Results 1 to 1 of 1

Thread: Kiểm soát tăng huyết áp cấp tính trong xuất huyết não tự phát

  1. #1
    mdlelan's Avatar
    mdlelan is offline Sinh viên Y2
    Giấy phép số
    NT-10472
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Thường ở
    HCM
    Bệnh nhân
    37
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    4/3
    Kinh nghiệm khám
    4

    Post Kiểm soát tăng huyết áp cấp tính trong xuất huyết não tự phát

    KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP CẤP TÍNH TRONG XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT
    Bs.CK2.Nguyễn Ngọc Anh. ThS.Bs Lê Hoàng Quân. Khoa GMHS - BVND 115.



    TÓM TẮT: Xuất huyết não cấp là thể đột quỵ ít có khả năng điều trị nhất, ước tính ảnh hưởng đến hơn 1 triệu người trên toàn thế giới mỗi năm, hầu hết số người này bị tử vong hoặc tàn tật nặng. Mặc dù, tỉ lệ mắc bệnh cao kéo theo tỷ lệ biến chứng và tử vong cao và gánh nặng kinh tế lớn, nhưng vẫn chưa có phương pháp điều trị phổ biến, an toàn và hiệu quả cho xuất huyết não. Tăng huyết áp cấp tính sớm sau xuất huyết não rất phổ biến và là yếu tố tiên lượng quan trọng của kết quả xấu có thể do thúc đẩy sự mở rộng khối máu tụ. Hạ huyết áp sớm và tích cực trong giai đoạn cấp tính của bệnh là hướng điều trị mới đầy hy vọng cho bệnh nhân xuất huyết não tự phát. Bài viết nhằm giới thiệu sơ lược về cơ sở lý thuyết và thực nghiệm của phương pháp điều trị này.

    TỪ KHÓA: Tăng huyết áp sớm, xuất huyết não tự phát cấp tính


    EARLY
    INTENSIVE BLOOD PRESSURE REDUCTION IN ACUTE INTRACEREBRAL HEMORRHAGE
    Nguyen Ngoc Anh. MD, Le Hoang Quan. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115.



    ABSTRACT: Acute intracerebral hemorrhage is the least treatable form of stroke, which is estimated to affect over 1 million people worldwide each year, most of whom either die or are left seriously disabled. Despite having high rates and associated mortality and morbidity, and the high financial burden, but there is no a widely available, safe and effective therapeutic treatment for intracerebral hemorrhage. Early elevation of blood pressure is very common after intracerebral hemorrhage and it has also been shown to be an important prognostic factor, with poor outcomes likely due to the promotion of haematoma expansion. Early intensive lowering of blood pressure in the acute phase of the disease is a novel and promised therapeutic approach for spontaneous intracerebral hemorrhage patients. This article introduces briefly the theoretical and experimental foundations of this therapeutic approach.


    KEYWORDS: Early elevation of blood pressure, acute intracerebral hemorrhage



    I. ĐẶT VẤN ĐỀ

    Xuất huyết não (XHN) cấp là thể đột quỵ ít có khả năng điều trị nhất, ước tính ảnh hưởng đến hơn 1 triệu người trên toàn thế giới mỗi năm [1,2], hầu hết số người này bị tử vong hoặc tàn tật nặng [1-3]. Mặc dù, tỉ lệ mắc bệnh cao kéo theo tỷ lệ biến chứng và tử vong cao và gánh nặng kinh tế lớn, nhưng vẫn chưa có phương pháp điều trị phổ biến, an toàn và hiệu quả cho XHN. Đặc biệt, sử dụng sớm thuốc cầm máu mạnh - yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp (rFVIIa) không cải thiện kết quả lâm sàng dù hiệu quả có giảm lan rộng khối máu tụ (4). Hơn nữa, hiện không chắc chắn về vai trò của phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ [5], mặc dù thủ thuật lấy máu tụ bề mặt qua catheter nhỏ dưới hướng dẫn của CT scan [6] và liệu pháp tan huyết khối trong xuất huyết não thất [7] có triển vọng lớn.

    Có nhiều thay đổi sinh lý khác nhau sau XHN, nhưng THA được cho là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn đến XHN và XHN tái phát [8]. Kết quả của XHN được quyết định bởi thể tích và sự tăng trưởng của khối máu tụ [3-5]. THA cấp tính sớm sau XHN rất phổ biến và là yếu tố tiên lượng quan trọng của kết quả xấu có thể do thúc đẩy sự mở rộng khối máu tụ (10-13). THA thấy ở 46-75% bn XHN tùy theo dân số nghiên cứu và định nghĩa về THA [2]. Trong một phân tích trên 45.330 bn XHN [3], 75% bn có HA tâm thu (HATT) >140 mmHg và 20% có HATT >180 mmHg lúc nhập viện.

    Có 1 khoảng thời gian có thể can thiệp điều trị và cơ hội đó là hạ HA mà kết quả cuối cùng có thể giảm mở rộng khối máu tụ và xa hơn là giảm tỉ lệ tử vong và tàn tật. Nghiên cứu của Tuhrim S. ước tính khoảng 45-55% XHN (không phải xuất huyết thùy não) sẽ ngăn chặn được nếu loại bỏ tác động của THA [8]. Một số nghiên cứu không ngẫu nhiên khác [11-13] cũng cho thấy hạ HA sớm là có lợi ở bn XHN có THA. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa THA và mở rộng khối máu tụ vẫn chưa rõ ràng. Do đó, vẫn còn nhiều tranh cãi về việc kiểm soát HA ban đầu sau XHN. Trước đây người ta cho rằng, khả năng của 1 can thiệp hạ áp tích cực trong XHN tự phát có thể gây ra tác động tiêu cực lên huyết động não và xa hơn là làm giảm tưới máu não. Do đó, điều trị hạ HA quá mức cần tránh trong nhiều trường hợp. Tuy nhiên, bằng chứng gần đây cho thấy giảm HA có thể dung nạp được vì giảm chuyển hóa (ngủ đông) [6] và bảo tồn cơ chế tự điều hòa [7,8] trong vùng xung quanh khối máu tụ. Bởi vì có thể có các vùng não tự động điều chỉnh dẫn đến tăng áp lực nội sọ (ALNS) và thiếu máu cục bộ vùng tiếp giáp với khối máu tụ và việc hạ HA được giả định là giúp hạn chế giảm tưới máu não và xa hơn là giảm thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, THA cũng có thể là phản ứng Cushing-Kocher nhằm bảo tồn tưới máu não [2,3,8,10,13].

    Mặc dù, hiện vẫn chưa đủ bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để xác định hiệu quả của điều trị hạ áp sớm và chưa xác định được nên bắt đầu điều trị ở mức HA nào, nên hạ HA xuống nhanh như thế nào và HA mục tiêu tối ưu cần đạt được là bao nhiêu [14-16]. Nhưng các hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện nay (Hội Tim mạch Mỹ [14] và Tổ chức Đột Quỵ Châu Âu ([5]) ủng hộ điều trị hạ HA sớm trong XHN. Mặc dù, các hướng dẫn này chủ yếu dựa vào ý kiến ​​chuyên gia và ngoại suy từ các nghiên cứu quan sát có mức bằng chứng thấp. Mặt khác, các thử nghiệm lớn và sâu hơn vẫn đang tiếp tục nghiên cứu trong nổ lực tìm kiếm một chiến lược điều trị XHN hiệu quả hơn để giảm gánh nặng của bệnh lí này. Bài viết nhằm giới thiệu sơ lược về cơ sở lý thuyết và thực nghiệm của phương pháp điều trị hạ HA sớm và tích cực trên bn XHN tự phát cấp tính. Bao gồm những đánh giá về tính khả thi và an toàn của điều trị hạ HA sớm và tích cực cũng như hiệu quả của nó trên kết quả lâm sàng.

    II. TỔNG QUAN

    2.1. Xuất huyết não tự phát

    Xuất huyết não tự phát có nguồn gốc không do chấn thương được định nghĩa là sự thoát mạch tự phát cấp tính của máu vào nhu mô não, cũng có thể lan rộng vào não thất và trong trường hợp hiếm là vào khoang dưới nhện. XHN có tỉ lệ tử vong cao nhất trong tất cả các tai biến mạch máu não. Tử vong trong những tháng đầu tiên từ 44-51%, 6 tháng sau từ 23-58% (5-7) và hai năm sau từ 56-61% [4-6].

    Tổ chức Y tế Thế giới ước tính khoảng 15 triệu bn trên toàn thế giới bị đột quỵ mỗi năm. Khoảng 1/3 trường hợp tử vong, 1/3 bị tàn tật và 1/3 có một kết quả tốt [3]. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở dân số lớn tuổi và người gốc Phi và Á [4,5]. XHN chiếm khoảng 10-15% các ca đột quỵ ở Châu Âu, Mỹ và Úc, trong khi ở Châu Á chiếm khoảng 20-30%. Trong một nghiên cứu dựa trên dân số gần đây, tần suất chung của XHN ước tính là 12-20 trường hợp trên 100.000 dân và tăng theo độ tuổi (1-4) [3]. Gánh nặng của đột quỵ xuất huyết (XHN và XHDN) trên toàn thế giới đã tăng lên từ 1990-2010 là 47% theo như báo cáo hệ thống của 119 nghiên cứu từ các nước thu nhập cao, thấp và trung bình (1). Ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ mắc bệnh, tử vong, chỉ số DALYs (số năm sống điều chỉnh theo mức tàn tật) đã giảm tương ứng là 19%, 38% và 39%. Nhưng tỷ lệ đột quỵ xuất huyết tăng 6% ở các nước thu nhập thấp và trung bình, tỷ lệ tử vong giảm 23%, chỉ số DALYs 25%.

    Ở Việt Nam, tỷ lệ đột quỵ trung bình hằng năm là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 dân. Trong đó, XHN chiếm 40,42%, tỷ lệ tử vong chung khoảng 30% [8]. Mặc dù có những nỗ lực không ngừng để tìm biện pháp can thiệp tối ưu nhất nhưng lựa chọn điều trị vẫn còn rất hạn chế và kết quả vẫn còn rất xấu. Theo các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong do XHN vẫn không giảm. Nghiên cứu của Trần Công Thắng (2001) tử vong do XHN là 73,5% sau 2 tuần. Đỗ Văn Vân (2011) tử vong do XHN là 45,7%. Cao Thi Phong, Lê Duy Phong (2012) tử vong do XHN là 34,6% cao gấp 3 lần nhồi máu não [3,8].

    2.2. Sinh lí bệnh XHN tự phát do THA và sự mở rộng khối máu tụ

    XHN nguyên phát là do sự vỡ tự phát các tiểu động mạch nhỏ bị hư hỏng do THA mạn tính hoặc bệnh thoái hóa mạch máu dạng bột chiếm ít nhất 85% tất cả trường hợp. THA gây ra bệnh lý mạch máu nhỏ mãn tính đặc trưng bởi sự phân mảnh, thoái hóa, và cuối cùng là vỡ những mạch máu nhỏ trong não (lipohyalinosis) [35]. Hầu hết chảy máu trong XHN do THA xảy ra tại hoặc gần các nhánh rẽ của những động mạch nhỏ có đường kính 100-400µm xuất phát từ động mạch đậu vân, động mạch xuyên đồi, các nhánh cạnh đường giữa của động mạch thân nền và động mạch tiểu não dưới trước và trên. Vỡ nhiều vị trí cũng có thể xảy ra và một số kèm theo các lớp kết tập tiểu cầu và fibrin [92] [110]. Trong nghiên cứu của Wiener [118], vị trí của XHN do THA như sau: 65% trong các hạch nền, 15% trong chất trắng dưới vỏ, 10% tiểu não và 10% cầu não.

    HA cao là thường gặp và rõ rệt ở bn XHN và tình trạng THA cấp tính ở bn XHN cao hơn so với bn đột quỵ thiếu máu não [72][73]. Mặc dù, HA tự hạ xuống trong vòng vài ngày sau XHN, nhưng THA vẫn kéo dài ở một tỉ lệ lớn bn [72][73]. THA thấy ở 46-75% bệnh nhân XHN tùy theo dân số nghiên cứu và định nghĩa về THA [2]. Nghiên cứu của Qureshi [11] ghi nhận tăng HATT ≥140mmHg ở 63% bệnh nhân đột quỵ và tỷ lệ bệnh nhân XHN có tăng HATT ≥140mmHg là 75%. Tỷ lệ THA khác nhau trong XHN như sau: HATT từ 140-184 mmHg là 50%, HATT từ 185-219mmHg là 17% và HATT >220 mmHg là 3%. Trong siêu phân tích của Giroud M. trên 45.330 bệnh nhân XHN [3], 75% bệnh nhân có HATT >140 mmHg và 20% có HATT >180 mmHg lúc nhập viện.

    Lý do chính xác đằng sau sự tăng cấp tính HA ở bn đột quỵ không hoàn toàn rõ ràng, nhiều giải thích khác nhau đã được đặt ra để định nghĩa sự tăng cấp tính: (1) có thể là sự phản ánh của THA không điều trị [13], (2) đáp ứng Cushing-Kocher là phản ứng do chèn ép thân não [4,14], và (3) hoạt động bất thường của giao cảm, phó giao cảm, tăng cao nồng độ catecholamines trong tuần hoàn [15] và BNP (brain natriuretic peptide) [16].

    Mở rộng khối máu tụ như chúng ta biết là một quá trình động và thường tiến triển trong 24 giờ đầu tiên, với đỉnh điểm mở rộng là trong vòng 6 giờ đầu tiên [17-19]. Nhiều định nghĩa khác nhau đã được sử dụng để mô tả sự tăng trưởng khối máu tụ trên CT ban đầu và CT tiếp theo, thường là trong vòng 24-72 giờ sau. Hầu hết các nghiên cứu sử dụng kết quả nhị phân cho mở rộng khối máu tụ, với điểm cắt tuyệt đối (thường ≥3, ≥6 hoặc ≥12,5 ml), tỷ lệ điểm cắt (thường là >26 hoặc >33%), hoặc kết hợp cả hai [6]. Hai thử nghiệm lâm sàng lớn nhất sử dụng định nghĩa >33% (ATACH-2 [9]) hoặc >12,5 mL (INTERACT-2 [8]).

    Các yếu tố có liên quan đến mở rộng khối máu tụ trong giai đoạn đầu bao gồm tiền sử nhồi máu não, bệnh gan, đái tháo đường không kiểm soát, tăng HATT lúc nhập viện (195 mmHg), tiền sử nghiện rượu, rối loạn đông máu (nồng độ fibrinogen thấp), khối máu tụ lớn trên CT ban đầu, hình dạng không đều của khối máu tụ, lượng bạch cầu ngoại biên cao và thân nhiệt cao lúc nhập viện [44][62][108].

    Tỉ lệ mở rộng khối máu tụ khác đáng kể giữa các nghiên cứu (có thể vì sự khác nhau trong định nghĩa, thời gian từ khởi phát triệu chứng ban đầu đến khi chụp CT và kỹ thuật tính thể tích). Brott đã ghi nhận 36% khối máu tụ lớn lên thêm trong 1 giờ đầu và thêm 12% trong vòng 20 giờ [28]. Kazui báo cáo 36% XHN lớn lên thêm trong vòng 3 giờ đầu và thêm 11% sau 3 giờ [55]. Định nghĩa mở rộng khối máu tụ ảnh hưởng đến tỉ lệ phát hiện, khoảng 13-32% bệnh nhân đến trong vòng 6 giờ sau khởi phát [6]. Cửa sổ thời gian cũng ảnh hưởng lên tỉ lệ mở rộng khối máu tụ: bệnh nhân chụp CT trong vòng 3 giờ sau khởi phát, tỉ lệ mở rộng khối máu tụ ở nhiều mức độ lên đến 73% và mở rộng đáng kể chiếm khoảng 1/3 bệnh nhân [5]. Thời gian tiếp theo sau đó, tỉ lệ mở rộng khối máu tụ đáng kể giảm còn 11% ở bn từ 3-6 giờ, 11% sau 6 giờ và 20% ở bệnh nhân có triệu chứng trở lại [22]. Kĩ thuật đánh giá thể tích khác nhau cũng dẫn đến tỉ lệ mở rộng khác nhau [12].

    Mở rộng khối máu tụ thường được giả thuyết là do một mạch máu duy nhất bị vỡ và tiếp tục chảy máu, tương tự như bồn tắm với vòi nước chảy liên tục. Mô hình này dễ hình dung hơn và nhìn chung nó phù hợp hơn trong mở rộng khối máu tụ ở giai đoạn sớm của bệnh [20,21]. Tuy nhiên, không có bằng chứng giải phẫu bệnh trực tiếp ủng hộ lí thuyết này. Đây cũng là vấn đề mâu thuẫn với các quan sát lâm sàng về mở rộng khối máu tụ có thể xảy ra vài giờ sau xuất huyết ban đầu [22,23].

    Mô hình mô phỏng quá trình mở rộng khối máu tụ đã được Miller Fisher đề xuất từ đầu những năm 1970. Quan sát gần đây của Fisher trên mô hình avalanche ghi nhận nhiều mạch máu bị vỡ ở vùng ngoại vi quanh khối máu tụ, mô hình này mô tả quá trình mở rộng khối máu tụ là do vỡ thứ phát cơ học các mạch máu lân cận gây ra bởi sự mở rộng của khối xuất huyết ban đầu [24] (hình 1). Một số nghiên cứu quan sát khác cũng ủng hộ mô hình này. (1) Thể tích khối xuất huyết có xu hướng xảy ra trong một kiểu hình hai mốt hoặc là "vi xuất huyết" nhỏ hoặc là "xuất huyết lớn" rộng phù hợp với mô hình avalanche [25]. (2) Mô hình vỡ mạch máu thứ phát cũng được ủng hộ gián tiếp từ dữ liệu di truyền cho thấy apolipoprotein E alen ε2 có liên quan đến mở rộng khối máu tụ trong xuất huyết thùy não [26]. Alen này có mối tương quan với tăng hư hỏng thành mạch do bệnh thoái hóa mạch não dạng bột, do đó cũng hợp lý để suy đoán rằng nó cũng có thể tăng khả năng dễ vỡ của thành mạch với vỡ cơ học [27, 28]. (3) Mô hình avalanche này phù hợp với giải thích bởi dấu hiệu điểm (spot sign) trên CT động mạch (thoát mạch cản quang). Nhiều dấu hiệu điểm trong một khối máu tụ là phổ biến [29, 30], điều này gợi ý chảy máu đồng thời từ một số mạch máu xung quanh như ​​trong mô hình avalanche là do vỡ thứ phát chứ không phải chảy máu liên tục từ một mạch máu duy nhất.



    Hình 1: Mô hình avalanche mô phỏng đặc điểm của XHN là do vỡ các mạch máu liền kề xung quanh vị trí chảy máu ban đầu. Mạch máu nhỏ ban đầu vỡ có màu đỏ và vỡ cơ học thứ phát các mạch máu liền kề có màu xanh. “nguồn Greenberg (2012), Cerebrovasc Dis”

    Mở rộng khối máu tụ ban đầu ảnh hưởng mạnh lên tỉ lệ biến chứng và tử vong. Tử vong tăng 5% với mỗi mức tăng 10% thể tích XHN. Ngoài ra, bệnh nhân có khả năng thay đổi 7% kết quả chức năng từ độc lập sang phụ thuộc (đo bằng mRS) với tăng 1ml thể tích xuất huyết [5]. Nhiều nghiên cứu khác cũng xác nhận mối quan hệ mở rộng với suy giảm thần kinh, kết quả chức năng kém và tử vong [6,20,37]. Hơn nữa, dữ liệu từ INTERACT cho thấy tăng thể tích trung bình 10,7ml của khối máu tụ hơn 24 giờ gắn liền với kết quả xấu. Tăng 1ml trong khối máu tụ có liên quan với nguy cơ cao hơn 5% bị tử vong hoặc tàn tật [39].

    THA về mặt lý thuyết có thể góp phần làm lan rộng khối máu tụ, phù quanh khối máu tụ và tái xuất huyết, tất cả đều có thể dẫn đến 1 kết quả xấu trong XHN, mặc dù mối liên hệ giữa THA trong vài giờ đầu tiên sau XHN và nguy cơ lan rộng khối máu tụ (hoặc thể tích khối máu tụ cuối cùng) chưa được chứng minh rõ ràng [25][74] và cũng chưa rõ là sự mở rộng khối máu tụ xảy ra là kết quả hay hậu quả của THA [20].

    Không rõ khi nào cần điều trị THA cấp tính sau XHN, cũng như ảnh hưởng của giảm HA trên lưu lượng máu não (LLMN). Những nghiên cứu ở động vật cho thấy giảm LLMN toàn bộ thoáng qua, đặc biệt ở vùng quanh khối máu tụ, vùng được xem là thứ phát gây chèn ép ảnh hưởng đến hệ vi mạch [21,22]. Có sự suy giảm cơ chế tự điều hòa trong vùng quanh khối máu tụ và kết quả là nếu giảm HA đột ngột có thể dẫn đến giãn mạch và có thể làm tăng ALNS giảm áp lực tưới máu não (ALTMN) [23].

    Trong một nghiên cứu trên động vật của Qureshi [24], không có thay đổi trên LLMN, tốc độ chuyển hóa oxy não (CMRO2), và tỉ lệ trích xuất oxy (oxygen extraction fraction - OEF) ở chó với tăng ALNS và huyết áp động mạch trung bình (MAP) sau XHN. Các tác giả khác trong các nghiên cứu phóng xạ sau đó cũng đưa ra kết luận tương tự. Hirano [25] và Zazulia [26] báo cáo không có thiếu máu cục bộ ở vùng quanh cục máu đông khi sử dụng chụp cắt lớp phát xạ positron (PET CT), và Carhuapoma [27] cũng báo cáo kết quả tương tự với cộng hưởng từ khuếch tán (diffusion weighted image - DWI) ở bn XHN cấp. Từ các nghiên cứu trên, rõ ràng là không có thiếu máu cục bộ trong vùng quanh khối máu tụ. Ảnh hưởng độc hại của máu và các sản phẩm của máu trong vùng quanh khối máu tụ có thể dẫn đến giảm chuyển hóa [21,28,29].

    Những thay đổi LLMN và chuyển hóa trong vùng quanh khối máu tụ phát triển theo 3 giai đoạn khác nhau (hình 2):



    • Giai đoạn ngủ đông: trong 48 giờ đầu tiên và được định nghĩa là giảm LLMN và chuyển hóa ở cả hai bán cầu não cùng bên và đối bên,



    • Giai đoạn tái tưới máu: trong vòng 48 giờ đến 14 ngày gồm các thể không đồng nhất, bao gồm những vùng có tưới máu bình thường, giảm và tăng,



    • Giai đoạn bình thường hóa: sau 14 ngày với lưu lượng máu bình thường, ngoại trừ trong các mô không còn sống [30].


    Dựa theo lý thuyết trên và kết quả đánh giá từ các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cẩn thận đã đặt nền tảng an toàn tương đối cho điều trị hạ HA trong giai đoạn ngủ đông.



    Hình 2: Thay đổi chuyển hóa não và lưu lượng máu não vùng quanh khối máu tụ trong 3 giai đoạn cấp, bán cấp và mãn của XHN “nguồn Qureshi AI,(2002), Neurosurg Clin N Am

    2.3. Điều trị hạ áp theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành

    Vì THA là một nguyên nhân chính của XHN, nên điều trị THA vẫn là trọng tâm và điều trị sớm sau xuất huyết là rất quan trọng trong bối cảnh này, nhưng các mục tiêu điều trị còn tranh cãi. Vào năm 1999 và 2007, Hội đồng đột quỵ của Hội Tim mạch Mỹ [3,4] đã kết luận chỉ ủng hộ điều trị THA cấp tính trong XHN ở những ca kinh điển (mức bằng chứng V hoặc IIa) và được xem là khuyến cáo hạng C. Hướng dẫn AHA 1999 khuyến cáo nên giảm MAP ≤130 mmHg nếu HATT ≥180 mmHg, HATTr ≥105 mmHg hoặc MAP ≥130 mmHg. Bản cập nhật năm 2007 khuyến cáo nên giảm HA xuống 160/90 mmHg và MAP =110 mmHg nếu HATT ≥180 mmHg hoặc MAP ≥130 mmHg. Khuyến cáo mới nhất của AHA 2010 mặc dù không có nhiều thay đổi nhưng điểm mới là những bn với HATT từ 150-220 mmHg có thể hạ áp nhanh chóng xuống 140 mmHg mà vẫn an toàn (Class IIa, mức bằng chứng B) (bảng 1).

    Bảng 1: Hướng dẫn lâm sàng theo AHA 2010

    Khuyến cáo điều trị THA trong XHN theo AHA (Class IIb, mức bằng chứng C)
    HATT ≥200 mHg hoặc MAP >150 mmHg Hạ áp tích cực với truyền tĩnh mạch liên tục và theo dõi HA mỗi 5 phút
    HATT >180 hoặc MAP >130 mmHg và không có bằng chứng tăng ALNS Nên hạ áp từ từ tới MAP mục tiêu 110 mmHg hoặc HA mục tiêu 160/90 mmHg với thuốc tĩnh mạch liên tục hoặc ngắt quãng và theo dõi mỗi 15 phút
    HATT >180 hoặc MAP >130 mmHg có bằng chứng tăng ALNS Nên theo dõi ALNS và hạ HA với thuốc tĩnh mạch liên tục hoặc ngắt quãng và duy trì ALTMN từ 61-80 mmHg

    Trong khi đó ở Châu Âu, hướng dẫn của EUSI 2006 khuyến cáo mức hạ HA mục tiêu theo tiền sử THA, nếu có tiền sử THA thì HATT mục tiêu là <170/100 mmHg hoặc MAP <125 mmHg nếu HATT >180 mmHg hoặc HATTr >105 mmHg, nếu không rõ tiền sử thì HATT mục tiêu là <150/90 mmHg hoặc MAP <100 mmHg nếu HATT >160 hoặc HATTr >95 mmHg và không hạ MAP quá 20% giá trị nhập viện (class IV, mức bằng chứng C). Hơn nữa, những khuyến cáo này được đưa ra trong thời điểm chưa có nhiều bằng chứng từ các nghiên cứu lớn đa trung tâm, ngẫu nhiên có kiểm soát. Tuy nhiên, hiện nay với bằng chứng bổ sung từ các nghiên cứu lớn đặc biệt là ATACH, INTERACT và INTERACT 2, hướng dẫn của ESO 2014 đã đưa ra khuyến cáo mức HA mục tiêu cụ thể, đó là có thể hạ áp nhanh chóng và tích cực xuống <140 mmHg trong vòng <1 giờ là an toàn và có thể tốt hơn HATT <180 mmHg, mặc dù đây là khuyến cáo yếu và mức bằng chứng trung bình. Nhưng rõ ràng tất cả những hiểu biết mới này đang mở ra 1 hướng điều trị mới đầy hy vọng cho bn XHN tự phát trong giai đoạn cấp tính (bảng 2).

    Bảng 2: Tóm tắt các hướng dẫn lâm sàng của Châu Âu

    Hướng dẫn của European Stroke Initiative (EUSI) 2006 (Class IV, mức bằng chứng C)
    Tiền sử THA: Nếu HATT >180 mmHg hoặc HATTr >105 mmHg: Hạ HA <170/100 mmHg hoặc MAP <125 mmHg
    THA không rõ tiền sử: Nếu HATT >160 mmHg hoặc HATTr >95 mmHg: Hạ HA <150/90 mmHg hoặc MAP <100 mmHg
    Không hạ HA >20% MAP lúc nhập viện
    Nếu có tăng ALNS (chống chỉ định nitroprusside): Duy trì ALTMN >70 mmHg
    Hướng dẫn của European Stroke Organisation (ESO) 2014
    Trong XHN cấp khởi phát trong vòng 6h, hạ áp tích cực (HATT <140 mmHg trong <1h) là an toàn và có thể tốt hơn (Mức bằng chứng: trung bình - Khuyến cáo: yếu)
    Khuyến cáo hạ áp để tránh XHN thứ phát (Mức bằng chứng: trung bình - Khuyến cáo: mạnh)

    Thuốc hạ áp tác dụng ngắn, đường tĩnh mạch thường sử dụng ban đầu tại khoa hồi sức sau đó chuyển sang dạng uống tác dụng kéo dài trước khi xuất viện [68][85][87]. Labetalol, nicardipin, esmolol, enalapril, hydralazine, nitroprusside, nitroglycerin là các thuốc tĩnh mạch rất hữu ích để kiểm soát HA [38]. Thuốc uống và ngậm dưới lưỡi không được ưa chuộng vì cần kiểm soát HA nhanh chóng và chính xác.

    Mặc dù, hiện chưa có nghiên cứu tiền cứu nào xác định thời gian chuyển đổi từ thuốc HA tĩnh mạch sang dạng uống, quá trình này thường có thể bắt đầu sau 24-72 giờ khi tình trạng bn đã ổn định [6]. Đối với bn XHN có THA mạn tính nên duy trì HA ở mức trung bình (<160/100 mmHg) bằng các loại thuốc uống 24 giờ sau XHN. JNC 8 gần đây đã cập nhật bản hướng dẫn mới nhất cho công tác phòng chống và kiểm soát THA (bảng 3).

    Bảng 3: Hướng dẫn điều trị thuốc hạ HA đường uống theo JNC 8 (2014)

    Hướng dẫn điều trị thuốc hạ HA đường uống theo JNC 8 (2014)
    (1) Ở dân số ≥60 tuổi, điều trị hạ áp khi HATT≥150 mmHg hoặc HATTr ≥90 mmHg và mục tiêu điều trị là HATT <150 và HATT <90 mmHg (Khuyến cáo mạnh - Grade A)
    (2) Ở dân số <60 tuổi, bắt đầu điều trị khi HATTr ≥90 mmHg đến mục tiêu <90 mmHg (Nếu tuổi 30-59, khuyến cáo mạnh – Grade A. Nếu tuổi 18-29, Ý kiến chuyên gia - Grade E)
    (3) Ở dân số <60 tuổi, bắt đầu điều trị khi HATT ≥140 mmHg đến mục tiêu <140 mmHg (Ý kiến chuyên gia - Grade E).
    (4) Ở dân số ≥18 tuổi có bệnh thận mãn, bắt đầu điều trị khi HATT ≥140 mmHg hoặc HATTr ≥90 mmHg đến mục tiêu HATT <140 và HATTr <90 (Ý kiến chuyên gia - Grade E).
    (5) Ở dân số ≥18 tuổi có ĐTĐ, bắt đầu điều trị khi HATT ≥140 mmHg hoặc HATTr ≥90 mmHg đến mục tiêu HATT <140 và HATTr <90 (Ý kiến chuyên gia - Grade E).
    (6) Trên dân số không phải da đen, bao gồm những người bị ĐTĐ, thuốc khởi trị nên là lợi tiểu dạng thiazide hay CCB, ACEI hoặc ARB (Khuyến cáo trung bình - Grade B)
    (7) Trên dân số da đen, bao gồm những người bị ĐTĐ, thuốc khởi trị nên là lợi tiểu dạng thiazide hay CCB (Đối với dân số da đen chung: Khuyến cáo trung bình - Grade B. Đối với da đen có ĐTĐ: Khuyến cáo yếu - Grade C)
    (8) Trên dân số ≥18 tuổi có bệnh thận mãn, khởi trị (hay kết hợp) thuốc hạ áp nên bao gồm ACEI hay ARB để cải thiện kết cục về thận. Áp dụng cho toàn bộ người có bệnh thận mãn bất kể chủng tộc hay ĐTĐ. (Khuyến cáo trung bình - Grade B)
    (9) Mục tiêu điều trị THA là duy trì HA mục tiêu. Nếu HA mục tiêu không đạt được trong 1 tháng, tăng liều thuốc khởi đầu hoặc kết hợp thuốc thứ hai trong nhóm khuyến cáo (lợi tiểu thiazide, CCB, ACEI hoặc ARB). Nếu HA mục tiêu không đạt được với 2 thuốc, chỉnh liều và thêm thuốc thứ 3. Không dùng chung ACEI và ARB. Nếu HA mục tiêu không đạt được với các thuốc trong nhóm khuyến cáo do chống chỉ định hoặc cần nhiều hơn 3 thuốc để đạt HA mục tiêu thì có thể dùng thuốc nhóm khác (Ý kiến chuyên gia - Grade E).


    2.4. Bằng chứng từ các nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng

    Y văn hiện tại ủng hộ THA có liên quan đến kết quả thần kinh xấu, mở rộng khối máu tụ, không liên quan tới thiếu máu cục bộ quanh khối máu tụ. Vì vậy, điều trị THA trong bối cảnh lâm sàng cấp tính nên được coi là một lựa chọn, mặc dù tại thời điểm này vẫn chưa biết kiểm soát HA là bao nhiêu để duy trì ALTMN thích hợp.

    Meyer và Bauer [32] chứng minh cải thiện tỷ lệ tử vong ở bn XHN với điều trị thuốc THA, nhưng kết quả của nghiên cứu này bị hạn chế do thực tế là nhóm điều trị có triệu chứng ít nặng hơn. Dandapani [12] cho thấy giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng với hạ HA trong vòng 2-6 giờ sau XHN, nhưng nghiên cứu này không xem xét các biến như thể tích XHN, XH não thất, và GCS nhập viện. Qureshi [33] cho thấy giảm MAP bằng thuốc ở động vật thực nghiệm có HA bình thường không liên quan tới những thay đổi của ALNS và LLMN ở xung quanh và xa vùng XHN. Nghiên cứu này có những hạn chế là các loài động vật có HA bình thường trái ngược với phần lớn các bn bị XHN có THA mạn tính. Powers [34] nghiên cứu trên 14 bn với giảm HA bằng nicardipin và labetolol và ghi nhận giảm 15% MAP không liên quan với bất kỳ thay đổi nào của LLMN trước và sau chụp PET CT. Qureshi [35] năm 2004 trong một thử nghiệm tiền cứu đa trung tâm, điều trị bn trong vòng 6 giờ và từ 6-24 giờ. Nghiên cứu này cho thấy rõ ràng rằng những bn được điều trị trong vòng 6 giờ có nhiều khả năng độc lập chức năng tại 1 tháng so với bn được điều trị từ 6-24 giờ. Trong một nghiên cứu tiếp theo của Qureshi (2006) trên 29 bn [36] được điều trị hạ áp theo hướng dẫn của AHA (MAP <130mmHg). Những bn này được điều trị bằng nicardipin tĩnh mạch. Nghiên cứu chứng minh 86% bn dung nạp nicardipin, suy giảm thần kinh ở 13% bn và mở rộng khối máu tụ ở 18% bn.

    Nghiên cứu ATACH [37] được thiết kế để xác định khả năng dung nạp của điều trị đánh giá bởi đạt được và duy trì 3 mục tiêu HATT khác nhau với nicardipin tĩnh mạch trong 18-24 giờ sau khởi phát ở bn XHN trong vòng 6 giờ. Suy giảm thần kinh trong quá trình điều trị và bất kỳ tác dụng phụ nặng nào sẽ được theo dõi. Tiêu chuẩn nhận bệnh là HATT ban đầu >200 mmHg. Nghiên cứu này được chia thành ba nhóm: nhóm 1 với HATT từ 170-200 mmHg, nhóm 2 từ 140-170 mmHg, và trong nhóm 3 từ 110-140 mmHg. Nghiên cứu này báo cáo không có mối liên hệ có ý nghĩa giữa mức giảm HATT và sự mở rộng khối máu tụ và kết quả lâm sàng 3 tháng, nhưng khẳng định tính khả thi và an toàn của điều trị hạ áp sớm và nhanh chóng trong XHN [82].

    Nghiên cứu INTERACT trên 404 bn XHN với hạ HA tích cực (HATT <140 mmHg) so với kiểm soát thông thường (HATT <180 mmHg). Nghiên cứu này cho thấy giảm tăng trưởng khối máu tụ sau 24 giờ ở nhóm hạ HA tích cực (14 so với 26%), tuy nhiên, kết quả này không đạt ý nghĩa thống kê sau hiệu chỉnh thể tích máu tụ ban đầu và thời gian từ khi XHN đến khi có CT scan [35-37]. INTERACT cũng phân tích mối liên hệ giữa sự tăng trưởng tương đối và tuyệt đối của khối máu tụ và kết quả xấu gây tử vong hoặc tàn tật ở ngày thứ 90 (thang điểm Rankin sửa đổi 3-5 điểm) ở bn XHN. Nghiên cứu cho thấy tăng thể tích trung bình 10,7ml của khối máu tụ hơn 24 giờ gắn liền với kết quả xấu. Tăng 1ml trong khối máu tụ có liên quan với nguy cơ cao hơn 5% bị tử vong hoặc tàn tật. Nghiên cứu cũng kết luận phương pháp điều trị nội khoa như hạ HA nhanh chóng tích cực có thể giảm 2-4 ml tăng trưởng khối máu tụ có thể góp phần khiêm tốn nhưng vẫn có giá trị lâm sàng (10-20% cơ hội tốt hơn) ở bn XHN [39]. Mặc dù, không cho thấy có hiệu quả điều trị trên kết quả lâm sàng tại 90 ngày [36]. Nhưng nghiên cứu này cung cấp một bằng chứng quan trọng về khái niệm hạ áp sớm ở những bn XHN.

    Các nghiên cứu nhỏ hơn, không ngẫu nhiên cũng ghi nhận hạ áp tích cực hơn có xu hướng giảm mở rộng khối xuất huyết [35-39] nhưng không ảnh hưởng LLMN vùng quanh khối máu tụ (26-30).

    Ohwaki K. hồi cứu trên 76 bn XHN với THA điều trị hạ áp theo 3 nhóm: < 140, <150 và <160 mmHg và báo cáo THA làm tăng nguy cơ mở rộng khối máu tụ (định nghĩa là >140% hoặc 12,5 cm3). Hạ áp <150 mmHg có thể tránh nguy cơ này. Yuki Sakamoto nghiên cứu trên 211 bn XHN tối cấp (<3 giờ sau khởi phát) được điều trị tới HATT mục tiêu 120-160 mmHg, kết luận là HATT sau điều trị cao là yếu tố nguy cơ độc lập của kết quả lâm sàng xấu và điều trị hạ áp tích cực có thể cải thiện kết quả lâm sàng. Kobayashi J. nghiên cứu trên 211 bn XHN với THA cấp được điều trị hạ áp trong vòng 24 giờ và kết luận điều trị hạ áp liên tục trong 24 giờ đầu có thể cải thiện kết quả. Hwang SK nghiên cứu 88 bn XHN cấp điều trị hạ áp bằng nicardipin tĩnh mạch trong vòng 24 sau khởi phát, và ghi nhận điều trị hạ áp tích cực trong XHN cấp là an toàn và giảm tỉ lệ suy giảm thần kinh và mở rộng khối máu tụ. Không ghi nhận trường hợp nào bị giảm thoáng qua LLMN vùng hay suy giảm cơ chế tự điều hòa.

    Cho đến nay, INTERACT 2 là nghiên cứu lớn nhất cung cấp các bằng chứng tốt nhất về kiểm soát HA cấp sau XHN [40]. Nghiên cứu ngẫu nhiên trên 2.839 bn XHN tự phát trong vòng 6 giờ và có tăng HATT được điều trị hạ áp tích cực (HATT <140 mmHg) hoặc theo hướng dẫn (HATT <180 mmHg) bằng nhiều loại thuốc tùy theo lựa chọn của bác sĩ. Nghiên cứu phát hiện ra điều trị hạ HA là an toàn nhưng không khác biệt đáng kể giữa bn hạ áp tích cực và bn điều trị chuẩn trên kết quả như suy giảm thần kinh, mở rộng khối máu tụ, đột quỵ thiếu máu cục bộ, biến cố tim mạch hoặc tụt HA có triệu chứng nặng. Kết quả chính đánh giá dựa trên thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) là không có ý nghĩa (p=0,06), nhưng khi phân tích trình tự theo mRS thì hạ HA tích cực cải thiện kết quả chức năng đáng kể [40][41].

    Trong siêu phân tích 4 nghiên cứu trên 3.315 bn của Tsivgoulis G., so sánh điều trị hạ áp tích cực với điều trị theo hướng dẫn, điều trị hạ áp tích cực có xu hướng có kết quả tử vong hoặc tàn tật (mRS 3-6) thấp hơn so với nhóm điều trị theo hướng dẫn (p=0,062). Hạ áp tích cực kết hợp với giảm mở rộng khối máu tụ tại 24 giờ (p=0,038) mặc dù cả 2 đều không có ý nghĩa thống kê.

    Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát nghiên cứu sâu hơn về vai trò của điều trị hạ áp sớm và tích cực trên bn XHN tự phát (ATACH-2 và ENOS) vẫn đang tiếp tục nghiên cứu.

    III. KẾT LUẬN

    Mặc dù, hiện vẫn chưa đủ bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để khẳng định hiệu quả của điều trị hạ áp sớm. Nhưng y văn hiện nay đang ủng hộ điều trị hạ HA sớm và tích cực trong XHN cũng như khẳng định điều trị hạ áp sớm và tích cực là an toàn và khả thi về mặt lâm sàng. Khuyến cáo của AHA 2010 với quan điểm mới là những bn có HATT từ 150-220 mmHg có thể hạ áp nhanh chóng xuống 140 mmHg (Class IIa, mức bằng chứng B). Ở Châu Âu, với bằng chứng bổ sung từ các nghiên cứu lớn (ATACH, INTERACT và INTERACT 2) ESO 2014 đã đưa ra khuyến cáo mới nhất về mức HA mục tiêu cụ thể, đó là có thể hạ áp nhanh chóng và tích cực xuống <140 mmHg trong vòng <1 giờ và có thể tốt hơn HATT <180 mmHg (khuyến cáo yếu, mức bằng chứng trung bình). Những hiểu biết mới này đang mở ra 1 hướng điều trị mới đầy hy vọng cho bn XHN tự phát trong giai đoạn cấp tính.


    TÀI LIỆU THAM KHẢO


    1. Anderson CS et al. (2010). Effects of Early Intensive Blood Pressure-Lowering Treatment on the Growth of Hematoma and Perihematomal Edema in Acute Intracerebral Hemorrhage The Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT), Stroke, 41: pp. 307-312.
    2. Anderson CS et al. (2013). Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage, N Engl J Med, 368: pp. 2355-65.
    3. Arima H. et al. (2010). Lower Treatment Blood Pressure Is Associated With Greatest Reduction in Hematoma Growth After Acute Intracerebral Hemorrhage, Hypertension, 56: pp. 852-858.
    4. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. (2007). Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American StrokeAssociation Stroke Council,High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke, 38: pp. 2001-23.
    5. Broderick JP, Adams HP Jr, Barsan W, et al. (1999). Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 30: pp. 905-15.
    6. Hwang SK et al. (2012). Antihypertensive Treatment of Acute Intracerebral Hemorrhage by Intravenous Nicardipin Hydrochloride: Prospective Multi-Center Study, J Korean Med Sci, 27: pp. 1085-1090.
    7. Kazuhiro Ohwaki, Eiji Yano, Hiroshi Nagashima, Masafumi Hirata, Tadayoshi Nakagomi, Akira Tamura. (2004). Blood Pressure Management in Acute Intracerebral Hemorrhage Relationship Between Elevated Blood Pressure and Hematoma Enlargement, stroke, 35:pp. 1364-1367.
    8. Kobayashi J, Koga M, Tanaka E, Okada Y, Kimura K, Yamagami H, Okuda S, Hasegawa Y. (2014). Continuous antihypertensive therapy throughout the initial 24 hours of intracerebral hemorrhage: the stroke acute management with urgent risk-factor assessment and improvement-intracerebral hemorrhage study, Stroke, 45(3): pp. 868-70
    9. Paul A. et al. (2014). Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8), JAMA, 311(5): pp. 507-520.
    10. Qureshi AI, Mohammad YM, Yahia AM, Suarez JI, Siddiqui AM, Kirmani JF, Suri MF, Kolb J, Zaidat OO. (2005). A prospective multicenter study to evaluate the feasibility and safety of aggressive antihypertensive treatment in patients with acute intracerebral hemorrhage, J Intensive Care Med., 20(1): pp. 34-42.
    11. Qureshi AI, Palesch YY, Martin R, Novitzke J, Cruz-Flores S, Ehtisham A, Ezzeddine MA, Goldstein JN, Hussein HM, Suri MF, Tariq N, Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage Study Investigators. (2010). Effect of systolic blood pressure reduction on hematoma expansion, perihematomal edema, and 3-month outcome among patients with intracerebral hemorrhage: results from the antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage study, Arch Neurol, 67: pp. 570-6.
    12. Steiner T, Kaste M, Forsting M, et al. (2006). Recommendations for the management of intracranial haemorrhage - part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis., 22: pp. 294–316.
    13. Steiner T. et al. (2014). European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage, World Stroke Organization
    14. Tsivgoulis G, Katsanos AH, Butcher KS, Boviatsis E, Triantafyllou N, Rizos I, Alexandrov AV. (2014). Intensive blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: A meta-analysis, American Academy of Neurology, 19: pp. 1012-18.
    Last edited by mdlelan; 18-09-15 at 09:14.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Tư vấn] Tìm hiểu và kiểm soát tăng huyết áp
    By drchinh in forum TƯ VẤN SỨC KHỎE
    Bệnh nhân: 2
    Last Post: 19-08-16, 09:18
  2. [Tổng quan] Kiểm soát tăng huyết áp trong cấp cứu thần kinh
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 07-07-16, 21:50
  3. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 14-06-16, 23:10
  4. Bệnh nhân: 3
    Last Post: 07-06-13, 11:36
  5. [Tổng quan] Dinh dưỡng giúp kiểm soát tốt huyết áp
    By kkphong in forum TIM MẠCH
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 23-01-13, 23:49

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •