Trong các phẫu thuật hố sau ở tư thế ngồi, siêu âm Doppler trước tim (precordial Doppler) phát hiện VAE ở khoảng 40% bệnh nhân và siêu âm tim qua thực quản (TEE: transesophageal echocardiography) phát hiện lên đến 76% (Michenfelder, 1972; Papadopoulos, 1994). Tỉ lệ VAE trong các phẫu thuật hố sau ở tư thế không phải ngồi ít hơn nhiều (12% với Doppler trước tim [Black, 1988]), và có thể do thể tích khí đi vào trong mỗi biến cố cũng nhỏ hơn (chưa được chứng minh) [13]. Tỉ lệ VAE rõ ràng là thấp hơn trong phẫu thuật cắt bản sống (laminectomy) cột sống cổ (25% với TEE ở tư thế ngồi so với 76% trong phẫu thuật hố sau) (Papadopoulos, 1994). Mặc dù, VAE chủ yếu là mối nguy hiểm của các phẫu thuật hố sau và cột sống cổ cao, đặc biệt khi thực hiện ở tư thế ngồi nhưng cũng có thể xảy ra ở các phẫu thuật trên lều. Tình huống thường gặp nhất là các u màng não cạnh xoang tĩnh mạch dọc hoặc liềm não xâm lấn vào nửa sau xoang dọc, và các phẫu thuật hẹp hộp sọ (craniosynostosis) thường thực hiện ở trẻ em (Faberowski, 2000; Tobias, 2001) (Hình 2). Các vị trí bắt vít (pin site) và bẫy khí dưới áp lực cũng có thể dẫn đến VAE, mặc dù rất hiếm biến cố có ý nghĩa lâm sàng [5].
Hình 2: Hình ảnh cộng hưởng từ của u màng não cạnh xoang dọc/cạnh đường giữa (parasagittal meningioma) trên mặt cắt corona (A) và mặt cắt ngang (B). Cắt bỏ các u màng não phát sinh từ các nếp gấp màng cứng (dural reflection) nằm trên xoang dọc hoặc từ màng cứng cạnh vòm sọ (convexity) hoặc liềm não tạo ra nguy cơ thuyên tắc khí tĩnh mạch do nằm gần xoang dọc (cấu trúc hình tam giác ở trên cùng rãnh gian bán cầu [interhemispheric fissure]) (A).
“nguồn Bi N, 2013, Oncology Letters”
Nguồn gốc chủ yếu của VAE lớn là từ các xoang tĩnh mạch não lớn, đặc biệt là xoang ngang, xoang sigma và nửa sau xoang dọc, tất cả đều không thể xẹp lại do dính vào màng cứng. Khí cũng có thể xâm nhập thông qua các tĩnh mạch liên lạc (emissary vein), đặc biệt từ các cơ dưới chẩm, khoang tủy xương sọ (diploic space) (có thể bị tổn thương trong cả phẫu thuật mở sọ và bắt vít khung cố định đầu) và các tĩnh mạch màng cứng cổ. Mặc dù, không có nghiên cứu hệ thống xác nhận nhưng nguy cơ VAE phối hợp với phẫu thuật cắt bản sống cổ là lớn nhất khi bộc lộ cơ dưới chẩm, nó có thể mở các tĩnh mạch liên lạc trước không khí tại vị trí đi vào xương chẩm (Drummond JC, 2005). Ngoài ra, đôi khi không khí có thể xâm nhập vào hệ thống tĩnh mạch do áp lực trong não thất hay khoang dưới màng cứng, và có lẽ đi theo đường ra bình thường của DNT (Matjasko, 1996) [11].
Có nhiều yếu tố khác liên quan đến cả phẫu thuật và bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến sự đi vào của không khí trong phẫu thuật thần kinh (Bảng 3). Thuyên tắc khí không chỉ xảy ra theo kiểu điển hình là đi thuận chiều theo tĩnh mạch, mà còn có thể thông qua khoang ngoài màng cứng, qua mặt cắt mô và đi ngược vào kênh động hoặc tĩnh mạch. Khí có thể nằm bất thường trong các khoang qua những con đường như vậy, không chỉ đơn giản là qua tĩnh mạch chủ đến tim và vào vòng tuần hoàn phổi. Một ví dụ rất trực quan là báo cáo ca lâm sàng của Alper (2004), sau một vết thương thấu ngực với tràn khí màng phổi áp lực trên một bệnh nhân 8 tuổi đã ghi nhận một mật độ khí lớn trong tuần hoàn não trên CT scan. Không rõ khí đi vào qua các tĩnh mạch phổi hay do chấn thương trực tiếp các động mạch lớn hơn ở ngực. Ngoài ra, nhiều báo cáo ghi nhận lỗ bầu dục cho phép khí đi trực tiếp vào tuần hoàn não (Domaingue, 2005) [7].
Bảng 3: Yếu tố góp phần gây thuyên tắc khí tĩnh mạch
| Yếu tố liên quan đến phẫu thuật |
| Vị trí mổ tương đối cao so với mức tim phải |
| Bộc lộ phẫu trường rộng |
| Thủ thuật khảo sát cần tiêm khí |
| Giải áp bụng |
| Sử dụng hydrogen peroxide (oxy già) để tưới vết thương |
| Yếu tố liên quan đến bệnh nhân |
| Thiếu thể tích tuần hoàn trước đó |
| Tự thở |
Có nhiều mối quan ngại về khả năng khí đi xuyên vách liên nhĩ qua lỗ bầu dục (PFO: patent foramen ovale; tỉ lệ khoảng 25% ở người trưởng thành [Hagen PT, 1984]) [8]. Hiện tượng này làm tăng nguy cơ biến chứng não hoặc mạch vành nặng hoặc cả hai, mặc dù tỉ lệ biến chứng thực tế của thuyên tắc khí nghịch thường chưa được xác định chính xác. Ngay cả mức áp lực chính xác cần để mở lỗ bầu dục cũng không biết, người ta cho rằng chênh áp cần thiết ít nhất là 5 mmHg. Nghiên cứu của Mammoto ghi nhận thuyên tắc khí nghịch thường chỉ xảy ra trong bối cảnh thuyên tắc khí lớn, điều đó cho thấy tăng áp lực tim phải đáng kể là yếu tố dự báo quan trọng của thuyên tắc khí nghịch thường. Một số nghiên cứu lâm sàng đã đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến chênh áp từ nhĩ phải sang nhĩ trái. Sử dụng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP:
positive end-expiratory pressure) làm tăng tỉ lệ chênh áp dương giữa áp lực nhĩ phải và áp lực mao mạch phổi bít (PCWP: pulmonary capillary wedge pressure) và truyền dịch lượng lớn (ví dụ 2.800 ml/bệnh nhân so với nhóm chứng 1.220 ml/bệnh nhân) cho thấy làm giảm chênh áp (Colohan, 1985; Perkins, 1984) [11]. Theo đó, thực hành lâm sàng dẫn đến giảm sử dụng PEEP và tăng sử dụng truyền dịch nhiều cho bệnh nhân chịu phẫu thuật hố sau. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này cho thấy ngay cả khi áp lực nhĩ trái cao hơn áp lực nhĩ phải, thì thuyên tắc khí nghịch thường vẫn có thể xảy ra do đảo chiều thoáng qua của chênh áp liên nhĩ có thể xảy ra trong mỗi chu kì tim (Black S, 1989). Một số trung tâm ủng hộ sử dụng siêu âm tim trước mổ, TEE trong mổ trước khi đặt tư thế để xác định xem bệnh nhân còn lỗ bầu dục không, nhằm sử dụng tư thế thay thế cho tư thế ngồi ở nhóm bệnh nhân này (Schwarz, 1994; Leonard, 2002; Girard, 2003). Tuy nhiên, thực hành này không phổ biến và hiện không phải là tiêu chuẩn thực hành chung. Hơn nữa, vì những biến chứng góp phần gây thuyên tắc khí nghịch thường khá hiếm gặp, do đó những phẫu thuật viên ưa chuộng tư thế ngồi cho rằng khả năng tổn thương bệnh nhân bởi cơ chế này là rất xa vời. Nhưng đối với người thực hành, nếu cần phát hiện còn lỗ bầu dục trước khi đặt tư thế, nên hiểu rằng phương pháp phát hiện còn lỗ bầu dục dựa trên TEE hiệu quả hơn so với kĩ thuật siêu âm tim qua thành ngực. Độ nhạy lớn nhất đạt được khi kết hợp hình ảnh TEE và hình ảnh Doppler màu, một phần vì TEE có thể không xác định được shunt nếu áp lực nhĩ trái cao hơn áp lực nhĩ phải kéo dài tại thời điểm khảo sát (Sukernik, 2001) [15].
2.4.1. Khí đi xuyên qua phổi
Đôi khi khí có khả năng đi qua giường mạch máu phổi vào hệ tuần hoàn (Tommasino, 1996; Nguyễn Ngọc Anh, Lê Hoàng Quân, 2013) [8]. Khí đi xuyên qua phổi có nhiều khả năng xảy ra nếu có một thể tích lớn khí nằm trong “bộ lọc” mạch máu phổi (Butler BD, 1979). Các thuốc dãn mạch phổi bao gồm thuốc mê bốc hơi có thể làm giảm ngưỡng đi xuyên qua phổi (Yahagj N, 1992). Hiện cũng không biết độ mạnh khác nhau giữa các thuốc mê trong vấn đề này, nên không có khuyến cáo nào về kĩ thuật gây mê. Tuy nhiên, nên ngưng N
2O ngay sau khi xảy ra biến chứng VAE dù là nhỏ, vì khí có thể đi vào tuần hoàn trái thông qua còn lỗ bầu dục hoặc giường mạch máu phổi.
2.5. Phát hiện thuyên tắc khí
Trước khi có các kĩ thuật theo dõi nhiều biến, chẩn đoán lâm sàng VAE phụ thuộc vào quan sát trực tiếp việc hút khí trong phẫu trường, suy luận từ các biến chứng lâm sàng hoặc phẫu tích thấy khí trong mạch máu hoặc trong buồng tim. Gần đây, chẩn đoán VAE chủ yếu dựa vào các phương pháp theo dõi thời gian thực, một số trong đó là tiêu chuẩn và một số chuyên sử dụng để phát hiện VAE. Trong các phẫu thuật thần kinh có nguy cơ VAE cao, theo dõi thường quy bao gồm ECG, SpO
2, PETCO
2, đo huyết áp động mạch xâm lấn và khí máu động mạch. Ngoài ra, phải thực hiện các kĩ thuật theo dõi đặc biệt trước đó như TEE và Doppler trước tim để chẩn đoán VAE. Các thiết bị theo dõi VAE hiện có được liệt kê trong bảng 4.
Phương tiện theo dõi và phát hiện VAE lí tưởng cần có: (1) độ nhạy cao; (2) độ đặc hiệu tốt; (3) đáp ứng nhanh; (4) định lượng VAE; và (5) đánh giá sự phục hồi từ biến chứng VAE. Hơn nữa, các thiết bị theo dõi cũng cần dễ sử dụng và không xâm lấn. Tuy nhiên, lựa chọn các thiết bị theo dõi còn phải dựa trên loại phẫu thuật thực hiện, tư thế của bệnh nhân, kĩ năng sử dụng thiết bị của bác sĩ gây mê và tình trạng bệnh nội khoa chung của bệnh nhân. Thông thường, kết hợp Doppler trước tim và theo dõi PETCO
2 đáp ứng được các tiêu chí này và là tiêu chuẩn thực hành hiện nay. Đặt Doppler ở vị trí cạnh ức trái hoặc phải từ khoang liên sườn thứ hai đến thứ tư, nó có tỉ lệ phát hiện thuyên tắc khí rất cao và nếu thu được tín hiệu tốt từ tim thì không cần làm nghiệm pháp xác định vị trí (Schubert, 1986) [11], [14].
Bảng 4: Các kĩ thuật theo dõi để phát hiện VAE
| Kĩ thuật theo dõi | Ưu điểm | Nhược điểm |
| Siêu âm tim qua thực quản | Độ nhạy cao (0,02 ml/kg). Độ đặc hiệu cao | Xâm lấn trung bình. Đắt tiền. Cần người làm có kinh nghiệm để theo dõi liên tục. |
| Doppler trước tim | Độ nhạy cao (0,05 ml/kg). Không xâm lấn | Đặt đúng vị trí đầu dò có thể khó ở bệnh nhân béo phì và ở tư thế nằm sấp hoặc nghiêng. |
| Thán đồ (capnography) | Không xâm lấn. Thuận tiện nhất. Sử dụng thường quy trong phẫu thuật | Ít nhạy (nhạy khi ≥0,5 ml/kg). Không đặc hiệu cho thuyên tắc khí |
| Catheter động mạch phổi | Giúp theo dõi huyết động rất tốt ở bệnh nhân có bệnh tim phổi đi kèm nặng | Ít nhạy (nhạy khi ≥0,5 ml/kg). Xâm lấn |
Đáp ứng của ECG, huyết áp, áp lực động mạch phổi (PAP: pulmonary arterial pressure), nồng độ CO
2 cuối kì thở ra (% CO
2), Doppler trước tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: central venous pressure) khi tiêm tĩnh mạch 10ml khí trong 30 giây trên chó nặng 11 kg.
“nguồn Patel and Drummond, Miller's Anesthesia, 2005”
TEE nhạy với VAE hơn so với Doppler trước tim và có lợi thế trong xác định shunt khí đi từ phải sang trái (Black, 1990; Cucchiara, 1984; Mammoto, 1998). Tuy nhiên, chưa biết nó có an toàn trong quá trình sử dụng kéo dài hay không (đặc biệt với gập cổ quá mức). Phân tích khí nitơ hít vào về mặt lí thuyết là hấp dẫn nhưng N
2 hít vào có lợi ít hơn so với thảm họa VAE (nếu xảy ra dù rất nhỏ) (Drummond JC, 1985) [11]. Hơn nữa, để sử dụng hiệu quả phải tuyệt đối không bị ô nhiễm khí từ máy thở và vòng tuần hoàn gây mê. Hình 3 trình bày diễn biến sinh lí trong quá trình theo dõi một biến cố thuyên tắc khí.
Có rất ít nghiên cứu bệnh chứng ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả và lợi ích của các phương pháp theo dõi VAE. Vì kết hợp các thiết bị là tiêu chuẩn tương đối của thực hành, do đó sẽ khó chứng minh lợi ích của chúng trong nghiên cứu kiểm soát. Hình 4 liệt kê các phương thức theo dõi cụ thể theo thứ tự độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện VAE giảm dần, nhưng không liên quan đến sự hữu dụng hay phổ biến của chúng (Souders, 2000).
Hình 4: Độ nhạy tương đối khác nhau giữa các kĩ thuật theo dõi thuyên tắc khí tĩnh mạch).
“nguồn Patel and Drummond, Miller's Anesthesia, 2005”[11]
Ghi chú: ECG: electrocardiography, PETCO2 (end-tidal CO2 partial pressure): áp lực CO2 cuối thì thở ra.
2.5.1. Siêu âm tim qua thực quản
TEE hiện nay là kĩ thuật theo dõi VAE nhạy nhất và có thể phát hiện ngay cả lượng khí nhỏ nhất là 0,02 ml/kg khi tiêm bolus (Jaffe RA, 1995) [16]. Nó cho phép phát hiện không chỉ VAE lớn (macroemboli) và nhỏ (microemboli), mà còn phát hiện cả thuyên tắc khí động mạch nghịch thường. Mặt khác, TEE có thể phát hiện gần như bất kì số lượng khí nào đi vào trong tuần hoàn, mặc dù phần lớn chúng không dẫn đến hậu quả có hại. Do đó, vấn đề tranh luận tồn tại là với thể tích khí nào thì bác sĩ gây mê sẽ khởi động các biện pháp phòng ngừa, giảm nguy cơ khí đi vào hơn nữa.
Nhược điểm lớn của TEE dẫn đến hạn chế sử dụng trong gây mê thần kinh bao gồm có tính xâm lấn (phải đưa vào miệng và có thể gây chấn thương), đắt tiền và cần chuyên gia để theo dõi liên tục (bác sĩ không phải gây mê tim có thể hạn chế sử dụng). Một báo cáo ở Đức ghi nhận sử dụng TEE như thực hành tiêu chuẩn chỉ trong 38% bệnh nhân chịu các phẫu thuật nội sọ, nó gần bằng tỉ lệ sử dụng siêu âm Doppler trước tim (Himmelseher, 2001) [16].
2.5.2. Doppler trước tim
Trong phẫu thuật thần kinh nguy cơ cao, Doppler trước tim được khuyến cáo mạnh. Nó có chi phí hiệu quả nhất và tương đối dễ sử dụng. Doppler trước tim là theo dõi không xâm lấn nhạy nhất, có khả năng phát hiện nhỏ nhất là 0,25 ml khí (0,05 ml/kg) (Chang, 1980). Đầu dò Doppler (thường từ 2-5 MHz) có thể đặt ở bên phải hoặc trái xương ức (khoảng liên sườn thứ 2-4) hoặc giữa xương bả vai phải và cột sống (Soriano, 1994) [15]. Đặt đầu dò bên phải xương ức có thể giúp phát hiện tốt hơn so với đặt dọc bờ trái xương ức. Mirski báo cáo tỉ lệ thành công tốt ở cả người lớn và trẻ em khi sử dụng những vị trí này. Đầu dò đặt dọc bờ tim phải cho phép nhận tín hiệu đường ra từ thất phải. Xác định vị trí bằng cách tiêm bolus 10 ml hỗn hợp khí trộn (≤1ml không khí + 9ml nước muối). Test này rất hữu ích để xác định vị trí đầu dò Doppler, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì.
Bằng chứng của VAE là thay đổi đặc điểm và cường độ sóng âm tạo ra tiếng thổi bất thường trong tim phải. Mặc dù, âm thanh này thường dễ nghe nhưng bác sĩ gây mê phải tập trung cao trong quá trình theo dõi. Lượng khí lớn đi vào sẽ gây ra tiếng thổi như tiếng trống hay tiếng thổi toàn tâm thu, báo hiệu sự mất bù tim mạch. Nên điều chỉnh mức âm lượng thích hợp cho thiết bị này, thường là cao hơn mức tín hiệu âm thanh từ các thiết bị theo dõi khác và tốt nhất không thay đổi trong suốt thời gian sử dụng. Khó khăn trong sử dụng thiết bị này bao gồm âm artifact do sử dụng đồng thời dao điện, đặt tư thế bệnh nhân nằm sấp và nghiêng, bệnh nhân béo phì. Sử dụng kết hợp đầu dò Doppler trước tim cùng với hình ảnh siêu âm hai chiều có thể cải thiện khả năng phát hiện (Boussuges, 1999).
2.5.3. Siêu âm Doppler xuyên sọ
Siêu âm Doppler xuyên sọ rất nhạy để theo dõi VAE nội sọ và phát hiện còn lỗ bầu dục, nó được sử dụng là công cụ sàng lọc cho bệnh nhân chịu các phẫu thuật nguy cơ cao. Độ nhạy của phương pháp này tăng lên với sử dụng nghiệm pháp Valsalva (Stendel, 2000). So với TEE, Doppler xuyên sọ có độ nhạy là 91,3%, độ đặc hiệu là 93,8% và độ chính xác chung là 92,8% (Klotzsch, 1994) [15].
2.5.4. Catheter động mạch phổi
VAE dẫn đến tăng áp động mạch phổi và mức độ tăng tỉ lệ thuận với số lượng khí đi vào. Catheter động mạch phổi là kĩ thuật theo dõi khí đi vào tương đối nhạy (0,25 ml/kg). Nó có thể đo chênh áp giữa nhĩ trái và nhĩ phải, có thể hữu ích trong đánh giá nguy cơ thuyên tắc khí nghịch thường. Theo dõi áp lực động mạch phổi có độ nhạy tương tự như PETCO
2, kém hơn Doppler trước tim và là kĩ thuật quá xâm lấn đối với bệnh nhân không có bệnh lí đi kèm (có thể có lợi nhờ theo dõi cung lượng tim hoặc bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn), do đó không nên sử dụng như một kĩ thuật theo dõi thường quy. Hơn nữa, catheter động mạch phổi có khả năng hạn chế trong hút khí do có kích thước lòng ống nhỏ.
2.5.5. Áp lực Nitơ cuối kì thở ra
Thường không có sẵn trên tất cả máy gây mê, PETN
2 (PETN
2: end-tidal N
2 partial pressure) là phương pháp phát hiện VAE bằng cảm ứng khí nhạy nhất với mức tăng PETN
2 chỉ thấp 0,04% (Matjasko, 1985). Thay đổi PETN
2 xảy ra sớm hơn 30-90 giây so với thay đổi PETCO
2. Độ nhạy ≥PETCO
2 trong VAE do bolus lượng lớn nhưng có thể ít nhạy trong trường hợp khí đi vào chậm hơn (Drummond JC, 1985) [11]. Bất lợi là không phải tất cả máy gây mê đều có thể đo PETN
2 và phương pháp này không hữu ích nếu N
2O được sử dụng như một khí mang (carrier gas) và phương pháp này bị hạn chế bởi tụt huyết áp.
2.5.6. Áp lực CO2 cuối kì thở ra
Theo dõi áp lực CO
2 cuối thì thở ra (PETCO
2: end-tidal CO
2 partial pressure) là thực hành thuận tiện và thiết thực nhất trong phòng mổ và có thể sử dụng cho mọi tư thế, nhưng cần tập trung cao khi sử dụng kĩ thuật theo dõi này. Thay đổi 2 mmHg PETCO
2 có thể là dấu hiệu của VAE. Do đó, cần cài đặt mức báo động thấp để phát hiện được sự giảm sút nhỏ này, đặc biệt trong các phẫu thuật nguy cơ cao (Brechner, 1977) [11]. Nhược điểm của theo dõi PETCO
2 là ít nhạy so với Doppler trước tim và giảm PETCO
2 có thể do nguyên nhân khác. Ngoài ra, ở bệnh nhân tự thở theo dõi này có thể không đáng tin cậy tại các thời điểm tắc nghẽn đường hô hấp trên, thở bằng miệng và biến thiên nhịp thở hoặc tắc nghẽn bình phân tích khí do đờm nhớt hoặc nước ngưng tụ. Tuy nhiên, sụt giảm đột ngột PETCO
2 kèm tụt huyết áp ở bệnh nhân có nguy cơ cao luôn cảnh giác với chẩn đoán VAE.
2.5.7. Bão hòa oxy qua da
Thay đổi bão hòa oxy qua da (pulse oximetry) là hậu quả muộn của VAE và thường đã có mất cân bằng sinh lí nặng vì bệnh nhân thường thở oxy nồng độ cao trong mổ. Theo dõi oxy và CO
2 qua da là phép đo có độ nhạy thấp nhất.
2.5.8. Cảnh giác của bác sĩ gây mê
Là một phần quan trọng trong kiểm soát gây mê toàn diện, dự đoán kịp thời VAE trong các thì phẫu thuật quan trọng là mấu chốt giữ cho bệnh nhân an toàn cũng như bất kì thiết bị phát hiện nào khác. Ví dụ quan sát thiếu chảy máu tĩnh mạch từ xương trong quá trình loại bỏ nắp sọ chỉ ra rằng áp lực tĩnh mạch ở mức đó thấp hơn áp suất khí quyển và có nguy cơ VAE.
2.5.9. Ống nghe thực quản và thay đổi điện tim
Độ nhạy của ống nghe thực quản là rất thấp trong phát hiện âm thổi toàn tâm thu (1,7 ml/kg/phút) (Gildenberg, 1981). Thay đổi ECG có độ nhạy thấp để phát hiện VAE. Những thay đổi nhìn thấy sớm chỉ khi khí đi vào nhanh chóng và nói chung nó phản ánh tình trạng tim đã xấu đi. Sóng P nhọn là thay đổi đầu tiên thấy trên ECG 12 chuyển đạo trong nghiên cứu ở động vật. Ở người, thay đổi ST-T được ghi nhận đầu tiên, tiếp theo là loạn nhịp nhanh trên thất và thất (Gildenberg, 1981) [15].
2.5.10. Khuyến cáo trong theo dõi
Đối với các phẫu thuật thông thường có nguy cơ khí đi vào tĩnh mạch từ thấp đến trung bình như phẫu thuật cột sống, bác sĩ gây mê nên dựa vào theo dõi cẩn thận tình trạng huyết động, PETCO
2, PETN
2 (nếu có) và theo dõi sát bằng mắt. Trong các phẫu thuật có nguy cơ rõ ràng như dự kiến tăng độ cao vị trí mổ so với tim, nên cân nhắc sử dụng siêu âm Doppler trước tim trong kế hoạch gây mê. Nó có chi phí hiệu quả nhất, dễ sử dụng và xâm lấn tối thiểu trong số các thiết bị theo dõi nhạy. Sử dụng Doppler xuyên sọ hoặc TEE cần có chuyên gia và chưa chứng minh có lợi ích lâm sàng tốt hơn Doppler trước tim.
2.6. Phòng ngừa thuyên tắc khí
Vì VAE có thể gây chết người, phòng ngừa và nâng cao cảnh giác là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng. Các biện pháp giảm tỉ lệ VAE trong phẫu thuật thần kinh được liệt kê trong bảng 5.
Bảng 5: Các biện pháp phòng ngừa VAE
- Tránh tư thế ngồi nếu có thể
- Nâng cao chân/quấn chân
- Duy trì đủ thể tích nội mạch
- Kiểm soát thông khí áp lực dương
- Tránh nitơ oxit (N2O)
- Tránh các thuốc làm dãn tĩnh mạch như nitroglycerin |
Tránh tư thế ngồi nếu có thể. Tư thế thay thế như nằm sấp hoặc park bench cũng có thể tạo điều kiện phẫu thuật thích hợp. Trong thực hành đã giảm sử dụng tư thế ngồi rất nhiều nhờ nhận thức về nguy cơ VAE phối hợp với tư thế ngồi cũng như cải thiện kĩ thuật phẫu thuật. Nếu bắt buộc phải sử dụng tư thế ngồi thì cố gắng đặt bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi hơn là ngồi thẳng. Nâng các chân lên đến mức tim và sử dụng chức năng uốn cong/gập của bàn mổ cũng giúp làm giảm chênh áp giữa nhĩ phải và vết mổ. Các vấn đề nội khoa khác cũng có thể ảnh hưởng đến tư thế bệnh nhân. Một trong những bệnh lí đi kèm là bệnh nhân có shunt trong tim phải-trái do còn lỗ bầu dục và có thể tăng nguy cơ thuyên tắc nghịch thường ở tư thế ngồi, mặc dù không thấy trực tiếp dẫn đến tăng đột quỵ hoặc biến chứng chung so với các tư thế không ngồi (Mammoto, 1998) [13].
Mặc dù, việc loại bỏ tư thế ngồi đã giảm đáng kể các biến cố thuyên tắc nghiêm trọng, nhưng các tình huống chu phẫu khác tiếp tục đặt bệnh nhân trước các mối đe dọa VAE đáng kể bao gồm các vấn đề đặt và rút catheter tĩnh mạch trung tâm. Người ta thường sử dụng tư thế Trendelenburg trong quá trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm qua đường tĩnh mạch cảnh hoặc dưới đòn. Mặc dù đã sử dụng tư thế và các kĩ thuật tối ưu nhưng thuyên tắc khí vẫn xảy ra, tỉ lệ báo cáo trong X-quang can thiệp là 0,13% (15 VAE/11.583 thủ thuật) (Vesely TM, 2001). Tiêu chuẩn xác định VAE trong những trường hợp này chỉ gồm các thể tích khí đáng kể đạt ngưỡng như nghe âm thanh hút hoặc nhìn thấy khí trong thất phải khi soi huỳnh quang (fluoroscopy). Trong nghiên cứu loạt ca này có 1/15 bệnh nhân chết do hậu quả thuyên tắc và biến chứng thường được ghi nhận trong quá trình đặt catheter có đường hầm qua một vỏ bọc bị xé bỏ trong quá trình luồn (peel-away sheath). Kĩ thuật này thường sử dụng trong phòng mổ để luồn catheter chạy thận nhân tạo hoặc đặt buồng tiêm tĩnh mạch dưới da (portacath). Trong tình huống như vậy, thực hành phổ biến là ngưng thông khí trong quá trình chọc kim dò đường để giảm nguy cơ tràn khí màng phổi, đặc biệt là vị trí dưới đòn. Tạm ngưng thông khí cũng làm giảm áp lực âm trong lồng ngực trong giai đoạn thở ra mà có thể gây ra hiệu ứng hút vào, thúc đẩy VAE. Tương tự như vậy, tăng áp lực nhĩ phải trong giai đoạn tạo đường hầm để luồn catheter cũng có thể giảm thiểu nguy cơ khí đi vào.
Vấn đề đặt và rút bỏ các catheter không có đường hầm cũng khá phổ biến, nhưng điều quan trọng là người làm thủ thuật cần hiểu rằng những điều kiện có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc khí bao gồm gãy xương hoặc tách rời các kết nối catheter, không bịt kín chuôi kim hoặc catheter trong quá trình đưa vào hoặc rút ra, hư hỏng chức năng của các van tự đóng kín của vỏ bọc nhựa, tồn tại đường hầm catheter kéo dài sau rút bỏ, hít vào sâu trong quá trình luồn vào hay rút ra (tăng áp suất âm trong ngực), giảm thể tích tuần hoàn (giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm), và tư thế ngồi của bệnh nhân (giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm) (Brouns, 2006). Rút bỏ catheter nên đồng bộ với thở ra gắng sức nếu bệnh nhân hợp tác. Nếu bệnh nhân đang thở máy, có thể sử dụng PEEP. Nghiệm pháp Valsalva đã chứng minh là tốt hơn so với nín thở nhằm tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và có thể có lợi để giảm tỉ lệ biến chứng do khí đi vào ở bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác (Kolbeck, 2005). Vỏ bảo vệ có thể giúp hạn chế nhiễm bẩn nhưng dường như có giá trị hạn chế trong phòng ngừa VAE (Pronovost, 2004) [15].
Sử dụng tư thế Trendelenburg trong quá trình đặt và rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm được cho là cách tiếp cận an toàn đối với đường truyền trung tâm (Andrews, 2002). Có những tình huống lâm sàng mà không thể đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg trong thời gian làm thủ thuật như tăng áp lực nội sọ. Trong tình huống như vậy, có thể sử dụng tư thế Trendelenburg thoáng qua tại thời điểm luồn dây dẫn (guide-wire) hoặc catheter sau khi kim thăm dò đã vào tĩnh mạch, và/hoặc nâng cao chân bằng cách kê gối dưới khoeo để tăng hồi lưu tĩnh mạch và áp lực nhĩ phải. Tranh luận hiện tồn tại là tư thế Trendelenburg có cần thiết trong quá trình rút bỏ catheter hay không? (Wysoki, 2001) [10].
2.6.2. Bù dịch
Tỉ lệ VAE tăng ở những bệnh nhân có áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp do làm tăng chênh áp âm tại vị trí vết mổ so với nhĩ phải. Do đó, truyền dịch cho bệnh nhân để đảm bảo đủ thể tích nội mạch và duy trì áp lực nhĩ phải giúp giảm nguy cơ VAE. Phương pháp này không chỉ làm giảm chênh áp âm giữa vết mổ và tim phải mà còn làm giảm chênh áp giữa nhĩ phải và trái giúp giảm tỉ lệ VAE và thuyên tắc khí nghịch thường. Dựa trên cơ sở này chúng tôi cho rằng duy trì áp lực tĩnh mạch cao là cách tốt nhất để ngăn ngừa thuyên tắc khí tĩnh mạch, khi một tĩnh mạch bị mở thì máu sẽ thoát khỏi mạch hơn là không khí xâm nhập vào và phẫu thuật viên có thể dễ dàng nhìn thấy các vị trí chảy máu để đóng lại. Tuy nhiên, duy trì áp lực tĩnh mạch cao là khó khăn trong tư thế ngồi, đặc biệt trong gây mê phẫu thuật thần kinh vì việc sử dụng mannitol thường dẫn đến thể tích máu thấp. Trong thực hành tại bệnh viện, chúng tôi thường duy trì tĩnh mạch trung tâm ≥10 mmHg trong mổ bằng cách truyền dịch và dùng quần chống sốc (Nguyễn Ngọc Anh, 2013) [9], [12]. Áp lực nhĩ phải được đề xuất là duy trì 10-15 cmH
2O và tùy thuộc vào mức cao của bệnh nhân (Domaingue, 2005) [6]. Một nghiệm pháp hữu ích là lấy zero áp lực nhĩ phải tại mức tâm nhĩ phải (khoảng liên sườn 5 đường nách giữa), sau đó tăng đến mức vết mổ để đánh giá có một chênh áp âm hay dương không. Tối ưu hóa tình trạng thể tích để phòng ngừa chênh áp lớn giữa nhĩ phải và tĩnh mạch đường vào, có thể dựa vào hướng dẫn của áp lực tĩnh mạch trung tâm cùng với các thông số khác về đánh giá thể tích như biến thể hô hấp trong huyết áp tâm thu và lưu lượng nước tiểu. Tuy nhiên, nên bù dịch thận trọng ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ hoặc bệnh nhân có tiền sử bệnh tim phổi hoặc bệnh đã ở giới hạn.
2.6.3. Sử dụng quần chống sốc quân đội
Sử dụng quần chống sốc quân đội (military antishock trousers) trong quá trình phẫu thuật làm tăng áp lực nhĩ phải ở tư thế ngồi. Nó có thể duy trì áp lực nhĩ phải ở trên mức áp suất khí quyển bằng cách duy trì áp lực quần >50 cmH
2O (Meyer PG, 1994). Tuy nhiên, phải cân nhắc lợi ích của quần chống sốc với những nguy cơ gây giảm dung tích sống (vital capacity), giảm tưới máu các cơ quan trong ổ bụng và hội chứng khoang (compartment syndrome). Do thiếu dữ liệu nên việc sử dụng thường quy cho bệnh nhân có nguy cơ cao có thể không hoàn toàn chính đáng.
2.6.4. Sử dụng áp lực dương cuối kì thở ra
Vì tự thở gây tăng áp lực âm trong lồng ngực và chênh áp lớn hơn giữa phẫu trường và nhĩ phải, do đó gây mê với thông khí kiểm soát áp lực dương được khuyến cáo trong phẫu thuật nguy cơ cao. Thở máy sử dụng PEEP trong gây mê còn gây tranh cãi. PEEP từ lâu đã được xác định để điều trị hơn là phòng ngừa thuyên tắc khí. Một số nghiên cứu cho thấy PEEP gây tăng áp lực nhĩ phải và kéo dài, có hiệu quả để tăng áp lực tĩnh mạch trên mức áp lực khí quyển (Zasslow, 1988). Nhưng các nghiên cứu khác cho rằng PEEP có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc khí nghịch thường ở bệnh nhân còn lỗ bầu dục do PEEP có thể thay đổi chênh áp hai nhĩ từ phải sang trái và làm cho khí dễ dàng đi qua lỗ bầu dục, sử dụng PEEP khi có thuyên tắc khí có thể góp phần làm tăng tỉ lệ biến chứng thuyên tắc khí hệ thống (Kida H, 2000; Schmitt, 2002). Các phương pháp sử dụng PEEP khác nhau đã được thử nghiệm nhằm ngăn chặn thuyên tắc khí trong phẫu thuật sọ hố sau tư thế ngồi nhưng không thành công (Bithal P, 1991, 2003, 2004). Trong nghiên cứu này thậm chí PEEP =10 cmH
2O cũng không thể làm áp lực tĩnh mạch dương trong các cấu trúc tĩnh mạch não vì chúng có thể cao hơn tim đến 25 cm. Nghiên cứu khác cho thấy ứng dụng của PEEP không giảm tỉ lệ VAE mà còn dẫn đến tăng rối loạn huyết động ở tư thế ngồi do cản trở hồi lưu tĩnh mạch và giảm tiền tải thất phải (Giebler, 1998). Nhiều tác giả đã thống nhất không dùng PEEP để dự phòng thuyên tắc khí nữa (Liutkus D, 2003) [6]. Do đó, vai trò của PEEP trong các phẫu thuật có nguy cơ VAE dường như lẫn lộn. Không có số liệu chính thức ủng hộ sử dụng PEEP cao (>5 cmH
2O) như một biện pháp dự phòng VAE và trong những trường hợp tăng nguy cơ VAE, do đó không nên sử dụng PEEP thường quy trong phẫu thuật mở sọ trừ khi có chỉ định rõ ràng. Nên sử dụng PEEP thận trọng và nên sử dụng để cải thiện oxy hóa máu hơn là biện pháp để giảm thiểu VAE.
2.6.5. Sử dụng nitơ oxit
Nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đã chứng minh khi có VAE, gây mê bằng nitơ oxit (N
2O) + oxy sẽ phân phối các thể tích khí tĩnh mạch nhỏ làm nặng thêm nhanh hơn các biến chứng huyết động của thuyên tắc (Junghans, 2000; Nyarwaya, 1996). Ở bệnh nhân chịu các phẫu thuật thần kinh ở tư thế nằm sấp, nghiên cứu cho thấy thực ra N
2O có thể dung nạp tốt (Losasso, 1992). Tuy nhiên, N
2O sẽ khuếch tán vào các bóng khí bị bẫy trong cây mạch máu và mở rộng kích thước của bóng khí thuyên tắc đáng kể vì nó hòa tan trong máu gấp 34 lần so với nitơ. Do đó nên loại bỏ N
2O sau một biến cố VAE lâm sàng để tránh làm nặng thêm tác động tim mạch. Như đã đề cập trước đây, hiện tượng thuyên tắc khí nghịch thường là một lí do nữa để loại bỏ N
2O sau khi xảy ra VAE. Trong trường hợp VAE lớn xảy ra, chênh áp giữa nhĩ phải và nhĩ trái như thế nào trước biến cố này không quan trọng, vì áp lực nhĩ phải sẽ tăng đột ngột so với áp lực nhĩ trái và VAE lớn sẽ dẫn đến tăng cấp tính nguy cơ thuyên tắc khí nghịch thường ở bệnh nhân còn lỗ bầu dục (Sokoll MM, 1984) [6].
Hiện cũng chưa rõ là sau khi chẩn đoán thuyên tắc khí và điều trị bệnh nhân với oxy 100%, thì thời điểm nào là an toàn để có thể bắt đầu sử dụng N
2O. Mặc dù, một số nghiên cứu cho thấy thời gian rửa trôi (washout) khí diễn ra tương đối ngắn (60 phút), nhưng nghiên cứu khác cho rằng N
2O có thể là vấn đề ngay cả nếu sử dụng hơn 2 giờ sau khi thông khí với oxy tinh khiết (Shapiro, 1982; Sibai AN, 1996). Vậy có nên sử dụng N
2O cho tất cả bệnh nhân có nguy cơ VAE không? Một số bác sĩ sẽ quyết định đơn giản là tránh sử dụng và do đó không phải lo lắng về những nguy cơ mà nó tạo ra. Tuy nhiên, số khác cho rằng có thể sử dụng N
20 với hiểu biết rằng nó không làm tăng tỉ lệ VAE cũng không làm nặng thêm phản ứng huyết động do VAE, miễn là loại bỏ nó khi VAE xảy ra (Losasso, 1992) [11].
Mặc dù, không có sự đồng thuận nhưng có nhiều nghiên cứu ủng hộ sử dụng N
2O cho tất cả trường hợp nguy cơ cao. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng bất kì lợi ích lí thuyết nào của N
2O cũng không thể lớn hơn tác dụng có hại tiềm năng trên VAE. Do đó, hợp lí là tránh sử dụng N
2O trong phẫu thuật nguy cơ cao và bệnh nhân có nguy cơ cao, đặc biệt là bệnh nhân có shunt trong tim đã biết. Trong những phẫu thuật có nguy cơ trung bình hoặc thấp, nên cân nhắc lợi ích của khí này với những nguy cơ tiềm ẩn và cần phải theo dõi thích hợp.
2.7. Điều trị
Chẩn đoán sớm và can thiệp nhanh chóng là yếu tố then chốt giúp cải thiện kết quả bệnh nhân. Nên hút các bẫy khí càng nhiều càng tốt nếu có thể. May mắn là phần lớn các trường hợp VAE đều nhẹ trên lâm sàng. Bảng 6 liệt kê các kĩ thuật điều trị.
Bảng 6: Kiểm soát biến cố thuyên tắc khí cấp
Nhẹ
- Thông báo cho phẫu thuật viên
- Làm ngập phẫu trường hoặc đóng phẫu trường
- Đóng tĩnh mạch mở
- Ép tĩnh mạch cảnh
- Ngừng N2O nếu sử dụng
- Bắt đầu thông khí kiểm soát nếu bệnh nhân tự thở |
Trung bình
- Chuyển sang oxy 100%
- Hút khí từ catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc catheter động mạch phổi
- Hỗ trợ huyết động (thuốc co mạch/co bóp cơ tim) |
Nặng
- Hủy phẫu thuật
- Hồi sức |
Chẩn đoán và kiểm soát VAE không chỉ dựa vào mức độ nghi ngờ cao, mà còn dựa trên các thiết bị theo dõi tinh vi mới giúp chẩn đoán và điều trị sớm trước khi biến chứng trụy tim mạch xảy ra. Mục tiêu kiểm soát chính nếu nghi ngờ cao VAE bao gồm ngăn chặn khí tiếp tục đi vào, giảm thể tích khí đã đi vào (nếu có thể) và hỗ trợ huyết động.
2.7.1. Ngăn chặn khí tiếp tục đi vào
Nếu nghi ngờ VAE, phải thông báo ngay lập tức cho phẫu thuật viên để kiểm tra khả năng khí đi vào các tĩnh mạch mở. Cần làm ngập phẫu trường bằng nước muối hoặc phủ gạc thấm nước muối. Phẫu thuật viên cần đánh giá và loại bỏ tất cả các mạch máu mở càng sớm càng tốt để chặn nguồn gốc thuyên tắc khí. Hạ thấp những vị trí mà khí có khả năng xâm nhập để loại bỏ chênh áp khí âm. Nếu phẫu trường nằm dưới mức tim (ví dụ cột sống thắt lưng) thì đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg ngược (nếu dung nạp) vì có hiệu quả giảm khí đi vào. Nếu đang thực hiện phẫu thuật sọ não, có thể giảm khí đi vào thoáng qua bằng cách ép tĩnh mạch cảnh và dựa theo sự tăng áp lực tĩnh mạch có thể xác định các xoang màng cứng mở nhờ dòng máu trào ngược. Ép tĩnh mạch cảnh ở cả động vật và người đều có hiệu quả hạn chế sự xâm nhập của khí vào ngực và nhĩ phải từ các nguồn ở đầu và mặt do tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên, trong đó có tĩnh mạch không xẹp được như các xoang màng cứng ở người (Iwabuchi, 1986; Takahashi, 1997) [16]. Một hậu quả trực tiếp của kĩ thuật này và cũng là một hạn chế nặng là gây tăng áp lực nội sọ dẫn đến giảm tưới máu não. Mối quan ngại khác gồm chèn ép trực tiếp động mạch cảnh dẫn đến giảm lưu lượng máu não và có thể làm bong các mảng xơ vữa, ứ máu tĩnh mạch dẫn đến phù não và kích thích xoang cảnh gây nhịp chậm nặng.
2.7.2. Thở oxy liều cao
Để tối đa hóa oxy của bệnh nhân trong thời kì bất ổn tim mạch, nên chấm dứt N
2O ngay lập tức nếu đang sử dụng và cho bệnh nhân thở 100% oxy. Điều này có thêm lợi ích hỗ trợ giúp loại bỏ nitơ và giảm thể tích khí thuyên tắc. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy không khí có thể không bị thải trừ nhanh chóng sau VAE và có thể còn sót và sẽ dễ dàng tăng lên nếu có N
2O (nếu tái sử dụng) (Sibai AN, 1996) [10]. Thông khí kiểm soát áp lực dương để tăng áp lực trong lồng ngực sẽ có lợi cho cả oxy hóa máu và phòng tránh khí đi vào thêm.
2.7.3. Kĩ thuật giảm tắc mạch do thuyên tắc khí
Có thể giảm lượng không khí bị nhốt trong tim phải bằng cách đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng trái một phần (nghiệm pháp Durant). Khuyến cáo là bệnh nhân VAE bị ảnh hưởng đáng kể trên huyết động kéo dài nên đặt ở tư thế nghiêng với bên phải ở trên. Lí do là khí sẽ ở nhĩ phải và không góp phần gây ứ khí trong thất phải và vẫn dễ dàng hút bỏ bằng catheter nhĩ phải. Khó khăn chủ yếu là có thể đặt lại tư thế như vậy cho bệnh nhân đã bắt vít vào khung cố định đầu không. Mặc dù, sử dụng tư thế nghiêng trái truyền thống không thấy có lợi trong cải thiện huyết động trên các nghiên cứu ở chó. Nhưng hiện không có dữ liệu ở người (Geissler, 1997). Cũng có thể giảm khí bị nhốt trong tim phải bằng tư thế Trendelenburg nếu bệnh nhân có huyết động không ổn định. Tuy nhiên, y văn còn nghi ngờ là không rõ tư thế Trendelenburg có thuận lợi để tối ưu hóa huyết động hay không (Mehlhorn, 1994) [13].
2.7.4. Hồi sức tim phổi
Tiến hành hồi sức tim phổi nhanh chóng với khử rung và xoa bóp tim được cho là có hiệu quả đối với VAE lớn dẫn đến ngừng tim (Ericsson, 1964). Ngay cả khi không có yêu cầu hồi sức tim phổi, xoa bóp tim ngoài lồng ngực là để đẩy khí ra khỏi phổi đi vào các mạch máu phổi nhỏ hơn, do đó sẽ cải thiện dòng máu đi ra. Trong các nghiên cứu ở chó, xoa bóp tim đã chứng minh có lợi ích tương đương như tư thế nghiêng trái và hút khí trong tim.
2.7.5. Hút khí từ nhĩ phải
Nếu đã đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, nên nhanh chóng rút khí ra khỏi nhĩ phải. Thao tác này vừa là chẩn đoán vừa là điều trị. Mặc dù trực quan, nhưng tỉ lệ thành công của hút khí trong VAE không lí tưởng. Catheter nhiều nòng hoặc catheter Swan-Ganz có hiệu quả hút khí với tỉ lệ thành công từ 6-16% (Artru AA, 1992; Bedford, 1981). Dụng cụ tốt nhất có lẽ là catheter nhiều nòng Bunegin-Albin (Bloomington, IN) với tỉ lệ thành công cao 30-60% (Colley PS, 1987, 1989). Vị trí tốt nhất của catheter là 2cm trên chổ nối giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải (Hanna PG, 1991). Nên rút máu ra cho đến khi không còn thấy bóng khí. Trong báo cáo ca lâm sàng sớm nhất, chọc hút khí xuyên da từ tim phải được 15 ml trong một trường hợp VAE đã dẫn đến cải thiện huyết động nhanh chóng (Stallworth, 1950) [6]. Thể tích khí từ 15-20 ml là thể tích trung bình hút được bằng nhiều loại thiết bị trong vài thập kỉ qua. Hiện không có dữ liệu ủng hộ đặt catheter cấp cứu để hút khí trong bối cảnh huyết động xấu cấp tính do VAE vì tốn thời gian nên không được khuyến cáo.
2.7.5.1. Đặt catheter tim phải
Tất cả bệnh nhân chịu phẫu thuật hố sau tư thế ngồi nên đặt catheter tim phải. Mặc dù, VAE nghiêm trọng đe dọa tính mạng tương đối hiếm gặp, nhưng catheter cho phép hút khí tức thì trong tim đôi khi là điều kiện thiết yếu trong hồi sức. Trong các tư thế không phải ngồi, ngoài thảo luận với phẫu thuật viên thì yếu tố quyết định là nguy cơ VAE phối hợp với phẫu thuật dự kiến và khả năng dự trữ sinh lí của bệnh nhân. Một ví dụ về phẫu thuật mà catheter tim phải thường bị bỏ qua là phẫu thuật giải ép vi mạch dây thần kinh sọ V trong điều trị đau dây thần kinh sinh ba (tic douloureux) hoặc dây VII do co thắt nữa mặt (hemifacial spasm). Về cơ bản tư thế nữa nghiêng và phẫu thuật mở sọ sau xương chủm hạn chế có tỉ lệ VAE phát hiện bằng Doppler rất thấp (Drummond JC, 2005) [11]. Tuy nhiên, nếu thực hiện phẫu thuật ở tư thế Janetta, mở sọ sau xương chủm cần thực hiện ở góc giữa xoang ngang và xoang sigma, hơn nữa xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch liên lạc trong xương dưới chẩm là rất nhiều, do đó dù phẫu thuật này thực hiện ở bất kì mức đầu cao nào thì nguy cơ VAE vẫn là đáng kể.
Carina khí quản là một mốc tham chiếu trên X-quang để xác định vị trí đầu catheter tĩnh mạch trung tâm trong mối tương quan với chổ nối tĩnh mạch chủ và nhĩ phải: chổ nối tĩnh mạch chủ-nhĩ phải là 3cm dưới carina khí quản; 1/3 dưới tĩnh mạch chủ trên là dưới carina nhưng trong vòng 3cm đầu tiên; 1/3 trên của nhĩ phải là 3-5 cm dưới carina (a = khoảng cách từ đầu catheter tới carina; b = đường tham chiếu đánh dấu mức đầu catheter trên X-quang; mũi tên = đầu catheter).
“nguồn La Greca, 2014, Springer-Verlag Italia”
Đối với catheter nhiều nòng (multiorifice), nên đặt đầu catheter 2cm dưới chổ nối giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải, còn đối với catheter một nòng, nên đặt đầu catheter 3cm trên chỗ nối giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải (Bunegin, 1981). Mặc dù, những vị trí này chỉ khác nhau nhỏ nhưng có thể hút tối ưu các thể tích khí nhỏ khi cung lượng tim còn duy trì tốt, tuy nhiên trong trường hợp thể tích khí lớn và đối mặt với nguy cơ trụy tim mạch, hút ở bất cứ vị trí nào cũng được miễn là nằm trong nhĩ phải. Xác định vị trí trong tim phải có thể thực hiện bằng nhiều cách: (1) dựa trên chụp X-quang. Trên phim X-quang phổi thẳng tiêu chuẩn, điểm cố định đầu catheter là chổ nối tĩnh mạch chủ và nhĩ phải. Trong số các điểm đánh dấu khác, carina khí quản được xem là một trong những điểm hiệu quả nhất vì nằm cùng mặt phẳng trung thất tim (do đó tránh sai lệch do hiện tượng thị sai [parallax phenomenon]), có mối tương quan chính xác và hằng định với nhĩ phải và cho phép xác định vị trí các tiểu vùng giải phẫu khác tại chổ nối tĩnh mạch chủ và nhĩ phải (Hình 5); (2) kéo lên từ thất phải trong khi theo dõi áp lực tĩnh mạch; hoặc (3) dựa trên ECG nội mạch. Kĩ thuật ECG nội mạch để xác định vị trí catheter cần sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm là điện cực thăm dò và lấp đầy catheter bằng một dung dịch điện phân (bicarbonate là tốt nhất) và gắn vào một chuyển đạo ECG (chuyển đạo chân nếu chọn chuyển đạo II) (Pittiruti, 2012; Aslamy Z, 1998) [11]. Hình dạng ECG tại các vị trí nội mạch khác nhau được thể hiện trong hình 6. Để giảm thiểu nguy cơ microshock, sử dụng ECG hoạt động bằng pin là thích hợp hơn và các thiết bị điện không cần thiết phải gỡ ra khỏi bệnh nhân trong quá trình đặt (Martin JT, 1970) [15].
Hình dạng ECG tại các vị trí khác nhau khi sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm là điện cực ECG nội mạch. Sóng P tăng dần khi ở gần chổ nối tĩnh mạch chủ dưới và nhĩ phải, sóng P đạt tối đa tại nút xoang nhĩ và giảm dần và/hoặc hai pha khi đầu catheter nằm giữa tâm nhĩ phải.
“nguồn Sorin Grunwald & Isabella Hurezan, 2014”
Ghi chú: Tm: tĩnh mạch; tmC: tĩnh mạch chủ trên.
2.7.6. Hỗ trợ huyết động
Y văn hiện tại về các lựa chọn điều trị huyết động trong VAE rất hạn chế. Lâm sàng VAE là tăng hậu gánh thất phải dẫn tới suy thất phải cấp tính và giảm hơn nữa cung lượng thất trái. Kiểm soát hợp lí sẽ tối ưu hóa tưới máu cơ tim, giảm khí đi vào càng tốt và hỗ trợ co bóp thất phải. Jardin (1985) sử dụng dobutamine trên 10 bệnh nhân rối loạn huyết động do VAE và thấy tăng chỉ số tim và thể tích nhát bóp trong khi giảm kháng lực mạch máu phổi. Dobutamine bắt đầu với liều 5 µg/kg/phút và tăng 5 µg/kg/phút mỗi 10 phút cho đến khi đạt hiệu quả mong muốn. Archer (2001) đã kiểm soát VAE với ephedrine [1]. Sử dụng norepinephrine để kiểm soát tụt huyết áp thứ phát do thuyên tắc phổi đã được nghiên cứu trên mô hình chó (Angle MR, 1989). Điều chỉnh liều norepinephrine để tăng nhẹ huyết áp sẽ cải thiện hoạt động thất đáng kể mà không tăng kháng lực mạch máu phổi hoặc ảnh hưởng xấu trên lưu lượng máu thận hoặc chức năng thận. Nếu ngừng tim xảy ra, áp dụng giao thức ACLS (advance cardiac life support) và hồi sức tim phổi ngay lập tức. Có thể cần mở ngực để hút khí từ thất phải.
2.7.7. Liệu pháp oxy cao áp
Có nhiều báo cáo ca lâm sàng và loạt ca ghi nhận lợi ích tiềm năng của liệu pháp oxy cao áp, đặc biệt nếu có thuyên tắc khí động mạch não. Khí đi vào tuần hoàn động mạch phổi liên quan đến cả số lượng và vận tốc khí đi vào. Nghiên cứu ở động vật cho thấy phổi đóng vai trò như một bộ lọc sinh lí và có thể quá tải nếu thể tích khí >0,4 ml/kg/phút (Butler BD, 1985). Cơ chế có lợi của oxy cao áp được cho là do giảm kích thước của bóng khí thứ phát do tăng hấp thụ nitơ và tăng lượng oxy trong máu. Kích thước của bóng khí tỉ lệ nghịch với áp suất khí quyển xung quanh và khi áp lực tăng hơn 1 atm, kích thước bóng khí sẽ co lại (Dexter F, 1997) [10].
Thời gian tối ưu từ khi xuất hiện VAE đến khi bắt đầu điều trị (từ 5-29 giờ) cũng không rõ. Nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân thuyên tắc tĩnh mạch hoặc động mạch được điều trị oxy cao áp từ năm 1980-1999 (86 bệnh nhân) kết luận lợi ích của oxy cao áp là rõ ràng nếu điều trị được bắt đầu trong vòng 6 giờ sau VAE (Blanc; 2002). Tuy nhiên, nhóm thuyên tắc động mạch không có lợi bất kể thời gian can thiệp. Các tác giả kết luận rằng oxy cao áp không có hiệu quả đối với thuyên tắc trực tiếp đi vào tuần hoàn não gây thiếu máu não cục bộ. Mặc dù, thời gian có thể là một yếu tố thành công của oxy cao áp, nhưng đã có báo cáo ca lâm sàng về lợi ích của điều trị oxy cao áp muộn (>6 giờ) và có hiệu quả độc lập với nguyên nhân gây thuyên tắc (Droghetti, 2002) [10]. Tuy nhiên, quyết định sử dụng oxy cao áp muộn phụ thuộc vào số lượng khí đi vào và sự kéo dài của các dấu hiệu lâm sàng. Cũng cần xem xét cẩn thận nguy cơ vận chuyển bệnh nhân không ổn định đến cơ sở oxy cao áp.
2.8. Khuyến cáo lâm sàng
Kiểm soát tối ưu VAE là phòng ngừa. Ngay cả sau VAE đáng kể, nguy cơ lớn nhất đối với bệnh nhân là sự đi vào tiếp tục của khí. Các biện pháp phòng ngừa như giảm chênh áp bằng cách đặt lại tư thế, làm ngập phẫu trường, tăng thể tích nội mạch và sử dụng PEEP mức trung bình vẫn đóng vai trò quan trọng. Nhận ra các phẫu thuật có nguy cơ VAE và lập kế hoạch theo dõi thích hợp và kiểm soát theo phác đồ là chìa khóa cho sự an toàn của bệnh nhân (Hình 7).
Không khuyến cáo ép tĩnh mạch cổ liên tục thường quy để kiểm soát ban đầu VAE trong phẫu thuật sọ não. Tuy nhiên, có thể xem xét trên cơ sở tình huống khẩn cấp khi có số lượng lớn khí và khí đi vào nhanh. Ép tĩnh mạch cảnh ngoài thường phù hợp cho phẫu thuật vùng da đầu trước, nhưng phần lớn thuyên tắc khí tại cổ và da đầu xảy ra thông qua phức hợp tĩnh mạch sau.
Nếu có đặt catheter thì có thể hút khí ra khỏi nhĩ phải nhưng cần thận trọng và chỉ nên xem nó là chiến lược kiểm soát nếu có hiệu quả lâm sàng. Nếu VAE nghiêm trọng với trụy tim mạch, sử dụng các thuốc vận mạch và hồi sức tim phổi nếu cần vì đó là biện pháp tiêu chuẩn mà cũng có thể có lợi để loại bỏ thuyên tắc khí còn sót lại. Có rất ít bằng chứng ủng hộ việc đặt bệnh nhân ở các tư thế đặc biệt giúp tăng cường phân tán khí. Nếu thuyên tắc khí nghịch thường tại não xảy ra ở bệnh nhân có tình trạng hô hấp và huyết động ổn định, xem xét điều trị oxy cao áp.
Hình 7: Các biện pháp phòng ngừa, theo dõi và kiểm soát VAE.
“nguồn Mirski MA, 2007, Diagnosis and Treatment of Vascular Air Embolism”[6]
Ghi chú: ETCO2 hay PETCO2 (end-tidal CO2 partial pressure): áp lực CO2 cuối thì thở ra; N2O: nitơ oxit; ETN2 hay PETN2 (end-tidal N2 partial pressure): áp lực N2 cuối thì thở ra.
III. KẾT LUẬN
VAE là một biến chứng có khả năng đe dọa tính mạng và thường gặp nhất trong các phẫu thuật thần kinh ở tư thế ngồi mặc dù ngày càng phổ biến hơn trong các tình huống khác ngoài tư thế ngồi kinh điển. Các bác sĩ phải nhận thức được thực thể im lặng nhưng nguy hiểm này có thể xảy ra trong nhiều phẫu thuật và can thiệp thông thường. Thật không may, hiện chỉ có số lượng ít ỏi các nghiên cứu tiền cứu, có kiểm soát đánh giá các biện pháp phòng ngừa và điều trị. Điều trị chính là phòng ngừa và cần có sự cảnh giác cao độ trong thực hành lâm sàng, luôn đưa VAE vào chẩn đoán phân biệt trụy tim mạch trong mổ đặc biệt trong các phẫu thuật nguy cơ cao và bệnh nhân có nguy cơ cao. Chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời là yếu tố quyết định kết quả bệnh nhân.
Thán đồ (capnography) và Doppler trước tim là các phương pháp theo dõi thuận tiện và thiết thực nhất để phát hiện VAE. Tiêu chuẩn thực hành hiện nay là kết hợp cả hai. Sử dụng các thiết bị theo dõi xâm lấn như TEE và catheter tĩnh mạch trung tâm nên dựa trên các bệnh lí đi kèm, chứ không phải là công cụ chính để kiểm soát VAE.
Một khi đã chẩn đoán, thực hiện ngay các biện pháp thiết yếu là ngăn chặn khí đi vào thêm và mở rộng bóng khí do sử dụng N
2O, cho thở oxy 100%, hạ thấp vị trí mổ, hút khí từ tim phải và duy trì cung lượng tim. Chỉ định oxy cao áp tùy thuộc vào mức độ nặng và thời gian kéo dài của hậu quả tắc mạch, sự hiện diện của thuyên tắc động mạch và sự sẵn có của kĩ thuật này.
IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Archer DP, Pash MP, MacRae ME. (2001). Successful management of venous air embolism with inotropic support. Can J Anaesth, 48: pp. 204-8.
- Gale T, Leslie K. (2004). Anaesthesia for neurosurgery in the sitting position. J Clin Neurosci, 11: pp. 693-6.
- Giraldo M, Lopera LM, Arango M. (2015). Venous air embolism in neurosurgery, Rev Columb Anestesiol, 4 3 (S1): pp. 40-44.
- Leslie K, Hui R, Kaye AH. (2006). Venous air embolism and the sitting position: a case series. J Clin Neurosci, 13: pp. 419-22.
- Miller RD. (2005). Venous Air Embolism. In: Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Elsevier Churchill Livingstone. New York. pp. 2138-43.
- Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJ. (2007). Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology, 106: pp. 164-77.
- Morgan GE, Mikhail M. (2012). Anesthesia for Neurosurgery. In: Clinical Anesthesiology, 5th ed, McGraw-Hill, New York. pp. 593-612.
- Nguyễn Ngọc Anh, Lê Hoàng Quân. (2013). Tắc mạch não nghịch thường trong phẫu thuật thay khớp háng: báo cáo ca lâm sàng. Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 17 (số 1): tr. 109-116.
- Nguyễn Ngọc Anh. (2004). Nghiên cứu các bước cần thực hiện trong gây mê hồi sức u màng não. Luận án chuyên khoa 2. Đại Học Y Dược TP.HCM.
- Palmon SC, Moore LE, Lundberg J, Toung T. (1997). Venous air embolism: a review. J Clin Anesth, 9: pp. 251-7.
- Patel PM, Drummond JC. (2005). Neurosurgical anesthesia. In: Miller’s anesthesia, 6th ed, Elsevier, Churchill Livingstone, Philadelphia. pp. 2127-73.
- Phạm Trung Nghĩa, Nguyễn Ngọc Anh. (2013). Nghiên cứu biến đổi hô hấp và tuần hoàn trong gây mê hồi sức cho phẫu thuật u não ở tư thế ngồi. Luận án chuyên khoa 2. Đại Học Y Dược TP.HCM.
- Rozet I, Vavilala MS. (2007). Risks and benefits of patient positioning during neurosurgical care. Anesthesiol Clin, 25: pp. 631-53.
- Todd M., Warner DS, Maktabi MA et al. (2008). Neuroanesthesia. In: Anesthesiology. Edited by Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, MacGraw-Hill, New York. pp. 1081-1139.
- Warltier DC. (2007). Diagnosis and Treatment of Vascular Air Embolism, Anesthesiology, 106: pp. 164-77.
- Zhang L, Li M, Lee CC. (2012). Venous air embolism during neurosurgery. In: Essentials of Neurosurgical Anesthesia & Critical Care, Springer, New York. pp. 355-363.
LinkBack URL
About LinkBacks
Thuyên tắc khí trong phẫu thuật thần kinh
Reply With Quote
Bookmarks