KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP TRONG CẤP CỨU THẦN KINH
Bs.CK2.Nguyễn Ngọc Anh. Khoa GMHS - BVND 115. ThS.Bs. Lê Hoàng Quân. BVQT CITY


Tóm tắt: Kiểm soát huyết áp tối ưu ở các bệnh nhân cấp cứu thần kinh đặt ra nhiều thách thức. Tăng huyết áp quá mức ảnh hưởng đáng kể lên cơ chế tự điều hòa của não và có thể dẫn tới tăng áp lực nội sọ và phù não. Tụt huyết áp có thể làm nặng thêm tổn thương thiếu máu cục bộ ở vùng tranh tối và trong một số trường hợp có thể gây dãn mạch não và xuất hiện sóng cao nguyên của áp lực nội sọ. Điều chỉnh huyết áp cao hơn hay thấp hơn đều phối hợp với tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong ở những bệnh nhân này. Thiếu dữ liệu chất lượng cao về kiểm soát huyết áp tối ưu trong những trường hợp này, mặc dù có nhiều phát triển đáng kể đạt được gần đây trong lĩnh vực này. Bài viết này nhằm đánh giá các phương thức kiểm soát các trường hợp cấp cứu thần kinh tăng huyết áp cụ thể và đặc biệt nhấn mạnh những cập nhật mới từ các bằng chứng gần đây.

Từ khóa: Tăng huyết áp, cấp cứu thần kinh

OPTIMAL MANAGEMENT OF HYPERTENSION IN NEUROLOGICAL EMERGENCIES
Nguyen Ngoc Anh. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115. Le Hoang Quan. MD, City International Hospital.


Abstract: The optimal blood pressure management in patients with neurological emergencies poses several challenges. Excessive hypertension can challenge the brain's capacity to autoregulate cerebral blood flow, and can aggravate increased intracranial pressure and cerebral edema. Hypotension may worsen ischemic damage in marginally perfused tissue, and in some cases can trigger cerebral vasodilation and intracranial pressure plateau waves. Both over and under correction of the blood pressure are associated with increased morbidity and mortality in this population. There is a lack of high-quality data regarding optimal blood pressure management in these conditions, although significant developments have occurred recently in the field. In this article, we review the management of specific neurological hypertensive emergencies, with particular emphasis on recent evidence.

Keywords: Hypertension, neurological emergencies


I. GIỚI THIỆU

Khoảng 1 tỉ người trên thế giới bị ảnh hưởng bởi tăng huyết áp (THA), ước tính khoảng 1-2% sẽ bị THA cấp cứu một vài lần trong đời (Papadopoulus, 2010). Cấp cứu thần kinh THA (neurological hypertensive emergencies) được định nghĩa là tăng huyết áp tâm thu (HATT) và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) nặng (thường HATT >180 hoặc HATTr >120) phối hợp với tổn thương não hoặc cơ quan đích khác sẽ xảy ra hoặc đang diễn ra (Chobanian, 2003; Peacock, 2012). Phần lớn xảy ra trong bối cảnh của nhiều loại đột quỵ cấp tính như đột quỵ thiếu máu, xuất huyết não (XHN) tự phát hoặc xuất huyết dưới nhện (XHDN), nhưng cũng liên quan tới các nguyên nhân khác bao gồm bệnh não THA và hội chứng co mạch não có thể hồi phục (reversible cerebral vasoconstriction syndrome - RCVS) hay còn gọi là hội chứng Flemming.

Trong các nguyên nhân cấp cứu thần kinh THA, chủ yếu là nhồi máu não (25% tất cả THA cấp cứu), bệnh não THA (15%) và XHN (5%) (Martin, 2004). Đa số bn THA cấp cứu có tiền sử THA trước đó (80-90%), thường do kém tuân thủ điều trị hoặc điều trị không phù hợp và thường gặp hơn ở người không phải da trắng, lớn tuổi và nam giới (Bennett, 1988).

Mặc dù là các trường hợp cấp cứu thần kinh nhưng các bệnh lý cơ bản này khác nhau đáng kể cũng như quyết định kiểm soát HA cho mỗi loại. Những yếu tố nguy cơ của bệnh mạch máu não cũng tương tự như đối với bệnh mạch vành gồm hút thuốc lá, tăng lipid máu, nghiện rượu nặng và đái tháo đường. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh mạch máu não là THA động mạch hệ thống. THA cũng là một đặc điểm nổi bật ở tất cả 3 loại tình trạng cấp cứu thần kinh.

Tối ưu hóa HA ở bn cấp cứu thần kinh là một thách thức. Điều chỉnh HA trên hay dưới đều liên quan với tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong. Hơn nữa, do số lượng ít dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát đủ mạnh, vì vậy các hướng dẫn kiểm soát HA thường dựa trên các nghiên cứu nhỏ và ý kiến ​​chuyên gia. Trong môi trường bệnh viện, kiểm soát HA có ý nghĩa quan trọng trong điều trị cấp tính và phòng ngừa nguyên phát và thứ phát các bệnh mạch máu não khác nhau bao gồm đột quỵ thiếu máu cục bộ, đột quỵ xuất huyết và bệnh não THA.

Do đó, các bác sĩ cần hiểu được sinh lý bệnh cơ bản để kiểm soát HA ở những bn bị suy giảm thần kinh cấp tính. Cần chẩn đoán nhanh chóng bệnh nền cơ bản, nhận ra độ nặng và đưa ra mục tiêu điều trị thích hợp, mặc dù không phải tất cả cấp cứu thần kinh THA đều cần phải hạ HA nhanh chóng vì điều trị này có thể làm tăng nguy cơ thiếu máu não cục bộ.

Khi điều trị bn với tình trạng cấp cứu thần kinh THA, có hai vấn đề cạnh tranh cần phải được cân bằng. Đầu tiên là THA cấp tính có thể dẫn đến tổn thương nhiều giường mạch máu, bao gồm XHN và các nơi khác. Thứ hai là việc giảm HA có thể làm xấu hơn tưới máu mô và vùng rìa. Các yếu tố cần phải xem xét trong việc quyết định có nên giảm HA bn hay không và nếu có thì ở mức độ nào bao gồm: (1) loại cấp cứu thần kinh, (2) mức độ THA, (3) tiền sử HA của bn và (4) tình trạng của cơ chế tự điều hòa.

Mặc khác, đặc biệt quan trọng đối với những bn đến khoa cấp cứu của một bệnh viện mà không có đơn vị đột quỵ hoặc không có các chuyên gia về đột quỵ. Trong trường hợp đó, các bác sĩ cần phải ổn định bn và kiểm soát HA phù hợp trong thời gian chờ chuyển tới một bệnh viện chuyên khoa.

Khuyến cáo điều trị dựa trên loại tổn thương cơ quan đích đi kèm. Nếu bn tăng ALNS và/hoặc suy giảm thần kinh thì cần phải theo dõi sát trong môi trường ICU hoặc chuyên sâu để đảm bảo kiểm soát HA cẩn thận. Thiếu dữ liệu so sánh hiệu quả làm cho các bác sĩ lâm sàng phải sử dụng các hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng hạn chế trong kiểm soát nhiều loại THA cấp cứu. Các thuốc hạ áp tĩnh mạch có sẵn trong điều trị THA cấp cứu nói chung có đặc điểm là khởi phát nhanh và tác dụng ngắn và dễ chỉnh liều để đạt HA mục tiêu, mà không làm thay đổi HA quá mức hoặc biến động HA nhiều. Mặc dù các thuốc này thường được khuyến cáo, tuy nhiên các khuyến cáo từ hướng dẫn thực hành thường dựa trên kinh nghiệm và sinh lí cơ bản chứ không phải là bằng chứng, nhưng gần đây đã có một số phát triển đáng kể (Varon, 2008; Manciam, 2013).

Ngoài việc tóm tắt sơ lược các biểu hiện lâm sàng và cơ sở sinh lý bệnh, mục đích của bài viết này đánh giá các phương thức tiếp cận nhằm kiểm soát các trường hợp cấp cứu thần kinh THA cụ thể và đặc biệt nhấn mạnh về các bằng chứng mới cập nhật gần đây.

II. TỔNG QUAN

2.1. CƠ CHẾ TỰ ĐIỀU HÒA VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ

Để hiểu kiểm soát HA trong các trường hợp cấp cứu thần kinh, điều quan trọng là phải hiểu đầy đủ sinh lý mạch máu não. Đầu tiên, mô thần kinh có nhu cầu chuyển hóa rất cao và do đó nó đòi hỏi lưu lượng máu lớn liên tục. Lưu lượng máu não ở người bình thường trung bình là 50ml/100g mô não/phút. Ở mức tưới máu ít hơn 20ml/100g/phút, màng tế bào thần kinh bị hư hỏng dẫn tới kết quả rối loạn chức năng (Baron, 2001). Mặc dù, có sự suy giảm này nhưng nếu lưu lượng máu được phục hồi những mô này phần lớn có thể sửa chữa được. Ở mức lưu lượng máu dưới 10ml/100g/phút, mô thần kinh bị hư hỏng nhanh chóng và không thể phục hồi. Trong trạng thái không có lưu lượng máu, tế bào thần kinh bắt đầu chết trong vòng vài phút. Vì vậy, bất kỳ nỗ lực nào nhằm thay đổi sinh lý thần kinh phải được thực hiện với nguyên tắc duy trì đầy đủ lưu lượng máu não để duy trì khả năng tồn tại của mô não.

Nếu không có bệnh lý chồng, hai yếu tố chính ảnh hưởng đến thể tích lưu lượng máu não là áp lực tưới máu não (ALTMN) và cơ chế tự điều hòa của não. Áp lực tưới máu não là huyết áp động mạch trung bình (MAP) trừ đi áp lực nội sọ (ALNS) hoặc áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) nếu giá trị nào cao hơn.

ALTMN = MAP - (ALNS hoặc CVP, giá trị lớn hơn)

Não có khả năng điều chỉnh sức đề kháng mạch máu não nhờ sự co mạch hoặc giãn mạch phản xạ của các động mạch não đáp ứng với những thay đổi trong HA tưới máu, quá trình này được gọi là cơ chế tự điều hòa. Thông thường, lưu lượng máu não (LLMN) vẫn tương đối ổn định ở mức khoảng 50ml/100g mô não mỗi phút trong phạm vi MAP rộng (50-150 mmHg) (Power, 1993; Obrist, 1984) ), theo một số tác giả khác là 60-150 mmHg (Paulson, 1990).

Giả thuyết cơ bản là cơ chế tự điều hòa bị thay đổi trong bối cảnh cấp cứu thần kinh THA, nhiều ảnh hưởng có hại có thể xảy ra và nó làm phức tạp sự cân bằng giữa lợi ích tiềm năng và mối nguy hại của điều trị hạ áp. Đầu tiên, khả năng của não tiếp tục duy trì cơ chế tự điều hòa bình thường có thể bị tổn hại. Điều này có thể xảy ra khi ALTMN ở ngoài phạm vi mà cơ chế tự điều hòa có thể duy trì được.

Khi HA tăng nhanh chóng, sự co mạch xảy ra ở các động mạch não dẫn đến HA vượt quá giới hạn trên của cơ chế tự điều hòa. Điều này vượt quá khả năng giãn mạch và tăng LLMN, khi ALTMN vượt quá giới hạn trên (>150 mmHg), làm phá vỡ cơ chế tự điều hòa dẫn đến tăng thể tích máu nội sọ, tăng áp lực nội sọ, phá vỡ hàng rào máu não và phù não (phù mạch máu) (Symon, 1973). Khi ALTMN ở dưới mức giới hạn của cơ chế tự điều hòa (<50 mmHg), LLMN tụt giảm theo một mô hình tuyến tính và tổn thương thiếu máu cục bộ có thể xảy ra.

THA mãn tính làm thay đổi đường cong này sang bên phải, nên cơ chế tự điều hòa của não có thể bị mất tại một ALTMN cao hơn so với bn bình thường. Tai biến mạch máu não cấp tính, chẳng hạn như đột quỵ thiếu máu rộng, XHN hoặc vỡ phình mạch làm suy yếu nghiêm trọng cơ chế tự điều hòa và làm cho bệnh lí trong não trở nên phức tạp hơn nữa. Trong những trường hợp này, tưới máu não đi theo một mối quan hệ tuyến tính với ALTMN (hình 1). Nếu khả năng tự điều hòa không còn thì LLMN tăng hoặc giảm sẽ tương ứng với MAP, do đó não sẽ bị thiếu máu cục bộ nếu giảm tưới máu hoặc phù não và xuất huyết trong trường hợp MAP cao (Dávalos, 1990).

Như vậy, trong trường hợp cơ chế tự điều hòa bị thay đổi thì tuần hoàn não phụ thuộc THA và điều trị hạ áp có thể tăng nguy cơ thiếu máu não cục bộ, đặc biệt trong vùng tranh tối (prenumbra) đang nguy cơ (Dawson, 2003; Aries, 2010; Yamamoto, 1998).

[IMG][/IMG]

Hình 1:
Đường cong cơ chế tự điều hòa của não ở người bình thường và ở bn THA mãn tính và nhồi máu não. Đường cong tự điều hòa lệch sang phải ở bn THA mạn tính, nghĩa là cơ chế tự điều hòa yêu cầu HA cao hơn người không THA để đạt cùng mức lưu lượng máu não. Vì vậy, ở những bn THA mạn tính, có thể cần phải tăng HA nhiều hơn so với người không THA trước khi cơ chế tự điều hòa bị mất. Trong bối cảnh thiếu máu não cục bộ và cơ chế tự điều hòa bị suy giảm, LLMN sẽ tương ứng với ALTMN. (nguồn Manning, 2014, Curr Hypertens Rep).

Ngoài ra, các bệnh lý tiềm ẩn có thể có một tác động đáng kể lên lưu lượng máu não. Trong bối cảnh của một cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, tắc động mạch làm xấu đi lưu lượng máu vào vùng có nguy cơ ở nhiều mức độ khác nhau tùy thuộc vào tuần hoàn bàng hệ và mức độ tắc. Hiệu ứng choán chổ liên quan đến xuất huyết và phù não trong XHN, đột quỵ thiếu máu, XHDN và bệnh não THA dẫn tới tăng ALNS cấp. Trong bối cảnh này ALTMN có thể bị xấu đi do MAP cao (Qureshi, 2008). Giả thuyết hiện nay cho rằng lưu lượng máu trong vùng xung quanh khối máu tụ bị xấu đi do tác động vật lý tại chổ của tổn thương choán chổ. Hiện không biết rõ là việc theo dõi ALTMN trong những tình huống này có cải thiện kết quả hay không, nhưng nó thường được sử dụng để đảm bảo HA không bị thấp hơn mức tương xứng để duy trì tưới máu não phù hợp (Morgenstern, 2010; BTF, 2000). Đối với XHDN máu ngoài mạch có thể làm tăng ALNS và cũng có thể gây co thắt động mạch dẫn đến tăng kháng lực mạch máu, từ đó ảnh hưởng đến lưu lượng máu. Vì vậy, tùy loại cấp cứu thần kinh mà có thể thay đổi lưu lượng máu (Pancioli, 2006).

Mặc dù, có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến lưu lượng máu não. Nhưng hai nguyên tắc quan trọng nhất trong điều trị các bn cấp cứu thần kinh là tránh thiếu oxy và giảm tưới máu. Trong thực tế khi thực hành, phần lớn bn với tình trạng cấp cứu mạch máu não đến khoa Cấp Cứu là bị THA và các bác sĩ tập trung vào việc giảm HA động mạch hệ thống vì có thể kiểm soát tốt nhất và do đó nó thường là mục tiêu điều trị chính. Tuy nhiên, điều cần xem xét là cách điều trị HA sẽ thay đổi lưu lượng máu não như thế nào mới thật sự quan trọng khi điều trị bn.

Vì phần lớn các bệnh viện không có khả năng theo dõi thường quy áp lực nội sọ, các bác sĩ điều trị phải dựa trên MAP và khám lâm sàng bn để đưa ra quyết định liên quan đến kiểm soát HA. Nhanh chóng hạ HA hoặc hạ áp quá tích cực có thể dẫn đến thiếu máu não cục bộ trở nên xấu hơn, nó liên quan với sự suy giảm thần kinh trong một vài nghiên cứu nhỏ và loạt ca, mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát về vấn đề này vẫn còn thiếu.

Ngược lại, THA kéo dài có thể tăng nguy cơ xuất huyết tiếp diễn trong XHDN và XHN, thúc đẩy nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết trong đột quỵ thiếu máu cục bộ, và tăng nguy cơ phù não trong tất cả cấp cứu thần kinh THA (Strangaard, 1989). Do đó, hạ áp là rất quan trọng trong cấp cứu thần kinh THA, nhưng nó cũng là 1 phương pháp điều trị phức tạp và gây hại tiềm ẩn cần phải theo dõi cẩn thận. Ở những bn nghi ngờ giảm tưới máu não, sau liều bolus tĩnh mạch có thể tiếp theo với chỉ định truyền vận mạch để tăng thêm lưu lượng máu não.

2.3. ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

Đột quỵ là nguyên nhân đứng thứ 2 gây tử vong và nguyên nhân dẫn tới tàn tật lâu dài trên thế giới, trong đó đột quỵ thiếu máu não cấp chiếm khoảng 70% tất cả các đột quỵ (Lozano, 2012). THA thường gặp ở những bn đột quỵ cấp, khoảng 75% có HA >140/90 mmHg và 50% có HATT >160 và 15% có HATT >184 mmHg (IST, 1997; Qureshi, 2007). HA giảm tự nhiên một vài ngày sau đột quỵ. THA phối hợp với kết quả ngắn và dài hạn xấu (Ahmed, 2001, 2009; Robinson, 1997; Dawson, 2000). Dữ liệu từ nghiên cứu IST-1 cho thấy có mối quan hệ hình chữ U giữa HATT cơ bản (trong vòng 48 giờ đột quỵ) và tỉ lệ tử vong ngắn hạn và tỉ lệ tàn tật và tử vong dài hạn. Nguy cơ có kết quả xấu thấp nhất là ở bn có HATT =150 mmHg và HA rất thấp và rất cao đều phối hợp với kết quả xấu hơn (Leonardi-Bee, 2002). Tuy nhiên, các nghiên cứu khác cho thấy có mối quan hệ tuyến tính hơn giữa THA trong bệnh viện và kết quả xấu (Aslanyan, 2003, 2004; Jensen, 2006; Okumura, 2005). Trong các bn điều trị tiêu sợi huyết, THA phối hợp với tăng gần như tuyến tính nguy cơ XHN có triệu chứng, với xu hướng hình chữ U trong nguy cơ tử vong và tàn tật tại 3 tháng (Ahmed, 2009). Dựa trên những nghiên cứu quan sát này, HATT lí tưởng là 140-150 mmHg trong bối cảnh đột quỵ thiếu máu não cấp.

Bằng chứng giới hạn và mâu thuẫn liên quan tới lợi ích của điều trị hạ áp trong bối cảnh đột quỵ thiếu máu não cấp, một phần là do thiếu đồng nhất về thời gian điều trị, tiêu chuẩn nhận bệnh, loại và độ nặng của đột quỵ và mức độ và tốc độ của kiểm soát HA trong các thử nghiệm lâm sàng. Bảng 1 mô tả những nghiên cứu quan trọng trong lĩnh vực này và những phát hiện chính của chúng. Tất cả bằng chứng cho tới hiện nay là hạ HA từ tốn với thuốc dạng uống trong vòng 48 giờ đầu sau khởi phát đột quỵ thiếu máu não cấp là an toàn nhưng không chắc có cải thiện kết quả lâu dài hay không (bảng 1) (Sandset, 2011; Potter, 2009; Schrader, 2003; Bath, 2009). Trong khi nghiên cứu CHHIPS cho thấy điều trị sớm (trong vòng 36 giờ) là an toàn và giảm một nửa tỷ lệ tử vong so với giả dược tại 3 tháng, nghiên cứu SCAST lại kết luận không có lợi từ việc điều trị bằng một thuốc ức chế men chuyển và tác hại tiềm năng trên cơ sở của một xu hướng không đáng kể theo hướng tăng kết quả chức năng xấu tại 6 tháng (Sandset, 2011; Potter, 2009). Gần đây nhất, nghiên cứu CATIS cho thấy không có lợi (hay bất lợi) của thuốc ức chế men chuyển (ACE-I) dựa trên điều chỉnh hạ HA trong vòng 48 giờ của đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính (He J, 2014). Tuy nhiên, tất cả những nghiên cứu này có thể bị hạn chế bởi các điều trị được bắt đầu khá muộn (12-24 h) sau khởi phát triệu chứng trong các trường hợp tương đối nhẹ của đột quỵ, cũng như trong việc giảm HA tương đối khiêm tốn đến mục tiêu kéo dài hơn 24 giờ.

Bảng 1:
Nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát về can thiệp HA sau đột quỵ. bao gồm bn đột quỵ thiếu máu và XHN

Nghiên cứu (năm) Số bn HATT TB ban đầu (mmHg) Thời gian điều trị (giờ) Điều trị Đánh giá kết quả Kết quả phát hiện
SCAST (2013) 2.029 171 17,8 Candesartan (uống) Tiêu chí gộp tử vong do mạch máu, NMCT hoặc đột quỵ trong 6 tháng đầu.
Kết quả chức năng tại 6 tháng.
Không ghi nhận lợi ích trong nhóm điều trị
COSSACS
(2010)
763 150 23,5 Tiếp tục thuốc hạ áp dùng trước đó Tử vong hoặc tàn tật tại 2 tuần. Không khác nhau giữa các nhóm trong kết quả chính, biến cố mạch máu hoặc tác dụng phụ nặng
CHHIPS (2009) 179 181 17,4-20,5 Labetalol (uống, tĩnh mạch), lisinopril (uống, dưới lưỡi) Tử vong hoặc tàn tật tại 2 tuần. Không khác nhau giữa các nhóm trong kết quả chính (cỡ mẫu nhỏ).
Giảm tử vong 3 tháng ở nhóm điều trị.
Điều trị không phối hợp với tăng suy giảm thần kinh sớm.
IMAGES (2004) 2.589 MAP 108 7 Magnesium (tĩnh mạch) Tử vong và tàn tật tại 90 ngày Có xu hướng đạt kết quả tốt hơn ở nhóm điều trị nhưng không có ý nghĩa thống kê.
Có xu hướng đạt kết quả tốt hơn có ý nghĩa thống kê ở phân nhóm có HA cao (MAP>180).
INWEST (1994) 295 159-161 10,5-11,5 Nimodipin (tĩnh mạch) Kết quả thần kinh ngày 21.
Kết quả chức năng ngày 21
Tăng tỉ lệ kết quả xấu ở nhóm điều trị
BEST (1988) 302 - 22-25,3 Atenolol, propranolol (uống) Tử vong, tình trạng thần kinh và chức năng tại ngày 8, 1 tháng và 6 tháng Tăng tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị (mặc dù các nhóm không cân bằng về độ nặng của đột quỵ)
CATIS (2013) 4.091 167 15 Điều trị bậc thang enalapril (đầu tay), ức chế canxi (thứ 2), lợi tiểu (thứ 3) Tử vong và tàn tật nặng tại 14 ngày và tại 90 ngày Không khác nhau giữa các nhóm trong kết quả chính và kết quả phụ

Ảnh hưởng của hạ HA có thể phụ thuộc vào mức HA ban đầu, thời gian điều trị, mức độ nặng của đột quỵ, tiền sử THA, cường độ điều trị và các thuốc sử dụng. Không có câu trả lời rõ ràng về thuốc lý tưởng (bảng 1). Kết quả tích cực hơn đã thấy trong các thử nghiệm khác mà điều trị hạ áp bắt đầu sau khởi phát đột quỵ, mặc dù việc sử dụng nimodipin đã được chứng minh là có tác động xấu (Potter, 2009; Wahlgren, 1994). Đặc biệt, phân tích thứ cấp nghiên cứu INWEST và SCAST cho thấy hạ áp nhanh chóng và nhiều phối hợp với đến kết cục xấu, trong khi hạ HA nhanh và sớm mức độ trung bình có vẻ an toàn (Wahlgren, 1994; Astrid, 2013). Cần thêm dữ liệu về hạ áp từ nghiên cứu ENOS, nghiên cứu này so sánh oxit nitric với giả dược (và so ánh tiếp tục so với ngừng điều trị thuốc chống THA hiện tại), nó đã hoàn tất việc tuyển chọn hơn 4.000 bệnh nhân trong vòng 48 giờ sau khởi phát đột quỵ (Bath, 2007).

Hồi cứu hệ thống của Cochrane và một số hướng dẫn quốc tế báo cáo không chắc chắn đang diễn ra trong kiểm soát tối ưu HA trong bối cảnh đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính (Geeganage, 2010; Adams, 2007; ManKTCa, 2013). Cả hai hướng dẫn của Mỹ và Châu Âu khuyến cáo chống lại việc hạ áp ở hầu hết bệnh nhân trong thời gian 24 giờ đầu của đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính trừ khi mức HA là quá cao, đó là HATT >200 mmHg, hoặc có một tình huống cụ thể đi kèm cần phải điều trị. Khi kiểm soát HA được chỉ định, mục tiêu là dựa trên đánh giá lâm sàng tốt nhất và dữ liệu từ nghiên cứu quan sát, với hạ HATT thận trọng 15% và theo dõi chặt chẽ đối với suy giảm thần kinh (Chobanian, 2003; Paulson, 1990; Jauch, 2013). Theo dõi HA động mạch cần xem xét ở những bệnh nhân nặng yêu cầu phải chỉnh liều thường xuyên các thuốc hạ áp tĩnh mạch.

Hướng dẫn cụ thể hơn là có sẵn ở bệnh nhân là ứng cử viên để điều trị tiêu sợi huyết (HA >180/110 mmHg là chống chỉ định tiêu sợi huyết). Nếu HA >185/110 mmHg, labetalol tĩnh mạch (10-20 mg) hoặc nicardipin (5 mg/giờ) là những thuốc phổ biến được cho với liều điều chỉnh khi cần thiết. Các thuốc khác (ví dụ nitroglycerin, hydralazin, urapidil và enalaprilat) cũng có thể xem xét (Bath, 2003; Adams, 2007; Jauch, 2013). Mặc dù, hướng dẫn khuyến cáo một cách tiếp cận thận trọng để hạ áp, nhưng các bằng chứng có sẵn cho thấy lợi ích tiềm năng lớn hơn có thể được bắt nguồn từ hạ HA tích cực hơn trong bối cảnh điều trị tiêu sợi huyết. Nghiên cứu đang diễn ra ENCHANTED, trong đó so sánh hạ áp tích cực (HATT mục tiêu 130-140 mmHg) so với hạ HA theo guideline (HATT mục tiêu <180 mmHg), cũng như liều thấp (0,6 mg/kg) so với liều chuẩn (0,9 mg/kg) plasminogen mô hoạt hóa tái tổ hợp (rtPA), ở những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị tiêu sợi huyết, sẽ cung cấp bằng chứng vững chắc về kiểm soát HA ngay sau và trong thời gian tiêu sợi huyết (Anderson, 2013).

2.4. ĐỘT QUỴ XUẤT HUYẾT

20% đột quỵ là do xuất huyết, xuất huyết dưới nhện (XHDN) và xuất huyết não mỗi loại chiếm 10%.

2.4.1. Xuất huyết não cấp

XHN chiếm 10-15% các ca đột quỵ ở các nước phương Tây có thu nhập cao, nhưng từ 20-50% của những nước đang phát triển có thu nhập thấp đến trung bình (Lozano, 2012; Saposnik, 2003; Feigin, 2003). THA thường xuyên xảy ra và thường có mức cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân XHN cấp tính (Qureshi, 2007; Zhang, 2008). Trong đột quỵ thiếu máu cục bộ, HA thường giảm một cách tự nhiên trong vòng vài ngày sau khởi phát. THA sau XHN phối hợp với kết quả xấu, mặc dù cơ chế sinh lý bệnh chính xác những vẫn chưa rõ (Ohwaki, 2004; Robinson, 2004; Rodriguez-Luna, 2013). Một số nghiên cứu báo cáo có mối liên kết giữa HATT và tăng trưởng khối máu tụ, nhưng những nghiên cứu khác báo cáo không có (Ohwaki, 2004; Rodriguez-Luna, 2013; Jauch, 2006). Hiện đã có một ngoại suy từ vùng tranh tối của đột quỵ thiếu máu sang một nguy cơ gây thiếu máu não cục bộ ở vùng phù não quanh khối máu tụ từ điều trị hạ áp nhanh chóng, mặc dù các nghiên cứu gần đây sử dụng chẩn đoán hình ảnh não tiên tiến có bằng chứng tin cậy hơn chống lại mối nguy cơ này (Butcher, 2013). Một hồi cứu hệ thống và một nghiên cứu lớn đa trung tâm ở Trung Quốc cho thấy rằng HATT lớn hơn 140-150 mmHg trong vòng 12 giờ sau XHN phối hợp với tăng nhiều hơn 2 lần nguy cơ tử vong hoặc tàn tật tiếp theo (Willmot, 2004). Ngược lại với mối tương quan hình chữ U giữa HATT và kết quả trong đột quỵ thiếu máu cục bộ, chỉ có một nghiên cứu về XHN cho thấy có kết cục xấu ở mức HATT rất thấp (Vemmos, 2004).

Hướng dẫn hiện hành về kiểm soát HA trong XHN được tóm tắt trong bảng 2, trong đó hướng dẫn của AHA 2010 được công bố trước khi hoàn thành hai nghiên cứu quan trọng gần đây (Anderson, 2013; Qureshi, 2007). Khuyến cáo chủ yếu dựa vào các nghiên cứu quan sát trong đó đề xuất rằng giảm MAP 15% phối hợp với giảm LLMN (Powers, 2001), giảm HATT đến <160 mmHg trong vòng 6 giờ sau khởi phát phối hợp với xu hướng cải thiện kết quả (Qureshi, 2005), HATT cơ bản cao hơn phối hợp với tăng trưởng XHN và hạ HA nhanh chóng có thể nguy hiểm (Qureshi, 1999).

Tuy nhiên, hiện nay với bằng chứng bổ sung từ các nghiên cứu lớn đặc biệt là ATACH, INTERACT và INTERACT-2, hướng dẫn của ESO 2014 đã đưa ra khuyến cáo mức HA mục tiêu cụ thể, đó là có thể hạ áp nhanh chóng và tích cực xuống <140 mmHg trong vòng <1 giờ là an toàn và có thể tốt hơn HATT <180 mmHg, mặc dù đây là khuyến cáo yếu và mức bằng chứng trung bình. Và mới đây nhất (11/2015), AHA đã đưa ra hướng dẫn mới nhất về kiểm soát HA ở bn XHN với kết luận là điều trị hạ HA sớm và tích cực là an toàn và khả thi, và trên những bệnh nhân sống sót cho thấy phục hồi chức năng tốt hơn ở một mức độ vừa phải, và có xu hướng thuận lợi trong giảm các tiêu chí lâm sàng thông thường là tử vong và tàn tật nặng. Do đó, đề nghị những bn XHN cần được điều trị sớm hướng đến mức HATT mục tiêu <140 mmHg nhằm cải thiện cơ hội phục hồi chức năng tốt hơn.

Bảng 2:
Hướng dẫn hiện hành về kiểm soát THA trong XHN

Khuyến cáo điều trị THA trong XHN theo AHA (Class IIb, mức bằng chứng C)
HATT ≥200 mHg hoặc MAP >150 mmHg Hạ áp tích cực với truyền tĩnh mạch liên tục thuốc hạ áp tác dụng ngắn như labetalol/nicardipin và theo dõi HA mỗi 5 phút
HATT >180 hoặc MAP >130 mmHg và không có bằng chứng tăng ALNS Nên hạ áp từ từ tới MAP mục tiêu 110 mmHg hoặc HA mục tiêu 160/90 mmHg với thuốc tĩnh mạch liên tục hoặc ngắt quãng và theo dõi mỗi 15 phút
HATT >180 hoặc MAP >130 mmHg có bằng chứng tăng ALNS Nên theo dõi ALNS và hạ HA với thuốc tĩnh mạch liên tục hoặc ngắt quãng và duy trì ALTMN từ 61-80 mmHg
Cập nhật hướng dẫn điều trị THA trong XHN theo AHA 2015
Bệnh nhân XHN có HATT từ 150-220 mmHg và không có chống chỉ định điều trị hạ HA cấp tính Hạ HATT cấp tính đến 140 mmHg là an toàn (Class I, mức bằng chứng A) và có thể có hiệu quả trong cải thiện kết quả chức năng (Class IIa, mức bằng chứng B). (Sửa đổi từ hướng dẫn trước)
Bệnh nhân XHN có HATT >220 mmHg Có thể xem xét hạ áp tích cực với truyền tĩnh mạch liên tục và theo dõi HA thường xuyên (Class IIb, mức bằng chứng C). (Khuyến cáo mới)
Hướng dẫn của European Stroke Organisation (ESO) 2014
Trong XHN cấp khởi phát trong vòng 6h, hạ áp tích cực (HATT <140 mmHg trong <1h) là an toàn và có thể tốt hơn (Mức bằng chứng: trung bình - Khuyến cáo: yếu)


Ba nghiên cứu gần đây nhất đã chứng minh tính khả thi, an toàn và hiệu quả tiềm năng của hạ HA sớm và tích cực trong XHN cấp: ATACH, INTERACT và ADAPT (Qureshi, 2007; Anderson, 2008). Nghiên cứu INTERACT giai đoạn thí điểm trên 404 bệnh nhân được điều trị trong vòng 6 giờ sau XHN cho thấy một xu hướng giảm tăng trưởng khối máu tụ ở nhóm điều trị tích cực, không có suy giảm thần kinh quá mức hoặc các biến cố bất lợi khác. Nghiên cứu ATACH chứng minh tính an toàn của hạ áp bằng nicardipine chỉnh liều trong XHN cấp, trong khi nghiên cứu ngẫu nhiên ADAPT cho thấy hạ HA tới mục tiêu HATT <150 so với <180 mmHg trong vòng 24 giờ sau khởi phát không gây ra bất kỳ sự thay đổi LLMN tức thì có ý nghĩa lâm sàng nào trong vùng xung quanh khối máu tụ hoặc bán cầu được theo dõi bằng CT tưới máu (Butcher, 2013).

Giai đoạn chính của nghiên cứu INTERACT-2 ngẫu nhiên trên 2.839 bệnh nhân XHN tự phát và tăng HATT (≥150 và ≤220 mmHg) được điều trị hạ áp tích cực (HATT <140 mmHg trong vòng 1 giờ) so với điều trị theo khuyến cáo hạ HA trong vòng 6 giờ (HATT <180 mmHg). Trong những bn được điều trị tích cực, thuốc hạ áp tĩnh mạch và đường uống được cho theo các giao thức định sẵn dựa trên khả năng của từng địa phương. Kết quả cho thấy giảm có ý nghĩa ở mức giới hạn về kết quả xấu tại 90 ngày, định nghĩa là tử vong hoặc tàn tật nặng (tỷ số chênh [OR] 0.87, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,75-1,01; P =0,06), với sự thay đổi thuận lợi đáng kể trong phân tích thứ tự trên thang điểm Rankin cải biên (OR gộp là 0,87, 95% CI 0,77-1,00; P =0,04). Hơn nữa, Hạ HA tích cực đã được chứng minh là an toàn và có kết quả chất lượng sống tốt hơn đáng kể.

Kết luận là bằng chứng hiện tại cho thấy hạ HA sớm và tích cực là an toàn và có thể cải thiện kết quả sau XHN. Các thử nghiệm ngẫu nhiên ATACH-2 và FAST-Mag đang tiến hành sẽ cung cấp thêm thông tin về vai trò của hạ áp sớm, trong khi các hướng dẫn hiện nay đã cập nhật cho thấy có nhiều tiến bộ.

2.4.2. Xuất huyết dưới nhện

Hầu hết XHDN thường do vỡ túi phình động mạch nội sọ chiếm 5-10% các ca đột quỵ, nhưng gây những hậu quả nặng nề do số trường hợp tử vong sớm chiếm gần 45% (Steiner, 2013; King, 1997; Hop, 1997). Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương, dị dạng động tĩnh mạch, viêm mạch máu, bóc tách động mạch nội sọ, bệnh mạch máu thoái hóa dạng bột (amyloid angiopathy), cơ địa dễ chảy máu (bleeding diatheses) và sử dụng ma túy. Đa số bệnh nhân đột nhiên biểu hiện với khởi phát đột ngột đau đầu dữ dội, nó có thể kết hợp với mất ý thức ngắn, co giật, buồn nôn, nôn ói hoặc triệu chứng màng não. CT đầu không cản quang có thể chẩn đoán hơn 90% trường hợp nếu thực hiện trong vòng 24 giờ sau khởi phát xuất huyết. Chọc dò tủy sống là bắt buộc nếu nghi ngờ XHDN mặc dù CT đầu bình thường. Dấu hiệu kinh điển gồm áp lực DNT cao và tăng số lượng hồng cầu và không giảm bớt từ ống đựng DNT 1 đến ống 4.

Bệnh nhân XHDN thường nhập vào ICU để theo dõi huyết động và thần kinh liên tục. Các biến chứng của XHDN bao gồm tái xuất huyết, co mạch, thiếu máu não cục bộ muộn, dãn não thất, tăng ALNS, co giật, hạ natri máu, bất thường về tim mạch, rối loạn chức năng vùng dưới đồi và suy tuyến yên. Phẫu thuật kẹp túi phình (clipping) và tắc nội mạch bằng coil có hiệu quả ngăn ngừa tái xuất huyết trong xuất huyết vỡ túi phình và cần thực hiện sớm.

THA là một yếu tố nguy cơ đã biết (Qureshi, 2001). Các nghiên cứu về tỉ lệ và ý nghĩa của THA trong XHDN còn thiếu. Nhưng cơ chế tự điều hòa của não thường rối loạn trong XHDN, hạ HA nhanh chóng có tiềm năng gây thiếu máu não cục bộ (Yamamoto, 1998). Một nghiên cứu quan sát báo cáo rằng THA lúc nhập viện trong XHDN là một yếu tố tiên lượng độc lập xấu (Rosengart, 2007), nhưng các nghiên cứu khác thấy không có mối liên quan giữa HA và tiên lượng bệnh (Gomis, 1994). Thật vậy, một nghiên cứu quan sát gần đây về ý nghĩa tiên lượng của HA nhập viện trong XHDN đã kết luận rằng MAP thấp phối hợp với tiên lượng xấu và tăng tỷ lệ tử vong (Duran, 2013).

Tái xuất huyết (hay chảy máu lại) vẫn là một hậu quả nặng nề của XHDN với khoảng 70% trường hợp tử vong. Nó ảnh hưởng đến 9-17% bệnh nhân trong 72 giờ đầu tiên (Wartenberg, 2013). HA ban đầu cao hơn là một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn. Một hồi cứu cho thấy tái xuất huyết xảy ra ít thường xuyên hơn ở những bn được điều trị THA sau XHDN, và một nghiên cứu khác báo cáo tái chảy máu thường gặp hơn ở bn có HATT >160 mmHg (Wijdicks, 1990; Ohkuma, 2001). Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu lớn trước đó cũng không tìm thấy mối liên hệ giữa nguy cơ chảy máu tái phát và HA (Naidech, 2005). Thay đổi tương đối của HA có thể quan trọng trong một báo cáo đánh giá rằng tăng HA cấp tính xảy ra ngay trước khi tái xuất huyết (Fujii, 1996). Giải thích những phát hiện này bị giới hạn bởi bản chất các nghiên cứu này là hồi cứu, biến số và các mối quan hệ nhân quả bị nhiễu. Thiếu máu não cục bộ trong những ngày sau XHDN có thể góp phần vào kết cục xấu. Thường điều này được cho là do co mạch não, mặc dù các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng điều trị co mạch không đưa đến kết cục thần kinh tốt hơn (Budohoski, 2013). Hạ HA nhanh chóng khi có suy giảm cơ chế tự điều hòa hòa của não có thể liên quan đến kết quả bất lợi, mặc dù còn thiếu dữ liệu. Như vậy, bằng chứng mạnh mẽ liên quan đến ý nghĩa tiên lượng của THA trong XHDN và mối liên hệ giữa THA (hoặc điều trị THA) và tái chảy máu hoặc thiếu máu cục bộ muộn là rất cần thiết.

Bằng chứng liên quan đến phương pháp điều trị THA tối ưu ở XHDN là rất ít. Một nghiên cứu những năm 1960 trên 1.005 bệnh nhân XHDN được chọn ngẫu nhiên vào một trong bốn phương thức điều trị: (1) hạ áp bằng thuốc, (2) nằm nghỉ trên giường một mình, (3) thắt động mạch cảnh (carotid ligation) và (4) phẫu thuật nội sọ - cho thấy hạ áp không có hiệu quả trên số ca tử vong hoặc tái xuất huyết tại 6 tháng so với bn nghỉ tại giường (Adams, 1981; Tomer, 1981). Một nghiên cứu quan sát trong những năm 1980 cho thấy bệnh nhân được điều trị THA có tỷ lệ nhồi máu não cao hơn, nhưng tỷ lệ tái chảy máu thấp hơn so với bệnh nhân HA bình thường, và một nghiên cứu quan sát sau đó cho thấy rằng tránh dùng thuốc hạ HA và tăng lượng dịch đưa vào có thể làm giảm nguy cơ nhồi máu não (Hasan, 1989).

