Results 1 to 1 of 1

Thread: Giãn cơ sâu trong phẫu thuật bụng

  1. #1
    mdlelan's Avatar
    mdlelan is offline Sinh viên Y2
    Giấy phép số
    NT-10472
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Thường ở
    HCM
    Bệnh nhân
    46
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    4/3
    Kinh nghiệm khám
    6

    Post Giãn cơ sâu trong phẫu thuật bụng

    GIÃN CƠ SÂU TRONG PHẪU THUẬT BỤNG

    Bs.CK2. Trần Thanh Tùng, ThS.Bs. Lê Hoàng Quân - Khoa GMHS - BVND 115


    1. GIỚI THIỆU

    Số lượng các phẫu thuật (PT) ổ bụng xâm lấn tối thiểu đã tăng nhanh đáng kể trong những thập kỷ qua. So với mổ hở, phẫu thuật nội soi (PTNS) có ưu điểm là đau sau mổ ít hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, cải thiện kết quả thẩm mỹ và sự hài lòng của người bệnh (Neudecker J, 2002; Kim MH, 2016) [5]. Trong PTNS, không gian để nhìn và thao tác được tạo ra bằng cách bơm khí CO2 vào ổ bụng. Tăng áp lực ổ bụng (ALÔB) trong bơm CO2 ổ bụng có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cân bằng nội môi, gây thay đổi sinh lý tim mạch, phổi và thận. Bơm CO2 ổ bụng còn được cho là một yếu tố quan trọng gây đau vai sau mổ (Madsen MV, 2016) [9]. Giảm ALÔB có thể giảm đau sau mổ và nguy cơ biến chứng của PTNS. Tuy nhiên, giảm áp lực bơm CO2 ổ bụng làm giảm chất lượng phẫu trường, nó có thể tăng nguy cơ biến chứng trong mổ hoặc phải chuyển sang mổ hở (Kyle EB, 2016) [8].

    Chất lượng của phẫu trường được quyết định bởi một số yếu tố không thể thay đổi được ví dụ như vóc dáng của bệnh nhân (béo phì, mang thai nhiều lần hoặc PT bụng trước đó), kỹ năng của phẫu thuật viên và các yếu tố có thể thay đổi như yếu tố gây mê (độ sâu gây mê, độ sâu giãn cơ), ALÔB và tư thế bệnh nhân (Barrio J, 2016) [16].

    Nhiệm vụ chính của người gây mê là đảm bảo an toàn và thoải mái cho bệnh nhân và tạo thuận lợi tốt nhất có thể cho phẫu trường. Thuốc giãn cơ là yếu tố quan trọng để đạt được mục tiêu này (Grifth HR, 1947; Gray TC, 1946) [16]. Giãn cơ tạo thuận lợi cho đặt nội khí quản (NKQ) và có thể cải thiện tình trạng phẫu trường (Mencke T, 2003; Fernando PU, 1987) [2]. Ngày nay, giãn cơ được sử dụng thường quy trong PT bụng để cải thiện tình trạng phẫu trường, nhờ thư giãn cơ thành bụng và ngăn ngừa co cơ đột ngột (Madsen MV, 2015) [9].

    Tùy theo mức độ giãn cơ và thuốc giãn cơ sử dụng, phục hồi giãn cơ tự phát có thể kéo dài hơn đáng kể so với can thiệp PT (Maybauer DM, 2007) [16]. Tình trạng này không thay đổi gì mấy bằng thuốc đối kháng neostigmine. Vì vậy, hầu hết bác sĩ gây mê tránh giãn cơ sâu vào cuối PT trong nhiều năm (Kopman AF, 2015; Paton F, 2010) [6]. Tuy nhiên, từ khi sugammadex ra đời đã cho phép hóa giải giãn cơ sâu nhanh chóng, hiệu quả và đáng tin cậy từ bất kỳ độ sâu giãn cơ nào của rocuronium, vecuronium và pipecuronium (Kaufhold N, 2016; Schaller SJ, 2010) [4,14]. Thực tế này mở ra cơ hội nghiên cứu các chỉ định khả dĩ của giãn cơ sâu trong mổ để cải thiện phẫu trường.

    Tuy nhiên, sử dụng giãn cơ sâu thường quy và lợi ích lâm sàng hiện đang còn tranh cãi trong một số PT. Mục đích sử dụng giãn cơ sâu trong PTNS và PT robot là muốn cải thiện phẫu trường và có thể làm giảm ALÔB trong bơm CO2 ổ bụng (Madsen MV, 2016; Kopman AF, 2016) [7,9]. Bằng cách này, bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp (≤11 mmHg) có thể góp phần làm giảm đau và tỷ lệ biến chứng sau mổ so với bơm CO2 ổ bụng áp lực thông thường (12-15 mmHg) (Ozdemir-van Brunschot DMD, 2018; Gurusamy KS, 2009) [11].

    Mặc dù, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy giãn cơ sâu góp phần cải thiện tình trạng phẫu trường trong PTNS (Dubois PE, 2014; Kim MH, 2016; Koo BW, 2016) [5]. Giãn cơ sâu còn làm giảm vết thương PT sau mổ và đau vai, rút ngắn thời gian PT (Torensma B, 2016; Staehr-Rye A, 2015) [15]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu kết luận không đủ bằng chứng tốt để sử dụng thường quy giãn cơ sâu trong các PTNS, cũng như không thấy sự vượt trội của giãn cơ sâu so với giãn cơ trung bình (Kopman AF, 2011) [7]. Hơn nữa, sử dụng giãn cơ sâu phối hợp với nhiều biến chứng bao gồm thời gian hồi phục lâu hơn, tái giãn cơ hoặc phục hồi giãn cơ không hoàn toàn ảnh hưởng xấu đến chức năng hô hấp và đường thở trên (King M, 2000; Beccaria P, 2008) [2]. Bài viết này sẽ trình bày về vai trò của giãn cơ sâu trong PT bụng dựa trên những bằng chứng hiện có.

    2. SƠ LƯỢC VỀ THUỐC GIÃN CƠ

    2.1. Giãn cơ và hóa giải giãn cơ

    Thuốc giãn cơ được giới thiệu vào năm 1942 bởi Griffth và Johnson, đã cách mạng hóa thực hành gây mê (Griffith HR, 1942) [2]. Thuốc giãn cơ phong bế dẫn truyền thần kinh cơ tại tiếp hợp thần kinh cơ do gắn với thụ thể acetylcholine nicotinergic hậu synap, làm cho các thụ thể này không có sẳn để dẫn truyền tín hiệu thần kinh cơ qua trung gian acetylcholine (Hình 1).

    Hình 1. Dẫn truyền thần kinh cơ và phong bế tại tiếp hợp thần kinh cơ. Ach: acetylcholine (nguồn Boon M, 2018, F1000Research)

    Trong thực hành, thuốc giãn cơ cho phép bác sĩ gây mê gây liệt cơ tạm thời trong thời gian gây mê. Sử dụng thuốc giãn cơ trong gây mê sẽ tạo điều kiện tối ưu cho PT (đảm bảo bệnh nhân bất động) với liều thuốc mê hô hấp hoặc tĩnh mạch thấp hơn, cải thiện sự ổn định huyết động. Do đó, giãn cơ đã trở thành một phần của bộ ba gây mê kinh điển, cùng với mất ý thức (gây ngủ) và giảm đau (Gray TC, 1952) [2]. Tuy nhiên, như phần lớn các thuốc khác, thuốc giãn cơ vẫn có những nhược điểm. Tác dụng kéo dài của thuốc giãn cơ trong giai đoạn hậu phẫu, còn gọi là tồn dư giãn cơ sau mổ (PORC: postoperative residual curarization), có thể dẫn đến các biến chứng hô hấp đe dọa tính mạng trong vài giờ đầu sau mổ (Berg H, 1997) [2]. Beecher là người đầu tiên ghi nhận tăng 6 lần tỷ lệ tử vong liên quan đến gây mê có sử dụng thuốc giãn cơ (Beecher HK, 1954) [2]. Mặc dù, đã phát triển các thuốc tác dụng ngắn và kỹ thuật theo dõi thần kinh cơ, nhưng thuốc giãn cơ vẫn tiếp tục gây ra các biến cố nặng sau gây mê, thậm chí đến ngày nay (Grosse-Sundrup M, 2012; Harrison GG, 1978) [2].

    Hiện nay, có 2 khái niệm về hóa giải giãn cơ. Giãn cơ trung bình thường được hóa giải với một thuốc ức chế acetylcholinesterase như neostigmine. Những thuốc này làm tăng lượng acetylcholine trong tiếp hợp thần kinh cơ do ức chế men acetylcholinesterase. Tăng lượng acetylcholine cạnh tranh với các phân tử thuốc giãn cơ đối với các thụ thể nicotine hậu synap (đối kháng cạnh tranh) và cân bằng theo hướng tăng dẫn truyền tín hiệu. Hóa giải giãn cơ bằng sugammadex là một chiến lược mới. Sugammadex là một γ-cyclodextrin sửa đổi, có khả năng gắn chọn lọc các phân tử thuốc giãn cơ tự do trong huyết tương (Hình 1) (Bom A, 2002) [2]. Sugammadex đóng gói (encapsulation) các phân tử thuốc giãn cơ sẽ vô hiệu hóa tức thì các thuốc này, khiến chúng không còn tái phân phối đến tiếp hợp thần kinh cơ (Welliver M, 2009) [2]. Sugammadex hóa giải nhanh chóng và an toàn các thuốc giãn cơ không khử cực thường sử dụng là rocuronium và vecuronium (Sorgenfrei IF, 2006; Suy K, 2007) [2]. Nó đóng gói và bất hoạt các phân tử thuốc giãn cơ này trên cơ sở một-một và có thể hóa giải cả 2 mức giãn cơ trung bình và sâu hoặc thậm chí cực sâu (intense) (Pühringer FK, 2008; de Boer HD, 2007) [2]. Quan trọng hơn là sugammadex hóa giải nhanh hơn và mạnh hơn nhiều so với thuốc ức chế acetylcholinesterase (Sacan O, 2007) [2]. Ví dụ, thời gian trung bình hóa giải giãn cơ mức trung bình là 2,7 phút sau dùng 2 mg/kg sugammadex so với 17,9 phút sau dùng 50 μg/kg neostigmine (Khuenl-Brady KS, 2010) [2]. Ngoài ra, sugammadex còn dung nạp tốt bởi bệnh nhân và không có tác dụng phụ cholinergic (Sacan O, 2007; Duvaldestin P, 2010) [2]. Sugammadex đã sử dụng ở Châu Âu từ năm 2008 và được FDA chấp thuận sử dụng tại Mỹ năm 2015.

    Mặc dù, sự ra đời của sugammadex là một bước tiến lớn trong hóa giải giãn cơ, nhưng vẫn có một số vấn đề quan trọng cần được đánh giá. Đầu tiên, chỉ có giãn cơ bằng rocuronium, vecuronium và pancuronium mới có thể hóa giải bằng sugammadex, dẫn đến thuốc ức chế acetylcholinesterase là lựa chọn duy nhất để hóa giải các thuốc giãn cơ khác như cisatracurium. Trong tương lai, có thể ra đời các thuốc đóng gói phổ rộng mới cho tất cả thuốc giãn cơ (Haerter F, 2015) [2]. Thứ hai, chi phí của sugammadex khá cao (1 ống 200 mg khoảng hơn 2 triệu). Vẫn chưa rõ là hóa giải bằng sugammadex có cải thiện kết quả sau mổ hay không. Điều tương tự khác là ứng dụng gần đây của sugammadex để giãn cơ sâu trong gây mê. Nhờ có sugammadex, nên có thể giãn cơ sâu mà không sợ thời gian hồi phục kéo dài. Giãn cơ sâu có thể cải thiện phẫu trường trong một số PT và cho phép giảm áp bơm khí trong PTNS (Blobner M, 2015; Yoo YC, 2015) [13]. Tuy nhiên, hiệu quả của giãn cơ sâu trên kết quả bệnh nhân vẫn chưa rõ.

    2.2. Theo dõi độ sâu giãn cơ

    Kỹ thuật theo dõi thần kinh cơ trong gây mê thường sử dụng nhất là phương pháp kích thích chuỗi bốn (TOF). Thường sử dụng các máy theo dõi thần kinh ngoại biên TOF (như TOF-Watch) ở cổ tay để kích thích dây thần kinh trụ. Một chuỗi 4 kích thích điện đồng nhất liên tiếp sẽ gây đáp ứng co cơ (twitch) tại cơ khép ngón cái. Bình thường, biên độ của tất cả 4 đáp ứng vận động sẽ bằng nhau. Khi tăng mức độ giãn cơ (bởi thuốc giãn cơ không khử cực), biên độ của các đáp ứng đáp ứng ở sau bị giảm tương đối so với đáp ứng đầu tiên, gọi là hiện tượng tắt dần biên độ. Cuối cùng, tất cả đáp ứng sẽ mất khi đạt mức giãn cơ tối đa (Hình 2). Từ đó, có thể phát hiện được số lần giật cơ ngón cái và mức độ tắt dần sẽ tương ứng với mức độ giãn cơ. Mức độ tắt dần có thể được diễn tả bằng tỷ lệ là chia đáp ứng vận động của đáp ứng thứ tư (T4) cho đáp ứng thứ nhất (T1), tức là tỷ lệ T4/T1 hay tỷ lệ TOF. Bằng chứng hiện có cho thấy giãn cơ phục hồi khi tỷ lệ TOF ≥0,9 mới cho phép rút ống NKQ an toàn (Eriksson LI, 1997; Sundman E, 2000) [2].

    Hình 2. Theo dõi thần kinh cơ. PTC: post tetanic count; TOF: train of four (nguồn Boon M, 2018, F1000Research)

    Khi dùng thuốc giãn cơ liều cao, phép đo giãn cơ tại dây thần kinh trụ sẽ thể hiện đáp ứng ngón cái bằng không (TOF =0). Để đo mức giãn cơ trong trường hợp này, sẽ sử dụng kích thích co cứng (tetanic stimulus) 50 Hz dây thần kinh trụ trong 5 giây. Kích thích co cứng gây giải phóng một lượng lớn acetylcholine trong tiếp hợp thần kinh cơ. Tiếp theo sẽ thúc đẩy co cứng bằng 15 kích thích điện đơn cách nhau 1 giây. Số lượng đáp ứng ngón cái đo được gọi là đếm số đáp ứng sau co cứng (PTC: post tetanic count) (Viby-Mogensen J, 1981) [2]. Ví dụ, khi thấy 6 đáp ứng ngón cái sau thúc đẩy co cứng thì PTC bằng 6 (Hình 2). Dựa trên các phép đo TOF và PTC, có thể phân loại độ sâu giãn cơ như sau: (1) giãn cơ trung bình: TOF =1-3 đáp ứng; (2) giãn cơ sâu: TOF =0 đáp ứng và PTC >0 đáp ứng; (3) giãn cơ cực sâu: TOF =0 và PTC =0 (Fuchs-Buder T, 2007) [2]. Lưu ý rằng, trong thực hành, giãn cơ cực sâu chỉ xuất hiện vào lúc bắt đầu gây mê sau liều khởi mê thuốc giãn cơ. Sau đó, sẽ phục hồi đến giãn cơ sâu hoặc trung bình và có thể duy trì để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu trường, tùy vào loại PT.

    2.3. Tồn dư giãn cơ sau mổ và phòng tránh

    Cần phục hồi hoàn toàn giãn cơ vào cuối cuộc gây mê để hồi phục đầy đủ hô hấp và chức năng cơ đường hô hấp trên (Berg H, 1997; Murphy GS, 2015) [2]. Theo định nghĩa, tồn dư giãn cơ sau mổ là khi còn hiện diện một mức giãn cơ (TOF ratio <0,9) tồn tại sau rút ống NKQ. Điều này có thể dễ dàng xảy ra, vì phần lớn các thuốc giãn cơ có thời gian hồi phục lâu hơn nhiều so với các thuốc opioid và thuốc ngủ tác dụng ngắn sử dụng trong gây mê. Ngoài ra, không thể dự đoán sự phục hồi của giãn cơ theo suy đoán dược lý, vì thời gian phục hồi của thuốc giãn cơ rất khác nhau giữa các bệnh nhân (Debaene B, 2003; Katz RL, 1967) [2].

    Tồn dư giãn cơ ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng cơ đường hô hấp trên và phổi. Nó thúc đẩy suy đường thở trên và thông khí. Điều này rất nguy hiểm, thậm chí chỉ một mức độ nhỏ tồn dư giãn cơ (ví dụ TOF 0,6-0,9) cũng đủ làm tăng tắc nghẽn đường thở trên và rối loạn chức năng họng và cơ vòng thực quản trên (Eriksson LI, 1997; Sundman E, 2000) [2]. Ngoài ra, thuốc giãn cơ trực tiếp gây giảm đáp ứng thông khí khi thiếu oxy (hypoxic ventilatory response), do blốc các thụ thể acetylcholine nicotinergic trong các tiểu thể cảnh (carotid body) (Eriksson LI, 1992) [2]. Ức chế đáp ứng thông khí khi thiếu oxy làm cho bệnh nhân bị tăng nguy cơ thiếu oxy mô. Tồn dư giãn cơ sau mổ có liên quan mật thiết với các biến chứng hô hấp sau mổ do những tác động này (Berg H, 1997; Murphy GS, 2008) [2]. Thật không may là tỷ lệ tồn dư giãn cơ sau mổ khá cao, khoảng 20-60% bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU) (Fortier L, 2015; Murphy GS, 2010) [2]. Sử dụng máy theo dõi thần kinh cơ và hóa giải giãn cơ đầy đủ là chiến lược thiết yếu để làm giảm tỷ lệ tồn dư giãn cơ sau mổ.

    Tồn dư giãn cơ thường tồn tại ở các mức độ rất khác nhau sau sử dụng neostigmine và các thuốc ức chế acetylcholinesterase khác (Nemes R, 2017) [2]. Do đó, hóa giải giãn cơ bằng neostigmine không đảm bảo loại trừ các biến chứng hô hấp hậu phẫu. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy hóa giải giãn cơ bằng neostigmine (không theo dõi TOF watch) không cải thiện sự an toàn hô hấp sau mổ và thậm chí có thể phối hợp với tăng tỷ lệ xẹp phổi, thiếu oxy máu, và phải đặt lại NKQ (Meyer MJ, 2013; Herbstreit F, 2010; Boon M, 2016; Sasaki N, 2014) [2]. Có nhiều lý do: (1) cho thuốc hóa giải đúng thời gian và chọn lọc giãn cơ trung bình là rất quan trọng để đảm bảo hóa giải thành công, rõ ràng cần phải theo dõi thần kinh cơ đầy đủ; (2) thời gian để hóa giải hoàn toàn sau điều trị neostigmine thay đổi rất khác nhau giữa các bệnh nhân và không thể dự đoán. Sugammadex tốt hơn trong cả 2 mặt, vì cho phép hóa giải nhanh chóng, đầy đủ và dự đoán được cho cả giãn cơ trung bình và sâu (Lee C, 2009; Blobner M, 2010) [13]. Bằng chứng gần đây cho thấy hóa giải giãn cơ bằng sugammadex làm giảm tỷ lệ tồn dư giãn cơ sau mổ so với hóa giải bằng neostigmine (Bảng 1) (Boon M, 2016; Brueckmann B, 2015) [2]. Một nghiên cứu gần đây báo cáo tỷ lệ tồn dư giãn cơ sau mổ là 0% ở bệnh nhân hóa giải bằng sugammadex so với 46% ở người điều trị neostigmine (Brueckmann B, 2015) [2]. Những kết quả này tuy hứa hẹn, nhưng trong môi trường không được theo dõi, tồn dư giãn cơ sau mổ sau hóa giải sugammadex vẫn xảy ra ở 4% bệnh nhân (Nemes R, 2017; Kotake Y, 2013) [2]. Điều này nhấn mạnh cần phải theo dõi thần kinh cơ đầy đủ trong tất cả môi trường có sử dụng thuốc giãn cơ, bất kể loại thuốc hóa giải.

    Bảng 1.
    So sánh tỉ lệ PORC và biến chứng phổi của sugammadex và neostigmine


    Tác giả (năm) Nghiên cứu Theo dõi PORC (sugammadex so với neostigmine) Kết quả phổi
    Kotake (2013) Quan sát tiền cứu Không 4,3% so với 23,9% -
    Ledowski (2014) Hồi cứu đoàn hệ - Giảm kết quả phổi ở bn ASA 3-4
    Brueckmann (2015) RCT 0% so với 43,3% Rối loạn hô hấp: 1,4% vs 6,5%; Thiếu oxy máu: 1,4% vs 2,6%
    Boon (2016) RCT Không 4% so với 70% Bão hòa O2 thấp nhất: 93,3 so với 96,8%
    Nemes (2017) RCT Không 3,7% so với 15,4% -

    Ghi chú: bn: bệnh nhân; PORC (postoperative residual curarization): tồn dư giãn cơ sau mổ; RCT (randomized controlled trial): nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng

    Hóa giải giãn cơ bằng sugammadex sẽ giảm tỷ lệ biến chứng phổi sau mổ do phục hồi hoàn toàn sức cơ hô hấp. Điều này thể hiện trong 2 nghiên cứu ở người tình nguyện khỏe mạnh. Hóa giải sugammadex làm tăng biên độ hoạt động cơ hoành và cơ liên sườn và giá trị PaO2 cao hơn so với hóa giải neostigmine (Schepens T, 2015; Cammu G, 2017) [2]. Ngoài ra, có khả năng là sugammadex cho phép phục hồi cơ chế thông khí khi thiếu oxy tốt hơn, nó bị suy yếu ở mức rất thấp do tồn dư giãn cơ (Eriksson LI, 1992) [2]. Đặc biệt ở những bệnh nhân dễ bị tổn thương như béo phì và lớn tuổi, phục hồi hoàn toàn các cơ hô hấp và phản xạ thông khí khi thiếu oxy là rất quan trọng để tránh các biến chứng phổi. Bằng chứng ban đầu từ một nghiên cứu hồi cứu cho thấy hóa giải sugammadex phối hợp với giảm tỷ lệ biến chứng phổi ở người già ASA 3 và 4 so với hóa giải neostigmine (Ledowski T, 2014) [2]. Trong một nghiên cứu tiền cứu nhỏ, hóa giải sugammadex có ít biến cố thiếu oxy máu tại PACU hơn so với hóa giải neostigmine (Boon M, 2016) [2]. Bằng chứng hiện có vẫn chưa đủ để xác định chính xác giá trị của sugammadex trong cải thiện kết cục phổi sau gây mê.

    3. GIÃN CƠ SÂU TRONG PHẪU THUẬT BỤNG

    Lợi thế quan trọng nhất của giãn cơ sâu so với giãn cơ trung bình là thư giãn hoàn toàn của hệ thống cơ thành bụng và cơ hoành. Điều này sẽ cải thiện đáng kể tình trạng phẫu trường, đặc biệt là các PT bị bó buộc trong một không gian hẹp như PTNS. Cả cơ bụng thành bụng trên và cơ hoành đều đề kháng với thuốc giãn cơ so với cơ tham chiếu là cơ khép ngón cái (Fernando PU, 1987; Donati F, 1986) [16]. Cần giãn cơ sâu để thư giãn hoàn toàn các nhóm cơ này. Fernando báo cáo cần giãn cơ sâu để làm mất đáp ứng cơ hoành khi kích thích carina (Fernando PU, 1987) [16]. Tương tự, Werba ghi nhận phản ứng cơ hoành do hút khí quản dẫn đến ho, nấc và tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân PT thần kinh, trừ khi có sử dụng giãn cơ sâu (Werba A, 1993) [16]. Ngoài ra, tăng nồng độ PaCO2 (do bơm CO2) trong PTNS có thể kích hoạt ly tâm cơ hoành từ các trung tâm hô hấp cảm thụ hóa học ở não. Chỉ trong giãn cơ sâu là có hiệu quả ngăn chặn co thắt cơ hoành. Có 3 vấn đề cần đánh giá về hiệu quả của giãn cơ sâu trong PT bụng bao gồm: (1) Giãn cơ sâu có cải thiện tình trạng phẫu trường trong PTNS không? (2) Giãn cơ sâu có tạo thuận lợi cho việc sử dụng bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp không? (3) Bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp có cải thiện kết quả điều trị so với bơm CO2 ổ bụng áp lực thông thường không?

    3.1. Giãn cơ sâu và tình trạng phẫu trường trong PTNS

    Chất lượng hay nói cách khác, mở rộng không gian PT (surgical space) không chỉ phụ thuộc vào các yếu tố không thể thay đổi được như béo phì, phụ nữ sinh nhiều con, và các PT bụng trước đó, mà còn dựa trên các yếu tố có thể thay đổi được như kỹ thuật gây mê, tư thế bệnh nhân, áp lực trong ổ bụng và giãn cơ (Bruintjes MH, 2017) [3]. So với giãn cơ trung bình, giãn cơ sâu không làm tăng đáng kể độ giãn nở ổ bụng (abdominal compliance) (0,31 ± 0,15 L/mmHg so với 0,29 ± 0,15 L/mmHg) ở phụ nữ có chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường. Một phương pháp đo khác về khả năng mở rộng ổ bụng là khoảng cách từ mỏm nhô xương cùng (sacral promontory) đến da. Có 3 nghiên cứu cho thấy giãn cơ sâu có thể tăng khoảng cách này trung bình từ 5-15 mm trong quá trình bơm CO2 ổ bụng với áp lực thông thường so với giãn cơ trung bình (Lindekaer AL, 2013; Madsen MV, 2015) [9]. Sự tăng này từ 3-4% và rất khác nhau giữa các cá nhân và không thấy ở tất cả bệnh nhân (Barrio J, 2016) [16]. Trong PTNS phụ khoa, thay đổi từ áp lực thấp đến áp lực thông thường trong bơm CO2 ổ bụng mà không cần giãn cơ làm tăng đáng kể khoảng cách từ mỏm nhô xương cùng đến da là 7 mm (8,6 so với 9,3 cm); sử dụng giãn cơ sâu chỉ làm tăng 3 mm trong cả 2 mức áp lực. Cuối cuộc mổ trong quá trình khâu da, phẫu trường của bệnh nhân là tối ưu (100%) với giãn cơ sâu và bơm CO2 ổ bụng áp lực thông thường. Bệnh nhân không giãn cơ cũng có phẫu trường được chấp nhận cao trên lâm sàng (29% tối ưu, 71% tốt) (Madsen MV, 2015) [9]. Do đó, một số tác giả đề xuất cần nghiên cứu thêm về mối tương quan lâm sàng giữa tăng chất lượng phẫu trường và giãn cơ sâu (Barrio J, 2016; Unterbuchner C, 2018) [16].

    Ghi chú: độ giãn nở ổ bụng (abdominal compliance) được định nghĩa là thước đo về sự dễ dàng để mở rộng ổ bụng, được thể hiện là thay đổi thể tích trong ổ bụng đối với thay đổi áp lực trong ổ bụng: độ giãn nở ổ bụng = Δ thể tích ổ bụng/Δ áp lực ổ bụng. Độ giãn nở ổ bụng là một biến động, nó phụ thuộc vào thể tích ổ bụng và áp lực trong ổ bụng cơ bản cũng như khả năng định hình lại và kéo căng. Bản thân giãn nở ổ bụng hiếm khi được đo, nhưng luôn phải xem nó là một thành tố quan trọng của áp lực trong ổ bụng. Bệnh nhân bị giảm giãn nở ổ bụng rất dễ bị phát triển hội chứng tăng áp lực trong ổ bụng (abdominal compartment syndrome) nếu có mặt đồng thời các yếu tố nguy cơ tăng áp lực trong ổ bụng.

    Martini đánh giá hiệu quả của giãn cơ sâu so với trung bình trên tình trạng phẫu trường trong PTNS tiết niệu sau phúc mạc, dựa trên thang điểm đánh giá phẫu thuật Leiden (L-SRS: Leiden Surgical Rating Scale) gồm 5 điểm (từ tình trạng cực kỳ kém đến tối ưu) để định lượng chất lượng phẫu trường bởi phẫu thuật viên tại các thời điểm khác nhau trong mổ. Nghiên cứu cho thấy cải thiện 0,7 điểm L-SRS (L-SRS trung bình 4,0 so với 4,7) khi sử dụng giãn cơ sâu (Martini CH, 2014) [16].

    Một nghiên cứu khác gần đây về mổ nội soi cắt thận đo bằng thang điểm L-SRS cho thấy giãn cơ sâu nói chung có cải thiện phẫu trường trong quá trình bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp so với giãn cơ trung bình (4,5 so với 4,0). Tuy nhiên, ở các thời điểm riêng biệt trong quá trình PT, chỉ 1 lần cải thiện có ý nghĩa thống kê, tức là 15 phút sau khi bắt đầu bơm CO2 ổ bụng (4,5 so với 4,1) (Ozdemir-van Brunschot DMD, 2018) [11]. Rosenberg mô tả giãn cơ sâu cải thiện phẫu trường có ý nghĩa thống kê là 1,1 điểm trên thang 11 điểm Likert Scale, nhưng bằng cách tăng áp lực trong ổ bụng thêm 4 mmHg đã cải thiện được 3 điểm (Rosenberg J, 2017) [13].

    Một phân tích gộp (meta-analysis) đánh giá phẫu trường dựa trên thang đánh giá phẫu thuật 5 điểm Leiden Surgical Rating Scale (L-SRS) cho thấy giãn cơ sâu cải thiện đáng kể phẫu trường nội soi 0,65 điểm (KTC 95%: 0,47-0,83) trong PTNS cắt túi mật, cắt tử cung, cắt đại tràng, cắt tuyến tiền liệt robot hỗ trợ, và cắt thận so với giảm liều giãn cơ hoặc không sử dụng giãn cơ (Bruintjes MH, 2017) [3]. Tuy nhiên, có sự không đồng nhất đáng kể giữa các nghiên cứu làm giảm chất lượng bằng chứng chung. Điều quan trọng cần nhận ra là các yếu tố khác như gây mê sâu có thể ảnh hưởng tích cực đến tình trạng phẫu trường. Tuy nhiên, gây mê sâu phối hợp với ít ổn định huyết động hơn và thời gian hồi phục kéo dài. Điều quan trọng là vẫn có một số nghiên cứu không thấy tác dụng của giãn cơ sâu trên phẫu trường (Bảng 2) (Baete S, 2017) [2].

    Bảng 2.
    Nghiên cứu đánh giá giãn cơ sâu trên tình trạng phẫu trường trong mổ hở và nội soi (bơm CO2 ổ bụng áp lực bình thường)


    Tác giả (năm) Chuyên khoa Nhóm chứng Can thiệp Thang điểm Điểm TB Phẫu trường chấp nhận
    Martini (2014) PTNS niệu Giãn cơ TB Giãn cơ sâu L-SRS 4 vs 4,7 18 vs 1%
    Yoo (2015) PTNS niệu Giãn cơ TB Giãn cơ sâu L-SRS 3 vs 4 -
    Boon (2016) PTNS niệu Giãn cơ sâu + tăng thán khí Giãn cơ sâu + giảm thán khí L-SRS 4,84 vs 4,77 1% vs 1%
    Torensma (2016) PTNS giảm cân Giãn cơ TB Giãn cơ sâu L-SRS 4,2 vs 4,8 -
    Baete (2017) PTNS giảm cân Giãn cơ TB Giãn cơ sâu L-SRS 4,1 vs 3,9 -
    Madsen (2017) PTNS phụ khoa Không giãn cơ Giãn cơ sâu 1 (tối ưu) - 4 (không chấp nhận) 1,7 vs 1 -
    Blobner (2015) PTNS ổ bụng Không giãn cơ Giãn cơ sâu 0 (không chấp nhận) - 100 (tối ưu) - 0% vs 1%
    Rosenberg (2017) PTNS ổ bụng Giãn cơ TB Giãn cơ sâu 0 (kém) - 10 (tốt) 6,8 vs 7,9 -
    Madsen (2017) PT mở bụng Giãn cơ TB Giãn cơ sâu L-SRS 4 so với 4,75 17 vs 49%
    Ghi chú: PTNS: phẫu thuật nội soi; TB: trung bình; VS: so với.

    Loại PT có thể đóng một vai trò khi đánh giá hiệu quả của giãn cơ sâu trên tình trạng phẫu trường. Một nghiên cứu gần đây so sánh phẫu trường trong PTNS giảm cân và báo cáo không khác nhau giữa giãn cơ sâu và trung bình (Baete S, 2017) [2]. Các tác giả cho rằng điều này là do loại PT. Đường mổ sau phúc mạc trong PT cắt thận hoặc cắt tuyến tiền liệt bị hạn chế hơn PT trong phúc mạc và có thể có lợi nhiều hơn từ giãn cơ sâu. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác trên PT giảm cân (bariatric surgery) sử dụng phương pháp nhiều (người) đánh giá (multiple assessment) tình trạng phẫu trường báo cáo giãn cơ sâu cải thiện phẫu trường có ý nghĩa thống kê so với giãn cơ trung bình (4,2 so với 4,8) đo bằng thang điểm L-SRS (Torensma B, 2016) [16]. Điều này cũng có thể gợi ý tầm quan trọng của nhiều đánh giá.

    Tuy nhiên, nhiều tác giả nghi ngờ về ý nghĩa lâm sàng của sự khác biệt giữa phẫu trường tốt và tối ưu (đo bằng L-SRS) dựa trên cơ sở của các nghiên cứu nêu trên. Hơn nữa, không có tiêu chuẩn vàng để đánh giá phẫu trường (Torensma B, 2016) [16]. Khi đánh giá chất lượng phẫu trường bằng thang điểm L-SRS, Martini ghi nhận các phẫu thuật viên khác nhau đánh giá kết quả giữa các bệnh nhân khác nhau, và kết quả đánh giá cũng khác nhau giữa phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê (Martini CH, 2014) [16]. Một vấn đề nữa là giãn cơ sâu có thích hợp hơn giãn cơ trung bình không? (Madsen MV, 2015) [9].

    3.2. Giãn cơ sâu và bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp

    Không có đủ bằng chứng cho thấy có thể thực hiện PTNS ở ALÔB thấp (Kim MH, 2016) [5]. ALÔB thấp chỉ tạo ra phẫu trường dưới mức tối ưu (Warle MC, 2013) [16]. Bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp dường như làm giảm đáng kể khả năng quan sát phẫu trường trong các can thiệp phụ khoa do các ràng buộc kỹ thuật-PT đặc thù (nguy cơ tương đối [RR] là 10,3). Giảm áp lực này có thể tăng nguy cơ biến chứng trong mổ và sau đó là tỷ lệ chuyển sang mổ hở (Kyle EB, 2016) [8]. Trong PTNS cắt túi mật với bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp (8 mmHg) và giãn cơ sâu, chỉ có thể hoàn thành 60% trường hợp so với 35% với giãn cơ trung bình. Giãn cơ sâu tạo ra phẫu trường tối ưu trong 28% so với 4% của giãn cơ trung bình. Ngoài ra, phẫu trường không chấp nhận trong bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp chiếm 40% trường hợp dù sử dụng giãn cơ sâu so với 65% giãn cơ trung bình, nghĩa là phẫu trường với giãn cơ sâu chỉ tốt hơn một chút so với giãn cơ trung bình (Staehr-Rye AK, 2014) [15].

    Một nghiên cứu sau đó báo cáo các can thiệp PT trong bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp có thể hoàn thành 83% trường hợp với giãn cơ sâu và 73% với giãn cơ trung bình. Tất cả can thiệp PT có thể hoàn thành trong bơm CO2 ổ bụng áp lực thông thường mà không cần can thiệp nào khác. Thường đạt được phẫu trường tối ưu nhiều hơn trong bơm CO2 ổ bụng áp lực thông thường so với bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp (20-26,7%), cả với giãn cơ sâu (53,3%) và giãn cơ trung bình (56,7%) (Rosenberg J, 2017) [13]. Trong PTNS cắt thận hiến với giãn cơ sâu và áp lực bơm 6 mmHg, chỉ 30% can thiệp PT có thể tiến hành mà không cần tăng thêm ALÔB. Để đạt được phẫu trường chấp nhận được, áp lực bơm phải tăng lên 8 mmHg trong 6% can thiệp PT, đến 10 mmHg trong 6% khác, và đến 12 mmHg trong 18%. Ngược lại, tình trạng tối ưu đạt được trong gần 90% can thiệp PT trong bơm CO2 ổ bụng áp lực thông thường (so với 40% can thiệp PT trong bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp [6 mmHg]) (Ozdemir-van Brunschot DMD, 2017) [11]. Các nghiên cứu sau đó xác nhận giãn cơ sâu không chỉ tạo thuận lợi cho PT trong bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp, mà còn cải thiện đáng kể tình trạng phẫu trường trong bơm CO2 ổ bụng áp lực thông thường, độc lập với mức độ giãn cơ (Koo BW, 2016; Yoo YC, 2015) [12].

    3.3. Lợi ích của bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp so với bơm CO2 ổ bụng áp lực thông thường

    Theo tổng quan Cochrane so sánh sự an toàn và hiệu quả của bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp với bơm CO2 ổ bụng áp lực thông thường trong PTNS cắt túi mật, không có sự khác nhau về thời gian PT, biến chứng PT, tỷ lệ chuyển mổ hở, huyết động, thời gian nằm viện, chức năng thận và sự hài lòng của bệnh nhân (Ozdemir-van Brunschot DMD, 2017; Gurusamy KS, 2014) [11]. Hơn nữa, giảm áp lực bơm không làm giảm tỷ lệ thuyên tắc khí vô ý (Weld KJ, 2005) [16]. Ở tư thế Trendelenburg dốc trong quá trình cắt tận gốc tuyến tiền liệt bằng robot, giãn cơ sâu giảm đáng kể áp lực nội nhãn lên đến 4 mmHg ở một số bệnh nhân (Yoo YC, 2015) [12].

    3.4. Bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp so với bơm CO2 ổ bụng áp lực thông thường và đau sau mổ

    33-55% bệnh nhân chịu PTNS cắt túi mật thường bị đau vai (Bisgaard T, 2001) [16]. Đau sau PTNS do nhiều yếu tố và có nguyên nhân là đa yếu tố. Nguyên nhân của đau tạng là nhiễm toan do thán khí phúc mạc, tích tụ CO2 còn lại trong ổ bụng, điều nhiệt khí bơm (nhiệt độ và độ ẩm) và đau do dẫn lưu ổ bụng. Tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh do chướng bụng (distension-induced neuropraxia) của thần kinh hoành và thể tích khí bơm vào cũng là những yếu tố quan trọng khác gây đau vai (Mouton WG, 1999) [16].

    Một số nghiên cứu báo cáo mức độ đau vết mổ sau mổ và tỷ lệ đau vai thấp hơn đáng kể với giãn cơ sâu (Torensma B, 2016; Madsen MV, 2016; Bruintjes MH, 2017) [3,9]. Trong tổng quan Cochrane, Gurusamy mô tả giảm đau đáng kể từ 4-8 giờ sau mổ với bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp so với bơm CO2 ổ bụng áp lực thông thường (Gurusamy KS, 2009) [16]. Giảm đau từ 1-1,5 điểm trên thang điểm đau dạng số (NRS: numerical rating scale; 0-10 điểm) được xem là có ý nghĩa lâm sàng (Farrar JT, 2010; Cepeda MS, 2003) [12]. Tuy nhiên, do tính chất của đau là chủ quan, nên vẫn khó xác định được hiệu quả của điều trị lâm sàng. Một số nghiên cứu gần đây báo cáo giãn cơ sâu phối hợp với đau vai ít hơn, nhưng trong bối cảnh sử dụng giãn cơ sâu phối hợp với áp lực CO2 thấp, nên không rõ giảm đau là do ALÔB thấp hơn hay do giãn cơ sâu (Kim MH, 2016) [5]. Một số phân tích gộp cũng cho thấy sử dụng thuốc giảm đau sau mổ không khác nhau giữa giãn cơ sâu và trung bình (Staehr-Rye A, 2015; Putz L, 2016; Park SK, 2017) [12,15]. Do đó, lợi ích của giãn cơ sâu vẫn còn gây tranh cãi và các nghiên cứu trước đây có thể đã bị sai lệch (bias) do thang điểm đánh giá PT sử dụng và sự đa dạng của ALÔB trong nghiên cứu. 3 nghiên cứu sau đó không thấy có bất kỳ lợi ích nào của bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp liên quan đến mức độ đau và sử dụng thuốc giảm đau (Madsen MV, 2016; Unterbuchner C, 2017) [9,16]. Tóm lại, hầu như không có bằng chứng nào cho thấy bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp có thể làm giảm mức độ đau sau mổ (Kyle EB, 2016; Ozdemir-van Brunschot DMD, 2017; Kopman AF, 2015; Gurusamy KS, 2014) [6,8,11]. Vì vậy, giảm đau đặc biệt là đau vai, có thể hiệu quả hơn nhiều bằng điều trị đau đa phương thức theo từng cá nhân và hút khí chủ động (Donatsky AM, 2013) [16].

    3.5. Chỉ định giãn cơ sâu trong thực hành lâm sàng

    Tính khả thi của bơm khí ổ bụng áp lực thấp với giãn cơ sâu vẫn chưa được xác định. Giãn cơ sâu cho phép giảm ALÔB theo tình trạng phẫu trường được chấp nhận, nhưng sự tăng không gian trong ổ bụng là khá nhỏ và tỷ lệ phẫu trường không được chấp nhận vẫn cao hơn áp lực bơm tiêu chuẩn. Hơn nữa, vẫn thiếu bằng chứng cho thấy ALÔB thấp giúp giảm đau và cải thiện lâu dài phẫu trường, do đó tăng áp lực bơm đến 15 mmHg là thích hợp hơn so với tăng độ sâu giãn cơ (Madsen MV, 2015; Rosenberg J, 2017) [9,13]. Hơn nữa, phẫu trường được chấp nhận cũng cần tư thế tối ưu của bệnh nhân để mở rộng các khoang bên trong (intracavitary) (Mulier JP, 2010) [16].

    Mặc dù, giãn cơ sâu là phương pháp thích hợp để tránh tình trạng phẫu trường quá kém và cử động vô ý của bệnh nhân, nhưng không có dữ liệu cho thấy có ảnh hưởng đến kết quả trong bối cảnh này, vì tỷ lệ biến chứng do bệnh nhân cử động trong mổ là thấp (Bruintjes MH, 2017; Blobner M, 2015; Dubois PE, 2014) [3].

    Những người ủng hộ giãn cơ sâu cho rằng sự khác nhau trong quan sát thang điểm L-SRS là có ý nghĩa về mặt lâm sàng, và tỷ lệ phẫu trường chưa tối ưu đã giảm đáng kể trong giãn cơ sâu (đặc biệt là co cơ hoành đột ngột), và quan trọng hơn là giãn cơ sâu giảm tỷ lệ tái nhập viện 30 ngày ngoài kế hoạch và có thể (dù có hay không) giảm đau sau mổ (Torensma B, 2016; Boon M, 2016; Christian M, 2017) [2,16]. Ngược lại, những người chống lại giãn cơ sâu cho rằng lợi ích của tình trạng phẫu trường nhờ giãn cơ sâu là khá nhỏ và không đáng giá cho các cố gắng hơn nữa và chi phí của thuốc hóa giải (sugammadex) (Kopman AF, 2015; 2016) [7]. Giãn cơ sâu có một số nhược điểm bao gồm nguy cơ liệt cơ tồn dư sau mổ. Mặc dù, sugammadex làm giảm đáng kể tỷ lệ giãn cơ tồn dư, nhưng thuốc không phổ biến và vẫn còn đắt tiền. Để đạt được sự phục hồi đầy đủ từ giãn cơ sâu với PTC 1-2, sugammadex liều 4 mg/kg là bắt buộc (Jones RK, 2008) [1,3]. Không có bằng chứng đủ mạnh cho thấy lợi thế của giãn cơ sâu lớn hơn đáng kể những hạn chế của nó. Chúng tôi cho rằng chỉ định giãn cơ sâu trong thực hành lâm sàng sẽ hợp lý hơn nếu cá nhân hóa, và nên giãn cơ hướng theo mục tiêu thay vì chỉ định giãn cơ sâu thường quy bằng mọi giá.

    4. KẾT LUẬN

    Giãn cơ sâu cải thiện phẫu trường trong PTNS, tương tự như trong mổ hở, nhưng vị thế của nó trong gây mê vẫn chưa được xác định đầy đủ. Giãn cơ sâu chỉ cải thiện phẫu trường khiêm tốn trong PTNS với bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp (≤11 mmHg). Trong PTNS, ALÔB thấp không có lợi thế trên kết quả bệnh nhân hơn ALÔB thông thường. Tuy nhiên, tình trạng phẫu trường bị suy giảm trong bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp so với bơm CO2 ổ bụng áp lực thông thường (12-15 mmHg). Giảm đau sau mổ đã thấy trong bơm CO2 ổ bụng áp lực thấp, nhưng chất lượng bằng chứng khá nghèo nàn. Trong thực hành lâm sàng, nên chỉ định giãn cơ sâu theo bối cảnh của từng bệnh nhân và giãn cơ hướng theo mục tiêu thay vì chỉ định giãn cơ sâu thường quy.

    5. TÀI LIỆU THAM KHẢO


    1. Phạm Văn Đông. (2017). Giãn cơ sâu trong thực hành lâm sàng, một số cập nhật về theo dõi giãn cơ và giải giãn cơ, bài Báo cáo tại Hội nghị Gây mê Toàn quốc 2017. GIÃN CƠ SÂU TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG, MỘT SỐ CẬP NHẬT VỀ THEO DÕI GIÃN CƠ VÀ GIẢI GIÃN CƠ
    2. Boon M, Martini C, Dahan A. (2018). Recent advances in neuromuscular block during anesthesia, F1000Research, 7(F1000 Faculty Rev): pp. 167-176.
    3. Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE. et al. (2017). Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth, 118: pp. 834-42.
    4. Kaufhold N, Schaller SJ, Stauble CG. et al. (2016). Sugammadex and neostigmine dose-fnding study for reversal of residual neuromuscular block at a train-of-four ratio of 0.2 (SUNDRO20)dagger. Br J Anaesth, 116: pp. 233-40.
    5. Kim MH, Lee KY, Lee KY. et al. (2016). Maintaining Optimal Surgical Conditions With Low Insufation Pressures is Possible With Deep Neuromuscular Blockade During Laparoscopic Colorectal Surgery: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Parallel-Group Clinical Trial. Medicine (Baltimore), 95: pp. e2920.
    6. Kopman AF, Naguib M. (2015). Laparoscopic surgery and muscle relaxants: is deep block helpful? Anesth Analg, 120: pp. 51-8.
    7. Kopman AF, Naguib M. (2016). Is deep neuromuscular block benefcial in laparoscopic surgery? No, probably not. Acta Anaesthesiol Scand, 60: pp. 717-22.
    8. Kyle EB, Maheux-Lacroix S, Boutin A. et al. (2016). Low vs Standard Pressures in Gynecologic Laparoscopy: a Systematic Review. JSLS, 20 (pii): pp. e2015.00113.
    9. Madsen MV, Gatke MR, Springborg HH. et al. (2015). Optimising abdominal space with deep neuromuscular blockade in gynaecologic laparoscopy-a randomised, blinded crossover study. Acta Anaesthesiol Scand, 59: pp. 441-7.
    10. Ozdemir-van Brunschot DM, van Laarhoven KC, Scheffer GJ. et al. (2016). What is the evidence for the use of low-pressure pneumoperitoneum? A systematic review. Surg Endosc, 30: pp. 2049-65.
    11. Ozdemir-van Brunschot DMD, Braat AE, van der Jagt MFP. et al. (2018). Deep neuromuscular blockade improves surgical conditions during low-pressure pneumoperitoneum laparoscopic donor nephrectomy. Surg Endosc, 32: pp. 245-51.
    12. Park SK, Son YG, Yoo S. et al. (2018). Deep vs. moderate neuromuscular blockade during laparoscopic surgery, Eur J Anaesthesiol , 35: pp. 867-875.
    13. Rosenberg J, Herring WJ, Blobner M. et al. (2017). Deep Neuromuscular Blockade Improves Laparoscopic Surgical Conditions: A Randomized, Controlled Study. Adv Ter, 34: pp. 925-36.
    14. Schaller SJ, Fink H, Ulm K. et al. (2010). Sugammadex and neostigmine dose-fnding study for reversal of shallow residual neuromuscular block. Anesthesiology, 113: pp. 1054-60.
    15. Staehr-Rye AK, Rasmussen LS, Rosenberg J. et al. (2014). Surgical space conditions during low-pressure laparoscopic cholecystectomy with deep versus moderate neuromuscular blockade: a randomized clinical study. Anesth Analg, 119: pp. 1084-92.
    16. Unterbuchner C. (2018). Is Deep Neuromuscular Relaxation Benefcial in Laparoscopic, Abdominal Surgery? Turk J Anaesthesiol Reanim, 46: pp. 81-5.


    6. PHỤ LỤC

    6.1. Một số định nghĩa của WSACS 2016 về tăng áp lực ổ bụng (sửa đổi từ 2006)

    ALÔB là áp lực bên trong khoang bụng trong tình trạng ổn định
    Tiêu chuẩn tham khảo để đo ALÔB gián tiếp là đo thông qua áp lực bàng quang với thể tích dịch tối đa là 25 ml
    ALÔB vào khoảng 5-7 mmHg ở người lớn có bệnh lý nặng
    Tăng ALÔB được định nghĩa là tình trạng bệnh lý có ALÔB duy trì liên tục hay lặp lại ở mức ≥12 mmHg
    Hội chứng chèn ép khoang bụng được định nghĩa khi ALÔB duy trì liên tục ở mức >20 mmHg (có hay không có áp lực tưới máu bụng <60 mmHg) có liên quan với tình trạng suy chức năng tạng mới
    Tăng ALÔB được phân loại như sau:

    • Độ I: ALÔB 12-15 mmHg
    • Độ II: ALÔB 16-20 mmHg
    • Độ III: ALÔB 21-25 mmHg
    • Độ IV: ALÔB >25 mmHg
    Áp lực tưới máu bụng = Huyết áp động mạch trung bình - Áp lực ổ bụng


    Ghi chú: ALÔB: áp lực ổ bụng; WSACS (World Society of Abdominal Compartment Syndrome): Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép khoang bụng

    6.2. Thang điểm đánh giá phẫu trường Leiden (L-SRS)

    Điểm Đánh giá Tình trạng phẫu trường
    1 Rất kém PTV không thể phẫu thuật do bệnh nhân ho hoặc không thể thấy phẫu trường do giãn cơ không phù hợp. Cần cho thêm thuốc giãn cơ
    2 Kém Có thể thấy phẫu trường, nhưng PTV bị cản trở nhiều do giãn cơ không phù hợp do co cơ liên tục và/hoặc bệnh nhân cử động với nguy cơ gây tổn thương mô trong mổ. Cần cho thêm thuốc giãn cơ
    3 Chấp nhận được Phẫu trường rộng nhưng thường xuyên xảy ra co cơ và/hoặc bệnh nhân cử động gây ảnh hưởng đến thao tác của PTV. Có yêu cầu thêm thuốc giãn cơ để tránh phẫu trường xấu thêm
    4 Tốt Phẫu trường rộng, co cơ và/hoặc cử động của bệnh nhân chỉ xảy ra lẻ tẻ. Không cần cho thêm giãn cơ ngay trừ khi sợ phẫu trường xấu thêm
    5 Tối ưu Phẫu trường rộng không có co cơ và/hoặc bệnh nhân cử động. Không cần cho thêm thuốc giãn cơ


    Ghi chú: L-SRS: Leiden Surgical Rating Scale; PTV: phẫu thuật viên
    Last edited by mdlelan; 28-12-18 at 15:00.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Tổng quan] Gây mê cho phẫu thuật nội soi ổ bụng
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 26-06-18, 19:02
  2. [Bài giảng] Gây mê hồi sức trong phẫu thuật thần kinh
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 6
    Last Post: 21-11-17, 16:41
  3. [Tổng quan] Gây mê trong phẫu thuật cấp cứu hàm mặt
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 31-10-17, 14:32

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •