Results 1 to 2 of 2

Thread: Sự cố y khoa nhầm khí y tế trong Gây mê hồi sức

  1. #1
    benhngoisao's Avatar
    benhngoisao is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-1493
    Cấp phép ngày
    Jan 2013
    Bệnh nhân
    188
    Cám ơn
    2
    Được cám ơn
    200/84
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Sự cố y khoa nhầm khí y tế trong Gây mê hồi sức

    LOẠT TRƯỜNG HỢP (CASE SERRIES) VỀ NHẦM KHÍ Y TẾ

    Hiện tại tại Việt Nam vẫn chưa ghi nhận bất kể 1 trường hợp biến cố nhầm khí y tế gây ảnh hưởng tới tính mạng hoặc sức khỏe của người bệnh. Trên thế giới, các biến cố này vẫn được xếp vào danh sách "never ever" nhưng vẫn thỉnh thoảng xảy ra. Chúng ta cùng review 1 số ca lâm sàng.

    Hồng Kông (1989) (1)

    Giáo sư Ross Holland lần đầu tiên báo cáo về “thảm họa nhầm khí y tế” tại Hông Kông năm 1989. Thảm họa này đã được đưa vào sách giáo khoa và cũng từ thảm họa này, một loạt các quy định về quản lý khi y tế đã được ban hành để hạn chế việc lặp lại các trường hợp tương tự trong tương lại. Vào ngày 14/01/1989, 1 bệnh nhân 55 tuổi đến bệnh viện mổ nắn chỉnh hở xương bàn chân. Chỉ 7 phút sau gây mê, máy theo dõi báo không đo được huyết áp, điện tim cho thấy nhịp chậm xoang, da bệnh nhân nhìn xám. Các bác sỹ xác định ngừng tuần hoàn và tiến hành hồi sinh tim phổi bằng (ép tim và bóp bóng với ôxy). Mầu sắc da bệnh nhân thay đổi, nhưng chỉ lạ là từ mầu xám chuyển sang xanh tím. Mặc dù đã được ép tim rất tốt, thông khí có hiệu quả qua nội khí quản và sử dụng thuốc cấp cứu “đúng quy trình” , tình trạng bệnh nhân không cải thiện. Trong lúc các bác sỹ vẫn đang cố gắp cấp cứu bệnh nhân thứ nhất mới được khoảng 40 phút thì ở phòng mổ bên cạnh, 1 bệnh nhân bị tím ngắt khi bắt đầu gây mê. Bệnh nhân nhanh chóng được ngắt kết nối với máy mê và bóp bóng với khí trời, mầu sắc da hồng trở lại. Lúc này họ nghi ngờ có hiện tượng nhầm khí y tế. Cả 2 máy mê sau đó được đấu nối với hệ thống ôxy dự trữ (với bình ôxy khác). Bệnh nhân thứ nhất mầu sắc da trở lại hồng hào, tuy nhiên do ngừng tuần hoàn quá lâu nên bệnh nhân tử vong trong vòng 48 giờ, còn bệnh nhân thứ 2 thì may mắn trải qua cuộc mổ thành công. Khi kiểm tra lại thùng chứa ôxy hóa lỏng vừa được nối vào hệ thống ống dẫn ôxy của bệnh viện 1 giờ trước đó, người ta đã phát hiện thùng này thật ra chứa nitơ.

    Sau khi kiểm tra và phân tích, một số biện pháp được chính quyền Hồng Kông đưa ra:
    - Tất cả các máy gây mê và máy thở phải được lắp thiết bị theo dõi nồng độ ôxy trong khí thở vào (FiO2).
    - Bệnh viện phải kiểm tra chất lượng ôxy trong tất cả các bình thùng chứa trước khi được nhập bệnh viện
    - Đưa ra được danh mục thiết bị tối thiểu và tiêu chuẩn theo dõi tối thiểu trong phòng mổ
    6 năm sau người Hồng Kông đã ngăn chặn được 1 loạt các thảm kịch như vậy, khi end user là nhân viên của 2 bệnh viện United Christian Hospital and St Teresa's Hospital đã kiểm tra và phát hiện các bình được dán nhãn ôxy y tế nhưng thực ra là chứa CO2 (2)

    Mỹ (1996-2000) (3)

    Mỹ là 1 quốc gia có rất nhiều quy định ràng buộc chặt chẽ về quản lý khí y tế (4,5). Họ quản lý từ cơ sở sản xuất khí y tế, có quy định cụ thể khí y tế khác khí công nghiệp, cho tới cơ sở sang chiết khi y tế, đơn vị vận chuyển khí y tế cho tới bệnh viện. Tuy nhiên với việc quản lý chặt chẽ như vậy, các sự cố về nhầm khí y tế vẫn xảy ra. Tôi sẽ mô tả một chùm sự cố xảy ra trong 4 năm từ năm 1996 tới 2000:

    - 2/12/1996. 9 bệnh nhi ở New York bị ngộ độc CO2 do nhân viên lắp nhầm bình CO2 thay vì bình Ôxy. Như đã nói ở trên, khí y tế được Mỹ quản lý rất chặt, nên van kết nối bình CO2 không thể khớp với hệ thống ống dẫn ôxy được. Anh nhân viên này có sáng kiến tháo van của bình ôxy hết thay sang cho bình CO2. 2 cháu bị ngộ độc CO2 rất nặng, 4 cháu có biểu hiện suy hô hấp cấp.

    - 10/1997, một bệnh viện ở Nebraska nhận 1 mẻ cung cấp gồm nhiều bình khí ôxy y tế và 01 bình khi công nghiệp argon. Cả 2 loại đều được dán nhãn đúng quy cách. Hệ thống ôxy bệnh viện hết, nhân viên kỹ thuật lắp bình argon. Anh này cũng phát hiện thấy van bình không khớp, anh ta cũng tháo van bình ôxy hết và thay cho bình argon. Khí argon chết người đã được đưa vào hệ thống ôxy bệnh viện và 1 bệnh nhân đang phẫu thuật đã tử vong.

    - 22/4/1998, một bệnh viện ở Idaho phát hiện ra 1 bình khí nitơ công nghiệp hóa lỏng được nối vào hệ thống ôxy cung cấp cho phòng mổ, phòng chờ sinh, phòng đẻ và khoa cấp cứu. Bệnh viện cũng phát hiện ra nhân viên giao bình khi đó cũng không lặp được nên đã dùng cờ lê tháo van bình khí nito ra thay bằng cái van của bình ôxy hết. Kết quả 2 bệnh nhân tử vong.

    - 7/12/200, tại một nhà nursing home (kiểu dưỡng lão), ở Ohio, phát hiện 2 bệnh nhân tử vong, 8 người bị ngộ độc nặng. Tương tự như trên, anh thợ kỹ thuật đã vượt mọi khó khăn để lắp bằng được bình Nitơ vào hệ thống ôxy. 2 ngày sau, 2 trong số 8 BN ngộ độc khí Nitơ không trụ được nâng tổng số bệnh nhân tử vong do sự cố này lên 4.
    FDA phải vội vàng phải đưa ra khuyến nghị bổ xung:

    - Các bệnh viện và cơ sở y tế phải có khu để khí y tế tách biệt với khí công nghiệp. Khu để khí y tế phải có nơi chứa bình hết với bình mới riêng biệt.

    - Tất cả các nhân viên tham gia lắp bình khí y tế phải được đào tạo để nhận biết được các kỹ hiệu, nhãn mác và mầu của từng khí y tế.

    - Không cho phép tháo lắp van của các bình khí y tế.

    Tới tháng 12 năm 2016, FDA lại 1 lần nữa sửa đổi quy định về khí y tế sau khi xem xét hơn 50 phản hồi của các cơ sở y tế (5)

    Các biến cố nhầm khí y tế như trên còn gặp ở Anh (6,7, 8), ở Ấn Độ (9) và ở Úc (10). Trong hầu hết các ca lâm sàng kể trên chỉ duy nhất 1 ca ở Anh, BS gây mê vặn nhầm nút khi NO2 còn lại sai sót đều do nhầm lẫn khâu đấu nối bình ôxy. Trong quá trình điều tra “thảm họa nhầm khí y tế ở Hồng Kông ”, giáo sư James Payne chuyên ngành Gây Mê của Hiệp Hội Phẫu Thuật Viên Hoàng Gia Anh (the Royal College of Surgeons) cũng đã phê bình các bác sỹ gây mê khi đó không sớm nhận ra và xác định được nguyên nhân là do nhầm khí. Có nhận định rằng khi thông khí tốt mà bệnh nhân vẫn tím thì cần nghĩ tới nhầm khí y tế. Thật ra trong lúc cấp cứu, hầu hết các bác sỹ đề làm việc theo phản xạ, do vậy rất khó để tôi có thể đồng ý với giáo sư James Payne về việc này. Có lẽ rút kinh nghiệm từ sự việc này mà rất nhiều các bệnh tại Mỹ đã trang bị bình ôxy cớ nhỏ (E cylinder) gắn luôn vào các máy gây mê. Tôi may mắn sang Mỹ để học về Chăm Sóc Hô Hấp và có lần thắc mắc về việc này thì được 1 RRT trả lời dự phòng biến cố ôxy nguồn. Ông cũng dạy tôi bài học vỡ lòng là nếu thấy một bệnh nhân xuất hiện suy hô hấp khi đang thở máy thở thì việc đầu tiên cần làm làm ngắt máy thở, chuyển bóp bóng với ôxy ở nguồn dữ trữ.

    Tài liệu tham khảo

    1. Volume 4, No
    2. Wrong label on hospital gas cylinders | South China Morning Post
    3. https://www.fda.gov/downloads/drugs/.../ucm070285.pdf
    4. https://www.fda.gov/downloads/ICECI/.../UCM125417.pdf
    5. https://s3.amazonaws.com/public-insp...2016-27838.pdf
    6. https://www.questia.com/newspaper/1G...three-year-old
    7. Girl died after being given wrong gas | London Evening Standard
    8. Worcester Royal hospital investigates 'wrong gas' death - BBC News
    9. Given wrong oxygen, kid dies, another serious in M.P. - The Hindu
    10. https://www.theguardian.com/australi...spitals-sacked

    BS. Bùi Nghĩa Thịnh
    Em thấy bác Unregistered mắc bệnh ngôi sao nặng. Em thề

  2. #2
    mydung20155's Avatar
    mydung20155 is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-19013
    Cấp phép ngày
    Jun 2017
    Bệnh nhân
    6
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Bài viết hưu ích, tks tác giả đã cung cấp
    Chuyên trị mất ngủ, khó ngủ về đêm http://www.shopthuoc18.com/

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Kinh nghiệm] Một số bệnh hay gặp trong cấp cứu nhãn khoa
    By consultant in forum MẮT
    Bệnh nhân: 2
    Last Post: 07-11-16, 09:57
  2. [Cafe] Chúng ta làm gì để giảm sai sót trong y khoa?
    By HungDr in forum QUÁN CAFE NỘI TRÚ
    Bệnh nhân: 2
    Last Post: 12-08-13, 21:56
  3. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 28-07-12, 11:37

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •