ALNS, có thể giảm thán khí nhẹ trước khi cho ngưng thở trong quá trình khởi mê để chống lại tác dụng dãn mạch do thuốc mê hô hấp trong quá trình duy trì mê.

    Các thủ thuật can thiệp X-quang thần kinh hiếm khi gây đau, nhưng chúng cần bệnh nhân bất động và các đợt ngưng thở tạm thời. Có thể đạt được điều này bằng gây mê hô hấp hoặc gây mê tĩnh mạch toàn diện kết hợp với bolus ngắt quãng hoặc truyền thuốc dãn cơ, hoặc truyền remifentanil. Tốt nhất là tránh nitrous oxide vì có nguy cơ mở rộng bóng khí làm tăng thể tích thuyên tắc khí trong quá trình bơm thuốc cản quang hoặc dịch rữa.

    3.3.2. An thần tĩnh mạch

    Lợi ích chính của an thần tĩnh mạch là cho phép đánh giá liên tục chức năng thần kinh trong suốt quá trình thủ thuật, và tránh được thay đổi huyết động do đặt NKQ và tỉnh mê. Bất lợi là không bảo vệ được đường thở với nguy cơ hít sặc và giảm oxy máu và tăng thán khí nếu sử dụng không thích hợp. Cũng có thể bị cử động đột ngột từ bệnh nhân và gây chậm trễ cho việc điều trị cấp cứu thần kinh.

    Có nhiều kĩ thuật an thần và lựa chọn cụ thể dựa trên kinh nghiệm của người làm và mục tiêu cần kiểm soát trong gây mê. Tất cả kỹ thuật an thần tĩnh mạch đều có nguy cơ gây tắc nghẽn đường thở trên. Đặt airway mũi có thể gây chảy máu ở bệnh nhân điều trị kháng đông và thường nên tránh. Cần đệm cẩn thận các điểm chịu lực và đặt tư thế bệnh nhân thoải mái sẽ giúp giảm liều an thần, giảm lo lắng và giảm đau. Đánh giá khả năng cần đặt NKQ trong tình huống cấp cứu và cần tính đến khả năng tiếp cận đường thở khi đang chụp.

    An thần bằng propofol được sử dụng rộng rãi. Dexmedetomidine cũng được sử dụng để an thần. Bệnh nhân an thần bằng dexmedetomidine khi bị kích thích sẽ kích động nhưng còn hợp tác. Lợi thế của thuốc là không ức chế hô hấp (Hall JE, 2000). Nó đã được sử dụng cho bệnh nhân mở sọ tỉnh cần thực hiện test tâm thần kinh và trong thuyên tắc AVM qua đường nội mạch (Ard J, 2003; Bekker AY, 2001; Bustillo MA, 2002)[11]. Nên sử dụng dexmedetomidine cẩn thận vì xu hướng gây huyết áp thấp tương đối (Arain SR, 2002)[3].

    3.4. THUỐC KHÁNG ĐÔNG

    Bác sĩ gây mê thường cần dùng heparin tĩnh mạch để giảm thiểu các biến chứng thuyên tắc huyết khối và phòng ngừa tắc mạch trong và sau thủ thuật. Nói chung, sau khi xét nghiệm thời gian đông máu hoạt hóa cơ bản (ACT), sử dụng heparin (70 IU/kg) tĩnh mạch để kéo dài ACT 2-3 lần. Sau đó có thể truyền heparin liên tục hoặc bolus ngắt quãng và theo dõi mỗi giờ ACT theo phác đồ điều trị chuẩn. Có thể tiếp tục truyền heparin sau thủ thuật để chống lại tác động tạo huyết khối do chấn thương nội mô và bản chất tạo huyết khối của vật liệu thuyên tắc mà có thể gây huyết khối ngược dòng trong các mạch máu bị thuyên tắc.

    Giảm tiểu cầu do heparin (HIT: heparin-induced thrombocytopenia) là tác dụng phụ hiếm gặp nhưng quan trọng khi kháng đông bằng heparin. Do sự phát triển các kháng thể phụ thuộc heparin sau phơi nhiễm ban đầu dẫn đến tình trạng tiền huyết khối (prothrombotic state). Có thể sử dụng thuốc ức chế trực tiếp thrombin ở bệnh nhân có nguy cơ cao, và có thể theo dõi hiệu quả của chúng bằng xét nghiệm aPTT hoặc ACT. Lepirudin và bivalirudin là các dẫn xuất tổng hợp có thời gian bán hủy tương ứng là 40-120 phút và 25 phút. Do các thuốc này thải trừ qua thận, nên cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận. Argatroban là thuốc thay thế nhờ chuyển hóa chủ yếu ở gan.

    Thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, thuốc đối kháng thụ thể glycoprotein IIb/IIIa và dẫn xuất thienopyridine) ngày càng được sử dụng trong điều trị bệnh lý mạch máu não. Abciximab đã được sử dụng để điều trị biến chứng huyết khối tắc mạch. Abciximab, eptifibatide và tirofiban là thuốc đối kháng thụ thể glycoprotein IIb/IIIa. Tác dụng mạnh và kéo dài của abciximab cũng làm tăng nguy cơ chảy máu nặng. Các thuốc có phân tử nhỏ hơn như eptifibatide và tirofiban là thuốc ức chế cạnh tranh và có thời gian bán hủy ngắn hơn khoảng 2 giờ. Các dẫn xuất của thienopyridine (ticlopidine và clopidogrel) gắn với các thụ thể ADP của tiểu cầu và làm thay đổi vĩnh viễn thụ thể. Do đó, thời gian tác dụng sẽ kéo dài hết tuổi thọ tiểu cầu. Thường sẽ bổ sung thêm clopidogrel vào phác đồ chống kết tập tiểu cầu trong các thủ thuật cần đặt dụng cụ như stent, coil hoặc đặt coil có stent hỗ trợ, chủ yếu ở bệnh nhân không bị biến cố cấp tính như túi phình chưa vỡ.

    Khi kết thúc thủ thuật hoặc xảy ra biến chứng chảy máu, có thể cần hóa giải heparin bằng protamine. Do không có sẵn thuốc giải đặc hiệu cho thuốc ức chế thrombin trực tiếp hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu, do đó thời gian bán hủy sinh học là một trong những lưu ý chính khi lựa chọn thuốc, và truyền tiểu cầu là liệu pháp không đặc hiệu và chỉ nên truyền khi có chỉ định. Hiện không có xét nghiệm chính xác nào để đo chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu mới. Desmopressin (DDAVP) được báo cáo là rút ngắn thời gian chảy máu kéo dài ở bệnh nhân dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin và ticlopidine. Có thể sử dụng các yếu tố đông máu đặc hiệu như yếu tố VIIa tái tổ hợp và phức hợp yếu tố IX để cứu vãn trong chảy máu nặng đe dọa tính mạng bao gồm xuất huyết não không kiểm soát được bằng điều trị chuẩn. Tính an toàn và hiệu quả của các yếu tố đông máu này vẫn đang được nghiên cứu (Degos V, 2013)[3].

    3.6. BIẾN CHỨNG THẦN KINH VÀ THỦ THUẬT

    Các biến chứng trong thủ thuật can thiệp X-quang thần kinh có thể xảy ra nhanh chóng và nghiêm trọng (Bảng 6). Lên kế hoạch tốt, phối hợp hiệu quả giữa bác sĩ X-quang thần kinh, bác sĩ gây mê sẽ giúp kiểm soát nhanh chóng các biến chứng. Trách nhiệm chính của ê kíp gây mê là đảm bảo thông khí và nếu cần là bảo vệ đường thở và hỗ trợ tuần hoàn. Quan trọng phải biết biến chứng là tắc mạch hay chảy máu vì cách điều trị khác nhau.

    Bảng 6. Biến chứng của thủ thuật can thiệp X-quang thần kinh
    Biến chứng thần kinh
    Chảy máu Thủng túi phình
    Tổn thương/bóc tách mạch máu nội sọ
    Tắc mạch Biến chứng thuyên tắc huyết khối
    Coil lạc chỗ vào mạch máu chính, gãy coil
    Co mạch
    Biến chứng ngoài thần kinh
    Phản ứng thuốc cản quang
    Bệnh thận do thuốc cản quang
    Tụ máu ở vị trí chọc kim, tụ máu vùng háng, tụ máu sau phúc mạc
    Máu tụ


    Biến chứng mạch máu bao gồm chảy máu hoặc tắc mạch. Kiểm soát những biến chứng này cần khẩn cấp và bác sĩ X-quang không nên chậm trễ thời gian thông báo cho bác sĩ gây mê về biến cố nghi ngờ và ngược lại. Vỡ hoặc thủng mạch máu có thể là: (1) tự phát; (2) do tăng huyết áp trong quá trình soi thanh quản, tỉnh mê, không đủ độ mê hoặc do sử dụng thuốc vận mạch; hoặc (3) do microcatheter, dây dẫn (guide wire), coil hoặc bơm thuốc cản quang[2,11].

    3.6.1. Biến chứng chảy máu

    Nếu có dấu hiệu lâm sàng tăng ALNS hoặc tăng huyết áp đột ngột có hoặc không có giảm nhịp tim là dấu hiệu cảnh báo về khả năng này. Cũng có thể chỉ nhìn thấy thoát mạch (extravasation) thuốc cản quang. Cần ngưng ngay heparin và hóa giải bằng protamine (liều hóa giải cấp cứu là 1 mg protamine cho mỗi 100 đơn vị heparin. Sau đó, có thể sử dụng ACT để chỉnh liều protamine cuối cùng) và giảm chảy máu bằng cách hạ huyết áp (đến mức HA trước chảy máu) sau khi thảo luận với ê kíp can thiệp. Biến chứng của điều trị protamine bao gồm tụt huyết áp, sốc phản vệ và tăng áp phổi. Kiểm soát ALNS với tăng thông khí, nâng đầu cao, thuốc thẩm thấu như mannitol 0,25-0,5 g/kg để giảm phù não, kiểm soát co giật và bảo vệ não. Nếu kiểm soát được chảy máu, có thể nâng huyết áp lên để kiểm tra rò rỉ. Phần lớn trường hợp vỡ mạch máu có thể điều trị tại phòng chụp. Ê kíp can thiệp X-quang thần kinh có thể nút vị trí vỡ mạch bằng can thiệp nội mạch và ngưng thủ thuật.

    3.6.2. Biến chứng tắc mạch

    Tắc mạch não dẫn đến thiếu máu cục bộ và nhồi máu não, và có thể là do: thuyên tắc huyết khối, bóc tách động mạch, catheter, đặt coil sai chỗ hoặc co mạch. Mục tiêu là tăng tưới máu vùng xa qua tuần hoàn bàng hệ bằng cách tăng huyết áp động mạch trung bình (MAP) (nâng huyết áp có hoặc không có tiêu sợi huyết trực tiếp) và duy trì bình thán khí. Thường sử dụng thuốc tiêu sợi huyết để điều trị huyết khối trong thủ thuật, nhưng kết quả còn mâu thuẫn. Điều trị bằng heparin, thuốc chống kết tập tiểu cầu như abciximab (tĩnh mạch và trong động mạch) cũng có kết quả thuận lợi (Fiorella D, 2004)[11]. Coil sai vị trí thường gây tổn thương động mạch chính (parent artery) và sẽ loại bỏ qua đường nội mạch và hiếm khi cần phải phẫu thuật mở sọ.

    3.6.3. Phản ứng thuốc cản quang

    Thuốc cản quang sử dụng nhiều nhất trong can thiệp X-quang thần kinh ngày nay là iohexol (không ion hóa) với độ thẩm thấu là 672 mOsm/kg. Mặc dù, tỉ lệ phản ứng thuốc gây tử vong là giống nhau giữa thuốc ion hóa và không ion hóa (tỉ lệ 1:10.000), nhưng thuốc không ion hóa có tỉ lệ phản ứng nhẹ và trung bình thấp hơn (Caro JJ, 1991, 1992)[11]. Phản ứng có thể do tính ưu trương (hypertonicity), ức chế tim trực tiếp hoặc phản ứng dạng phản vệ đặc dị (idiosyncratic anaphylactoid reaction). Bệnh nhân đã bị phản ứng thuốc cản quang trước đó, nên tiền trị bằng steroid và thuốc kháng histamine (Goldberg M, 1984)[11].

    3.6.4. Bệnh thận do thuốc cản quang

    Thường sử dụng đến 2 lít dịch và 300 ml thuốc cản quang. Tất cả bệnh nhân đều có nguy cơ bị tổn thương thận cấp do thuốc cản quang. Bệnh thận do thuốc cản quang (contrast nephropathy) là nguyên nhân thường gặp đứng thứ ba gây suy thận mắc phải trong bệnh viện và chiếm 12% bệnh nhân (Nash K, 2002). Các yếu tố nguy cơ bao gồm đái tháo đường, liều thuốc cản quang cao, giảm thể tích, dùng đồng thời với các thuốc độc thận và bệnh thận trước đó (Murphy SW, 2000). Có mối tương quan trực tiếp giữa độ thẩm thấu của thuốc cản quang và độc tính trên thận (Barrett BJ, 1993). Bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận từ trước ít bị bệnh thận do thuốc cản quang hơn nếu sử dụng thuốc cản quang không ion hóa (Rudnick MR, 1995)[11].

    Hạn chế liều thuốc cản quang và bù dịch tốt sẽ làm giảm nguy cơ tổn thương thận cấp. Để tránh biến chứng thận, nên truyền dịch chu phẫu nhằm mục đích duy trì tình trạng đẳng thể tích để bù trừ tác dụng lợi tiểu của thuốc cản quang. N-acetylcystein, 600-1.200 mg hai lần mỗi ngày, hai liều trước và sau thủ thuật cho thấy giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng và được chấp nhận sử dụng cho bệnh nhân nguy cơ cao (Tepel M, 2000). Truyền bicarbonate đẳng trương cũng có thể làm giảm tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang, nhờ kiềm hóa dịch ống thận và do đó giảm thiểu tổn thương ống thận (Merten GJ, 2004)[11]. Các thuốc khác như thuốc vận mạch (dopamine/fenoldopam), theophylline, thuốc ức chế canxi và chất chống oxy hóa (acid ascorbic) tất cả đã được thử nhưng không có kết quả. Cần kiểm tra chức năng thận của bệnh nhân 72 giờ sau thủ thuật.

    3.7. CHĂM SÓC HẬU PHẪU

    Cần theo dõi bệnh nhân trong giai đoạn ngay sau thủ thuật tại đơn vị phụ thuộc cao (high dependency unit) hoặc đơn vị hồi sức để theo dõi các dấu hiệu bất ổn huyết động hoặc suy giảm thần kinh. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân sau các thủ thuật như thuyên tắc khối u bằng hạt có thể chăm sóc tại khoa điều trị. Bệnh nhân vẫn cần nằm ngửa cho đến khi gỡ bỏ sheath động mạch đùi. Bệnh nhân thường phải vận chuyển đi trong bệnh viện đến đơn vị hồi tỉnh hoặc hồi sức để theo dõi sát huyết động, thần kinh và các biến chứng. Có thể cần kiểm soát huyết áp trong quá trình vận chuyển và hồi tỉnh sau thủ thuật, ví dụ nâng huyết áp nếu có chỉ định. Đặc biệt, bệnh nhân can thiệp bệnh lý mạch cảnh ngoài sọ dễ bị bất ổn huyết động sau thủ thuật, ví dụ như bệnh nhân sau thủ thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (endartectomy) (Meyers PM, 2000)[3].

    Quan trọng là phải tỉnh mê êm để tránh ho và tăng ALNS, vì có thể gây chảy máu lại và vỡ túi phình chưa can thiệp hoặc mới can thiệp một phần. Sự phục hồi đột ngột huyết áp hệ thống bình thường đối với giường mạch máu bị giảm huyết áp mạn tính (thiếu máu cục bộ) có thể gây mất khả năng tự điều hòa và dẫn đến xuất huyết hoặc phù não (do phá vỡ áp lực tưới máu bình thường). Cơ chế này không rõ, nhưng có lẽ nó không chỉ đơn giản là một hiệu ứng huyết động. Tuy nhiên, nếu không kiểm soát tăng huyết áp hệ thống thì có thể dẫn đến sung huyết não (cerebral hyperemia). Nếu áp lực tưới máu bàng hệ không bị giảm, thì cần chú ý tránh để bị tăng huyết áp (Phatouros CC, 2002)[3].

    Duy trì huyết áp hơi thấp sau thuyên tắc AVM để tránh phù não và xuất huyết. Nên giữ MAP dưới mức cơ bản 15-20% trong 24 giờ (Connors JJ, 1999)[11]. Thuốc hạ áp như labetolol hoặc esmolol có ảnh hưởng tối thiểu trên sinh lý não, nên có thể sử dụng để kiểm soát huyết áp. Có thể cần MAP cao hơn bình thường 20-30% ở bệnh nhân có bệnh lý tắc mạch hoặc co mạch để duy trì áp lực tưới máu não. Có thể đạt được bằng cách sử dụng phenylephrine hoặc norepinephrine. Tiếp tục sử dụng nimodipine tĩnh mạch hoặc qua sonde dạ dày trong XHDN do vỡ túi phình cho đến khi bệnh nhân có thể uống thuốc trong 3 tuần. Phần lớn bệnh nhân được điều trị aspirin 75mg trong 3 tháng sau đó. Khuyến cáo là duy trì heparin trong giai đoạn sau thủ thuật nếu có một vùng bề mặt coil lớn tiếp xúc trong mạch chính, hoặc nếu bị biến chứng thuyên tắc trong quá trình thủ thuật.

    Buồn nôn và nôn ói sau thủ thuật có thể do thuốc mê và thuốc cản quang đã sử dụng trong quá trình thủ thuật. Truyền dịch duy trì rất quan trọng, vì có thể còn tác dụng lợi tiểu thẩm thấu do thuốc cản quang ưu trương đã sử dụng trong thủ thuật. Có thể có triệu chứng thiếu máu cục bộ sau thủ thuật và phù não do thuốc cản quang sau khi thực hiện các thủ thuật ở hố sau. Theo dõi thần kinh liên tục để xác định dấu hiệu suy giảm thần kinh mới và can thiệp thích hợp.

    4. Thủ thuật X-quang thần kinh phổ biến

    4.1. CHỤP ĐỘNG MẠCH NÃO CHẨN ĐOÁN


    Phần lớn bệnh nhân cần chụp động mạch não chẩn đoán đều tỉnh táo, trừ khi tình trạng thần kinh cần phải gây mê để kiểm soát đường thở hoặc giữ bệnh nhân bất động. Lựa chọn an thần hay gây mê chủ yếu là do quy trình bệnh viện vì hiện ít có bằng chứng ủng hộ cho một phương pháp vô cảm nào là tốt hơn. Bệnh nhân phải hiểu tầm quan trọng của việc nằm yên trong quá trình này và phòng sẽ tối. Cần cảnh báo bệnh nhân là họ có thể bị cảm giác nóng ở đầu và mặt trong quá trình tiêm thuốc, hoặc đau đầu do kéo catheter hoặc guide wire trong quá trình thao tác, đặc biệt trong các nhánh động mạch cảnh ngoài.

    4.2. ĐẶT COIL TÚI PHÌNH NỘI SỌ

    Phình động mạch não chiếm 6% dân số (Patel S, 2016)[6]. Số lượng túi phình không triệu chứng được chẩn đoán tăng đáng kể, rất có thể là do chính sách tầm soát. Túi phình là nguyên nhân chiếm 77% XHDN tự phát cấp tính (Higashida R, 1992)[5]. Biến chứng sau XHDN bao gồm chảy máu tái phát (5-10% trong 72 giờ đầu), dãn não thất tắc nghẽn (20-30% trong vòng 3 ngày sau khởi phát) và co thắt mạch (chụp động mạch sẽ thấy hẹp động mạch 3-14 ngày sau XHDN). Thiếu máu cục bộ muộn và co thắt mạch có thể không có triệu chứng và phối hợp với kết quả xấu sau XHDN. Tỉ lệ tử vong 7 ngày sau XHDN lên đến 40% (Patel S, 2016)[6].

    Túi phình thường phát triển trong vòng động mạch Willis tại các vị trí chia nhánh. Nguy cơ vỡ liên quan trực tiếp đến kích thước của túi phình, thường được phân thành ba loại: (1) nhỏ, đường kính <12 mm; (2) lớn, 12-24 mm; và (3) khổng lồ >24 mm (Appleby I, 2010; Varma MK, 2007)[11]. Có thể gây tắc hoàn toàn 57-85% túi phình có đường kính cổ túi phình <4 mm (Vinuela F, 1997). Nhưng tỉ lệ gây tắc toàn bộ túi phình có đường kính cổ >4 mm chỉ 15-35% (Fernandes Zubillaga A, 1994). Tỉ lệ chảy máu lại từ túi phình đã điều trị giảm từ khoảng 30% xuống 4% trong 6 tháng đầu tiên (Raymond J, 1997). Trong 100 bệnh nhân sau theo dõi 2-6 năm, tỉ lệ chảy máu sau đó là 0% đối với túi phình nhỏ, 4% đối với túi phình lớn và 33% đối với túi phình khổng lồ (Malisch TW, 1997). Tiêu chuẩn vàng để phát hiện túi phình là DSA. CT động mạch (CTA) nhanh hơn, dễ và ít xâm lấn nhưng có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp đối với túi phình nhỏ (<5 mm) (Luoma A, 2013)[6].

    Nghiên cứu ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) là một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên, đa trung tâm, so sánh đặt coil nội mạch và phẫu thuật kẹp túi phình trong vỡ túi phình nội sọ. Kết quả ban đầu thuận lợi hơn đối với đặt coil: kết quả chính (nguy cơ tử vong hoặc tàn tật tại 1 năm) là 23,7% bệnh nhân đặt coil so với 30,9% bệnh nhân phẫu thuật kẹp túi phình, giảm nguy cơ tuyệt đối là 6,9%. Tuy nhiên, theo dõi lâu dài bệnh nhân ISAT cho thấy tỉ lệ bệnh nhân đặt coil cần điều trị lại sau đó cao hơn đáng kể (Schulenburg E, 2011; Molyneux AJ, 2009)[6]. Kết quả ISAT đã thay đổi chính sách điều trị XHDN do vỡ túi phình ở nhiều bệnh viện, và lựa chọn đầu tiên thường là đặt coil, đặc biệt là túi phình ở tuần hoàn sau. Điều này làm tăng đáng kể hoạt động của phòng X-quang thần kinh.

    Điều trị nội mạch bằng một trong hai phương pháp là nút (obliteration) túi phình bằng coil có hoặc không có stent hoặc trong một số trường hợp hiếm là tắc các động mạch cấp máu cho túi phình (Patel S, 2013)[6,7]. Bác sĩ X-quang thường luồn 1 sheath qua động mạch đùi, sau đó đưa catheter dẫn đường vào động mạch não đến túi phình. Thường sẽ đưa coil bạch kim có thể tháo rời vào vị trí và thả vào túi phình cho đến khi bít được túi phình. Kỹ thuật nội mạch đã thay đổi nhiều để điều trị an toàn hơn, bền vững hơn đối với túi phình lớn, đặc biệt là túi phình có cổ tương đối rộng và khó gây tắc hoàn toàn và thường phải nén coil và điều trị tái thông dòng (recanalization). Cải tiến mới bao gồm: coil có hình dạng phức tạp hơn, hiện có loại coil mới tự nở to (hydrocoil), có lớp phủ polyalcohol tổng hợp trên coil platinum và có thể nở rộng trong vòng vài phút sau tiếp xúc với máu và sẽ đóng kín túi phình tốt hơn. Cải tiến khác như coil có hoạt tính sinh học, thúc đẩy tăng trưởng nội mô và hình thành neo-intima qua cổ túi phình, do đó phòng ngừa chảy máu tái phát và tái phát triển; Sửa cổ túi phình bằng catheter có bóng (catheter có bóng nằm ngang qua cổ túi phình và bơm bóng lên khi đặt coil vào trong túi phình, nhằm ngăn không cho coil sa ngược vào mạch máu và cho phép đóng lại chặt hơn); Thuyên tắc bằng coil có stent hỗ trợ (có thể đặt stent vào bên trong động mạch chính ngang qua túi phình để che phần cổ túi phình và sau đó đưa catheter nhỏ qua lưới stent đi vào phần còn lại của túi phình và đặt coil gây tắc phần còn lại); Stents chuyển dòng (flow-diverting stent) chuyển hướng dòng máu trong lòng động mạch, vì vậy làm giảm lưu lượng bên trong túi phình (Fiorella D, 2004)[11]. Đặt các stent với mật độ cao dẫn đến huyết khối tự phát túi phình, nhưng không gây tắc mạch máu chính. Tuy nhiên, cần nhớ rằng có nguy cơ cao bị huyết khối động mạch và phải đảm bảo kháng đông đầy đủ. Sẽ cần thực hiện test ức chế tiểu cầu sớm trước thủ thuật đối với stent chuyển dòng; Stent mở bằng bóng (balloon-expandable stent) cũng đã được giới thiệu, và được sử dụng để hỗ trợ cho thuyên tắc coil cho những tổn thương khó như túi phình bóc tách (dissecting aneurysm), túi phình dạng hình thoi (fusiform aneurysm) và túi phình cổ rộng (wide-neck aneurysm) vì không khả thi đối với đặt coil đơn giản.

    Có thể cần phẫu thuật kẹp túi phình nếu túi phình có hình dạng giải phẫu khó như cổ rộng, mạch máu phát sinh từ cổ túi phình hoặc gần sát cổ túi phình, và khó tiếp cận qua đường chụp động mạch hoặc nếu đặt coil thất bại.

    Gây mê thường được ưu tiên trong đặt coil túi phình vì giảm cử động bệnh nhân và ổn định sinh lý trong quá trình can thiệp nhằm giảm tỉ lệ thủng. Thủng túi phình xảy ra khoảng 2,3-3% trường hợp điều trị vỡ túi phình bằng coil (Malisch TW, 1997). Nguy cơ thủng túi phình chưa vỡ là <0,5% (McDougall CG, 1998; Moret J, 1996). Huyết khối có thể hình thành trên catheter, dây dẫn hoặc coil trong quá trình hoặc sau khi đặt coil. Tỉ lệ biến chứng thuyên tắc huyết khối toàn bộ là 2,5-5% (Renowden S, 2005)[5]. Sổ coil (coil unraveling) và gãy coil cũng đã được báo cáo. Tổn thương mạch máu chính do di chuyển coil xảy ra ở 2,5% bệnh nhân.

    Dấu hiệu vỡ túi phình ở bệnh nhân gây mê là xuất hiện đột ngột nhịp chậm hoặc tăng huyết áp do tăng ALNS. Bác sĩ X-quang có thể thấy thoát mạch thuốc cản quang trên màn hình (Schulenburg E, 2011)[6]. Kiểm soát bao gồm kiểm soát huyết áp bằng gây mê sâu hoặc sử dụng thuốc hạ áp như labetolol tĩnh mạch. Cần hóa giải heparin bằng protamine. Nếu máu thoát mạch nhiều thì có thể cần chụp CT, và đặt dẫn lưu não thất ngoài nếu có nguy cơ phát triển dãn não thất tắc nghẽn. Dẫn lưu não thất ngoài cho phép dẫn lưu dịch não tủy nếu có tăng ALNS. Thủng túi phình thường điều trị bằng cách đóng (packing) lỗ thủng bằng coil. Nhưng có thể cần mở sọ để lấy bỏ máu tụ nội sọ và kẹp túi phình nếu đặt coil không thành công. Các biến chứng khác bao gồm tắc mạch thứ phát do huyết khối động mạch, thuyên tắc, co thắt mạch, catheter hoặc coil không đúng chỗ. Kiểm soát bao gồm tăng lưu lượng bàng hệ bằng cách tăng huyết áp lên 30-40% trên mức cơ sở, có hoặc không có tiêu sợi huyết trực tiếp trong động mạch bằng abciximab. Thường sử dụng aspirin tĩnh mạch và lấy bỏ catheter/coil sai chỗ, tiếp theo nữa là lấy bỏ huyết khối bằng dụng cụ cơ học (thrombectomy) nếu có chỉ định (Schulenburg E, 2011)[6].

    Sử dụng aspirin, heparin và abciximab tĩnh mạch để giảm nguy cơ tắc nghẽn mạch máu thứ phát do thuyên tắc huyết khối trước, trong và sau thủ thuật theo yêu cầu của bác sĩ X-quang. Trong điều trị chương trình túi phình chưa vỡ, có thể sử dụng ít nhất một liều aspirin vào ngày trước thả coil, và nếu thả coil có đặt stent hỗ trợ thì nên cho aspirin và clopidogrel 3-5 ngày trước thủ thuật. Sau thủ thuật đặt stent, có thể cho aspirin 75 mg mỗi ngày và clopidogrel 75mg mỗi ngày trong 3 tháng để giảm tỉ lệ biến chứng thuyên tắc huyết khối. Xét nghiệm chức năng tiểu cầu cũng được sử dụng ở một số bệnh viện để xác định những bệnh nhân nào có thể có lợi ở liều cao hơn, cân bằng giữa nguy cơ huyết khối và lợi ích điều trị.

    Co mạch não (vasospasm) là một trong những biến chứng nặng nhất sau XHDN do vỡ túi phình, và có thể điều trị bằng phương pháp nội khoa hoặc nong mạch. Điều trị nội co mạch đã chuyển từ liệu pháp 3-H truyền thống (gây tăng huyết áp, tăng thể tích, pha loãng máu) sang tăng huyết áp và đẳng thể tích, do bằng chứng không thấy có kết quả tốt hơn và nguy cơ của liệu pháp 3-H (phù phổi, thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn điện giải và phù não) (Treggiari-Venzi MM, 2003; Egge A, 2001)[4]. Đối với túi phình đã điều trị, mục tiêu là huyết áp tâm thu 160-180 mmHg và 140-160mmHg đối với túi phình chưa kiểm soát. Điều trị nimodipine cho tất cả bệnh nhân XHDN trong 21 ngày để giảm nguy cơ thiếu máu não cục bộ muộn và kết quả xấu. Nếu bị co mạch trong quá trình thả coil, có thể sử dụng nimodipine trong động mạch hoặc thực hiện thủ thuật nong mạch não bằng bóng (balloon cerebral angioplasty) (Patel S, 2013)[6].

    Nong mạch máu được xem là thủ thuật có hiệu quả nhất. Nó có hiệu quả nhất khi thực hiện sớm trong vòng 2 giờ sau khi có triệu chứng thiếu máu cục bộ, nhằm tránh chuyển dạng nhồi máu do thiếu máu cục bộ thành nhồi máu xuất huyết. Nó hiệu quả trong 98-100% bệnh nhân và cải thiện kết quả lâm sàng ở 70-80%. Co mạch tái phát sau XHDN tương đối hiếm gặp sau nong mạch. Thủ thuật thường bị hạn chế bởi kích thước của mạch máu liên quan và thường không thực hiện được sau đoạn A1 động mạch não giữa.

    Bệnh nhân XHDN do vỡ túi phình cần theo dõi ALNS, thiếu máu não cục bộ và dãn não thất. Bệnh nhân có dẫn lưu não thất thường dễ bị thay đổi áp lực xuyên thành và tăng nguy cơ chảy máu lại khi tăng huyết áp động mạch.

    4.3. DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH VÀ DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH

    Có hai loại dị dạng mạch máu cần điều trị nội mạch là dị dạng động tĩnh mạch (AVM: arteriovenous malformation) và dò động tĩnh mạch (AVF: arteriovenous fistula). AVM não là một đám rối mạch máu có nidus (búi mạch trung tâm) được nuôi dưỡng bởi một hoặc nhiều động mạch và dẫn máu ra bởi một hoặc nhiều tĩnh mạch. Thường không có mao mạch, động mạch nối với tĩnh mạch bởi các shunt động tĩnh mạch. Tỉ lệ hiện hành của nó dựa trên phẫu tích (autopsy) là 0,5% (McCormic WF, 1984)[11]. Khoảng 10% bệnh nhân AVM có túi phình nội sọ.

    AVF là chỗ nối trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch. Dò động tĩnh mạch màng mềm (pial AVF) thường là bẩm sinh và thường thấy trong dị dạng tĩnh mạch Galen, dò mạch cảnh xoang hang và AVF tủy sống. AVF màng cứng thường là mắc phải sau chấn thương và thường có lưu lượng cao. Chúng cũng có thể là hậu quả do huyết khối xoang tĩnh mạch và tăng áp tĩnh mạch (venous hypertension) (Newton TH, 1969)[11]. Nhiều động mạch nuôi màng cứng là điển hình của AVM màng cứng và nó được cho là do huyết khối và sau đó tái thông dòng các xoang màng cứng lớn.

    Có ba lựa chọn điều trị: phẫu thuật cắt bỏ, thuyên tắc hoặc xạ phẫu định vị (stereotactic radiosurgery). Có thể gây tắc AVM nhưng thường là để giảm kích thước nidus trước mổ hoặc xạ phẫu để giảm thiểu chảy máu trong mổ trong khi đảm bảo nguồn cấp máu động mạch cho não. Một mình thuyên tắc chỉ chữa được khoảng 20% ​​bệnh nhân, thường là tổn thương nhỏ chỉ với một hoặc hai động mạch nuôi. AVM có lưu lượng máu cao, nhiều lỗ rò, nhiều động mạch nuôi, túi phình đi kèm sẽ kéo dài thời gian thủ thuật, có thể cần bơm keo vài lần và điều trị chia giai đoạn. Vật liệu sử dụng bao gồm hạt polyvinyl alcohol, N-butyl cyanoacrylate, coil có thể tháo rời, bóng, collagen, silicon, oxycel, silk, gelfoam, silastic pellet và polyme Onyx. Điều trị nội mạch thành công trong 85-95% bệnh nhân, nhưng tái phát trong 2-9% (Debrun GM, 1988). Tỉ lệ tử vong báo cáo sau thuyên tắc AVM là 1-1,6% và biến chứng là 5-7% (McCormic WF, 1992)[11].

    Gây mê thường ưu tiên cho thuyên tắc AVM vì tạo thuận lợi cho việc quan sát cấu trúc và tránh bệnh nhân cử động. Có thể cho ngưng thở tạm thời và làm nghiệm pháp Valsalva để cải thiện hình ảnh. Cần theo dõi sát huyết áp, tránh tụt huyết áp ở bệnh nhân vỡ AVM vì họ có thể bị tăng ALNS và hạn chế áp lực tưới máu não, nó có thể làm nặng thêm hiện tượng ăn cắp máu não. Có thể cần hạ huyết áp chỉ huy ngắn hạn bằng các thuốc tác dụng ngắn để tạm ngưng tuần hoàn đi qua AVM và cho phép thuyên tắc keo thành công thay vì keo đi thẳng qua.

    Các biến chứng bao gồm thuyên tắc keo vô ý trong tĩnh mạch dẫn đến tắc tĩnh mạch, xuất huyết não và thuyên tắc keo tuần hoàn phổi do các hạt vật liệu đi qua shunt vào hệ thống. Chất thuyên tắc cũng có thể gây tắc các động mạch não bình thường. Chảy máu nặng có thể do thuyên tắc không hoàn toàn hoặc thủng động mạch nuôi hoặc do vỡ túi phình đi kèm và có thể dẫn đến tử vong do mất kiệt máu (exsanguination) hoặc tăng ALNS không kiểm soát (Dodson B, 2001)[2].

    Cơ chế chính xác của biến chứng huyết động sau điều trị AVM vẫn còn tranh cãi (Young WL, 1996)[11]. Phục hồi đột ngột huyết áp tâm thu bình thường trên giường mạch não bị giảm áp mãn tính có thể vượt quá khả năng tự điều hòa não dẫn đến tăng tưới máu não và gây xuất huyết nhu mô não hoặc phù não. Do đó, tốt nhất là duy trì MAP dưới mức bình thường của bệnh nhân khoảng 15-20% sau thủ thuật (Spetzler RF, 1978, 1987)[11]. Giả thuyết khác của biến chứng huyết động là tắc hệ tĩnh mạch dẫn lưu máu trong não xung quanh AVM, dẫn đến sung huyết và ứ máu trong động mạch nuôi (Wilson CB, 1993). Đau đầu nặng sau thủ thuật có thể là dấu hiệu chảy máu. Có thể điều trị dự phòng steroid sau thủ thuật để giảm tỉ lệ phù quanh búi dị dạng (perinidus edema). Những bệnh nhân này thường cần làm thủ thuật nhiều lần để gây tắc hoàn toàn AVM.

    4.4. ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CỤC BỘ TỐI CẤP

    Sử dụng plasminogen mô hoạt hóa tái tổ hợp (rtPA) tĩnh mạch dưới hướng dẫn của CT scan trong vòng 4,5 giờ sau khởi phát đột quỵ hiện đang được xem là phương pháp điều trị triệt để cho đột quỵ thiếu máu cục bộ tối cấp (hyperacute). Tuy nhiên, bệnh nhân thất bại với rtPA tĩnh mạch hoặc quá cửa sổ điều trị rtPA, cũng có thể sử dụng rtPA tĩnh mạch như liệu pháp cầu nối trong khi xem xét các lựa chọn điều trị nội mạch khác như rtPA đường động mạch (intra-arterial rtPA). Cần tiến hành điều trị đường động mạch trong vòng 6 giờ sau khởi phát các triệu chứng thần kinh đối với đột quỵ tuần hoàn trước, và trong vòng 24 giờ đối với đột quỵ tuần hoàn sau (Lee CZ, 2012; Patel S, 2013)[3,6].

    Điều trị rtPA đường động mạch bao gồm chụp mạch não để xác định vị trí cục máu đông, điều hướng một catheter nhỏ (micro-catheter) đến cạnh cục máu đông và tiêm rtPA trong động mạch. Có thể kết hợp với các dụng cụ lấy huyết khối cơ học (ống hút, vi ống thông, khoan huyết khối, giá đỡ kéo huyết khối...), dụng cụ lấy huyết khối bằng siêu âm, lưới (snare) hoặc laser có hoặc không có tạo hình lòng mạch (transluminal angioplasty) và đặt stent.

    Gần đây, Hội Gây mê và Hồi sức Thần kinh Mỹ (SNACC: Society of Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care) đã khuyến cáo nên đánh giá trước mổ bệnh nhân cần điều trị nội mạch cho đột quỵ thiếu máu cục bộ càng nhanh càng tốt và không nên trì hoãn điều trị (SNACCEC, 2014)[10]. Tiêu sợi huyết đường động mạch nên thực hiện trong vòng 6 giờ, và lấy huyết khối (thrombectomy) trong vòng 8 giờ sau khởi phát triệu chứng. Ở bệnh nhân hợp tác, nên gây tê tại chỗ cộng thêm an thần và bệnh nhân tỉnh. Tuy nhiên, nếu cần có thể chuyển sang gây mê. Thường chọn gây mê nếu bệnh nhân không hợp tác hoặc lú lẫn. Cần duy trì độ bão hòa oxy >92% với PaO2 >60 mmHg và bình thán khí. Tất cả bệnh nhân cần theo dõi liên tục nhịp tim, nhịp thở, điện tim và ETCO2. Nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn nếu có thể thực hiện nhanh chóng. Nên duy trì huyết áp tâm thu từ 140-180 mmHg và huyết áp tâm trương <105 mm Hg. Sau khi đã tái thông động mạch não bị tắc, cần thảo luận với bác sĩ can thiệp thần kinh và ê kíp hồi sức thần kinh nếu muốn hạ thấp mục tiêu huyết áp. Sau mổ, những bệnh nhân này cần được chăm sóc đặc biệt và có thể cần hoặc không cần lưu NKQ tùy theo tình trạng thần kinh của họ trước thủ thuật cũng như mức độ thành công của can thiệp. Nhưng nếu được thì nên rút NKQ sớm và đánh giá thần kinh toàn diện.

    4.5. THUYÊN TẮC KHỐI U NỘI SỌ

    Thường thuyên tắc trước mổ cho u màng não, u cuộn cảnh đầu cổ (glomus tumor) và u xơ mạch vòm mũi họng (juvenile nasopharyngeal angiofibroma). Mục tiêu chính là giảm hệ mạch máu (vascularity) nuôi khối u trước mổ để giảm thiểu mất máu và tạo thuận lợi cho việc cắt u. Có thể bị phù quanh u đáng kể sau mổ và có thể cần điều trị steroid một thời gian ngắn trước mổ. Có thể đau nặng sau thủ thuật nếu gây tắc các mạch máu màng cứng (Patel S, 2013)[6]. Các thủ thuật này thường thực hiện dưới gây mê do yêu cầu phải bất động bệnh nhân và thời gian thực hiện thủ thuật kéo dài. Lưu ý gây mê liên quan đến bản thân khối u, và nguy cơ của thủ thuật cũng tương tự như nguy cơ chung trong tất cả thủ thuật can thiệp nội mạch.

    4.6. ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH CẢNH

    Bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong (>70%) là có nguy cơ cao đối với gây mê và phẫu thuật hở, có thể xem xét để điều trị nội mạch bằng phương pháp tạo hình mạch máu/nong bóng (angioplasty) và đặt stent dưới gây tê. Nó cho phép đánh giá liên tục tình trạng thần kinh trong suốt quá trình thủ thuật và bảo tồn cơ chế tự điều hòa não. Đặt stent có thể gây kích thích phó giao cảm với nhịp chậm và tụt huyết áp. Cũng có nguy cơ bị hội chứng tăng tưới máu (hyperperfusion syndrome) và cần kiểm soát huyết áp cẩn thận sau đặt stent và có thể cần điều trị hạ áp tĩnh mạch. Những thủ thuật này thường cần có bác sĩ gây mê để kiểm soát các rối loạn huyết động (Varma MK, 2012)[11]. Các biến chứng khác bao gồm tắc mạch, thuyên tắc huyết khối, bóc tách và thủng.

    4.7. TEST TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH BẰNG BÓNG

    Test tắc động mạch cảnh bằng bóng (carotid artery balloon test occlusion) chủ yếu để kiểm tra tuần hoàn bàng hệ mạch não (cerebrovascular collateral circulation) có đầy đủ không trước khi chọn để gây tắc động mạch cảnh, nó sẽ cho biết bệnh nhân có thể dung nạp được tắc tạm thời hay vĩnh viễn hay không. Điều này có thể cần trong quá trình phẫu thuật các khối u ảnh hưởng đến động mạch cảnh trong hoặc ở sàn sọ hoặc nội sọ, hoặc đối với túi phình khổng lồ ở động mạch cảnh và động mạch đốt sống. Kết hợp test tắc động mạch cảnh với hạ huyết áp kiểm soát (10-20% mức cơ bản) có thể làm tăng giá trị dự đoán của test (Standard SC, 1995). Biến chứng thường gặp nhất trong quá trình thực hiện test tắc mạch là nhịp chậm, tăng huyết áp và mất ý thức. Thực hiện dưới gây tê tại chỗ và đánh giá thần kinh liên tục, cần bác sĩ gây mê trong trường hợp tuần hoàn bàng hệ mạch máu não không đủ dẫn đến mất ý thức. Bệnh nhân phải tỉnh táo để thực hiện test này vì cần đánh giá thần kinh liên tục để đánh giá ảnh hưởng của việc tắc mạch. Do dòng máu trong động mạch ở xa vị trí tắc bằng bóng bị ứ trệ, do đó cần sử dụng heparin tối ưu để giảm thiểu nguy cơ hình thành cục máu đông (Sturgess J, 2011)[11].

    5. Kết luận

    Các bệnh lý can thiệp nội mạch thần kinh ngày càng được mở rộng nhanh chóng. Cần đánh giá kỹ các bệnh lý nền và ảnh hưởng đa dạng của bệnh. Phải đánh giá kỹ nguy cơ gây mê từ xa và phơi nhiễm phóng xạ. Lựa chọn gây mê hay gây tê bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố liên quan đến tình trạng thần kinh và khả năng chịu đựng của bệnh nhân khi nằm yên trong một thời gian dài, mức độ khó chịu dự kiến và quy trình của bệnh viện. Hiện còn thiếu bằng chứng ủng hộ cho phương pháp vô cảm nào là tốt hơn. Cần theo dõi sát trong thời gian sau thủ thuật để xác định sớm các triệu chứng thần kinh, có thể do chảy máu hoặc tắc mạch và có thể cần can thiệp hoặc phẫu thuật thần kinh khẩn cấp.

    Tài liệu tham khảo


    1. Anastasian ZH, Strozyk D, Meyers PM, et al. (2011). Radiation exposure of the anesthesiologist in the neurointerventional suite. Anesthesiology; 114: pp. 512-520.
    2. Dorairaj IL, Hancock SM. (2008). Anaesthesia for interventional Neuroradiology, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 8 (3): pp. 86-90.
    3. Lee CZ. (2015). Anesthesia for interventional neuroradiology, Rev Colomb Anesthesiol., 3(2): pp. 151-155.
    4. Luoma A, Reddy U. (2013). Acute management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage, Contin Educ Anaesth Crit Care Pain; 13: pp. 52-8.
    5. Molyneux AJ, Kerr RSC, Birks J et al. (2009). Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage death or dependence, and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial: longterm follow up. Lancet Neuro; 8: pp. 427-33.
    6. Patel S, Reddy U. (2016). Anaesthesia for interventional neuroradiology, BJA Education, 16 (5): pp. 147-152.
    7. Reddy U, Smith M. (2012). Anesthetic management of endovascular procedures for cerebrovascular atherosclerosis. Curr Opin Anaesthesiol; 25: pp. 486-92.
    8. Sturgess J, Matta B. (2011). Anaesthesia for intracranial vascular surgery and carotid disease. In: Matta B, Menon DK, Smith M, eds. Core Topics in Neuroanaesthesia and Neurointensive Care. Cambridge: Cambridge University Press; pp. 178-96.
    9. Talke PO, Flexman AM, Dowd CF. (2018). Anesthetic Considerations for Endovascular Neurosurgery. In: Kumar M, Levine J, Schuster J, Kofke W, eds. Neurocritical Care Management of the Neurosurgical Patient 1st ed. Philadelphia: Elsevier Inc.; pp. 49-59.
    10. Talke PO, Sharma D, Heyer EJ, et al. (2014). Society for neuroscience in anesthesiology and critical care expert consensus statement: anesthetic management of endovascular treatment for acute ischemic stroke: endorsed by the society of neuroInterventional surgery and the neurocritical care society. J Neurosurg Anesthesiol.; 26: pp. 95-108.
    11. Varma MK, Price K, Jayakrishnan V. et al. (2007). Anaesthetic considerations for interventional neuroradiology, British Journal of Anaesthesia, 99(1): pp. 75-85.
    Last edited by mdlelan; 13-12-19 at 15:58.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 13-03-18, 00:17
  2. [Kinh nghiệm] Điện quang thần kinh
    By daodanhvinh in forum CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
    Bệnh nhân: 2
    Last Post: 21-02-13, 15:09
  3. [Tổng quan] Bệnh khớp do nguyên nhân thần kinh
    By drbinh in forum CƠ XƯƠNG KHỚP
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 10-07-12, 18:16

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •