Results 1 to 2 of 2

Thread: Theo dõi độ sâu gây mê - bispectral index (bis)

  1. #1
    mdlelan's Avatar
    mdlelan is offline Sinh viên Y2
    Giấy phép số
    NT-10472
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Thường ở
    HCM
    Bệnh nhân
    37
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    4/3
    Kinh nghiệm khám
    4

    Post Theo dõi độ sâu gây mê - bispectral index (bis)

    THEO DÕI ĐỘ SÂU GÂY MÊ - BISPECTRAL INDEX (BIS)
    Bs.CK2. Trần Thanh Tùng, ThS.Bs. Lê Hoàng Quân - Khoa GMHS - BVND 115


    Có vài loại máy theo dõi hoạt động chức năng não dựa trên EEG đã phát triển để đánh giá độ sâu gây mê. Được sử dụng nhiều nhất là máy theo dõi BIS (BIS; Aspect Medical Systems Inc., Natick, MA). The bispectral index (BIS) là 1 hệ thống được sử dụng trong gây mê từ năm 2003 để đánh giá hiệu quả của thuốc mê trên não và theo dõi sự thay đổi mức độ an thần hoặc ngủ của bệnh nhân. Thuật ngữ chuyên ngành, BIS là một ma trận toán học phức tạp nó cho phép một máy tính bên trong máy theo dõi gây mê phân tích dữ liệu từ EEG của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật. Từ năm 1997, BIS đã được các nhà lâm sàng sử dụng, là 1 dạng tự động đo trực tiếp một số chỉ số của người bệnh khi so sánh với thang điểm Glasgow và những thang điểm tương tự, nó gián tiếp đánh giá độ sâu gây mê. Ban đầu, để theo dõi giấc ngủ nhưng hiện nay có chỉ định làm giảm thức tỉnh trong mổ trong quá trình phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận khả năng BIS làm giảm lượng thuốc ngủ sử dụng, thời gian đặt NKQ, nôn ói sau mổ và rút ngắn thời gian hồi tỉnh. Hai nghiên cứu lớn sử dụng BIS (1 nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát, 1 nghiên cứu đoàn hệ) cho thấy giảm 80% biến cố nhớ lại trong mổ sau gây mê. BIS giúp các nhà lâm sàng điều chỉnh lượng thuốc mê tùy theo cơ địa mỗi bệnh nhân. BIS không dự báo được đáp ứng vận động hoặc huyết động của kích thích đau, cũng như không dự báo được sự phục hồi thức tỉnh.

    Tháng 01/2004, FDA chấp thuận cho chỉ định dùng BIS để giảm thức tỉnh trong mổ. Máy theo dõi BIS xử lý tín hiệu từ máy ghi EEG đơn cực ở trán trước rồi tính toán bằng 1 thuật toán cho ra phương thức đánh giá mức độ thức tỉnh của bệnh nhân. Điện cực BIS được gắn lên trán khi bệnh nhân vào phòng mổ mà không cần gel hay điện cực khác. Bác sỹ gây mê có thể gắn điện cực nhanh hơn 30 giây chỉ cần chùi da bằng cồn trước khi gắn (hình 1). Hệ thống BIS tự động tương tác với monitor theo dõi bệnh nhân tùy vào loại monitor khác nhau của các nhà sản xuất và tăng tín hiệu EEG. Hệ thống BIS hiển thị 2 số liệu thô từ EEG và một chỉ số đơn từ 100 đến 0 thể hiện mức độ an thần của bệnh nhân.


    Hình 1:Phiên bản hiện tại (v4.0 và 4.1) được thiết kế với 4 chuyển đạo với điện cực đặt trước trán làm tăng độ tin cậy nhờ tăng cường khả năng loại bỏ yếu tố làm nhiễu

    Giá trị của BIS được định nghĩa từ 0 (EEG đẳng điện) đến 100 (tỉnh táo hoàn toàn) (hình 2). Giá trị BIS 40-60 chỉ ra mức gây mê phù hợp, và <40 cho thấy tình trạng ngủ sâu quá mức. Khoảng mục tiêu từ 40-60 được tán thành để phòng ngừa thức tỉnh trong mổ trong khi cho phép giảm số lượng các thuốc gây mê sử dụng.


    Hình 2: Giá trị của BIS được định nghĩa từ 0 (EEG đẳng điện) đến 100 (tỉnh táo hoàn toàn)


    Hình 3: Máy theo dõi có thể sử dụng độc lập với cáp tín hiệu kỹ thuật số hoặc như 1 đơn vị gắn thêm vào trong hệ thống monitor theo dõi bệnh nhân

    Bệnh nhân không tiền mê có BIS ≥ 93. Mất khả năng nhớ lại (<10%) xảy ra khi giá trị BIS khoảng 75-80. BIS liên quan chặt chẽ với thang điểm an thần như OAA/SS khi dùng midazolam, propofol hoặc nhiều thuốc ngủ. BIS <60 thì khả năng nhớ lại trong mổ thấp và khả năng không đáp ứng kích thích mổ trong quá trình gây mê cao. Giá trị BIS giữa 45-60 được khuyến cáo duy trì mê. Quan sát mù của các nhà lâm sàng khi duy trì BIS 30-40 để đạt được nhanh mức ngủ, tương ứng với ngủ sâu và gần mức bùng nổ ức chế. Khoảng này là ‘vùng thoải mái’ với thói quen của nhiều bác sỹ gây mê trong thực hành không theo dõi. Khi BIS rơi từ 30-0 tăng bùng nổ ức chế trên EEG tới trạng thái im lặng võ não (cortical silence). Đáp ứng BIS tăng đều đặn với sự gia tăng liều thuốc ngủ (thuốc mê khí hoặc tĩnh mạch) và không bị ảnh hưởng đáng kể bởi opiod. BIS không dùng để theo dõi giảm đau và cũng không dự báo được phản xạ tủy do kích thích đau như cử động và đáp ứng huyết động.

    Nghiên cứu B-Aware cho thấy giảm nguy cơ tuyệt đối thức tỉnh trong mổ trong số những bệnh nhân có nguy cơ cao sử dụng giao thức chuẩn dưới chỉ dẫn của BIS so sánh với nhóm chứng. Nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm trên số lượng lớn thấy rằng BIS được sử dụng trên khoảng 40% bệnh nhân mà không có phương thức chuẩn dưới chỉ dẫn BIS, và không làm giảm biến cố thức tỉnh trong mổ khi sử dụng BIS. Mặc dù với những bằng chứng hạn chế này, BIS vẫn được chấp nhận rộng rãi, và các nhà lâm sàng gây mê với BIS mục tiêu dưới 60 để phòng thức tỉnh trong mổ.

    Trong thử nghiệm lâm sàng B-Unaware so sánh tỷ lệ giảm biến cố thức tỉnh trong mổ giữa nhóm sử dụng BIS và nhóm nồng độ khí mê cuối kỳ thở ra (ETAG), kết quả việc theo dõi BIS không làm giảm biến cố thức tỉnh trong mổ cũng không làm giảm lượng khí mê sử dụng khi so sánh với ETAG. Theo dõi BIS không cho thấy ưu thế hơn nồng độ ETAG để phòng ngừa thức tỉnh trong mổ. Theo lý thuyết, khi giá trị BIS <60 thức tỉnh trong mổ có vẻ không xảy ra. Nhưng trong phần lớn các trường hợp thức tỉnh trong mổ rõ ràng hoặc có thể đã xảy ra mà giá trị BIS thường dưới 60 trong suốt thời kỳ mê. Thức tỉnh trong mổ không xảy ra ở vài thời điểm khi giá trị BIS >60 (55% bệnh nhân) và nồng độ ETAG <0.7 MAC (74.5% bệnh nhân). Trị số trung bình của BIS thấp trong nhóm theo dõi BIS có thể phản ánh sự miễn cưỡng của các bác sỹ gây mê trong việc giảm số lượng thuốc mê sử dụng khi dựa trên BIS. Trị số trung bình của BIS ở nhóm theo dõi BIS trong nghiên cứu B-Aware thấp và giống với nghiên cứu hiện nay.

    Theo dõi BIS có thể hữu dụng khi gây mê tĩnh mạch toàn phần, khi khó có thể theo dõi nồng độ thuốc mê trong máu liên tục.

    Đánh giá độ sâu gây mê

    Từ khi các thuốc mê (ether, chloroform, and nitrous oxide) bắt đầu sử dụng từ những năm 1840, người thầy thuốc bắt đầu tìm kiếm những phương pháp tin cậy đánh giá độ sâu của tình trang mất ý thức của bệnh nhân để đảm bảo cho sự an toàn cũng như giảm đau của quá trình phẫu thuật. Thuốc mê hô hấp hay tĩnh mạch đều gây độc với liều cao. Mặt khác, với liều thấp có thể làm bệnh nhân rơi vào nhiều trạng thái thức tỉnh khác nhau trong quá trình phẫu thuật. Điều này xảy ra thường xuyên và được ghi nhận trong thông tin đại chúng và cả trong y văn. Một tạp chí y học Úc báo cáo về những trường hợp nhớ lại trong mổ, bao gồm nghe cuộc nói chuyện của kíp mổ cũng như chịu đau đớn và bất lực gọi kêu cứu. Nó xảy ra với tần suất 1/1000 ở những bệnh nhân trải qua không phải phẫu thuật tim, và 3/1000 với bệnh nhân phẫu thuật tim. Một nghiên cứu của Israel cho thấy tỷ lệ thức tỉnh trong mổ khoảng 0.2 – 1.2%. Khoảng 40.000 - 200.000 trường hợp thức tỉnh giữa cuộc mổ ở Mỹ. Rối loạn tâm lý sau chấn thương (Post-traumatic stress disorder - PTSD) là kết quả phổ biến do thức tỉnh trong mổ. Một nghiên cứu năm 2001 ở đại học Boston cho thấy 56.3% bệnh nhân thức tỉnh trong mổ được chẩn đoán là PTSD khoảng 17 năm sau phẫu thuật.

    Có vài khó khăn cho các bác sỹ gây mê khi đánh giá liều lượng các thuốc mê:


    • Thiếu định nghĩa tình trạng thức tỉnh chung được chấp nhận trên toàn thế giới




    • Nhiều chuyên ngành liên quan vấn đề thức tỉnh này (Bác sỹ tâm thần, bác sỹ tâm lý, bác sỹ gây mê…). Vài nhà nghiên cứu nhấn mạnh cảm xúc hay những chiều tâm lý của sự thức tỉnh, trong khi những tác giả khác tập trung vào những định nghĩa thuần tính vật lý ví dụ như đáp ứng của da hoặc cơ với kích thích đau.



    • Những tác dụng phức tạp của việc gây mê trên các cơ quan của con người. Các nhà học giả tranh luận về tình trạng thức tỉnh tự nhiên của con người được phản ánh trong nhiều mục tiêu mà quá trình gây mê mong muốn đạt được. Những mục tiêu này bao gồm: giảm đau - ức chế hệ thần kinh đáp ứng đau, bao gồm giãn cơ và ức chế phản xạ - mất phản xạ, gây ngủ, và tránh nhớ lại sau mổ - gây quên. Không phải lúc nào cũng có thể đạt được 4 mục tiêu với độ chính xác cao, vài bệnh nhân do tình trạng sức khỏe kém nên các bác sỹ gây mê phải gây an thần nhẹ để giảm thiểu những nguy cơ tim mạch.



    • Xu hướng hiện nay, ngày càng gia tăng việc sử dụng phối hợp các thuốc mê hơn là sử dụng đơn độc. Các bác sỹ gây mê hiếm khi sử dụng thuốc mê khí, phần lớn ưa chuộng gây mê cân bằng, bao gồm thuốc mê hô hấp và tĩnh mạch. Khi những thuốc mê khác nhau được sử dụng đồng thời, chúng thường có tác dụng hiệp lực có nghĩa là chúng làm tăng tác dụng lẫn nhau. Đặc tính này làm cho các bác sỹ gây mê khó khăn hơn khi dự đoán sẽ phải cần số lượng bao nhiêu mỗi loại thuốc trong suốt quá trình phẫu thuật.



    • Thay đổi đáp ứng của bệnh nhân đối với gây mê trong suốt quá trình phẫu thuật



    • Liên quan giữa tuổi và giới khác nhau trong đáp ứng với những thuốc mê khác nhau. Những nhà gây mê càng cảnh giác hơn với những yêu cầu đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi, ví dụ họ dễ bị biến chứng tim mạch hơn so với các bệnh nhân trẻ tuổi trong quá trình gây mê. Liên quan tới giới tính, có vài nghiên cứu đã báo cáo phụ nữ đáp ứng nhanh hơn so với nam giới khi chỉ định với cùng loại thuốc trong quá trình gây mê chuẩn.



    • Có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân (tuổi, giới tính) liên quan đến độ nhạy cảm đối với gây mê.



    • Đánh giá gián tiếp mức độ mê


    Những phương pháp trực tiếp cho phép quan sát để đánh giá mức độ thức tỉnh của con người đã được sử dụng từ những năm đầu thập kỷ 70. Sớm nhất và sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá sự suy giảm ý thức là thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) lần đầu tiên xuất bản trên tạp chí The Lancet năm 1974. Thang điểm Glasgow đánh giá đáp ứng của bệnh nhân trên 3 điểm chính: đáp ứng mắt (4 mức độ đáp ứng), đáp ứng lời nói (5 mức độ), đáp ứng vận động (6 mức). Một cá nhân có ý thức bình thường sẽ có 15 điểm (điểm tối đa). Trong thực hành, tổng số điểm GCS thường được phân ra như sau: 13-14 điểm tương ứng với suy giảm ý thức nhẹ, 9-12 điểm tương ứng suy giảm ý thức trung bình, <8 điểm tương ứng hôn mê.

    Có khoảng 1 tá các loại bảng khác dùng để đánh giá mức độ ý thức bên cạnh GCS. Hai bảng quan trọng khác gồm Ramsay Sedation Score lần đầu tiên xuất bản 1974 được sử dụng như 1 phương pháp đánh giá mức độ an thần của những bệnh nhân dùng thuốc an thần tĩnh mạch trước phẫu thuật. Và thang điểm đánh giá mức độ an thần dựa trên quan sát (Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale - OAA/SS), lần đầu tiên sử dụng năm 1990 với cùng mục đích như bảng Ramsay. Thang điểm Ramsay gồm 6 điểm từ 1 điểm (bệnh nhân kích thích hoặc chưa ngủ) đến 6 điểm (bệnh nhân ngủ, không đáp ứng với cấu véo). 1 điểm: an thần không đủ, 2-4 điểm: mức an thần phù hợp, 5-6 điểm: an thần quá mức. OAA/SS tương tự với GCS về đánh giá các đáp ứng khác nhau, mặc dù nó phân loại khác nhau. OAA/SS đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với tên, độ chính xác lời nói, mức độ thư giãn mặt, và khả năng tập trung của mắt.


    • Đánh giá trực tiếp độ sâu mê


    Các bác sỹ gây mê dựa trên sự phong phú của các đáp ứng sinh lý khác nhau trong quá trình gây mê để đánh giá độ sâu của gây mê. Hầu hết các bác sỹ gây mê sử dụng đáp ứng của huyết động học (nhịp tim, HA) như hướng dẫn cơ bản để điều chỉnh lượng thuốc mê cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật. Hoặc dựa trực tiếp trên cử động của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật, đáp ứng hóc môn, vã mồ hôi, cử động mắt, và phản xạ ánh sáng. Khó khăn nổi bật trong việc đánh giá trực tiếp là chúng không phải là những yếu tố dự báo tốt về khả năng xảy ra thức tỉnh trong mổ hoặc nhớ lại sau mổ.

    Một cách đánh giá khác mà các nhà nghiên cứu đã phát minh ra trong nổ lực theo dõi trực tiếp độ sâu gây mê là điện não đồ (EEG). EEG là sự ghi nhận hoạt động điện phức tạp của tế bào thần kinh trong não. Lần đầu tiên công bố EEG trên giấy năm 1929 bởi Bác sỹ Hans Berger (bác sỹ tâm thần người Áo), trên 73 điện não đồ được ghi lại của con ông là Klaus. Berger là người đầu tiên phân biệt giữa sóng alpha và beta, và sử dụng thuật ngữ EEG để mô tả kỹ thuật của máy ghi điện não (electroencephalography). Năm 1931, Berger khám phá ra sóng điện não thay đổi biên độ và tần số khi ngủ hoặc được gây mê. Chúng chậm lại, chuyển sang tần số thấp hơn, và trở nên đồng bộ hơn với sóng khác. Ông cũng ghi nhận rằng những bệnh lý như xơ cứng rãi rác và bệnh Alzheimer ảnh hưởng đến EEG.

    Một vài nghiên cứu khác đã được thực hiện vào cuối những năm 1980 và đầu 1990 để tìm hiểu những thay đổi có thể biết được của EEG trong việc theo dõi độ sâu gây mê. Một trong số đó là spectral edge frequency hay SEF. SEF có tần số trên 95% tổng công suất của dòng điện ghi trên EEG. Nó từng được hy vọng có thể hữu dụng để hướng dẫn điều chỉnh thuốc mê trong quá trình phẫu thuật. không may, SEF khó sử dụng trong gây mê cân bằng.


    • Phát triển BIS


    BIS phát triển từ đầu những năm 1990 khi áp dụng phân tích BIS để ghi EEG. Phân tích BIS là phương pháp phân tích nhiều mối liên hệ toán học trong nhiều thành tố của tín hiệu EEG cũng như đo lường cường độ và tần số. Để biên soạn thành bảng chỉ dẫn, các nhà nghiên cứu ghi EEG từ vài ngàn bệnh nhân và người tình nguyện gây mê với thuốc mê thường dùng và gây mê phối hợp. Mỗi trường hợp theo dõi độ sâu gây mê được đánh giá dựa trên nền tảng của bản OAA/SS cải biên (ở người tình nguyện) hoặc nồng độ thuốc trong huyết thanh (ở bệnh nhân). Những đoạn EEG ghi lại dùng để phân biệt giữa những mức độ khác nhau của an thần hoặc mê. Bảng chỉ dẫn là kết quả của quá trình này và đã được các nhà nghiên cứu thử nghiệm trên số lượng lớn. Trị số BIS được phân từ 100 đến 0 và chỉ số này giảm theo đường thẳng khi tăng liều thuốc mê.

    BIS là kết quả của một quá trình nghiên cứu phức tạp, cũng giống các thuốc mê mới BIS đang được tiếp tục nghiên cứu và cải tiến. Hơn nữa, các thuật toán này là tài sản thông tin, nghĩa là nó được giữ bí mật bởi công ty phát triển nó.


    • Ứng dụng hiện tại của BIS


    BIS hiện được sử dụng tại khoa ICU và khoa cấp cứu cũng như phòng mổ. BIS được sử dụng khoảng 26% ở tất cả các phòng mổ ở bv tại Mỹ cuối 2002. Gần cuối 2004 khoảng 34% phòng mổ bệnh viện có monitor BIS, 25.000 máy được cài đặt trên toàn thế giới (Tùy nguồn tin từ công ty). BIS được khẳng định làm giảm nguy cơ thức tỉnh trong mổ cũng như giảm chi phí nằm viện do thúc đẩy bệnh nhân phục hồi nhanh và giảm việc sử dụng quá mức các thuốc mê.


    • Hạn chế của BIS


    Năm 2003, đã có những nghiên cứu công bố BIS và những hệ thống theo dõi độ sâu gây mê khác hiện hành không được xem là tiêu chuẩn vàng để phòng ngừa bệnh nhân thức tỉnh trong mổ hoặc dự báo độ sâu của gây mê ở những bệnh nhân đặc biệt. Những nhà nghiên cứu đã ghi nhận vài hạn chế cụ thể của BIS như sau:

    Chỉ số BIS bị ảnh hưởng bởi sự chọn lựa thuốc mê. Điều này có nghĩa là 1 bệnh nhân có BIS 60 được gây mê phối hợp nhiều thuốc mê có thể mê sâu hơn bệnh nhân có cùng thang điểm nhưng gây mê với phối hợp những thuốc mê khác. Hơn nữa, BIS không thể phát hiện chính xác sự thay đổi trạng thái thức tỉnh khi gây mê với vài loại thuốc mê (ketamine, dexmedetomidine, nitrous oxide, xenon, opioids).


    • Sự thay đổi thuật toán BIS là kết quả từ sự cập nhật và cải tiến cơ sở dữ liệu của nhà sản xuất, nó gây khó khăn khi so sánh kết quả giữa những nghiên cứu khác nhau sử dụng những phiên bản BIS khác nhau.Thực tế này cũng làm cho các bác sỹ gây mê không chắc chắn về kết quả các nghiên cứu dựa trên những phiên bản BIS trước đây còn đúng hay không.



    • Chỉ số BIS khó liên hệ với những phương pháp đánh giá độ sâu gây mê hoặc phương pháp đánh giá thay đổi trạng thái thức tỉnh khác. Một nhóm nhà nghiên cứu Na Uy đã ghi nhận chỉ số BIS có mối liên hệ nhỏ với nồng độ thuốc mê trong máu. Những nhà nghiên cứu ở Mỹ thấy rằng chỉ số BIS biến thiên rất lớn so với GCS trên những bệnh nhân ở phòng cấp cứu.


    Chỉ số BIS tiêu chuẩn không hữu dụng để theo dõi những bệnh nhân đặc biệt, đặc biệt những bệnh nhân nặng có thân nhiệt không ổn định và những bệnh nhân sa sút trí tuệ.

    Tài liệu tham khảo
    1.
    Trần Thanh Tùng. (2012). Đánh giá hiệu quả của gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng propofol trong thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng. Luận án chuyên khoa 2. ĐHYD TP.HCM.
    2. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA et al. (2008). Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med, 358: 1097–1108. 3. Bruhn J, Bouillon TW& Shafer SL. (2000). Bispectral index (BIS) and burst suppression: revealing a part of the BIS algorithm. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 16: 593–596.
    4. Gan TJ, Glass PS, Windsor A et al. (1997). Bispectral index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. BIS Utility Study Group. Anesthesiology, 87: 808–815.
    5. Gasparovic S, Rustemovic N, Opacic M, Bates M, Petrovecki M. (2003). Comparison of colonoscopies performed under sedation with propofol or with midazolam or without sedation. Acta Med Austr, 30: 13-16.
    6.
    Paspatis, I. Chainaki, M. M. Manolaraki et al. (2009). Efficacy of bispectral index monitoring as an adjunct to propofol deep sedation for ERCP: a randomized controlled trial. Endoscopy, 41: 1046–1051.
    7.
    Glass PS, Bloom M, Kearse L et al. (1997). Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology, 86: 836–847.
    8.
    Hoymork SC. (2000). Bispectral index, predicted and measured drug levels of target-controlled infusions of Remifentanil and Propofol during laparoscopic cholecystectomy and emergence. Acta Anaesth Scand, 44(9): p. 6.
    9. Liu SS. (2004). Effects of bispectral index monitoring on ambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials and a cost analysis. Anesthesiology, 101: 311–315.
    Last edited by mdlelan; 21-04-16 at 11:27.

  2. #2
    delap's Avatar
    delap is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-17692
    Cấp phép ngày
    Nov 2016
    Bệnh nhân
    10
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    1/1
    Kinh nghiệm khám
    2

    Default

    em từng gây mê toàn thân để phẫu thuật và thấy sau đó sức khỏe có suy giảm đôi chút ạ, không biết có bị ảnh hưởng nhiều không ạ

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Tổng quan] Theo dõi áp lực nội sọ trong nhu mô não
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 1
    Last Post: 19-08-16, 09:46
  2. [Tổng quan] Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 2
    Last Post: 25-09-15, 14:18
  3. [Tổng quan] Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo các phác đồ
    By MedBook in forum MEDBOOK
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 17-11-14, 09:17

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •