Results 1 to 1 of 1

Thread: Tràn khí dưới da trong điều trị nha khoa

  1. #1
    mdlelan's Avatar
    mdlelan is offline Sinh viên Y3
    Giấy phép số
    NT-10472
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Thường ở
    HCM
    Bệnh nhân
    50
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    4/3
    Kinh nghiệm khám
    7

    Post Tràn khí dưới da trong điều trị nha khoa

    Tràn khí dưới da trong điều trị nha khoa: báo cáo ca lâm sàng và hồi cứu tổng quan y văn
    Bs. Dương Anh Thư và cộng sự, Nha Khoa Quốc Tế WestWay


    Tóm tắt
    Tràn khí dưới da là một biến chứng tương đối hiếm gặp trong điều trị nha khoa, nhưng ngày càng gia tăng do sử dụng các tay khoan tốc độ cao. Nhiều trường hợp bị chẩn đoán sai hoặc không nhận ra. Mặc dù, phần lớn bệnh nhân bị biến cố này sẽ tự khỏi hoàn toàn sau 5 đến 10 ngày, nhưng một số bệnh nhân có thể tiến triển đến các biến chứng có thể đe dọa tính mạng. Chúng tôi báo cáo một trường hợp tràn khí dưới da sau thủ thuật điều trị phục hồi răng. Mục đích của báo cáo này nhằm cảnh báo cho các nha sĩ thấy rằng kể cả trong các thủ thuật điều trị nha đơn giản vẫn có thể gặp phải biến chứng này, nếu có sử dụng tay khoan tốc độ cao.

    Từ khóa: tràn khí dưới da, điều trị nha, tay khoan tốc độ cao.

    Subcutaneous emphysema in dental treatment: a case report and literature review
    Duong Anh Thu MD. et al., WestWay dental


    Abstract
    Subcutaneous emphysema is a relatively rare complication in dental treatment procedures, although increasingly due to the use of high-speed dental handpieces. Many cases were misdiagnosed or unrecognized. Although most of patients with this event resolve spontaneously and completely after 5 to 10 days, but some can advance to potential life-threatening complications. We present a case of subcutaneous emphysema that developed after restorative procedure. The purpose of this case report to emphasize the dentists that even in simple dental procedures, they could be encountered this complication if using high-speed dental handpieces.

    Key words: subcutaneous emphysema, dental treatment, high-speed dental handpieces.


    I. Giới thiệu

    Thuật ngữ “tràn khí” (emphysema) lấy từ ngôn ngữ Hy Lạp cổ có nghĩa là “thổi khí vào”.[21] Biến cố tràn khí dưới da (subcutaneous emphysema) là hậu quả do vô ý đưa không khí vào trong mô mềm thông qua hàng rào niêm mạc khoang trong miệng bị phá vỡ (màng bao quanh răng và cấu trúc nâng đỡ xung quanh [dentoalveolar membrane] hoặc ống tủy).

    Tràn khí dưới da là một biến chứng tương đối hiếm gặp trong điều trị nha khoa, nhưng có thể xảy ra thứ phát sau các thủ thuật điều trị nha khoa thông thường tại phòng khám bao gồm nhổ răng (đặc biệt là răng khôn hàm dưới,[4,8,18-20] chuẩn bị[11,14] và điều trị phục hồi răng,[2] điều trị nội nha,[3,5,1] nạo dưới nướu,[12] phẫu thuật implant và điều trị viêm quanh implant.[5-7] Khí xâm nhập có thể bị giới hạn trong các mô liên kết ngay sát vị trí xâm nhập, nhưng khi không khí đi qua và tích lũy giữa các khoang mô hoặc mặt phẳng mặt (facial plane) sẽ dẫn đến tràn/tụ khí khoang mô.[4]

    Sử dụng các dụng cụ nha khoa nén khí áp lực cao (high pressure air instrument) như tay khoan tốc độ cao (high-speed dental handpieces) và bơm tiêm khí/nước được xem là nguyên nhân chính gây tràn khí dưới da, điều đó có nghĩa là do lỗi điều trị (iatrogenic) và hiện tượng này đang ngày càng gia tăng.[11,13,14] Ngoài ra, tràn khí dưới da có thể do chấn thương, cụ thể là gãy xương tác động đến khung xương mặt hoặc có thể xảy ra tự phát và đôi khi do chính bệnh nhân gây ra như xì mũi mạnh hoặc thổi nhạc cụ sau nhổ răng.[21,22]

    Thường có thể dễ dàng chẩn đoán tràn khí dưới da dựa trên lâm sàng với sưng đột ngột và tiếng lép bép khi sờ nắn (crepitus). Tuy nhiên, nhiều trường hợp bị chẩn đoán sai hoặc không nhận ra.[16] Hơn nữa, cần chẩn đoán phân biệt nó với các bệnh lý khác mà quan trọng nhất là phù mạch (angioedema), tụ máu và nhiễm trùng. Nếu chẩn đoán chính xác và điều trị thì tràn khí dưới da thường tự hết trong vòng 2-10 ngày, không có biến chứng.[8,21] Nhưng cần phải theo dõi sát nếu bệnh nhân có dấu hiệu khó nuốt và khó thở.[2-4,9] Đôi khi, tràn khí dưới da có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu có nhiễm trùng hoặc thuyên tắc khí (air embolism).[7,16]

    Chúng tôi báo cáo một trường hợp tràn khí dưới da sau thủ thuật điều trị phục hồi răng ở một phụ nữ 40 tuổi. Mục đích của báo cáo này nhằm cảnh báo cho các nha sĩ thấy rằng kể cả trong các thủ thuật điều trị nha đơn giản vẫn có thể gặp phải biến chứng này, nếu có sử dụng tay khoan tốc độ cao. Mặc dù, có nhiều báo cáo về tràn khí dưới da nhưng thường là các báo cáo trường hợp lẻ tẻ. Y văn về vấn đề này cũng còn ít và không có tính hệ thống. Chúng tôi đã hồi cứu y văn hiện có liên quan đến chủ đề này và nhấn mạnh những nguy cơ có thể xảy ra do sử dụng tay khoan khí nén trong các thủ thuật điều trị nha thông thường. Mục đích là phân tích và tóm tắt các đặc điểm lâm sàng của các trường hợp tràn khí dưới da, thảo luận về cách tiếp cận chẩn đoán chính xác, chẩn đoán phân biệt và điều trị tình trạng này.

    II. Báo cáo ca lâm sàng

    Một phụ nữ 40 tuổi vào điều trị tại phòng khám nha khoa nhằm phục hồi răng bên trái R35 và bên phải R46 đã mất lâu ngày. Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý nội khoa đặc biệt. Bệnh nhân được làm thủ thuật dưới gây tê tại chỗ bằng lidocaine 2%. Quá trình điều trị chia làm 2 giai đoạn: Lấy dấu làm phục hình trên Implant R35; Mài răng, sửa soạn vùng răng 45, 47 để làm phục hình cầu răng sứ bằng tay khoan tốc độ cao, lấy dấu gửi lab hoàn thiện sứ sau cùng; Sau đó gắn răng tạm cho vùng răng 45, 47 (răng sống, chưa điều trị tủy). Quá trình mài răng, sửa soạn trong miệng được thực hiện bằng tay khoan tốc độ cao có bơm nước liên tục nhằm tránh làm nóng dụng cụ và tổn hại đến răng sống.

    Hình 1. Khám lâm sàng ngày thứ 3 sau thủ thuật điều trị phục hồi. Bệnh nhân sưng nữa mặt bên phải, đỏ da nhẹ, tiếng lép bép khi sờ nắn (mũi tên).

    Sau khi điều trị răng 3 ngày bệnh nhân than phiền về sưng, đỏ, đau vùng má bên phải. Kết quả khám ngay sau đó là sưng nữa mặt phải, đỏ da nhẹ, tiếng lép bép khi sờ nắn và tổn thương chỉ giới hạn ở vùng má phải lan đến cằm phải (Hình 1). Bệnh nhân không khó nuốt và không khó thở, các dấu hiệu sinh tồn tương đối ổn định: không sốt (thân nhiệt 36,50C), SpO2 =100% với thở khí phòng; huyết áp =110/60 mmHg; và nhịp tim =82 lần/phút. X-quang cổ nghiêng ghi nhận tràn khí dưới da mô mềm má phải lan xuống bên dưới xương hàm dưới 2 bên, không ghi nhận có tràn khí dưới da vùng cổ (Hình 2). Chúng tôi không chụp X-quang phổi cũng như CT scan vì cho rằng tổn thương nhẹ chỉ khu trú vùng mặt, hơn nữa bệnh nhân cũng không có các dấu hiệu và triệu chứng nguy hiểm của tình trạng tràn khí lan rộng, và bệnh nhân cũng không đồng ý thực hiện thêm.
    Hình 2. X-quang cho thấy tràn khí dưới da mô mềm má phải (mũi tên) (A), và dưới xương hàm dưới (mũi tên) nhưng không thấy tràn khí ở vùng cổ (B).
    Hình 3. Toàn bộ vùng sưng ở mặt phải và tiếng lép bép gần như biến mất sau 8 ngày.

    Bệnh nhân được điều trị ngoại trú bằng kháng sinh và thuốc giảm đau trong 7 ngày. Kháng sinh dự phòng bao gồm amoxyciline/clavulinate 2g/ngày và metronidazole 1g/ngày. Bệnh nhân được tư vấn kỹ về việc tránh thực hiện các động tác làm nặng thêm tình trạng tràn khí dưới da. Bệnh nhân cũng được tư vấn kỹ về các diễn tiến bất lợi có thể xảy ra và các triệu chứng nguy hiểm cần nhập viện ngay, và tái khám bệnh nhân mỗi ngày để theo dõi tình trạng tràn khí.

    Sau 1 ngày điều trị, bệnh nhân đã hết đau, giảm sưng vùng má nhưng còn tình trạng lép bép da, và không có dấu hiệu nhiễm trùng. Sau 8 ngày thì toàn bộ vùng sưng ở má và tiếng lép bép trong mô mặt gần như biến mất, và cũng không ghi nhận biến chứng nào khác (Hình 3).

    III. Bàn luận

    3.1. NGUYÊN NHÂN VÀ CON ĐƯỜNG TRÀN KHÍ

    Tràn khí dưới da là một biến chứng lâm sàng không phổ biến trong các thủ thuật điều trị nha thông thường. Con đường chính mà không khí xâm nhập vào các khoang giải phẫu dường như là qua khoang tủy (root canal space), nhưng đôi khi có thể qua màng bao quanh răng và cấu trúc nâng đỡ xung quanh.[11,21] Trong quá trình mở khoang tủy để điều trị nội nha, tràn khí dưới da có thể do sử dụng tay khoan tốc độ cao và bơm tiêm khí/nước áp lực cao vào mô liên kết lỏng lẻo xung quanh.[1, 11] Đặc biệt là việc sử dụng khí nén để làm khô ống tủy là rất nguy cơ vì đưa không khí vào trong mô. Tràn khí dưới da ở mặt cũng có thể xuất phát từ nhiều lỗi kỹ thuật, ví dụ như mở rộng lỗ thủng làm tăng nguy cơ tổn thương các mô nha chu và đưa khí vào trong các khoang mô. Khí sau khi được đưa vào mô mềm sẽ bị giữ lại trong mô liên kết dưới da và không lan vào các khoang giải phẫu ở sâu trong phần lớn trường hợp.[8,14] Tuy nhiên, tràn khí dưới da cũng có thể đi vào các cấu trúc sâu hơn vì các mặt phẳng mô thường thông nối với nhau.[11,21]

    Tràn khí dưới da vùng mặt-cổ (cervicofacial emphysema) là hậu quả do đưa không khí vào các mặt phẳng cân mạc (fascial planes) của đầu và cổ. Những mặt phẳng này chứa các mô liên kết lỏng lẻo có các khoảng trống giữa các lớp cơ, cơ quan và các cấu trúc khác. Khi nén không khí áp lực cao vào mô mềm ở sâu, ví dụ như sử dụng tay khoan tốc độ cao hoặc bơm tiêm không khí, khí sẽ đi theo con đường ít có kháng lực nhất xuyên qua các mô liên kết, dọc theo các mặt phẳng cân mạc, lan rộng vào các khoang ở xa.[11] Không khí sau khi đi qua cổ có thể đi vào khoang sau hầu (retropharyngeal space) nằm giữa thành sau hầu và cột sống. Từ đây, khí có thể xâm nhập ra sau mạc cánh (alar fascia) để đi vào khoang Grodinsky và Holyoke, hay còn gọi là khoang nguy hiểm vì nó thông nối trực tiếp với trung thất sau. Khi không khí tích lũy trong khoang này, nó có thể chèn ép tĩnh mạch chủ dẫn đến suy tim hoặc chèn ép khí quản dẫn đến ngạt thở. Biến chứng khác của tràn khí dưới da là tràn khí màng phổi, tràn khí màng ngoài tim (pneumopericardium) và viêm trung thất.

    Nếu không khí đi vào trung thất thì nó cũng có thể đến được khoang màng phổi, màng ngoài tim và thậm chí là khoang sau phúc mạc (retroperitoneum).[10,15] Trường hợp tràn khí màng phổi và tràn khí màng ngoài tim có thể gây suy tim và/hoặc suy hô hấp.[2,4] Các trường hợp thuyên tắc khí gây tử vong và tổn thương thần kinh thị (do khí đi vào hốc mắt) cũng đã được mô tả.[17,22] Hơn nữa, lan rộng các vi khuẩn thường trú đường miệng dọc theo đường tràn khí có thể gây nhiễm trùng mô mềm (ví dụ nhiễm trùng cổ sâu và viêm trung thất) và nhiễm trùng huyết.[11,16,21]
    Hình 4. Hình cắt dọc khoang miệng thể hiện các con đường di chuyển khả dĩ của tràn khí dưới da. (nguồn Liebgott B, 2011, The Anatomical Basis of Dentistry)

    3.2. DỊCH TỂ HỌC

    Tràn khí dưới da đã được mô tả cách đây hơn 100 năm, Turnbull (năm 1900) là người đầu tiên mô tả tràn khí dưới da và tràn khí trung thất (pneumomediastinum) sau điều trị nha cho một bệnh nhân đã thổi kèn ngay sau nhổ răng.[21] Tỉ lệ chính xác của tràn khí dưới da trong các thủ thuật điều trị nha hiện vẫn không rõ. Y văn về vấn đề này vẫn rất hạn chế. Từ năm 1900-2008, đã ghi nhận 151 trường hợp tràn khí dưới da do nhiều nguyên nhân khác nhau. Trong đó có 25 trường hợp liên quan đến điều trị nội nha, chỉ có 6 trường hợp tràn khí lan rộng vào trung thất.[3]

    Nghiên cứu hồi cứu của Heyman và Babayof (1960-1993) báo cáo có 74 trường hợp tràn khí dưới da, 71% liên quan đến sử dụng bơm tiêm và/hoặc tay khoan tốc độ cao; báo cáo kết luận rằng đây không phải là một biến chứng hiếm gặp, nguyên nhân chủ yếu là do nhổ răng và các thủ thuật phục hình. Họ báo cáo tràn khí dưới da vùng cổ chiếm 95% và vùng hốc mắt là 45% trường hợp.[10] Một hồi cứu sau đó của Arai (1994-2008) gồm 47 ca tràn khí dưới da và tràn khí trung thất, 18 ca là sau nhổ răng. Họ báo cáo rằng bơm tiêm khí chiếm 15% (7 ca) trong tổng số; nhưng nguyên nhân chính là do sử dụng tay khoan tốc độ cao (31 bệnh nhân chiếm 66%).[10] Một hồi cứu khác của McKenzie và Rosenberg báo cáo 32 trường hợp tràn khí dưới da từ năm 1993-2008. Trong đó 16/32 trường hợp (50%) tràn khí dưới da liên quan đến sử dụng tay khoan khí nén.[5]

    Bảng 1. Tràn khí dưới da trong các thủ thuật nha khoa (2009-2019)
    Tác giả Năm Số ca Vị trí tràn khí Điều trị Dụng cụ
    de Sermeno RF 2009 1 Mặt, cổ, mắt Điều trị tủy Bơm tiêm
    Parkar A 2009 1 Mặt, cổ, mắt Điều trị tủy Không rõ
    Kim Y 2010 2 Mặt, cổ, trung thất Điều trị tủy TK-TĐC
    Alonso 2011 3 2 ca: mặt, cổ ; 1 ca: mặt, cổ, trung thất làm sạch răng (2), quanh implant (2) Tay khoan khí
    Coulier J 2011 1 Mặt, mắt Nhổ răng TK-TĐC
    Hsu HL 2011 1 Mặt, cổ, mắt, cạnh xoang hang Điều trị tủy Không rõ
    Penarrocha M 2011 1 Mặt, cổ, mắt Nhổ răng TK-TĐC
    Romeo U 2011 1 Mặt, cổ, mắt Nhổ răng TK-TĐC
    Strassen 2011 1 Mặt, cổ, trung thất Lấy cao răng TK khí
    Uyanık LO 2011 1 Mắt Điều trị tủy Không rõ
    Durukan P 2012 1 Mặt, cổ, trung thất Điều trị tủy TK-TĐC
    Al-Qudah A 2013 1 Mắt Điều trị tủy Bơm tiêm
    An GK 2014 1 Mặt, cổ, trung thất Điều trị tủy Không rõ
    Bassetti 2014 1 Mặt, cổ, trung thất Điều trị viêm quanh implant TK khí
    MiShra L 2014 1 Mắt Điều trị tủy Bơm tiêm
    DePinto N 2015 1 Mắt Điều trị phục hồi Bơm tiêm
    Mahfouz Y 2015 1 Mặt, cổ Nhổ răng TK-TĐC
    Chenguir M 2016 1 Mặt, cổ, trung thất Nhổ răng Không rõ
    Mohankumar A 2016 1 Mặt, cổ, trung thất Nhổ răng Không rõ
    Tan S 2016 1 Mặt, cổ Nhổ răng TK-TĐC
    Mohankumar A 2016 1 Mặt, cổ, trung thất Nhổ răng Không rõ
    Bocchialini G 2017 1 Mặt, cổ, mắt, trung thất Vệ sinh răng TK khí
    Buchbender M 2017 1 Mặt, cổ, trung thất Điều trị tủy Không rõ
    Jeong CH 2009-2017 11 5 ca: mặt; 2 ca: mặt, cổ; 4 ca: mặt, cổ, trung thất 2 nhổ răng, 2 điều trị tủy Không rõ
    Lee ST 2018 1 Mặt, cổ, trung thất Làm sạch quanh implant TK khí
    Thư DA 2019 1 Mặt Điều trị phục hồi TK-TĐC

    Ghi chú: TK-TĐC: tay khoan tốc độ cao

    Theo hiểu biết của chúng tôi trong 10 năm trở lại đây (2009-2019), có khoảng 38 ca tràn khí dưới da trong các thủ thuật điều trị nha được báo cáo trong y văn (Bảng 1). Tuy nhiên, tỉ lệ tràn khí trung thất được báo cáo cao hơn nhiều so với trước kia (16/38 ca), đáng lưu ý còn có 1 trường hợp là tụ khí nội sọ (pneumocephalus) tại vùng bên cạnh xoang hang (P), khí được cho là đi vào trong sọ qua lỗ chẩm lớn.[7]

    3.3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

    Phần lớn trường hợp từ y văn là do nhổ răng (đặc biệt là răng khôn hàm dưới) và điều trị tủy. Bệnh nhân hầu như luôn trẻ tuổi và không có bệnh phổi cơ bản. Nếu chỉ tràn khí dưới da nhẹ, thường triệu chứng ban đầu là sưng do một lượng nhỏ không khí bị ép vào mô gây sưng nhẹ và phát hiện tiếng lép bép khi sờ nắn mô. Khó chịu tại chỗ thường nhẹ và chỉ là do căng các mô. Đau có thể xảy ra trong tràn khí dưới da (giống như trong trường hợp này) nếu nó gây căng/bóc tách các mô liên quan nhiều.[8,11] Viêm chỉ giới hạn ở mô nhìn thấy. Nếu một lượng khí lớn hơn được đưa vào mô, nó có thể dẫn đến đau đáng kể, tăng sưng và tiếng lép bép nhiều hơn.[2,3,16] Trong hơn 90% trường hợp, sưng do tràn khí dưới da xuất hiện trong quá trình làm thủ thuật hoặc trong vòng vài giờ sau.[11,21] Tuy nhiên, trong một số trường hợp bao gồm trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, bệnh nhân chỉ đi khám sau 2-3 ngày, làm cho việc chẩn đoán khó khăn hơn.[13]

    Triệu chứng thường gặp nhất là sưng mặt và cổ. Khàn giọng và khó nuốt đôi khi cũng ghi nhận. Cứng hàm (trismus) cũng có thể có nhưng tùy thuộc vào vị trí và thường nhẹ. Đặc điểm lâm sàng của tràn khí dưới da sau thủ thuật nha khoa được tóm tắt trong Bảng 2. Các tình huống khẩn cấp nặng hơn là khi có lan rộng khí vào khoang cạnh hầu và sau hầu có thể dẫn đến khó thở với nguy cơ rối loạn hô hấp. Khí đi vào ngực và trung thất có thể gây tràn khí trung thất và dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp và tim mạch và có thể gây tử vong. Khi có biểu hiện đau ở cả ngực và lưng là gợi ý của loại tràn khí này và phải chụp X-quang và/hoặc CT scan ngực để xác định chẩn đoán. Các trường hợp hiếm gặp như tràn khí màng ngoài tim (pneumopericardium), tràn khí màng bụng (pneumoperitoneum) và tụ khí nội sọ đã được báo cáo.[2,3,7]

    Bảng 2. Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của tràn khí dưới da[11]
    Triệu chứng xảy ra tức thì Triệu chứng sau đó
    Sưng nhanh chóng Đỏ da mặt
    Tiếng lép bép khi sờ nắn Sốt nhẹ
    Đau (biểu hiện rất khác nhau) Khó thở
    Khó chịu tại chỗ Phù nề
    Biểu hiện trên hình ảnh X-quang Khó nuốt

    3.3.1. Chẩn đoán xác định

    Bệnh nhân tràn khí dưới da trong điều trị nha khoa thường có tiền sử làm các thủ thuật nha khoa bằng dụng cụ có áp lực cao, ví dụ như tay khoan hoặc bơm tiêm không khí/nước. Tràn khí dưới da thường xảy ra trong hoặc ngay sau thủ thuật nha khoa.[11,21] Thậm chí khi không sử dụng tay khoan tốc độ cao, không khí vẫn có thể bị đưa vào do phá vỡ hàng rào niêm mạc tại vết thương hoặc vị trí làm thủ thuật.[20] Vì những lý do này, khai thác bệnh sử nha khoa cẩn thận là rất quan trọng để chẩn đoán tràn khí dưới da liên quan đến các thủ thuật nha khoa.

    Chẩn đoán lâm sàng chính xác sẽ cần thêm chẩn đoán hình ảnh và còn có thể giúp loại trừ các chẩn đoán phân biệt như phù mạch, sốc phản vệ hoặc tụ máu.[8,21] Chụp X-quang vùng bị ảnh hưởng sẽ xác nhận chẩn đoán khi thấy không khí trong các mô mềm. Trong trường hợp tràn khí dưới da nặng hơn, cần chụp X-quang mô mềm vùng cổ để đánh giá đường thở, cũng như chụp X-quang ngực để xem ảnh hưởng đến trung thất.[8] Nếu tràn khí dưới da đã lan đến vùng cổ, X-quang cổ thẳng hoặc nghiêng có thể thấy các lớp không khí không cản quang/thấu quang (radiolucent). X-quang ngực thẳng thường thấy đường viền không cản quang song song với bờ tim.[2,3,8,16] Chụp X-quang ngực nghiêng thường hữu ích hơn vì cho thấy không khí không cản quang sau xương ức với đường viền quanh động mạch chủ và cấu trúc trung thất. Chụp CT scan là cách tốt nhất để chẩn đoán tràn khí dưới da.[2,3] Trên CT scan có thể thấy nhiều hình ảnh giống như bóng khí không cản quang, các bóng khí trong khoang sau hầu và khoang mạch cảnh là dấu hiệu mạnh cho thấy không khí di chuyển vào trong trung thất. Ngoài ra, CT scan có thể phân biệt tràn khí dưới da với viêm cân mạc hoại tử do các sinh vật tạo khí. Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân không có các dấu hiệu nguy hiểm như đã đề cập ở trên nên chỉ dừng lại ở chụp X-quang đầu và cổ.

    3.3.2. Chẩn đoán phân biệt

    Chẩn đoán phân biệt của sưng đầu và cổ đột ngột sau khi làm thủ thuật nha khoa bao gồm nhiễm trùng, tụ máu, viêm mô tế bào, phản ứng dị ứng, phù mạch và tràn khí dưới da.[8,11,21] Sốc phản vệ (là do mất trương lực mạch máu và biểu hiện với tụt huyết áp do tiếp xúc với dị nguyên) sẽ dẫn đến sưng càng lúc càng nhiều hơn, biểu hiện đối xứng cả hai bên mặt với các triệu chứng tim phổi. Nếu sưng mà không có tiếng lép bép khi sờ nắn các mô mềm xung quanh thì có thể là biến chứng sốc phản vệ. Phù mạch (là do thoát dịch lượng lớn vào mô từ các mạch máu gây sưng phù lớn) thường xuất hiện ở vùng hàm trên ở dạng một vùng đỏ với các vòng tròn có giới hạn rõ, cảm giác bỏng rát và thường kèm theo ngứa. Đôi khi có thể chẩn đoán nhầm tràn khí dưới da là phù mạch.[9] Vì các bác sĩ có thể bị nhầm lẫn do bệnh nhân đã được sử dụng một số loại thuốc có thể gây phù mạch ví dụ như thuốc kháng viêm nonsteroid hoặc thuốc tê. Máu tụ là do tạo thành hồ chứa máu bên ngoài các mạch máu và bên trong là mô nhưng thường không có tiếng lép bép. Nhiễm trùng không có khởi phát đủ nhanh để xảy ra trong hoặc ngay sau thủ thuật nha khoa, và bệnh nhân cũng phải có vị trí nghi ngờ nhiễm khuẩn. Viêm mô tế bào có thể biểu hiện là một vùng trung tâm có áp-xe, sốt, đỏ, căng và bóng bề mặt da và cứng chắc ở vùng bị ảnh hưởng. Trong bệnh cảnh muộn hơn có thể chẩn đoán dựa trên kết quả xét nghiệm máu (nồng độ protein phản ứng C và tổng phân tích tế bào máu).

    Biểu hiện lâm sàng của tràn khí dưới da thường là sưng mềm, có màu da bình thường và không bị viêm đỏ hoặc phù nề, nó thường xảy ra trong quá trình hoặc ngay sau điều trị nha khoa. Vùng này không ấm khi sờ và bệnh nhân không sốt trừ khi có nhiễm trùng thứ phát. Một đặc điểm lâm sàng chính của tràn khí dưới da khác biệt với các thực thể bệnh lý khác là tiếng lép bép khi sờ nắn tại vị trí sưng.[11,15]

    3.4. ĐIỀU TRỊ VÀ DIỄN TIẾN

    Phần lớn các trường hợp tràn khí dưới da sẽ giảm sau 2-3 ngày, và hết hoàn toàn sau 5-10 ngày.[8,11,15] Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân đã biến mất hoàn toàn các triệu chứng sau 8 ngày. Tuy nhiên, nên khám lâm sàng hàng ngày để đảm bảo sẽ phản ứng kịp thời khi kết quả hoặc triệu chứng thay đổi. Có thể đánh giá sự cải thiện bằng cách khám lâm sàng tiếng lép bép ở vị trí tràn khí dưới da. Đối với trường hợp tràn khí dưới da lan rộng đến cổ, chụp X-quang cổ thẳng hoặc nghiêng để đánh giá mất các lớp không khí không cản quang là dấu hiệu khách quan cho thấy cải thiện.[8]

    Phải lưu ý dự phòng nhiễm trùng và kiểm soát đường thở trong điều trị tràn khí dưới da.[11,21] Do niêm mạc miệng bị rách, nên các mảnh vụn răng, vi khuẩn thường trú ở miệng và các vật liệu khác bao gồm nước không vô trùng có thể bị đưa vào các mô, dẫn đến viêm mô tế bào hoặc hình thành áp-xe sau nhiễm trùng.[15,16] Hơn nữa, nhiễm trùng tại vị trí tràn khí dưới da có thể tiến triển với tốc độ nhanh hơn nhiễm trùng thông thường.[8] Do đó, phải điều trị kháng sinh dự phòng cho đến khi không khí tự hấp thu và mất đi. Penicillin và cephalosporin được khuyến cáo cho những bệnh nhân không dị ứng thuốc.[4,6,11,20,21] Các kháng sinh này thường cho uống, nhưng cần tiêm tĩnh mạch nếu nhập viện và có nguy cơ nhiễm trùng đáng kể do tràn khí dưới da lan rộng.[1-3,9-15] Có thể kê đơn thuốc giảm đau cùng với kháng sinh để giảm đau. Không khí sẽ tự hấp thụ và mất trong mô mềm, nên không cần rạch da và dẫn lưu để loại bỏ không khí. Rạch da và dẫn lưu không cần thiết có thể tạo ra các đường vào khác cho không khí hoặc vi khuẩn và gây thêm phản ứng viêm từ vết thương mới.[8,16] Thở oxy 100% qua mask không thở lại có thể đẩy nhanh sự hồi phục của tràn khí dưới da, vì oxy sẽ thay thế không khí và dễ dàng hấp thu hơn.[11,15]

    Điều trị tràn khí dưới da trong trường hợp nhẹ đến trung bình chỉ cần theo dõi và trấn an bệnh nhân.[8,11,15] Sau khi điều trị bảo tồn phù hợp bằng kháng sinh, bệnh nhân thường cải thiện trong vòng 3-5 ngày và hồi phục hoàn toàn trong vòng 7-10 ngày. Biến chứng của tràn khí dưới da trong nha khoa thường có diễn tiến lành tính. Tuy nhiên, nếu tràn khí dưới da lan rộng vào các vùng sâu và gây khó thở do chèn ép đường thở, ảnh hưởng đến chức năng hô hấp hoặc tim mạch thì cần phải nhập viện để theo dõi sát đường thở và theo dõi tiến triển của tràn khí. Điều thú vị là trong một nghiên cứu loạt ca nhỏ từ 2009-2017, Jeong CH báo cáo rằng thời gian theo dõi và điều trị giữa tràn khí dưới da khu trú (mặt) so với lan rộng (cổ, trung thất) không khác nhau có ý nghĩa thống kê.[8]

    3.5. PHÒNG TRÁNH TRÀN KHÍ DƯỚI DA TRONG THỦ THUẬT NHA KHOA

    Hướng dẫn bệnh nhân cần tránh các hành vi làm tăng áp lực trong khoang miệng để không khí không đi vào nhiều hơn nữa, ví dụ như xì mũi mạnh, thổi ra gắng sức, thổi nhạc cụ, ho, hút thuốc, súc miệng và đi máy bay.[14] Ngoài ra, nằm ở tư thế nằm ngửa cũng có thể làm nặng hơn tràn khí dưới da, do đó bệnh nhân nên nằm gối cao hoặc nâng nhẹ đầu giường để duy trì đầu cao hơn ngực.[8] Điều quan trọng cuối cùng là phải giải thích đầy đủ về tình trạng này cho bệnh nhân.

    Trong quá trình điều trị nội nha, cần sử dụng các biện pháp để phòng tránh hoặc giảm thiểu nguy cơ của tràn khí dưới da bằng cách:[11,21]

    • Tạo ra môi trường thích hợp để điều trị nội nha an toàn và hiệu quả bằng cách sử dụng đai cách ly (rubber dam) ôm khít tốt. Ngoài việc giúp tránh bị hít sặc cây trâm nội nha (endodontic file) và trâm reamer.[12] Một lợi ích khác của rubber dam là tạo thành một miếng đệm kín xung quanh răng trong quá trình làm thủ thuật giúp giảm khả năng tràn khí cũng như nhiễm trùng;[14]


    • Sử dụng tay khoan có ống xả nằm xa hoặc tay khoan điện;[11]


    • Sử dụng ống hút áp lực cao (high-speed aspiration) hoặc côn giấy (paper points) để làm khô ống tủy[4,13];


    • Khi rữa ống tủy, đặt kim của bơm tiêm tưới rữa một cách lỏng lẻo/hở trong ống tủy, tránh nêm chặt kim hoặc sử dụng lực bơm quá mạnh trong quá trình bơm vào ống tủy. Nó giúp tránh nước/hơi bơm rữa chạy ra ngoài chóp răng;[11]


    • Tránh sử dụng khí nén khi đã mở ống tủy[21];


    • Tránh sử dụng oxy già (hydro peroxide) để rữa ống tủy vì gây giải phóng oxy vào các mô, nó cũng được báo cáo là nguyên nhân gây tràn khí dưới da[14,15]


    • Sử dụng tay khoan tốc độ chậm, điều khiển bằng điện hoặc tay khoan khí nén bịt kín để loại bỏ xương, xi măng và ngà răng khi cần;


    • Sử dụng các dụng cụ siêu âm hoặc sonic (sóng âm) để chuẩn bị khoang tủy.


    Sử dụng khí nén để làm khô ống tủy có vẻ không hợp lý, đặc biệt nếu dùng đầu kim ≥25. Sử dụng áp lực thấp và để đầu kim nằm ngang được cho là ít nguy hiểm hơn. Bradford báo cáo không có cách nào để đảm bảo an toàn tuyệt đối nếu làm khô ống tủy bằng khí nén thay vì dùng ống hút. Mặc dù, khí nén là phương tiện ưu việt để làm khô ống tủy.[13] Theo Jerome, nếu phải sử dụng bơm tiêm khí thì nên để nó nằm ngang, nghĩa là thổi khí ngang qua ống tủy mở, tức là sử dụng hiệu ứng Venturi để tăng cường làm khô ống tủy.[13] Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sử dụng khí nén áp lực cao sẽ gây tràn khí dưới da do hiệu ứng này và cần tránh[21] (Hình 5).

    Hình 5. Có nhiều nguyên nhân có thể gây tràn khí dưới da, nhưng yếu tố quan trọng nhất là sử dụng các tay khoan khí/nước tốc độ cao. Khi sử dụng bơm tiêm khí, các nha sĩ nên tránh để đầu của kim hướng trực tiếp vào (A), mà nên để ở vị trí nằm ngang qua lỗ vào ống tủy nhằm tránh đưa không khí vào các mô (B).

    Chú giải: Khi chất lỏng đi qua 1 đường ống bị hẹp thì tốc độ của dòng chảy tăng lên tại điểm hẹp và áp suất bị giảm tương ứng, nguyên tắc này được gọi là hiệu ứng Venturi. Theo nguyên lý Bernoulli, tốc độ dòng chảy của chất lỏng tỷ lệ nghịch với áp suất của nó. Nghĩa là khi vận tốc của chất lỏng tăng lên thì áp suất của nó sẽ giảm. Hiệu ứng Venturi là một hệ quả của nguyên lý Bernoulli, nhưng phù hợp nhất với mô hình dòng chảy chất lỏng qua đường ống. Theo đó, khi chất lỏng gặp chỗ hẹp do có lỗ nhỏ hơn. Tốc độ dòng chảy của chất lỏng không thể giảm, vì theo “nguyên tắc liên tục” tốc độ tốc độ dòng chảy vào phải bằng dòng chảy ra. Vì vậy, để duy trì cùng tốc độ dòng chảy, các phân tử chất lỏng phải lao ra với tốc độ nhanh hơn qua chỗ hẹp, để chiếm lấy cùng 1 khoảng cách trong cùng 1 thời gian. Điều này dẫn đến tăng tốc độ dòng chảy vào. Trong bối cảnh điều trị nha thì chỗ hẹp có thể xem là chóp tủy. (nguồn Wikipedia)

    IV. Kết luận

    Tràn khí dưới da là một biến chứng không phổ biến trong thực hành nha khoa, do đó các nha sĩ cần cảnh giác nếu nó xảy ra thứ phát sau một thủ thuật điều trị. Mặc dù, tràn khí dưới da sau thủ thuật nha khoa có thể chẩn đoán dễ dàng dựa trên cơ sở sờ thấy tiếng lép bép và tiền sử điều trị nha gần thời điểm khởi phát. Nhưng điều quan trọng là phải chẩn đoán phân biệt biến chứng này với các biến chứng khác cũng làm tăng thể tích ví dụ như khối máu tụ, phản ứng dị ứng hoặc phù mạch. Do đó, có kiến thức về biến chứng này là rất quan trọng để có thể chẩn đoán sớm và điều trị chính xác. Cần nhập viện và theo dõi sát những bệnh nhân tràn khí dưới da có biểu hiện lan rộng khắp cổ, khó nuốt hoặc khó thở. Chẩn đoán sai và điều trị không phù hợp có thể làm cho bệnh tiến triển nhanh chóng và nguy hiểm.

    Tài liệu tham khảo

    1. Al-Qudah A, Amin F, Hassona Y. (2013). Periorbital emphysema during endodontic retreatment of an upper central incisor: a case report. British Dental Journal; 215: pp. 459-461.
    2. Bocchialini G. Et al. (2017). Massive Cervicothoracic Subcutaneous Emphysema and Pneumomediastinum Developing during a Dental Hygiene Procedure. Case Reports in Dentistry. Article ID 7016467, 4 pages. https://doi.org/10.1155/2017/7016467.
    3. Buchbender M, Musazada S, Kreißel S. et al. (2017). Extensive cervicofacial and mediastinal subcutaneous emphysema after endodontic retreatment of a maxillary canine: A case report. Journal of Oral and Maxillofacial Radiology; 5(1): 14-19.
    4. Chenguir M, Loufad FZ, Elansari R.et al. (2016). Iatrogenic Pneumomediastinum and Facial Emphysema afer Tooth Extraction. J Case Rep Stud; 4(5): pp. 505-508.
    5. Coulier J, Deprez FC. (2011). Iatrogenic facial subcutaneous emphysema after endodontic treatment. JBR–BTR; 94: pp. 38.
    6. DePinto N. et al. (2015). A rare case of subcutaneous emphysema following routine dental care in a dental school setting. J Case Rep Images Dent; 1: pp. 5-7.
    7. Hsu HL. (2011). Subcutaneous emphysema after dental procedure. Q J Med; 104: pp. 545.
    8. Jeong CH. (2018). Subcutaneous emphysema related to dental procedures. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg; 44: pp. 212-219.
    9. Kim Y. et al. (2010). Iatrogenic pneumomediastinum with extensive subcutaneous emphysema after endodontic treatment: report of 2 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 109: pp. e114-e119.
    10. Lee ST. et al. (2018). Emphysema following air-powder abrasive treatment for peri-implantitis. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery; 40: pp. 12-17.
    11. Liatiri S. (2012). Subcutaneous Emphysema after Root Canal Therapy. Balk J Stom; 16: pp. 10-15.
    12. Mahesh R, Prasad V, Menon PA. (2013). A case of accidental aspiration of an endodontic instrument by a child treated under conscious sedation. European Journal of Dentistry; 7(2): 225-229.
    13. Mahfouz Y, Mahfouz M.(2015). Subcutaneous Emphysema Is Iatrogenic Complication in Dental Surgery. Open Journal of Stomatology; 5: pp. 217-225.
    14. Maloney WJ. (2018). Subcutaneous Air Emphysema in Dentistry. Sci&Tech Res; 6(1): pp. 4931-4933.
    15. MiShra L, Patnaik S, Patro S. et al. (2014). Iatrogenic Subcutaneous Emphysema of Endodontic Origin-Case report with Literature Review. Journal of Clinical and Diagnostic Research; 8(1): pp. 279-281.
    16. Mohankumar A, Ezeilo N, Bauer CA. (2016). Cervicofacial Emphysema After Routine Dental Procedures: An Iatrogenic Complication or Odontogenic Infection with Necrotizing Fasciitis? Ann Clin Case Rep; 1: 1181-5.
    17. Parkar A. et al. (2009). Periorbital oedema and surgical emphysema, an unusual complication of a dental procedure: a case report. Cases Journal; 2: pp. 8108-8111.
    18. Penarrocha M. et al. (2011). Subcutaneous emphysema resulting from surgical extraction without elevation of a mucoperiosteal skin flap. J Clin Exp Dent; 3(3): pp. e265-7.
    19. Romeo U. et al.(2011). Subcutaneous Emphysema During Third Molar Surgery: A Case Report. Braz Dent J; 22(1): pp. 83-86.
    20. Tan S, Nikolarakos D. (2017). Subcutaneous emphysema secondary to dental extraction: A case report. Australian Dental Journal; 62: pp. 95-97.
    21. Terauchi Y. (2016). Managing iatrogenic endodontic events. In: Hargreaves KM and Berman LH. Cohen's Pathways of the Pulp Expert Consult 11th Ed. Philadelphia, PA: Elsevier. pp 722-750.
    22. Uyanık LO. et al. (2011). Periorbital emphysema during dental treatment: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 112: pp. e94-e96.
    Last edited by mdlelan; 23-10-20 at 00:16.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 19-10-15, 00:10

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •