THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU NẶNG Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI TRONG PHẪU THUẬT CẤP CỨU

Bs.CK2. Nguyễn Ngọc Anh. Khoa Gây Mê Hồi Sức. Bệnh viện Nhân Dân 115


Tóm tắt: Các thuốc kháng đông đường uống mới bao gồm ức chế thrombin hoặc yếu tố Xa sẽ được sử dụng rộng rãi trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc phòng ngừa thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ thay cho thuốc kháng vitamin K. Các thuốc này có lợi thế hơn thuốc kháng vitamin K, bao gồm khởi phát nhanh, thời gian bán hủy ngắn hơn, tương tác thuốc ít hơn và ít cần theo dõi thường quy. Nhưng cũng giống như bất kỳ điều trị kháng đông nào, chúng đều có nguy cơ chảy máu. Hơn nữa, một tỷ lệ lớn bệnh nhân được điều trị có thể phải đối mặt với phẫu thuật cấp cứu hoặc các thủ thuật xâm lấn. Mặt khác, hiện không có thuốc đối kháng chuyên biệt nào cho bất kì thuốc kháng đông đường uống mới này và loại phẫu thuật, thủ thuật nào có thể thực hiện được trong bối cảnh này cần phải được xác định. Chúng tôi trình bày nguy cơ chảy máu của các thuốc kháng đông đường uống mới và những hạn chế của các xét nghiệm đông máu thông thường trong đo lường tác dụng kháng đông và đề xuất cách tiếp cận nhằm kiểm soát bệnh nhân bị biến chứng chảy máu do dùng dabigatran và rivaroxaban theo y văn hiện hành. Do thiếu bằng chứng nên chỉ có thể xem là các đề xuất dựa trên kinh nghiệm tích lũy được chứ không phải là các khuyến cáo lâm sàng.

Từ khóa: thuốc kháng đông đường uống mới, biến chứng chảy máu, phẫu thuật cấp cứu



MANAGEMENT OF MAJOR BLEEDING COMPLICATIONS AND EMERGENCY SURGERY IN PATIENTS ON NOVEL ORAL ANTICOAGULANTS
Nguyen Ngoc Anh. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115



Abstract: Direct new oral anticoagulants (NOACs) including inhibitors of thrombin or factor Xa are intended to be used largely in the treatment of venous thromboembolic disease or the prevention of systematic embolism in atrial fibrillation, instead of vitamin K antagonists (VKAs). These agents offer advantages over VKAs, including rapid onset, shorter halflives, fewer drug interactions, and lack of need for routine monitoring. However, like any anticoagulant treatment, they are associated with haemorrhagic risk. Furthermore, a significant proportion of treated patients are likely to be exposed to emergency surgery or invasive procedures. On the other hand, there are currently no specific antidotes for any these new oral anticoagulants and the type of procedure, surgery can be done in these situations must be defined. We review the risk of bleeding with the novel oral anticoagulants and the limitations of conventional coagulation assays for measuring anticoagulant effect and provide an approach to the management of patients with bleeding complications by dabigatran and rivaroxaban according to the current available medical literature. The lack of data means that it is only possible to issue proposals which evolved according to accumulated experience rather than recommendations.

Keywords: direct new oral anticoagulants, bleeding complications, emergency surgery


THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU NẶNG Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI TRONG PHẪU THUẬT CẤP CỨU
Bs.CK2. Nguyễn Ngọc Anh. Khoa Gây Mê Hồi Sức. Bệnh viện Nhân Dân 115


I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc kháng đông đường uống mới (les nouveaux anticaguglants oraux: NACO) là những thuốc hoặc là tác dụng trực tiếp lên yếu tố IIa (thrombine) hoặc là lên yếu tố Xa. Hiện tại các thuốc này được chỉ định để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi (rivaroxaban) và dự phòng thuyên tắc hệ thống cho những bệnh nhân (bn) bị rung nhĩ không do bệnh van tim (rivaroxaban, dabigatran). Bên cạnh những ưu điểm của NACO, khi những thuốc này được chỉ định rộng rãi và dùng trong thời gian dài thì cần chú ý đến những bất lợi của nó như biến chứng chảy máu nặng đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng pha III, đặc biệt là trong lĩnh vực Gây mê hồi sức, theo GIHP (Groupe d’Intérêt en Hémostase P ériopératoir) mỗi năm có khoảng 10-20% số bn dùng thuốc này cần phải can thiệp ngoại khoa (chương trình hoặc cấp cứu) hoặc các thủ thuật xâm lấn. Có nghĩa là chúng ta phải theo dõi và xử trí vấn đề chảy máu của các bn này. Vì vậy, nhóm GIHP đã dựa vào việc phân tích các đặc tính dược động học và sử dụng các thuốc này trong hoàn cảnh phẫu thuật để đi đến thống nhất và đưa ra các đề nghị về việc theo dõi và xử trí biến chứng chảy máu cho các bn này khi phải chịu can thiệp ngoại khoa.

Cần phải nói rõ là cho đến bây giờ, những đề nghị về cách xử trí này vẫn chưa thu được nhiều số liệu để cho phép đưa ra các khuyến cáo. Vì vậy nó vẫn chưa phải là một hướng dẫn điều trị (protocol), nhưng vẫn được coi là vấn đề cơ bản cho việc theo dõi và xử trí chảy máu ở bn uống NACO trong hoàn cảnh phải chịu một can thiệp ngoại khoa. Dĩ nhiên là nó cần được đánh giá tiếp tục và đầy đủ hơn trước khi đưa ra các khuyến cáo.

II. CƠ SỞ CỦA CÁC KHUYẾN CÁO THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU
2.1. Những số liệu về cách theo dõi và xử trí cho bn được điều trị bằng NACO trong phẫu thuật cấp cứu chưa được xây dựng

- Hiện nay các nguyên tắc về theo dõi và xử trí cho bn dùng dabigatran và rivaroxaban trong hoàn cảnh cấp cứu chưa được xây dựng, những tóm tắt về đặc điểm của thuốc chỉ là những chú ý khi sử dụng và khi cần thiết là việc trì hoãn tối đa (nếu có thể) các can thiệp cấp cứu.

- Có rất ít số liệu liên quan tới chăm sóc và xử trí quanh mổ đối với bn được dùng NACO, đặc biệt là trong mổ cấp cứu. Theo Healey và cs (nghiên cứu RELY) cho thấy cách theo dõi và xử trí bn được điều trị bằng dabigatran phải chịu một thủ thuật xâm lấn. Trong nghiên cứu này, các tác giả thực hiện trên 4.591 bn chịu ít một phẫu thuật hay thủ thuật xâm lấn, trong đó 7,8% là phẫu thuật cấp cứu. Kết quả cho thấy hơn phân nữa bn có nguy cơ chảy máu thấp, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chảy máu nặng giữa nhóm dùng dabigatran và nhóm dùng kháng vitamin K (antivitamine K: AVK). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này các tác giả không chỉ ra được chính xác cách dùng thuốc (thời gian, sử dụng thuốc hoạt hóa đông máu). Tương tự, số liệu liên quan tới bn dùng rivaroxaban phải chịu phẫu thuật cấp cứu cho đến bây giờ vẫn chưa có nhiều.

- Cho tới nay, khuyến cáo của các chuyên gia thì vẫn theo nguyên tắc chung. Ở Pháp, theo L’ANSM (Agence National de Securité du Medicament: cơ quan quốc gia về an toàn của thuốc) để theo dõi và xử trí đối với biến chứng chảy máu nặng vẫn là ngừng sử dụng thuốc, chuyển bn về trung tâm chuyên sâu và làm chậm tối đa phẫu thuật cấp cứu có nguy cơ chảy máu. Tuy nhiên, những lời khuyên này không phải lúc nào cũng thực hiện được ở tất cả bn, mặc khác nó không phải là hữu dụng cho các trung tâm chuyên sâu và trong thực tế lâm sàng có lẽ các trung tâm cấp cứu tiếp nhận các bn này còn phải đệ trình để xem xét.

2.2. Nguy cơ chảy máu ở bn điều trị NACO

- Trong nghiên cứu EINSTEIN DVT, liên quan tới điều trị tắc tĩnh mạch sâu với kết quả là tỉ lệ chảy máu nặng do rivaroxaban là 0,8% so với nhóm dùng AVK là 1,25%. Nghiên cứu EINSTEINT PE, liên quan tới điều trị thuyên tắc phổi thì tỉ lệ chảy máu nặng do rivaroxaban thấp hơn 2 lần so với nhóm dùng AVK (1,1%).

- Trong nghiên cứu về điều trị thuyên tắc tĩnh mạch với dabigatran 150 mg/2 lần/ngày [2],[3], thì tỉ lệ chảy máu nặng là 1,6% so với nhóm dùng AVK là 1,9% [9].

- Trong các nghiên cứu về điều trị dự phòng thuyên tắc hệ thống do rung nhĩ không do bệnh van tim thì tỉ lệ xuất huyết não (XHN) diện rộng của nhóm dùng NACO giảm, nhưng tỉ lệ XNH nặng thì giống như nhóm dùng AVK [2],[3].

Tóm lại, còn phải có những phương pháp chuyên biệt để xác định những trường hợp xảy ra các biến chứng chảy máu, đặc biệt là xác định nguy cơ chảy máu trong các trường hợp cần can thiệp các thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật cấp cứu.

2.3. Các NACO chưa có thuốc đối kháng đặc hiệu

Hiện nay, các thuốc đối kháng đặc hiệu của dabigatran và rivaroxaban vẫn còn đang trong giai đoạn thử nghiệm ở giai đoạn I và II, nếu có thành công thì ít nhất 2 năm nữa mới có mặt trên thị trường. Vì vậy, việc cấp cứu biến chứng chảy máu nặng do phẫu thuật hay thủ thuật xâm lấn cấp cứu vẫn là một vấn đề không hề đơn giản cho các bác sĩ GMHS.

2.4. Lợi ích và nguy cơ của các thuốc tiền đông máu (procuagulants) là không chắc chắn

- Những thuốc tiền đông máu hiện nay có trên thị trường ở Pháp gồm có:

+ Phức bộ prothrombine đậm đặc (les concebtrés de complex prothrombinique: CCP) có 4 yếu đông máu chưa hoạt hóa là I, IX, X và VII). Các tên thương mại đang lưu hành là Kanokad, LFB, Octaplex, Octapharma…

+ Phức bộ prothrombine đậm đặc hoạt hóa (CCPa): tên thương mại đang lưu hành là FEIBA.

+ Yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp của người (VIIa): Novoseven, Noovonordisk.

Cần lưu ý, việc sử dụng các thuốc tiền đông máu cho chỉ định điều trị chảy máu do NACO chưa được AMM (cơ quan quản lý thuốc) công nhận.

- Trong khi chưa có thuốc đối kháng đặc hiệu, người ta thử đề nghị sử dụng theo kinh nghiệm các thuốc tiền đông máu để hóa giải tác dụng chống đông của NACO. Qua phân tích khả năng tác dụng dựa trên những số liệu của các thực nghiệm trên động vật cũng như trên người tình nguyện khỏe mạnh và thành công của một số trường hợp lâm sàng. Người ta thấy không có số liệu nào cho thấy các thuốc này có thể trung hòa hoàn toàn tác dụng ở bn bị quá liều NACO.

- Hiện tại, tác dụng của CCP rất khó phân tích, vì vậy các tác giả đề nghị sử dụng những số liệu an toàn của liều CCP dùng để hóa giải tác dụng của AVK, và qua đó người ta thấy tỉ lệ biến chứng tắc mạch khi sử dụng liều CCP 50UI/kg là 1,8% [11] và người ta cũng thấy biến cố tắc mạch hay xảy ra ở những bn dùng liều cao (>50 UI/kg) hoặc ở bn có bệnh gan nặng.

- Tác dụng của FEIBA được đề nghị ở liều 30-50 UI/kg, đây là liều thấp hơn 2 lần so với liều dùng trong bệnh Hémophilie. Hiện nay, có rất ít báo cáo về việc sử dụng FEIBA cho chỉ định hóa giải tác dụng của NACO.

- Trong các nghiên cứu ở động vật, người ta thấy có vẻ như yếu tố VIIa ít có tác dụng hóa giải NACO.

Tóm lại, việc sử dụng các thuốc tiền đông máu không điều chỉnh được hoàn toàn các bất thường của các xét nghiệm sinh học về đông máu do NACO tạo ra. Cần phải hiểu là các thuốc này không hiệu quả, không an toàn và cũng không có những điều kiện sử dụng các thuốc này (liều, số lần dùng, theo dõi xét nghiệm sinh học) cho các chỉ dịnh chưa được biết chính xác. Nhất là hiện nay chưa có nhiều số liệu về nguy cơ tắc mạch khi dùng liều cao CCP và CCPa, vì vậy chỉ có ý định sử dụng nó cho những trường hợp biến chứng chảy máu nguy hiểm tới tính mạng.

2.5. Các xét nghiệm đơn giản cho phép đo nồng độ huyết tương của NACO trong cấp cứu

Đây là những xét nghiệm dùng để đo nồng độ huyết tương của các thuốc chống đông máu, được tính bằng đơn vị ng/ml. Các xét nghiệm (XN) này có thể đo nồng độ huyết tương của thuốc trong khoảng giá trị từ 50-500 ng/ml, tương ứng với nồng dộ thuốc tồn dư cho tới trước khi lần uống tiếp theo (Cmin) và nồng độ trung bình tối đa đạt được từ 2-4 giờ sau khi uống thuốc (Cmax). Tuy nhiên, các XN này ít chính xác khi nồng độ thuốc trong huyết tương thấp, nhất là khi nồng độ khoảng 25 ng/ml thì khả năng phát hiện của nó bị hạn chế. Cũng cần lưu ý là các XN này không phải lúc nào cũng được trang bị ở các khoa tiếp nhận bn cấp cứu, đặc biệt là ở Việt Nam chúng ta.

- Đối với dabigatran, hiện tại có một số XN có thể đo được nồng độ huyết tương là Hémoclot, Biophen DTI, Hyphen Biomed, ECA-T, Diagnostica Stago. Đây là các XN có thể phát hiện được nồng độ huyết tương tồn đọng trên 200 ng/ml.

- Đối với rivaroxaban có một số XN đo được anti-Xa để cho phép đánh giá nồng độ huyết tương như là Biophen-Dixal, Hyphen Biomed, STA Liquid anti-Xa, Diagnostica Stago.

2.6. Ngưỡng cầm máu an toàn tương ứng với nồng độ huyết tương của NACO cho phép can thiệp phẫu thuật cấp cứu

- Hiện tại không có số liệu tiền lâm sàng hay lâm sàng nào để xây dựng nên ngưỡng cầm máu an toàn. Tuy nhiên, người ta có thể ngoại suy từ các hướng dẫn tóm tắt đặc điểm của thuốc và các số liệu thu được qua các thử nghiệm lâm sàng để làm điều này.

- Trong điều trị rung nhĩ dabigatran sử dụng với liều 110mg x 2 lần/ngày, hoặc rivaroxaban 20mg x 1 lần/ngày. Trong điều trị tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, rivoxaban với liều 15mg x 2 lần/ngày, sau đó 20mg x 1 lần/ngày. Đối với hai loại NACO này người ta thấy nồng độ huyết tương của nó tương đối gần với nồng độ Cmin và Cmax (bảng 1).

+ Đối với dabigatran, từ kết quả của nghiên cứu RELY [8] cho thấy những bn phẫu thuật chương trình có độ thanh thải creatinin bình thường, thì phẫu thuật có nguy cơ chảy máu có thể tiến hành sau lần uống thuốc cuối cùng trong khoảng thời gian là 24-72 giờ, tương ứng với 4 lần thời gian bán hủy (nếu coi thời gian bán hủy của dabigatran ở dân số nghiên cứu là 13-18 giờ). Từ đây, người ta có thể suy ra là bn có thể mổ khi nồng độ huyết tương của thuốc ≤30 ng/ml.

+ Đối với rivaroxaban, trong nghiên cứu ROCKET-AF [2] cho thấy tất cả bn được ngừng thuốc 2 ngày trước khi can thiệp các phẫu thuật chương trình (tương ứng với 4 lần thời gian bán hủy). Từ đây, người ta cũng có thể suy ra là bn có thể phẫu thuật khi nồng độ huyết tương của thuốc ở mức ≤30 ng/ml.

Qua hai nghiên cứu trên, có vẻ như người ta có thể ghi nhận ngưỡng 30ng/ml cũng là ngưỡng phù hợp với việc theo dõi và xử trí cho những bn chịu một phẫu thuật có nguy cơ chảy máu trung bình, nhất là phẫu thuật cấp cứu.

Bảng 1: Những số liệu dược động học chủ yếu của NACO

Ghi chú: Cmax là nồng độ tối đa trung bình, Cmin là nồng độ tồn đọng trung bình, od là 1 lần/ngày, bd là 2 lần/ngày

2.7. Nếu trường hợp không có các XN đo nồng độ huyết tương của thuốc, các XN đông máu thường dùng (TP,TCA) có thể có ích

Như phần trên đã nói, các XN để đo nồng độ huyết tương của NACO không phải lúc cũng được trang bị ở các trung tâm cấp cứu. Ngược lại, các XN đông máu thường dùng như TP, TCA thì gần như nơi nào cũng có. Mặc dù, các XN này ít nhạy với hiệu quả của NACO, đặc biệt khi nồng thuốc quá thấp hoặc quá cao. Tuy nhiên, nếu bn không có rối loạn đông máu do nguyên nhân của các bệnh lý kèm theo, thì kết quả TP, TCA bình thường cho phép chúng ta nghĩ là nồng thuốc tồn đọng của bn là rất thấp và gần với ngưỡng an toàn, mà nó có thể đáp ứng được mục đích phẫu thuật cấp cứu mà không cần trì hoãn và có dấu hiệu chảy máu nặng. Bên cạnh đó TP, TCA cũng cho phép đánh giá thời gian chờ đợi đến ngưỡng an toàn, tuy nhiên độ chính xác của nó thì kém hơn so với đo nồng độ huyết tương của thuốc.

Thời gian Quick (TQ) ít nhạy với dabigatran, việc kéo dài TQ là thể hiện TP thấp, độ lệch này là do nồng độ của thuốc (thấp) và mức độ đáp ứng nhạy phụ thuộc vào loại phản ứng sử dụng (phương pháp XN). Người ta thấy không nên sử dụng riêng lẽ từng loại XN mà nên kết hợp đồng thời TP và TCA. Kết quả TCA kéo dài do dabigatran, nhưng nó ít tương quan với nồng độ thuốc được đo bởi XN khi nồng độ này tăng cao. Tuy nhiên, giá trị tiên đoán âm của TCA thì có ích, vì khi TCA bình thường thì gần như là phản ánh nồng thuốc thấp, vì thế TCA đã được một số chuyên gia đề nghị sử dụng [5]. Tác giả Douxfils và cộng sự nghiên cứu mối tương quan giữa các nồng độ dabigatran khác nhau với các phương pháp XN khác nhau thì thấy rằng với nồng độ dabigatran 10 ng/ml đo với tất cả các phương pháp XN khác nhau (ActinFS, Cephascreen, CKCrest, PTT-A, synthasil) đều cho kết quả M/T (kết quả của bn/chứng) đều ≤1,2.

Theo Perzborn và cs [6] thì TQ có nhạy với rivaroxaban. Tùy theo phương pháp XN mà nồng độ thuốc có thể thay đổi. Các tác giả thấy rằng ở nồng độ 25 ng/ml hoặc trong khoảng 30-50 ng/ml thì tỉ lệ M/T của TQ vẫn ≤1,2. Ngược lại, khi nồng độ từ 150 ng/ml thì kéo dài TQ (tỉ lệ M/T là 1,2-1,5). Tương tự, tác giả Hillarp và cs [7] cũng thấy khi nồng độ rivaroxaban là 25 ng/ml thì tỉ lệ TCA ≤1,2 (tùy theo phương pháp đo), nhưng khi nồng độ thuốc tăng cao thì TCA rất nhạy.

Nói chung, tùy theo hoàn cảnh của từng nơi, người ta khuyên các khoa XN nên làm các XN đông máu thường dùng và cần người có kinh nghiệm để phân tích kết quả của các XN này. Nếu có thể thì nên gửi XN đến nơi có khả năng chuyên sâu (đo nồng độ huyết tương). Một trong những điều cần lưu ý khi chọn phương pháp XN là độ nhạy của kỹ thuật, khả năng phát hiện thuốc ở nồng độ thấp. Vì vậy, chọn lựa phương pháp XN tốt sẽ có ích cho hoàn cảnh phẫu thuật cấp cứu.

III. KHUYẾN CÁO VỀ THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BN ĐIỀU TRỊ NACO CẦN PHẪU THUẬT CẤP CỨU

Chúng tôi đề cập tới hai trường hợp liên quan tới những đề nghị về cách theo dõi và xử trí Bn đang được điều trị bằng NACO:

- Phải chịu cuộc phẫu thuật có nguy cơ chảy máu trong vòng 48 giờ.

- Chảy máu nặng xảy ra do dabigatran và rivaroxaban.

Trong tất cả trường hợp, nếu có thể thì nên tìm hiểu chính xác thông tin của bn như tuổi, trọng lượng, tên thuốc đang dùng, chỉ định dùng thuốc, liều, số lần uống/ngày, giờ uống cuối cùng, độ thanh thải creatinin.

Tùy theo khả năng xét nghiệm hiện có của cơ sở y tế, những đề nghị này phục vụ cho hai hoàn cảnh khác nhau.

3.1. Cơ sở y tế có thể định lượng nồng độ thuốc

3.1.1. Đối với bệnh nhân dùng dabigatran có thể tóm tắt cách theo dõi và xử trí như hình 1.
[IMG][/IMG]
Hình 1: Theo dõi và xử trí bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu đang điều trị dabigatran dựa vào định lượng nồng độ thuốc [1].

3.1.2. Đối với bệnh nhân dùng rivaroxaban có thể tóm tắt theo dõi và xử trí như hình 2
[IMG][/IMG]
Hình 2: Theo dõi và xử trí bệnh nhân mổ cấp cứu đang điều trị rivaroxaban dựa vào định lượng nồng độ thuốc [1].

3.2. Phẫu thuật cấp cứu có nguy cơ chảy máu dưới hướng dẫn của các xét nghiêm cầm máu thường dùng (TQ, TCA).

3.2.1. Đối với bệnh nhân dùng dabigatran có thể tóm tắt cách theo dõi và xử trí ở hình 3.
[IMG][/IMG]
Hình 3: Cách theo dõi và xử trí bệnh nhân mổ cấp cứu đang dùng liều điều trị dabigatran dưa vào xét nghiệm TQ, TCA [1].
Chú ý:
- Đây là cách giải xử trí trong trường hợp cơ sở y tế không có thể định lượng nồng độ thuốc ngay lập tức.

- Cách giải quyết này không bảo đảm chắc chắn là không có biến chứng chảy máu xảy ra.

3.2.2. Đối với bệnh nhân dùng rivaroxaban
[IMG][/IMG]

Hình 4: Cách theo dõi và xử trí bệnh nhân mổ cấp cứu đang điều trị rivaroxaban dựa vào xét nghiệm TQ, TCA [1].
Chú ý:
- Đây là cách giải Xử trí trong trường hợp cơ sở y tế không có thể định lượng nồng độ thuốc ngay lập tức.

- Cách giải quyết này không bảo đảm chắc chắn là không có biến chứng chảy máu xảy ra.

3.3. Cần phải làm gì khi phẫu thuật không không thể trì hoãn, trong khi ngưỡng an toàn cầm máu vẫn chưa đạt được

Trong hoàn cảnh này, người ta đề nghị là tiến hành mổ mà không dùng dự phòng thuốc tiền đông máu (procoaguglation), đồng thời chuẩn bị phương án điều trị cấp cứu cho các trường hợp chảy máu bất thường trong và sau mổ. Thuốc chuẩn bị là CCP với liều 25-50 UI/kg hoặc FEIBA 30-50 UI/kg, người ta cũng khuyên là liều đầu tiên nên dùng liều thấp nhất.

Như chúng ta biết do thời gian bán hủy của các NACO tương đối ngắn (so với AVK) và nó cũng thay đổi rất lớn giữa các bn khác nhau, chưa có sẵn thuốc đối kháng đặc hiệu, mà đặc biệt là hiệu quả/biến chứng (tắc mạch) của các thuốc tiền đông máu vẫn chưa rõ.

Vì vậy, để xử trí trong hoàn cảnh này người ta đề nghị chia ra hai hoàn cảnh cơ sở y tế có thể và không thể định lượng nồng độ thuốc

3.3.1. Có khả năng định lượng nồng độ thuốc dabigatran và rivaroxaban
Chia ra hai nhóm chảy máu nặng (theo tiêu chuẩn của HAS-2008)

a. Xuất huyết não (trong não, dưới màng cứng…) hoặc xuất huyết cơ quan trọng (ví dụ xuất huyết trong nhãn cầu, tràn máu màng phổi, tràn máu màng tim, máu tụ sau phúc mạc, máu tụ khối cơ sâu, xuất huyết tiêu hóa…).

Trong trường hợp này cần trung hòa ngay tác dụng của các NACO bằng các thuốc tiền đông như FEIBA 30-50 UI/kg hoặc CCP 50UI/kg, có thể lặp lại liều sau 8 giờ nếu không đạt kết quả. Nếu có quyết định mổ thì người ta vẫn khuyên là nên định lượng nồng độ thuốc (sẽ có ích hơn).

b. Đối với các trường hợp chảy máu nặng khác (theo tiêu chuẩn của HAS-2008) như:

- Chảy máu ra ngoài không thể kiểm soát được bằng các phương pháp thường dùng.

- Huyết động không ổn định: HA tối đa <90 mmHg hoặc giảm 40 mmHg so với HA thường ngày. HA tối thiểu <65 mmHg. Hoặc có dấu hiệu của sốc mất máu.

- Cần thiết phải cầm máu cấp cứu bằng phẫu thuật, X-quang can thiệp, nội soi.

- Cần thiết phải truyền máu.

Có 3 trường hợp cần quan tâm

+ Nếu nồng độ thuốc ≤ 30 ng/ml, thì nguyên nhân chảy máu có thể không phải do thuốc. Trong trường hợp này không dùng các thuốc tiền đông.

+ Nếu các thủ thuật can thiệp cầm máu có thể thực hiện ngay lập tức, thì cũng nên cân nhắc ở một vài nồng độ thuốc.

+ Nếu nồng độ thuốc >30 ng/ml và không có thủ thuật cầm máu nào hiệu quả. Trong trường hợp này đề nghị dùng thuốc tiền đông (với liều đã nói ở trên), tối ưu hóa hồi sức. Nếu bn dùng dabigatran thì có thể thảo luận lọc máu.

[IMG][/IMG]
Hình 5: Xử trí chảy máu do dabigatran hoặc rivaroxaban trong hoàn cảnh có thể định lượng nồng độ thuốc [1].

3.3.2. Không có khả năng định lượng nồng độ dabigatran và rivaroxaban

Trong trường hợp cơ sở y tế không có khả năng định lượng nồng độ thuốc NACO thì có thể xử trí dựa vào xét nghiệm TCA và TP. Nhưng cần phải hiểu phương pháp này không chắc chắn.

[IMG][/IMG]
Hình 6: Xử trí chảy máu do dabigatran hoặc do rivaroxaban trong hoàn cảnh không định lượng được nồng độ thuốc, chỉ dựa vào tỉ lệ TQ, TCA [1].

IV. KẾT LUẬN

Theo dõi, xử trí phẫu thuật cấp cứu và chảy máu nặng ở những bệnh nhân được điều trị bằng NACO cần phải có các biện pháp chuyên biệt và được hệ thống hóa hoàn chỉnh.

Cho đến nay vẫn chưa có thuốc đối kháng đặc hiệu cho các thuốc này. Dùng các thuốc tiền đông máu thì không thể điều chỉnh hoàn toàn các bất thường của rối loạn đông máu, hiện nay cơ sở để quyết định dùng thuốc này tốt nhất là dựa vào kết quả định lượng nồng độ thuốc. Tuy nhiên, những cơ sở y tế không có khả năng này thì có thể dựa vào tỉ lệ TCA và TQ, nhưng cần phải hiểu phương pháp này là không chắc chắn, cần có nhiều số liệu hơn nữa để chứng minh. Chỉ nên áp dụng khi mà không còn cách nào khác.

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. (2009). “Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation”, N Engl J Med, 361: pp. 1139-51.
  2. Dentali F, Marchesi C et al. (2011). “Safety of prothrombin complex concentrates for rapid anticoagulation reversal of vitamin K antagonists: A meta-analysis”, Thromb Haemost, 106: pp. 429-38.
  3. Healey JS, Eikelboom J et al. (2012). “Periprocedural bleeding and thromboembilic events with dabigatran compared with warfarin: results from the Randomized Evaluation of long-trem Anticoagulation Therapy(RE-LY) randomized trial”, Circulation, 126: pp. 343-8.
  4. Hillarp A, Baghaei F et al. (2011). “Effects of the oral, direct factor Xa inhibitor rivaroxaban on commoly used coagulation assays”, J Thromb Haemost, 9: pp. 133-9.
  5. Patel MR, Maffey KW et al. (2011). “Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation”, N Engl J Med, 365: pp. 883-91.
  6. Pernod G, Albaladejo P, Godier A et al. (2013). “Prise en charge des complications hémorragiques graves et de la chirugie en urgence chez le patients recevant un anticoaguglant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Propotions du Groupe d’intérêt en Hémostatse Périopératoir (GIHP)”, Afar, vol. 32, no.10: pp. 691-700.
  7. Perzbon E, Staussburger J et al. (2010). “Invitro and invivo of the novel antithrombotic agent BAY 59-7939-an oral, direct factor Xa inhibitor”, J Thromb Haemost, 103: pp. 514-21.
  8. Schulman S, Kearon C et al. (2099). “Dabigatran versus warfarin in the treatement of acute venous thromboembolism”, N Engl J Med, 361: pp. 2342-52.
  9. Weitz JI, Qinlan DJ et al. (2012). “Periprocdural management and approach to bleeding in patient taking dabigatran”, Circulation , 126: pp. 2428-32.