Không quá ngạc nhiên mà sau đó các hướng dẫn hiện nay cho rằng kiểm soát HA trong XHDN vẫn còn gây tranh cãi. Cần phải xem xét một cách tiếp cận hạ áp thận trọng với theo dõi chặt chẽ bệnh nhân đột quỵ, tái xuất huyết liên quan đến THA và duy trì áp lực tưới máu não. Khi HA vẫn cao (HATT 160-180 mmHg) mặc dù đã dùng nimodipin (mục đích là bảo vệ thần kinh và chống co thắt mạch) và giảm đau, truyền liên tục thuốc tĩnh mạch tác dụng ngắn là thích hợp nhất. Không có bằng chứng mạnh hiện có liên quan đến loại thuốc, mặc dù các thuốc có đáp ứng liều đáng tin cậy và độ an toàn ưa chuộng bao gồm nicardipin, labetalol và esmolol. Cường độ của mức hạ HA chưa được xác định nhưng mục tiêu HATT 140 - 160 mmHg (duy trì MAP >90 mmHg) có vẻ hợp lý. Thuốc hạ HA mạnh nên tránh (ví dụ như nitroprussid) vì nguy cơ gây tăng ALNS (Bederson, 2009; Gomis, 1994).

2.5. KIỂM SOÁT THA TRONG BỐI CẢNH TĂNG ALNS

XHN và nhồi máu lớn bán cầu thường phức tạp do sự phát triển của tăng ALNS và phù não thứ phát nó phối hợp với tỉ lệ tử vong cao hơn. Tăng ALNS thường được kiểm soát bằng nội khoa với an thần, liệu pháp thẩm thấu, tăng thông khí kiểm soát và gây mê barbiturat. Tuy nhiên, THA đồng thời đôi khi có thể áp đảo cơ chế tự điều hòa não bình thường và làm nặng thêm tác động của tăng ALNS và phù não, trong khi tụt HA có thể làm xấu thêm tổn thương thiếu máu cục bộ trong vùng mô giảm tưới máu ở rìa. Như vậy, truyền liên tục các thuốc tác dụng ngắn với đáp ứng liều tin cậy và an toàn, bao gồm labetalol, esmolol và nicardipin là lựa chọn ưu tiên trong kiểm soát THA nặng ở bn tăng ALNS (Rose, 2004). Chỉ có một số lượng ít ỏi các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát để xác định chỉ mục tiêu HA thích hợp, nhưng khuyến cáo về kiểm soát HA trên bn tăng ALNS là giống như kiểm soát HA ở bn XHN.

2.6. BỆNH NÃO THA

Bệnh não do THA chiếm 16% tất cả trường hợp THA cấp cứu (Martin, 2004). Khi MAP vượt xa giới hạn trên của cơ chế cơ chế tự điều hòa hòa của não, giãn mạch xảy ra do kết quả tưới máu quá mức. Tại MAP khoảng 180 mmHg cơ chế tự điều hòa bị quá tải, dẫn đến dãn mạch não xảy ra sau đó và phát triển phù não. Những bn có HA bình thường trước đây có thể phát triển các dấu hiệu của bệnh não ở HA thấp khoảng 160/100 mmHg, trong khi bn THA mạn tính có thể không bị cho đến khi HA tăng ≥220/110 mmHg.

Bệnh não do THA (hypertensive encephalopathy) được định nghĩa là hội chứng cấp não cấp tính (bệnh não hoặc sảng [delirium] cấp tính) xảy ra do vượt quá giới hạn trên của cơ chế tự điều hòa mạch máu não (phá vỡ cơ chế tự điều). Có thể có sự khác nhau về mức THA giữa các cá nhân và nó có thể làm tăng rối loạn chức năng của cơ chế tự điều hòa dẫn đến bệnh não và sự khác nhau ở cùng một người theo thời gian tùy thuộc vào các yếu tố đi kèm. Trên lâm sàng, bệnh não THA đặc trưng bởi sự khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp của trạng thái ngủ gà, lú lẫn, đau đầu, rối loạn thị giác (kể cả mù) và co giật. Bệnh não có thể xảy ra có hoặc không có protein niệu và bệnh võng mạc do THA. Biểu hiện lâm sàng có thể là động kinh (Delanty, 1998), cục bộ hoặc toàn thân, hoặc cục bộ với cơn co cứng co giật cơ (tonic-clonic) toàn thân thứ phát. Nếu không được điều trị thích hợp, bệnh não THA có thể tiến triển đến xuất huyết não, hôn mê và tử vong. Nó phối hợp với THA không được điều trị hoặc điều trị chưa kiểm soát được và các nguyên nhân đã biết phối hợp với THA nặng như bệnh thận, điều trị ức chế miễn dịch (Hinchey, 1996; Torocsik, 1999), erythropoietin (Delanty, 1997) và ban xuất huyết giảm tiểu cầu (Bakshi, 1999). Nó cũng có thể xảy ra trong hoàn cảnh đặc biệt như tiền sản giật và sản giật (Manfredi, 1997). Trong ban xuất huyết giảm tiểu cầu và trong hội chứng tán huyết, tăng men gan, và số lượng tiểu cầu thấp phối hợp với tiền sản giật và sản giật (Feske, 1997), giảm tiểu cầu có thể dẫn đến xuất huyết não.

Sinh bệnh học của bệnh não THA là không hoàn toàn hiểu rõ, mặc dù nó có vẻ liên quan đến rối loạn chức năng nội mô mạch máu não do THA, rối loạn hàng rào máu-não với tăng tính thấm, phù não, và sự hình thành vi xuất huyết (microhaemorrhage). Song song với các biểu hiện lâm sàng, hình ảnh thần kinh cộng hưởng từ cho thấy bệnh lí chất trắng tuần hoàn sau là chủ yếu (nhưng không đặc trưng) ảnh hưởng đến chất trắng của vùng đính-chẩm (Schwartz, 1992). Những thay đổi này được đánh giá tốt nhất trên tín hiệu T2, chúng thường liên quan đến cấu trúc nằm phía sau như tiểu não và thân não, thỉnh thoảng liên quan tới vỏ não và cũng liên quan tới các cấu trúc phía trước như vùng thái dương và trán. Mặc dù, những thay đổi hình ảnh này thường là 2 bên trong nhiều trường hợp, nhưng chúng có thể không đối xứng. Những thay đổi cấu trúc não sau cũng có thể thấy trên CT scan ở một số bệnh nhân. Các nghiên cứu với MRI chuỗi xung khuếch tán cho thấy bệnh lí chất trắng chủ yếu là do phù não mạch máu (vasogenic) hơn là phù não độc tế bào (cytotoxic oedema) (Schwartz, 1998). Một nghiên cứu trên bệnh nhân với cộng hưởng từ quang phổ (magnetic resonance spectroscopy) cho thấy tỷ lệ N-acetyl-aspartate/creatine thấp hơn so với bình thường trong vùng chẩm, chỉ ra rối loạn chức năng thần kinh (Pavlakis, 1997). Lý do bệnh thường gặp ở vùng giải phẫu đính-chẩm là không rõ, mặc dù một cơ chế có thể là do số lượng tương đối ít của mạng giao cảm mạch máu (và do đó là cơ chế bảo vệ) của những mạch máu ở tuần hoàn sau xuất phát từ động mạch thân nền (Beausang-Linder, 1981). Bệnh não THA ảnh hưởng chủ yếu trên thân não cũng đã được báo cáo (Wang, 1999). Song song với các dấu hiệu hình ảnh, điện não có thể thấy mất nhịp alpha/nhịp trội ở phía sau (posterior dominant alpha rhythm), sóng chậm lan tỏa, và sóng dạng động kinh sau (epileptiform discharges), mà tất cả đều biến mất sau khi lâm sàng cải thiện (Torocsik, 1999, Manfredi, 1997).

Không có bằng chứng ngẫu nhiên để hướng dẫn thuốc điều trị phù hợp nhất hoặc mức hạ HA tối ưu trong bệnh lí này. Bn cần được theo dõi chặt chẽ trong môi trường chăm sóc đặc biệt hoặc chuyên sâu, xem xét theo dõi HA động mạch và ALNS. Khuyến cáo điều trị là hạ HATT thận trọng khoảng 20-25% hoặc HATTr đến 100-110 mmHg trong 1-2 giờ đầu tiên và sử dụng các thuốc tĩnh mạch có thể điều chỉnh liều (Mancia, 2013). Hạ HA nhanh hơn có thể dẫn đến giảm tưới máu não. Đặc biệt, cần thận trọng ở những bn lớn tuổi và bn có bệnh THA trước đó, nó làm tăng nguy cơ giảm tưới máu và đột quỵ (Hinchey, 1999). Nicardipin và labetalol thường được sử dụng trong khi nitroprussid có nguy cơ gây tăng ALNS và dành riêng cho các trường hợp kháng trị (Pearce, 1994; Rose, 2004). Việc sử dụng liệu pháp chống động kinh để kiểm soát co giật cũng có thể giúp giảm HA (Neutel, 1994).

2.6.1. HỘI CHỨNG CO MẠCH NÃO CÓ THỂ HỒI PHỤC - RCVS (reversible cerebral vasoconstriction syndrome)

RVCS là một tình trạng hiếm đặc trưng bởi đau đầu dữ dội khởi phát cấp tái diễn và co mạch máu não có thể hồi phục có hoặc không có suy giảm thần kinh hoặc co giật. Nó có thể xảy ra một cách tự nhiên hoặc bị thúc đẩy do có thai hoặc sử dụng thuốc vận mạch. Biến chứng chính là đột quỵ do thiếu máu cục bộ, XHN hoặc XHDN (Ducros, 2007). Sinh lý bệnh chưa được biết rõ, nhưng nó thường được xem là một rối loạn thoáng qua trong kiểm soát trương lực mạch máu não. Khoảng một phần ba bn RCVS có HATT ≥160 hoặc HATTr ≥90 mmHg trong suốt thời gian đau đầu cấp tính. Không có thử nghiệm tiền cứu lớn để hướng dẫn kiểm soát HA hoặc kể cả kiểm soát chung và không có điều trị dược lý nào chứng minh được hiệu quả. Dữ liệu từ các thử nghiệm nhỏ ở bn đau đầu sấm sét (thunderclap headache) (bao gồm RCVS) gợi ý rằng đau đầu có thể đáp ứng với nimodipin uống hoặc tĩnh mạch (điều chỉnh liều theo mức độ co mạch) (Lu, 2004). Tuy nhiên, trong nghiên cứu loạt ca gần đây trên 67 bn RCVS, 30% bn điều trị thuốc bị đau đầu tái phát (Chen, 2010). Những bn bị biến chứng thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết, cần thận trọng với liều nimodipin leo thang vì hạ HA có thể có hại. Nicardipin, verapamil và milrinon trong động mạch đã được sử dụng thành công trong các báo cáo trường hợp, nhưng không có bằng chứng mức cao hơn về tính hiệu quả và an toàn (Bouchard, 2009).

2.6.2. HỘI CHỨNG PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome) – Hội chứng bệnh não tuần hoàn sau có thể hồi phục

Hội chứng này đặc trưng bởi đau đầu, mờ mắt, nôn ói, co giật, thay đổi trạng thái thần kinh và MRI chuỗi xung khuếch tán phát hiện phù não chất trắng được tưới máu bởi tuần hoàn sau. THA không kiểm soát là nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng này, nhưng nó cũng thấy dù không có THA trong hội chứng thận hư, lupus ban đỏ hệ thống, nhiễm trùng huyết và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (Pedraza, 2009).

Sinh lý bệnh của PRES vẫn còn đang tranh luận, nhưng nó liên quan đến cơ chế tự điều hòa của não bị rối loạn. Hai cơ chế sinh lý bệnh đã được đề xuất liên quan đến cơ chế tự điều hòa co mạch não dẫn đến phù độc tế bào (cytotoxic edema) (Lewis, 1988) và giãn mạch gây phù mạch máu (Strandgaard, 1984).

Thuyết mạch máu (vasogenic) được ưa chuộng hơn do có nhiều số liệu từ thực nghiệm và lâm sàng (Mukherjee, 2001; Schwartz, 1998). Do hư hỏng hàng rào máu não bình thường dẫn đến phù mạch máu (vasogenic edema) nó có khuynh hướng rõ ràng ở vùng đính chẩm trong tuần hoàn sau (Stott, 2000; Doelken, 2007). Nó có thể là thứ phát do thiếu một phần phân bố thần kinh giao cảm ở các mạch máu phát sinh từ hệ động mạch thân nền. Thuyết gây độc tế bào đề xuất rằng THA cấp tính dẫn đến giảm tưới máu gây thiếu oxy và tiếp theo là tổn thương nội mô và cuối cùng dẫn đến phù mạch máu. Sinh lý bệnh của PRES cũng liên quan đến rối loạn chức năng nội mô, đặc biệt trong trường hợp không có THA nặng, chẳng hạn như tiền sản giật hoặc điều trị độc tế bào (Hinchey, 1996).

Hình ảnh học đặc trưng nhất của PRES là sự hiện diện của phù não liên quan đến chất trắng ở vùng sau của cả hai bán cầu, đặc biệt là vùng đính-chẩm, trong một mô hình tương đối đối xứng mà không bao gồm vùng cựa (calcarine) và cạnh đường giữa của thùy chẩm. Tuy nhiên, cấu trúc khác (như thân não, tiểu não và thùy trán và thùy thái dương) cũng có thể liên quan và mặc dù những bất thường chủ yếu ảnh hưởng đến chất trắng dưới vỏ, nhưng vỏ não và hạch nền cũng có thể liên quan (Lamy, 2004). Mặc dù, rất hiếm nhưng tăng tín hiệu gyriform T1 hoặc xuất huyết nhu mô có thể xảy ra trong những trường hợp phức tạp (Schwartz, 1992). Gần đây, các nghiên cứu với trình tự chuỗi xung khuếch tán (diffusion-weighted) và khuếch tán tensor (diffusion-tensor) đã cho thấy tăng hệ số khuếch tán biểu kiến ​​(apparent diffusion coefficients - ADCs) trong các vùng có liên quan kèm theo mất khuếc tán dị hướng (anisotropy), điều này gợi ý phù mạch máu có thể hồi phục là cơ chế sinh bệnh lý cơ bản. Do đó, chẩn đoán và điều trị sớm có vai trò thiết yếu trong tiên lượng bn.

Bn THA mạn tính phát triển PRES với HA động mạch trung bình cao hơn (thường là >150 mmHg) so với bn HA bình thường bị THA cấp tính (Pedraza, 2009). Trong khi thường hồi phục, nhận ra sớm và điều trị hội chứng này là rất quan trọng để ngăn ngừa di chứng thần kinh vĩnh viễn. Nó cần phải được kiểm soát như bất kỳ trường hợp THA cấp cứu nào khác trong môi trường ICU với các thuốc tĩnh mạch tác dụng ngắn và có thể dễ dàng điều chỉnh liều để tránh tụt HA nhanh chóng.

2.7. CÁC THUỐC HẠ ÁP TRONG CẤP CỨU THẦN KINH

Các thuốc lý tưởng để kiểm soát HA trong trường hợp cấp cứu thần kinh THA là có thể chỉnh liều nhanh chóng, có thời gian bán hủy ngắn và có tác dụng phụ tối thiểu. Cũng như với bất kỳ điều trị nào, phác đồ điều trị thuốc cho từng bệnh nhân phải được cá nhân hóa, có tính đến các bệnh đi kèm và mục tiêu điều trị.

Mặc dù, có nhiều loại thuốc để điều trị các trường hợp cấp cứu thần kinh THA, nhưng thiếu kết quả lâm sàng từ các thử nghiệm có kiểm soát và nghiên cứu so sánh hiệu quả, vì vậy hiện vẫn không có một loại thuốc lý tưởng cụ thể nào cho từng trường hợp cấp cứu thần kinh (bảng 3).

Bảng 3:
Các thuốc thường dùng để kiểm soát HA ở bn đột quỵ cấp và XHN

THUỐC KIỂM SOÁT HA TRONG ĐỘT QUỴ CẤP
Thuốc Liều dùng Tác dụng phụ
Labetalol Khởi đầu 10-20 mg tĩnh mạch 1-2 phút
Truyền tĩnh mạch tiếp theo 2-8 mg/phút nếu cần
Mục đích giảm 10-15% HA
Gây hen phế quản, nhịp chậm, suy tim sung huyết
Nicardipin Khởi đầu truyền 5-10 mg/giờ
Chỉnh liều tăng 2,5 mg/giờ mỗi 5 phút đến tối đa 15 mg/giờ
Mục đích giảm 10-15% HA
Nhịp nhanh, gây đau thắt ngực
Nitroprussid Khởi đầu truyền tm 0,5 mcg/kg/phút và theo dõi sát HA
Chỉnh liều để đạt HA mục tiêu (đến 8 mcg/kg/phút)
Mục đích giảm 10-15% HA
Ngộ độc cyanid, nguy cơ tăng ALNS, nguy cơ rối loạn chức năng tiểu cầu
THUỐC KIỂM SOÁT HA TRONG XHN CẤP
Thuốc Liều bolus Truyền liên tục
Enalaprilat 1,25-5 mg TM mỗi 6 giờ (Vì nguy cơ tụt HA nặng, liều đầu tiên nên = 0,625 mg) Không
Esmolol 250 mcg/kg TM liều tải 25-300 mcg/kg/phút
Hydralazine 5-20 mg TM mỗi 30 phút 1,5-5 µg/kg/phút
Labetalol 5-20 mg mỗi 15 phút 2 mg/phút (tối đa 300 mg/ngày)
Nicardipine Không 5-15 mg/giờ
Nitroglycerin Không 20-400 µg/phút
Nitroprussid Không 0,1-10 µg/kg/phút


2.7.1. Labetalol

Labetalol là thuốc ức chế thụ thể adrenergic có 2 tác dụng gồm ức chế chọn lọc thụ thể α1 và không chọn lọc trên thụ thể β (ß1 và ß2). Ở người, tỷ lệ ức chế α/β ước tính khoảng 1/3 khi uống và 1/7 khi tiêm tĩnh mạch. Do kết hợp phong tỏa cả hai thụ thể α và ß, nên cung lượng tim được duy trì trong khi HA hệ thống giảm xuống. LLMN không bị giảm với labetalol, làm cho nó trở thành một thuốc lí tưởng trong điều trị THA không kiểm soát trong các tình huống cấp cứu mạch máu não. Labetalol làm giảm HA theo liều mà không gây phản xạ nhịp nhanh và không làm chậm nhịp tim đáng kể, có lẽ thông qua tác động hỗn hợp của cả ức chế α và β. Tuy nhiên, có thể xảy ra nhịp chậm và thường không dùng labetalol nếu nhịp tim <60 lần/phút.

Nó có tác dụng khởi phát nhanh (2-5 phút) sau tiêm tĩnh mạch và tác dụng kéo dài 2-4 giờ (Lund-Johansen, 1984). Nó có thể cho bolus tĩnh mạch hoặc truyền liên tục mà không cần phải theo dõi HA xâm lấn. Nó làm giảm tổng kháng lực mạch máu hệ thống nhưng vẫn duy trì lưu lượng máu não (Olsen, 1995). Một hồi cứu hệ thống gần đây về nicardipin so với labetalol trong cơn THA trong 10 nghiên cứu so sánh (Peacock, 2012). Bốn liên quan với THA ở bệnh nhân đột quỵ. Chúng đều có hiệu quả và an toàn, nhưng nicardipine có vẻ kiểm soát HA ổn định và dễ dự đoán hơn. Tác dụng phụ chính là tụt HA (17%) và rối loạn nhịp tim (20%).

Trong dân số đột quỵ, sử dụng labetalol trong vòng 36 giờ sau khởi phát là an toàn và hiệu quả làm giảm HA (Potter, 2009). Không có dữ liệu cụ thể nào về bệnh não THA hoặc XHDN. Labetalol có thể sử dụng cho tất cả trường hợp cấp cứu thần kinh THA, là khuyến cáo của Hội Đột quỵ Mỹ trong kiểm soát THA để điều trị tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu và được trích dẫn trong hướng dẫn của Châu Âu và Mỹ là thuốc thích hợp để sử dụng trong kiểm soát XHDN do vỡ túi phình.

Đối với các trường hợp cấp cứu thần kinh THA, labetalol có thể cho liều bolus tĩnh mạch lặp lại từ 20-40mg cho đến khi đạt được HA mục tiêu hoặc truyền liên tục khởi đầu từ 0,5mg/phút (có hoặc không có một liều tải 20-40 mg) và chỉnh liều để giữ cho HA ở trong phạm vi mong muốn.

Đối với liều bolus lặp lại, nên bắt đầu với liều 10-20 mg (tương ứng với 0,125-0,25 mg/kg) với tiêm tĩnh mạch trong khoảng thời gian 2 phút. Trong khi phần lớn các thuốc ở dạng 20 mg như liều ban đầu, thì nhiều bác sĩ bắt đầu với liều 10 mg để đảm bảo an toàn của liều bolus trước khi tiếp tục với liều 20 mg. Ngay trước khi tiêm và 5-10 phút sau khi tiêm, HA tư thế nằm ngửa nên được đo để đánh giá đáp ứng. Tiêm thêm 40 hoặc 80 mg có thể cho sau 10 phút đến khi HA tư thế nằm đạt mức mong muốn hoặc tổng liều 300 mg labetalol đã được tiêm. Hiệu quả tối đa thường xảy ra trong vòng 5 phút sau mỗi lần tiêm. Truyền tĩnh mạch liên tục cũng có thể cho với 2 mg/phút và chỉnh liều. Thời gian bán hủy của labetalol là 5-8 giờ. Tại Cấp Cứu, nên khởi đầu với liều bolus và tiếp theo với truyền tĩnh mạch.

Labetalol bị chống chỉ định trong hen phế quản, suy tim, block tim lớn hơn độ I, sốc tim, nhịp tim chậm nghiêm trọng, và các tình trạng khác kết hợp với hạ HA nặng và kéo dài (Prometheus, 2003).

2.7.2. Nicardipin

Nicardipin là một thuốc chẹn kênh calci là thế hệ thứ 2 của dẫn xuất dihydropyridin. Nicardipin ức chế dòng ion canxi đi qua màng của các tế bào cơ tim và cơ trơn mà không làm thay đổi nồng độ canxi huyết thanh. Quá trình co bóp của cơ tim và cơ trơn mạch máu phụ thuộc vào sự chuyển động của các ion canxi từ ngoại bào vào các tế bào thông qua các kênh ion chuyên biệt. Tác dụng của nicardipin trên cơ trơn mạch máu nhiều hơn so với cơ tim. Vì vậy, thuốc có tác dụng giãn động mạch não và mạch vành và có thể cải thiện tưới máu não (Marek, 2007) nhưng không ảnh hưởng lên dẫn truyền tim. Hiệu ứng này cho phép giảm HA mà không có nguy cơ loạn nhịp chậm.
Nicardipin đã được chứng minh là có hiệu quả như nitroprussid trong việc kiểm soát HA, nhưng cần chỉnh liều ít hơn và không làm tăng ALNS. Do đó, nó đã thay thế nitroprussid để điều trị trong các trường hợp cấp cứu thần kinh cấp tính.

Trong một nghiên cứu hồi cứu so sánh nicardipin với labetalol trên những bệnh nhân XHN, XHDN và đột quỵ thiếu máu cục bộ, những bn điều trị nicardipin đã giảm MAP ổn định hơn và có nhiều khả năng đạt được mục tiêu HA trong vòng 1 giờ, và ít có khả năng cần phải điều chỉnh liều hoặc bổ sung thêm thuốc hạ áp. Thuốc cũng an toàn (Lui-DeRyke, 2008). Một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên cho thấy thay đổi HA ít hơn đáng kể với nicardipin, nhưng tỷ lệ các tác dụng phụ là tương tự như các thuốc khác (Lui-DeRyke, 2009). Trong số bệnh nhân THA trong môi trường ICU, những bn điều trị nicardipin ít có khả năng cần thêm một thuốc thứ hai và có thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể so với những bn điều trị thuốc hạ HA khác (trong các thuốc hạ HA khác có 44% là labetalol) (Malesker, 2009).

Một nghiên cứu tiền cứu nhỏ cho thấy giảm MAP bằng nicardipin hoặc labetalol ở những bn XHN và THA nặng không làm giảm lưu lượng máu não (Powers, 2001). Điều này có thể có tầm quan trọng lâm sàng đối với mối quan tâm tiềm ẩn về tổn thương cơ quan đích do điều trị gây ra. Tác dụng phụ chủ yếu là tụt HA (15%) và rối loạn nhịp (20%). Theo guidelines của Châu Âu và Mỹ, nicardipin được khuyến cáo là một thuốc lựa chọn đầu tay (cùng với labetalol) cho những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ điều trị tiêu sợi huyết và nó là an toàn trong tất cả trường hợp cấp cứu thần kinh THA.

Nó có tác dụng khởi đầu từ 5-10 phút. Liều dùng tùy theo cá nhân dựa trên mức THA của bệnh nhân và mục tiêu điều trị. Hạ HA từ từ với khởi đầu 5 mg/giờ. Nếu không hạ HA như mong muốn thì tăng tốc độ truyền lên 2,5 mg/giờ mỗi 15 phút đến tối đa 15 mg/giờ, đến khi hạ đến mức HA mong muốn. Để hạ HA nhanh hơn, khởi đầu ở 5 mg/giờ sau đó tăng tốc độ truyền lên 2,5 mg/giờ mỗi 5 phút đến tối đa 15 mg/giờ, đến khi hạ đến mức HA mong muốn. Sau khi đạt được HA mục tiêu, tốc độ truyền nên giảm xuống còn 3 mg/giờ. Để duy trì, tốc độ truyền được điều chỉnh khi cần để đạt được mức mong muốn.

Nicardipin được chống chỉ định ở bệnh nhân bị hẹp động mạch chủ nặng vì một phần tác dụng điều trị của nicardipin là giảm hậu gánh. Giảm HATTr ở những bệnh nhân này có thể làm xấu đi chứ không phải là cải thiện cân bằng oxy của cơ tim.

2.7.3. Nitroprussid

Nitroprussid từ lâu được coi là một trụ cột và được sử dụng thường xuyên ở nhiều khoa Cấp Cứu để kiểm soát HA nhanh chóng ở những bệnh nhân THA nặng. Nó cũng được trích dẫn là thuốc cần xem xét trong kiểm soát các trường hợp THA cấp cứu trong hướng dẫn đột quỵ và THA gần đây của Châu Âu.

Nitroprussid là thuốc giãn cơ trơn mạch máu mạnh trên cả tiểu động mạch và tĩnh mạch, làm cho thuốc trở nên rất hấp dẫn trong điều trị giảm HA. Tuy nhiên, điểm mạnh này làm cho thuốc có khả năng kém hấp dẫn đối với trường hợp cấp cứu về thần kinh có THA. Mối quan tâm lớn trong bối cảnh này là tiềm năng lớn của thuốc không chỉ làm giảm HA hệ thống do giãn cơ trơn mạch máu mà còn gây tăng ALNS đáng kể do giãn các mạch máu nội sọ qua cơ chế tương tự. Sự gia tăng độc đáo này được minh họa trong hình 3, trong đó bệnh nhân thần kinh trước phẫu thuật với catheter trong não thất được điều trị bằng nitroprussid để giảm HA.

[IMG][/IMG]

Hình 3:
Thay đổi ALNS khi điều trị với nitroprussid. Sự gia tăng ALNS nhanh chóng thấy ở 9/10 bệnh nhân. Đáng chú ý, sau thời gian khởi đầu của tăng ổn định ALNS, không có hiện tượng trở lại ALNS như trước điều trị. Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp ALNS không trở lại bình thường và thực tế là trong một số trường hợp vẫn còn cao rõ rệt. “nguồn Anile, 1981, Acta Neurochir”

Rõ ràng, dù dễ chỉnh liều với các tác dụng có thể đảo nghịch nhưng với các bằng chứng hiện có của nitroprussid như gây giảm tưới máu não, làm tăng phù não và tăng ALNS, thì nitroprussid có thể có hại ở những bệnh nhân bị bệnh mạch máu não cấp cứu và THA không kiểm soát. Ngoài ra, rối loạn chức năng thận hoặc gan có thể dẫn đến suy giảm chuyển hóa và tích lũy nồng độ ngộ độc cyanua và thiocyanat. Vì vậy, nên sử dụng thận trọng trong trường hợp cấp cứu thần kinh THA và theo dõi HA xâm lấn là cần thiết (Freiderich, 1995).

Tuy nhiên, hiện nay có nhiều loại thuốc thay thế khác mạnh mẽ, an toàn hơn, dễ chỉnh liều để kiểm soát HA trong bối cảnh cấp cứu thần kinh thì việc sử dụng nitroprussid thường không được khuyến cáo (Turner, 1977; Anile, 1981; Griswold, 1981).

2.7.4. Clevidipin

Clevidipin là thuốc ức chế canxi dihydropyridin mới thế hệ thứ ba. Nó có tác dụng khởi phát nhanh (<1 phút), có thể chỉnh liều dễ dàng và không cần theo dõi HA xâm lấn (Rodrigues, 2006). Clevidipin là an toàn và hiệu quả trong hạ HA trên 126 bệnh nhân THA cấp cứu tại khoa cấp cứu hoặc ICU (Pollock, 2009). Các nghiên cứu sau đó đã khẳng định tính an toàn của thuốc trong THA cấp cứu ở những bn phẫu thuật tim, và so sánh trực tiếp đã chứng minh hiệu quả tương tự và an toàn với nitroglycerin, nitroprussid và nicardipin trong bối cảnh chu phẫu (Aronson, 2008). Nghiên cứu ACCELERATE trên 35 bệnh nhân XHN cấp có THA (Graffagnino, 2013), clevidipin một mình đã kiểm soát được HATT nhanh và an toàn. Không có dữ liệu cụ thể cho trường hợp cấp cứu thần kinh THA khác và nó không được trích dẫn trong các hướng dẫn hiện hành.

2.7.5. Esmolol

Esmolol là thuốc ức chế chọn lọc thụ thể β1 adrenergic (chọn lọc tim) với khởi phát nhanh, thời gian hoạt động rất ngắn và không có hoạt động giao cảm nội tại đáng kể hoặc ổn định màng ở liều điều trị. Thời gian bán hủy của nó sau truyền tĩnh mạch khoảng 9 phút. Esmolol ức chế các thụ thể β1 nằm chủ yếu ở cơ tim, nhưng tác dụng này không phải là tuyệt đối và ở liều cao hơn nó bắt đầu ức chế thụ thể β2 nằm chủ yếu trong hệ thống cơ phế quản và mạch máu.

Tác dụng khởi phát trong vòng 1 phút và thời gian hoạt động của nó chỉ ngắn có 10-20 phút so với labetalol là 4-6 giờ. Hiệu ứng này làm cho esmolol rất hấp dẫn để điều trị cho bệnh nhân huyết động không ổn định. Trong trường hợp loạn nhịp chậm hoặc hạ huyết áp đáng kể, có thể ngừng thuốc và tác dụng của nó sẽ nhanh chóng biến mất. Hơn nữa, thuốc không phụ thuộc vào chức năng thận hoặc gan, do đó có thể hữu ích ở những bn suy thận hoặc gan (Varon, 2008). Không có thử nghiệm cụ thể nào trong trường hợp cấp cứu thần kinh THA. Nhưng thuốc được trích dẫn là thuốc có thể xem xét trong hướng dẫn điều trị XHDN của Châu Âu.

Liều tải khởi đầu là 0,5 mg/kg truyền trong khoảng thời gian hơn 1 phút tiếp theo là truyền duy trì 0,05 mg/ kg/phút (50 microgam/kg/phút) trong 4 phút tiếp theo. Sau phút thứ 4 của liều duy trì ban đầu (tổng thời gian điều trị là 5 phút), tùy thuộc vào đáp ứng mong muốn, truyền duy trì có thể tiếp tục ở 0,05 mg/kg/phút hoặc tăng từng bước đến tối đa là 0,2 mg/kg/phút với mỗi bước duy trì trong vòng 4 phút hoặc hơn. Esmolol chống chỉ định ở bệnh nhân có nhịp chậm xoang, block tim > độ I, sốc tim hoặc suy tim.

2.7.6. Nitroglycerin

Nitroglycerin là thuốc giãn tĩnh mạch nó làm giảm tiền tải. Khởi phát tác dụng ngay lập tức và thời gian tác dụng là 3-5 phút. Giảm tiền tải theo sau bởi giảm cung lượng tim có nguy cơ gây hại cho những bệnh nhân đã bị giảm lưu lượng máu não hoặc lưu lương máu thận (Papadopoulus, 2010). Nó có thể cho dạng tĩnh mạch hoặc miếng dán trên da. Dữ liệu thử nghiệm lớn rất hiếm. Một siêu phân tích hai thử nghiệm trước đó trong đột quỵ cấp tính không thấy có hiệu quả rõ ràng trên hiệu quả điều trị cuối cùng là tử vong, kết hợp tử vong hoặc giảm với miếng dán (Bath, 2002). Nghiên cứu mới hoàn thành gần đây là ENOS, được thiết kế để kiểm tra tính an toàn và hiệu quả của glyceryl trinitrat qua da trong đột quỵ cấp tính có thể sẽ cung cấp thêm hiểu biết cho chúng ta (Bath, 2007).

2.7.7. Enalaprilat

Enalaprilat là thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) dạng tiêm duy nhất hiện có trên thị trường, nó là chất chuyển hóa hoạt động khi dùng đường uống của enalapril. Enalaprilat được chỉ định để điều trị THA khi điều trị đường uống không khả thi. Tiêm tĩnh mạch enalaprilat làm giảm cả HATT và HATTr 2 tư thế nằm và đứng.

Tác dụng khởi đầu thường xảy ra trong vòng 15 phút với hiệu quả tối đa trong vòng 1-4 giờ và tác dụng kéo dài từ 12-24 giờ. Liều trong THA là 1,25 mg mỗi 6 giờ tiêm tĩnh mạch trong khoảng thời gian 5 phút. Đặc tính này làm việc chỉnh liều trở nên khó khăn và tụt HA có thể phát triển (Cherney, 2002). Nó thường không được sử dụng trong trường hợp cấp cứu thần kinh THA vì dữ liệu hạn chế.

Enalaprilat chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử phù mạch liên quan đến điều trị trước đó với một thuốc ức chế men chuyển và ở bệnh nhân phù mạch di truyền hoặc vô căn. Như với tất cả các thuốc giãn mạch, enalapril nên dùng thận trọng ở những bệnh nhân tắc nghẽn đường ra thất trái.

2.7.8. Urapidil

Urapidil là một thuốc giãn mạch tác động lên mạch máu ngoại vi do ức chế thụ thể alpha-1 và trên hệ thống thần kinh trung ương do ức chế thụ thể alpha. Nó có tác dụng khởi phát từ 2-5 phút và thời gian tác dụng 3 giờ. Liều dao động trên mỗi cá nhân rất lớn. Một hồi cứu hệ thống về điều trị THA cấp cứu cho rằng urapidil tĩnh mạch có tác dụng hạ áp tốt nhất so với các thuốc có sẵn khác (Cherney, 2002). Một nghiên cứu head to head so sánh nó với nitroprussid trong cơn THA, cho thấy hiệu quả và an toàn là như nhau (Hirschl, 1997). Urapidil là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong thử nghiệm INTERACT 2 về XHN. Nó là một thuốc điều trị hiệu quả các cơn THA, THA chu phẫu và tiền sản giật (Buch, 2010). Nó không được đề cập rõ ràng trong hướng dẫn quốc tế hiện hành trong đột quỵ, XHN hoặc XHDN.

III. KẾT LUẬN

Cấp cứu thần kinh THA có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao đáng kể. Kiểm soát HA trong trường hợp cấp cứu thần kinh cấp tính có thể là một điều trị có lợi nhưng cũng có thể gây hại nếu không được thực hiện một cách tốt nhất. Giảm HA nhanh chóng nhưng có kiểm soát là cần thiết, mặc dù cho thấy an toàn trong hầu hết trường hợp nhưng vẫn còn không chắc chắn về các mục tiêu HA tối ưu, tốc độ hạ áp hoặc thuốc hạ HA lý tưởng nhất.

Có lẽ không có chiến lược đơn trị lý tưởng nào có thể bao hàm tất cả trường hợp cấp cứu thần kinh THA vì sự khác nhau đáng kể trong sinh lí bệnh, điều trị nên thiết kế riêng cho từng trường hợp bn và bệnh lý của họ. Trên tất cả, các bác sĩ điều trị nên đảm bảo tránh được sự thiếu oxy và giảm tưới máu não, vì điều này có thể dẫn tới tổn thương não thứ phát đáng kể. Khi có tình trạng THA không kiểm soát, các bác sĩ phải cân nhắc hai vấn đề: (1) HA tối ưu của bn này là bao nhiêu? và (2) thuốc tốt nhất để đạt được mục tiêu này?

Các thuốc dạng tiêm các thuốc có hiệu quả cao, tác dụng nhanh, dễ chỉnh liều chẳng hạn như nicardipin, labetalol, clevidipin và urapidil là những thuốc lựa chọn đầu tay hợp lý cho những trường hợp phức tạp. Vì nhiều bn trong số những bn bệnh nặng bị các rối loạn khác nhau về tuần hoàn não và THA là một sự thay đổi động học, vì vậy theo dõi chặt chẽ là cần thiết và lý tưởng trong một môi trường ICU hoặc chuyên sâu. Theo dõi HA xâm lấn có thể cần thiết khi khó kiểm soát HA hoặc khi có tăng ALNS, sau đó cũng nên cân nhắc việc theo dõi áp lực tưới máu não. Dữ liệu ngẫu nhiên ở bn XHN cho thấy hạ HA sớm và tích cực là an toàn và hiệu quả, trong khi đối với những bn đột quỵ thiếu máu cục bộ, hạ HA sớm và ở mức vừa phải hơn là an toàn và có thể cải thiện kết quả. Trong XHDN và bệnh não THA, dữ liệu về hiệu quả của điều trị hạ HA vẫn còn khan hiếm. Các thử nghiệm lâm sàng lớn đang diễn ra và có thể bổ sung thêm cho các hướng dẫn thực hành lâm sàng trong tương lai.

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO


  1. Cannon M. et al. (2013). ntravenous nicardipine and labetalol use in hypertensive patients with signs or symptoms suggestive of end-organ damage in the emergency department: a subgroup analysis of the CLUE trial, BMJ Open, 3: pp. e002338.
  2. Connolly S. et al. (2012). Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Stroke, 43: pp. 1711-1737.
  3. Hemphill JC. et al. (2015). Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, Stroke, 46:000-000. DOI: 10.1161/ STR.0000000000000069.
  4. James P. et al. (2014). 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults, Report Fromthe PanelMembers Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8), JAMA, 311(5): pp. 507-520.
  5. James PA et al. (2014). Evidence-Based Guideline for theManagement of High Blood Pressure in Adults, JAMA, 311(5): pp. 507-520.
  6. Jauch C. et al. (2013). Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, Stroke, Online ISSN: 1524-4628.
  7. Manning L. et al. (2014). Control of Blood Pressure in Hypertensive Neurological Emergencies, Curr Hypertens Rep, 16: pp. 436-447.
  8. Morgenstern B. et al. (2010). Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, Stroke, 41: pp. 2108-2129.
  9. Owens WB. (2010). Blood Pressure Control in Acute Cerebrovascular Disease, The Journal Of Clinical Hypertension, Vol.13 (3): pp. 205-211.
  10. Pancioli A. et al. (2006). Hypertension Management in Acute Neurovascular Emergencies, EMCREG, Vol.3, 9 pages.
  11. Powers WJ et al. (1993). Acute hypertension after stroke: The scientific basis for treatment decisions, Neurology, 43: pp. 461-467.
  12. Qureshi et al. (2010). Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage, Crit Care Med, 38 (2): pp. 637­648.
  13. Reddy P. et al. (2009). Use of Injectable Nicardipine for Neurovascular Indications, Pharmacotherapy, 29 (4): pp. 398-409.
  14. Rhoney D. et al. (2009). Intravenous Therapy for Hypertensive Emergencies Part 1, Am J Health Syst Pharm, 66(15): pp. 1343-1352.
  15. Rhoney D. et al. (2009). Intravenous Therapy for Hypertensive Emergencies Part 2, Am J Health Syst Pharm, 66(16): pp. 1448-57.
  16. Rose JC and Mayer SA. (2004). Optimizing blood pressure in neurological emergencies, Neurocrit Care, 1(3): pp. 287-99.
  17. Steiner T. et al. (2014). European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage, World Stroke Organization, 16 pages.
  18. Wartenberg K. (2013). Update on the Management of Subarachnoid Hemorrhage, Future Neurology, 8 (2): pp. 205­224.
  19. Zivin JA et al. (1998). Factors determining the therapeutic window for stroke, Neurology, 50: pp. 599-603.