Results 1 to 2 of 2

Thread: Gây mê hồi sức cho phẫu thuật u não ở tư thế ngồi

  1. #1
    mdlelan's Avatar
    mdlelan is offline Sinh viên Y2
    Giấy phép số
    NT-10472
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Thường ở
    HCM
    Bệnh nhân
    37
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    4/3
    Kinh nghiệm khám
    4

    Post Gây mê hồi sức cho phẫu thuật u não ở tư thế ngồi

    GÂY MÊ HỒI SỨC CHO PHẪU THUẬT U NÃO Ở TƯ THẾ NGỒI

    Bs. CK2. Phạm Trung Nghĩa, ThS. Bs. Lê Hoàng Quân, Khoa GMHS, bệnh viện Nhân Dân 115

    GIỚI THIỆU

    Phẫu thuật thần kinh tư thế ngồi bắt đầu được chú ý và phát triển sau năm 1914, khi De Martel thực hiện phẫu thuật hố sau dưới gây tê cho một bn ngồi trên ghế dạng ghế cắt tóc cải tiến [38]. Năm 1928, Frazier và Gardner báo cáo việc sử dụng tư thế này cho phẫu thuật hạch Gasserian ở Mỹ [47]. Black báo cáo những thay đổi chính trong tư thế ngồi trong hơn 4 năm từ 1981-1984 [23]. Sự ra đời của kính vi phẫu trong thực hành phẫu thuật thần kinh, những thuốc mê hô hấp và thuốc giãn cơ mới, thiết bị theo dõi tim mạch và hô hấp tinh vi cùng với sự phát triển mạnh mẽ về kĩ thuật và độ phức tạp kích thích ra đời những phẫu thuật thực hiện ở tư thế ngồi [127]. Kể từ đó, cả phẫu thuật viên thần kinh và bác sĩ gây mê đã đánh giá những lợi ích của tư thế này. Tuy nhiên, cho đến nay việc sử dụng tư thế ngồi vẫn còn là vấn đề tranh cãi và xem xét lại rất nhiều lần [62].

    Những ưu điểm của tư thế này gồm tối ưu đường vào đối với tổn thương vùng hố sau, giảm áp tĩnh mạch não, giảm áp lực nội sọ (ALNS), thúc đẩy lưu thông máu và DNT ra khỏi phẫu trường nhờ trọng lực cho phép tiếp cận điểm chảy máu nhanh hơn, phẫu trường rõ hơn và thực hiện các kĩ thuật dễ dàng hơn so với tư thế nằm [52]. Hơn nữa, dễ dàng quan sát khuôn mặt bn cho phép theo dõi đáp ứng vận động đối với các kích thích thần kinh trong sọ [99]. Ngoài ra, một số phẫu thuật đặc biệt là trên tiểu não, đường tiếp cận tuyến yên dưới lều tiểu não, tư thế ngồi tối thiểu hóa số lượng tiểu não bị hủy cần thiết để tiếp cận được những cấu trúc ở sâu hơn. Một số phẫu thuật viên thần kinh xem vị trí ngồi là tối ưu cho vi phẫu. Các phẫu thuật viên ngồi sau bn và có thể tự do cử động khuỷu tay của mình làm việc nhiều giờ một cách an toàn và thoải mái. Đối với các bác sĩ gây mê, lợi thế chính của tư thế ngồi là khả năng tiếp cận bn, mặt và đường thở, ngực và tứ chi đều dễ dàng quan sát và tiếp cận cho cả theo dõi và làm các thủ thuật điều trị. Mặc dù, còn các vấn đề và mối nguy hiểm tiềm năng nhưng những người quen thuộc với tư thế ngồi cho rằng lợi thế của nó lớn hơn những thiếu sót.

    Những năm 60 và 70 là thời hoàng kim với sự phổ biến của tư thế ngồi cho các phẫu thuật cột sống cổ, phẫu thuật sọ vùng hố sau và bên. Những ưu và nhược của tư thế ngồi được đánh giá cao và ủng hộ bởi nhiều phẫu thuật viên thần kinh. Nhiều biến thể của tư thế ngồi ban đầu đã được phát triển. Tuy nhiên, bất chấp những ưu điểm đó các thống kê ở Anh, Đức, Nhật cho thấy việc sử dụng tư thế ngồi đã giảm trong những năm qua. Tư thế ngồi không được chấp thuận hoặc sử dụng miễn cưỡng bởi nhiều tổ chức và giảm sử dụng trong cộng đồng phẫu thuật thần kinh với tỷ lệ từ chối cao nhất ở Nhật [99]. Tại Đức, tư thế ngồi được ưa chuộng năm 1998 và chiếm 45% phẫu thuật thần kinh nhưng gần đây đã giảm sút đáng kể do e ngại các vụ kiện tụng [49]. Sự suy giảm này cũng thấy ở Mỹ và Anh cũng do liên quan tới kiện tụng về những biến chứng thần kinh sau thuyên tắc khí. Campkin [29] báo cáo có 19/37 trung tâm phẫu thuật thần kinh ở Anh sử dụng tư thế ngồi chiếm 52% các tư thế phẫu thuật năm 1981. Elton và Howel ghi nhận tư thế ngồi bị giảm sử dụng 50% từ năm 1981-1991, cụ thể năm 1981 có 19/37 (53%) trung tâm phẫu thuật thần kinh sử dụng tư thế ngồi nhưng đến năm 1991 chỉ còn 8/37 trung tâm (20%) sử dụng [43]. Black cũng báo cáo có sự thay đổi lớn từ tư thế ngồi sang tư thế nằm ở phẫu thuật mở sọ hố sau qua 4 năm từ 1981-1984 tại Mayo Clinic [23]. Mở sọ hố sau thực hiện ở tư thế ngồi ở tổ chức này giảm xuống từ hơn 110 ca/năm những năm đầu thập niên 80 xuống còn ít hơn 50 ca/năm khoảng giữa thập niên.

    Điều này có thể giải thích do e ngại biến chứng, kĩ thuật gây mê hồi sức phức tạp và sự phát triển các kỹ thuật ngoại khoa cho phép thay thế tư thế ngồi bằng tư thế nằm sấp hoặc nằm nghiêng. Nhưng một số phẫu thuật viên thần kinh ở các nơi khác nhau trên thế giới vẫn còn chọn lựa và sử dụng tư thế này.

    Những vấn đề lớn liên quan đến tư thế ngồi là biến chứng do tư thế gồm huyết động không ổn định, thuyên tắc khí đặc biệt là thuyên tắc khí lượng lớn với biến chứng đe dọa tính mạng [62], tụ khí nội sọ, liệt tứ chi và bệnh thần kinh ngoại biên do tì đè [115]. Trước đây, tì đè lên vùng mặt và mắt được coi là vấn đề quan trọng, nhưng kể từ khi giới thiệu khung cố định đầu (Gardner hoặc Mayfield) thì biến chứng tì đè hiếm khi xảy ra. Phù lớn mặt và lưỡi đã được báo cáo [62] nhưng biến chứng này có thể do kê tư thế không đúng dẫn đến tắc nghẽn tĩnh mạch nặng.

    Tuy nhiên, sử dụng tư thế ngồi cho những phẫu thuật thần kinh kéo dài với cố định đầu ở tư thế bất thường bắt buộc phải theo dõi bn kĩ lưỡng nhằm đảm bảo sự cân bằng của hệ tim phổi. Ở các nước đã có nhiều nghiên cứu xác định tần suất và diễn biến của các biến chứng do gây mê ở tư thế ngồi. Mục đích bài viết này nhằm phân tích các nguy cơ và lợi ích của việc dùng tư thế ngồi trong gây mê hồi sức phẫu thuật u não.

    TỔNG QUAN

    1. CÁC YẾU TỐ SINH LÍ HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ

    1.1. Lưu lượng máu não

    Kety và Schmidt đã đo được lưu lượng máu não là: 54ml/100gnão/phút. Lassen đã tìm ra được khả năng tự điều hoà của lưu lượng máu não(LLMN): trong khoảng HA động mạch trung bình là 50-150 mmHg (đối với người bình thường). Còn đối với người bị cao HA mãn thì sự tự điều hòa này có thể chuyển dịch về bên phải. Trong điều kiện sinh ký bình thường thì sự thay đổi HA không ảnh hưởng đến LLMN(nhờ khả năng tự điều hoà). Trong điều kiện bệnh lý thì LLMN thay đổi theo HA : nếu HA động mạch trung bình<50 mmHg thì LLMN giảm và ngược lại khi HA động mạch trung bình >150 mmHg thì LLMN tăng cùng HA. Trong gây mê vì một lý do nào đó (tăng thán khí,tăngALNS,phùnão,mất máu…)làm mất khả năng tự điều hoà của não thì LLMN sẽ thay đổi theo diễn biến của HA.Vì vậy nhiệm vụ của người BsGM là phải bảo đảm được khả năng tự điều hoà của não và duy trì được HA động mạch trung bình trong giới hạn bình thường.


    Hình 1: Sự thay đổi của lưu lượng máu não (DSC) theo huyết áp động mạch trung bình (PAM) trong điều kiện sinh lý và bệnh lý.
    A: Đường biểu diễn trên người bình thường. B: Đường biểu diễn trên bệnh nhân cao huyết áp. C: Đường biểu diễn trên bệnh nhân có huyết áp thấp mạn tính. D: Đường biểu diễn trên bệnh nhân có rối loạn một phần cơ chế tự điều hòa. E: Đường biểu diễn trên bệnh nhân mất cơ chế tự điều hòa.

    Lưu lượng máu não vô cùng quan trọng đối với gây mê hồi sức (GMHS) vì hai lý do: (1) Chuyển hoá của hệ thần kinh trung ương hầu hết là chuyển hoá hiếu khí, vì vậy nó phụ thuộc rất lớn vào việc cung cấp oxy liên tục. (2) Thể tích máu não là một trong ba thành phần tạo nên áp lực nội sọ.

    Tiêu thụ oxy của não là 3,3ml/100g não/1phút. Có nghĩa là một người bình thường có trọng lượng não khoảng 1400g thì tiêu thụ 46ml oxy/phút. Như vậy chúng ta thấy rằng não chỉ chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể (người nặng 70kg), nhưng tiêu thụ một lượng oxy bằng 1/5 lượng oxy của toàn cơ thể. Điều này đòi hỏi người bác sĩ GMHS phải nhận thức được tầm quan trọng của việc duy trì và cung cấp oxy cho não.

    Máu nuôi não được cung cấp bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống thân nền. Bốn động mạch này nối với nhau qua đa giác Willis và nối với hệ thống động mạch cảnh ngoài qua nhánh động mạch mặt và động mạch mắt. Máu não quay trở về tim nhờ hệ thống tĩnh mạch nông (vỏ não), sâu (nền sọ, não thất) và các xoang tĩnh mạch. Vì một lý do nào đó làm tắc hệ thống này (cắt, đốt, rách…) sẽ làm ứ máu ở não và gây phù não.

    Lưu lượng máu não chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như: PaCO2 , HA động mạch trung bình (MAP), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), thiếu oxy và các thuốc mê, thần kinh.

    LLMN chịu sự điều hòa của các trung tâm thần kinh nằm ở thân não (trung tâm vận mạch ở hành não, nhân dây X trực tiếp chi phối nhịp tim và sức co bóp cơ tim). Khi phẫu thuật bóc u, đụng vào thân não sẽ làm cho mạch chậm, HA tăng và nếu không theo dõi sát và dừng lại kịp thời thì có thể gây ngừng tim.

    Trong điều kiện bệnh nhân được cung cấp oxy đầy đủ, lưu lượng máu não thay đổi khoảng 4% cho 1 mmHg PaCO2. Có nghĩa là khi chúng ta giảm 1 mmHg PaCO2 thì giảm 4% lưu lượng máu tới não và ngược lại. Điều này áp dụng tăng thông khí để điều trị tăng áp lực nội sọ.

    CVP dịch chuyển tới tĩnh mạch trong não và tĩnh mạch tuỷ sống. Vì vậy nếu có sự tăng đột ngột CVP thì có thể làm tăng áp lực nội sọ và sẽ làm giảm lưu lượng máu tưới não.

    Nếu PaO2 <50 mmHg thì làm tăng lưu lượng máu tới não, dẫn tới tăng áp lực nội sọ, nếu không được điều chỉnh kịp thời thì làm mất khả năng tự điều hòa của não.

    1.2. Áp lực nội sọ

    Trong điều kiện bình thường, áp lực nội sọ (ALNS) được định nghĩa như là áp lực thủy tĩnh của dịch não tuỷ. Ở vị trí nằm ngang ALNS là 10 mmHg. Tăng ALNS có thể xảy ra do tất cả các tổn thương não. Tùy theo tác giả mà cho rằng tăng ALNS là khi ALNS > 15-25 mmHg. Tăng ALNS là hậu quả của việc tăng của một hay nhiều thành phần trong não: dịch não tủy, nhu mô não và máu não.

    Phương pháp điều trị tăng ALNS có thể là (1) Ngoại khoa: loại bỏ các khối choán chỗ (máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não, các khối u…), dẫn lưu dịch não tủy. (2) Nội khoa: Mannitol, tăng thông khí, tư thế bệnh nhân. Cung cấp oxy cho não (tốt nhất là trên yêu cầu) nhằm tránh thiếu oxy não. Bảo đảm đủ áp lực tưới máu não.


    • Sinh lý của ALNS


    Hộp sọ là một hộp kín, cứng và không dãn nở. Nó có thể chứa được 1600ml. Trong hộp sọ gồm có ba thành phần: nhu mô não chiếm 80%, dịch não tủy chiếm 15%, thể tích máu chiếm 5%. Phương trình Monro-Kellie: Nhu mô não + DNT + Thể tích máu = Hằng số.

    Trong điều kiện bình thường ba thành phần này ổn định. Trong điều kiện bệnh lý: sự thay đổi, tăng hoặc giảm thể tích của một trong ba thành phần sẽ ảnh hưởng đến những thành phần còn lại, mà trong đó DNT và thể tích máu là những thành phần giảm chủ yếu khi có tổn thương nhu mô não.


    • Nguyên nhân tăng ALNS


    Dịch não tủy



    Vì một nguyên nhân nào đó gây cản trở dòng chảy (u não thất IV), hay sự tái hấp thu (sự có mặt của mủ, máu dưới màng nhện) của dịch não tủy. Thường gặp là những bệnh nhân bị não úng thủy với hình ảnh cổ điển là tăng thể tích của các não thất.

    Do mạch máu


    Tăng thể tích máu tĩnh mạch:vị trí đầu bệnh nhân không tốt, tăng áp lực trong lồng ngực làm cản sự quay về của máu tĩnh mạch. Tăng thể tích máu của hệ thống động mạch do tăng PaCO2, rối loạn tuần hoàn não. Thường gặp trong chấn thương sọ não làm tổn thương sự tự điều hoà của não.

    Do nhu mô não


    Thường là do ứ máu trong nhu mô não bởi 4 cơ chế khác nhau và thường gặp nhất là sự phối hợp của 4 cơ chế này: (1)Phù mạch máu: là phù ngoài tế bào, chung quanh u não hay những ổ dập não. Do mạch máu bị tổn thương, hàng rào máu não mở làm dịch thoát ra, dịch phù giảm protein. (2) Phù do nhiễm độc tế bào: là phù trong tế bào, do các tế bào bị tổn thương bởi thiếu máu. (3) Phù thẩm thấu: là phù trong và ngoài tế bào, do giảm áp lực thẩm thấu. (4) Phù khoảng kẽ: là phù ngoài tế bào do mất sự tự điều hoà của não, dịch phù nghèo protein thường gặp trong não úng thủy.

    Khi ALNS giảm thì tạo điều kịên thuận lợi để phù não được hấp thu từng phần qua màng não tủy. Tuy nhiên diễn biến của phù não rất thay đổi tùy theo hoàn cảnh.

    Đối với phù não do nguyên nhân mạch máu (phù quanh u) thì dễ nhận biết qua hình ảnh Scanner (giảm đậm độ), ngược lại đối với phù do chấn thương thì khó thấy sớm.

    Do khối choán chỗ trong não


    Tăng áp lực nội sọ có thể là hậu quả của khối choán chỗ, nó diễn biến nhanh hay chậm thường là do tính chất của nó. Nó có thể là máu, mủ, dịch của các nang hay là tế bào u não.

    Kết hợp các nguyên nhân


    Cơ chế tăng ALNS hiếm khi là do một nguyên nhân đơn thuần mà nó thường kết hợp từng cặp với nhau: (1) U não và phù quanh u. (2) Chảy máu dưới nhện và não úng thủy. (3) CTSN và dập não.

    Trong thực tế thì tăng ALNS là do kết hợp nhiều nguyên nhân rất phức tạp. Thí dụ trong CTSN tăng ALNS là do phù nhu mô do dập não kết hợp với tăng thể tích máu, giảm sự hấp thu dịch não tủy.


    • Sinh lý bệnh



    Hình 3: Đường biểu diễn mối liên quan áp lực–thể tích của Langfitt

    Hậu quả của tăng ALNS là thiếu máu não. Năm 1965 Langfitt đã làm thí nghiệm ở động vật và đã cho thấy có sự liên quan tỉ lệ giữa thể tích trong não và ALNS. Đường cong áp lực-thể tích chia ra 2 phần: (1) Phần thứ nhất song song với trục thể tích, thể hiện giai đoạn còn sự bù trừ của não: khi tăng một thể tích thì chỉ tăng một ALNS rất ít, hiện tượng này là do khả năng tự phân bố lại các thể tích trong não. (2) Phần thứ hai của đường cong thì song song với trục áp lực, thể hiện cơ chế bù trừ của não bị mất: một sự thay đổi rất nhỏ thể tích thì dẫn đến việc tăng rất lớn một ALNS. Điểm nối giữa phần thứ nhất và thứ hai gọi là điểm gãy. Đây là bệnh lý nguy kịch, nơi mà bệnh nhân có thể diễn biến rất nhanh giữa giai đoạn bù trừ và mất bù.

    2. CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA HỐ SAU

    Hố sau là một ngăn nhỏ, không đàn hồi, chứa tiểu não, cầu não, hành tủy và não thất tư. Chèn ép những cấu trúc quan trọng này có thể gây biến chứng đe dọa tính mạng. Do kênh lưu thông dịch não tủy hẹp nên tăng áp lực nội sọ có thể tiến triển bất ngờ. Thành công chung của bác sĩ gây mê hồi sức và phẫu thuật viên là nhu cầu lôi kéo não tối thiểu với tổn thương mô ít nhất. Đạt được điều này bằng cách tiếp cận ngoại khoa lý tưởng và giảm tối thiểu sung huyết giường mạch máu não.

    Phần trước của hố sau là phần lưng yên và phần nền hoặc mặt dốc của xương chẩm. Mặt bên là phần đá của xương thái dương. Trần là lều tiểu não và sàn nằm ở lỗ lớn xương chẩm. Dây thần kinh sọ số V xuất phát từ cầu não, dây VI-XII từ hành tủy. Hố sau có các xoang tĩnh mạch đi qua là xoang ngang, xoang đá trên, xoang chẩm và xoang xích-ma (sigmoid).

    3. NHỮNG SANG THƯƠNG Ở HỐ SAU

    3.1. U

    Sang thương trong trục (intraaxial) thường là ác tính trong khi sang thương ngoài trục (extraaxial) thường là lành tính.U hố sau thường gặp ở trẻ em hơn là người lớn với tỷ lệ tương ứng là 55% và 45%. 54-74% u não trong giai đoạn niên thiếu xuất phát ở hố sau. U ngoại bì thần kinh nguyên phát (primitive neuroectodermaltumour- PNET)/ u nguyên tủy bào (medulloblastoma), u tế bào màng ống nội tủy (ependymoma), u tế bào hình sao (astrocytoma), tất cả đều có thể xảy ra ở trẻ em. U tế bào thần kinh đệm (glioma) hỗn hợp chỉ có ở trẻ em. Ở người lớn 15-20% u não xảy ra ở hố sau. U di căn, u nguyên bào mạch máu (haemangioblastoma) và u tế bào lym phô (lymphoma) thường gặp ở người lớn hơn trẻ em.

    3.2. Sang thương mạch máu

    Túi phình động mạch, dị dạng động tĩnh mạch, nhồi máu tiểu não, máu tụ trong tiểu não.

    3.3. Chèn ép dây thần kinh sọ V, VII, VIII, IX, X do cấu trúc mạch máu đòi hỏi phải giải áp vi mạch bằng cách mở sọ nhỏ sau xương chũm.

    3.4. Những bất thường bản lề chẩm-cổ

    Khớp đội-chẩm và đội-trục không vững có thể do chấn thương, viêm, nguyên nhân chuyển hóa, hoặc bất thường bẩm sinh. Sang thương gây chèn ép thân não cần phải được mở sọ hố sau giải áp. Bất thường bẩm sinh Arnold-Chiari cần phải mở sọ chẩm thấp, cắt bản sống cổ trên và mở rộng màng cứng.

    4. KỸ THUẬT GÂY MÊ

    4.1. Những vấn đề cần chú ý khi gây mê

    Một u não trên lều có thể gây ra 3 hội chứng: (1) Tăng ALNS: nhức đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn nhìn, rối loạn ý thức. (2) Cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể. (3) Dấu hiệu thần kinh khu trú. Ba hội chứng này có thể riêng lẻ hoặc kết hợp. Đứng về phương diện gây mê: tăng ALNS có thể rõ ràng hoặc kín đáo mà cần phải theo dõi trong mổ.

    Can thiệp phẫu thuật là nhằm mục đích điều trị nguyên nhân. Trong phần lớn các trường hợp, tăng ALNS trước mổ thì được bù trừ bởi giảm thể tích dịch não tủy hoặc giảm thể tích máu do được điều trị bởi corticoide và lợi tiểu thẩm thấu (manitol). Vì vậy đòi hỏi người gây mê là phải tránh tất cả các yếu tố gây nên hiện tượng mất bù cho ALNS như tăng CO2, giảm MAP, đau…

    Phương pháp gây mê cơ bản là thông khí nhân tạo và chọn các thuốc mê ít hoặc không ảnh hưởng đến ALNS. Trong phòng mổ, người gây mê cần phải giải quyết hai giai đoạn (1) Giai đoạn não kín: là phải kiểm soát được ALNS và MAP. (2) Giai đoạn não mở: là phải bảo đảm cho não không bị phù để tạo điều kiện cho phẫu thuật viên làm việc.


    • Sự quay về tĩnh mạch cảnh


    Tất cả những sự cản trở máu tĩnh mạch não quay về đều có thể gây phù não do nguyên nhân mạch máu. Sự ứ đọng máu tĩnh mạch có thể là do tình trạng suy tim, tư thế bệnh nhân không đúng, chế độ thở không phù hợp.


    • PaCO2


    Giảm CO2 là cách nhanh nhất và hiệu quả nhất để tạo nên co mạch não, giảm lưu lượng máu não và thể tích máu. Giảm CO2 trung bình trong phạm vi an toàn là 30-35 mmHg. Phải chú ý đến giảm PaCO2 dưới 25 mmHg có thể gây thiếu máu não.


    • Thuốc mê


    Một thuốc mê lý tưởng là phải thỏa mãn được 3 điều kiện cơ bản: (1) Duy trì được tỉ lệ: lưu lượng/tiêu thụ oxy hằng định hay tăng nhẹ. (2) Có đặc tính co mạch não và duy trì được PPC hằng định > 60-80 mmHg. (3) Có tác dụng trên điện não.


    • Chọn dịch truyền


    Vấn đề chọn dịch truyền thường dựa trên 2 yếu tố là áp lực thẩm thấu và áp lực keo. Các dung dịch hay dùng gồm NaCl 0,9%, Albumine, Hydroxylethylamidon. Cần chú ý: (1) Tránh các dung dịch có chứa Glucose. (2) Đối với các dung dịch hydroxylethylamiodon có phân tử lớn có thể gây rối loạn đông máu.

    4.2. Vấn đề tỉnh của bệnh nhân sau mổ

    Cuối cuộc mổ, người bác sĩ GMHS phải lựa chọn hoặc là cho bệnh nhân tỉnh sớm (tỉnh và rút ống nội khí quản ngay trong phòng mổ) hoặc là tỉnh chậm (tỉnh và rút ống nội khí quản ở phòng hậu phẫu sau khi đã kiểm soát được tình trạng huyết động, phù não...). Mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm của nó, vì vậy đòi hỏi người BS GMHS phải có một quyết định đúng, phù hợp với tình trạng của bệnh nhân và điều kiện làm việc của mỗi nơi.


    • TỈNH SỚM


    Ưu điểm:
    (1) Đánh giá tình trạng thần kinh và có thể can thiệp phẫu thuật trở lại kịp thời khi cần. (2) Chỉ định sớm các xét nghiệm cần thiết (chụp scanner). (3) Ít tăng HA, ít tăng tiết catecholamine. (4) Vận chuyển bệnh nhân về phòng hậu phẫu dễ dàng, đơn giản. Thường được thực hiện cho những ca mà diễn biến trong suốt cuộc mổ bình thường.

    Nhược điểm:
    (1) Nguy cơ thiếu oxy và tăng thán khí. (2) Theo dõi và điều trị khó khăn trong lúc vận chuyển về phòng hậu phẫu.

    Những điểm cần có khi quyết định tỉnh sớm
    : Không có rối loạn ý thức trước mổ; Trong quá trình mổ không có biến chứng; Thời gian mổ < 6 giờ; Hematocrit >25%; Không có nguy cơ xảy ra những biến chứng do tổn thương thần kinh hỗn hợp hoặc những trung tâm thần kinh thực vật; Không có rối loạn đông máu; Hô hấp và huyết động ổn định, nhiệt độ trở về bình thường.

    Những điểm cần chuẩn bị cho tỉnh sớm: Tránh ức chế hô hấp lúc tỉnh: (1) Ngừng các thuốc nhóm morphin có thời gian tác dụng dài ít nhất là 60 phút trước khi chấm dứt cuộc mổ. (2) Ngừng thuốc ngủ lúc đóng da. (3) Bảo đảm không còn tác dụng ứ đọng của dãn cơ. (4) Tăng dần PaCO2 trở về #40 mmHg; Giới hạn kích thích đau: (1) Tháo dụng cụ giữ đầu (Mayfield) sớm nếu có thể . (2) Hút ống NKQ trước khi Bn tỉnh; Điều trị và dự phòng cơn cao HA: (1) Điều trị đau. (2) Duy trì MAP <120 mmHg; Đánh giá tình trạng thần kinh (đồng tử, vận động); Khi chuyển Bn ra hậu phẫu phải có thở oxy, theo dõi liên tục (ECG, SpO2 và MAP).


    • TỈNH CHẬM


    Khi Bn có các vấn đề bất thường về não cũng như về hệ thống tuần hoàn, hô hấp thì phải cho Bn tỉnh chậm.


    • Về mặt hệ thống: Giảm nhiệt độ (<35 độ ); Tăng HA (HA tối đa >160 mmHg); Giảm HA, giảm khối lượng tuần hoàn; Hematocrit <25%; Thiếu oxy hay tăng thán khí; Tự thở không hiệu quả; Giảm áp lực thẩm thấu; Rối loạn đông máu; Ứ đọng dãn cơ.



    • Về não: Có rối loạn ý thức trước mổ; Khối u lớn, chèn ép não nhiều, thời gian mổ > 6 giờ; Phù não trong mổ; Tổn thương thần kinh IX, X, XI; Co giật khi tỉnh. Khi Bn ở hậu phẫu, sau khi kiểm soát được các rối loạn trên thì quyết định cai máy thở và cho tỉnh.



    • Một số trường hợp khó quyết định: trong một số trường hợp, làm cho người GMHS rơi vào hoàn cảnh rất khó quyết định như người gây mê muốn cho tỉnh chậm, nhưng ngược lại người phẫu thuật viên lại muốn khám thần kinh sớm, trong hoàn cảnh này thì thường người gây mê cho tỉnh để khám thần kinh sau đó tiếp tục cho ngủ thở máy. Hoặc bản thân người gây mê cũng không quyết định được là tỉnh sớm hay trễ, trong trường hợp này thường thì gây mê thử cho tỉnh, nếu diễn biến về thần kinh, hô hấp, huyết động tốt thì quyết định cho tỉnh và rút ống NKQ. Nếu diễn biến ngược lại thì phải cho ngủ lại và tiếp tục thở máy ở hậu phẫu.


    5. TƯ THẾ NGỒI

    Tư thế ngồi cho phép phẫu thuật viên tiếp cận dễ dàng những cấu trúc ở đường giữa và góc cầu-tiểu não. Nó giúp dẫn lưu máu và dịch não tủy, bán cầu tiểu não hạ xuống nhờ đó giảm tối thiểu động tác lôi kéo ngoại khoa. Bác sĩ gây mê hồi sức có thể tiếp cận đường thở bệnh nhân và theo dõi bằng monitor không gặp khó khăn. Khi cần hồi sức có thể tiếp cận thành ngực, cơ hoành tự do nên thông khí dễ dàng hơn các tư thế khác, dung tích sống và thể tích khí cặn chức năng tốt hơn.

    Tuy nhiên, tư thế ngồi thường được cho là nguy hiểm do những biến chứng có thể đe dọa tính mạng trong khi các tư thế khác an toàn hơn. Tư thế ngồi có thể gây tụt huyết áp nghiêm trọng, thuyên tắc khí, thuyên tắc khí nghịch thường, liệt tứ chi và tụ khí trong sọ. Lưỡi to và tổn thương dây thần kinh ngoại biên có thể xảy ra khi mổ hố sau ở những tư thế khác nhưng thường gặp hơn với tư thế ngồi. Hiếm gặp hơn là hội chứng ngăn sau hai bên (bilateral posterior compartment syndrome). Để đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi, sau khi gây mê khung cố định 3 điểm được gắn vào đầu bệnh nhân. Bàn mổ được gập từ từ trong khi các thông số huyết động được theo dõi chặt chẽ với bộ cảm biến huyết áp động mạch đặt ở mức nền sọ (ống tai ngoài). Có thể cần truyền dịch nhanh trong giai đoạn này.

    Tư thế cuối cùng là nửa nằm nửa ngồi với chân ở ngang mức tim. Cần tránh gập quá mức khớp háng sẽ làm kéo căng dây thần kinh tọa, phần chân hạ thấp 30 độ để gập nhẹ gối. Tư thế ngồi có thể gây tổn thương thần kinh mác chung do quấn băng cuộn ở đầu xương mác hoặc kéo căng dây thần kinh tọa. Khoảng cách giữa cằm và thành ngực ở thì hít vào phải để vừa 2 ngón tay để tránh gập cổ quá mức. Giống như các tư thế khác, cần kiểm tra lưỡi để tránh trồi vào giữa 2 hàm răng. Gập nhẹ cánh tay, bàn tay được đặt trong lòng. Các điểm tỳ đè như khuỷu tay, mặt ngoài và mặt trong của gối và gót phải được chêm lót cẩn thận.


    Hình 4: Tư thế ngồi. Bệnh nhân ở tư thế nửa nằm chứ không ngồi hẳn. Trong hình A, khung giữ đầu gắn vào phần trước của bàn, khi cần có thể hạ đầu xuống ngay mà không cần tháo khung. Cần tránh cố định như hình B, phải tháo khung ra mới hạ đầu xuống được. (nguồn: Miller Anesthesia,2005, Elsevier)

    5.1. Chỉ định phẫu thuật

    Mổ vùng dưới lều: u dây thần kinh số VIII, các bệnh lý của tiểu não, u ở thân não, não thất IV, phẫu thuật vùng đốt đội. Chỉ định phẫu thuật tư thế ngồi phải được thực hiện một cách nghiêm ngặt, và cân nhắc kỹ giữa lợi ích và nguy cơ.

    Ưu điểm: bộc lộ vùng mổ tốt, giảm chảy máu vùng mổ và dẫn lưu dịch não tuỷ tốt, ít phù não. Nhược điểm: có nhiều tai biến và biến chứng (xem phần dưới). Tuỳ theo từng nơi mà tỉ lệ chỉ định mổ tư thế ngối có khác nhau. Ở Mỹ thì từ năm 1980 đến nay tỉ lệ mổ tư thế ngồi giảm rõ so với tư thế nằm ngang. Một thống kê cũng cho thấy kết quả tương tự, năm 1981 có 53% Bn được mổ tư thế ngồi, và năm 1991 giảm chỉ còn 20%. Ở Nhật , trong một thống kê được thực hiện năm 2000 của 61 trung tâm phẫu thuật TK thì chỉ có 7 trung tâm còn sử dụng tư thế ngồi cho các phẫu thuật ở vùng hố sau. Ngược lại ở Đức thì tỉ lệ sử dụng tư thế ngồi tăng từ 31% lên 45% năm 1998. Sở dĩ tỉ lệ này tăng vì ở Đức 100% Bn mổ tư thế ngồi đều được theo dõi bằng SA tim qua thực quản trong mổ. 81% phẫu thuật viên ngoại thần kinh được hỏi ý kiến thì cho rằng tư thế concorde hoặc tư thế Mount đáp ứng tốt yêu cầu của phẫu thuật vùng này. 31% Bn có chống chỉ định mổ ở tư thế ngồi.


    Hình 5: (A) Phẫu trường trước rạch da trên một bn u tuyến tùng. (B) Phẫu trường sau đóng da trên một bn u góc cầu-tiểu não (nguồn hình chụp tại khoa GMHS BV 115, 2013)

    5.2. Đặt tư thế

    Trước khi chuyển tư thế Bn, phải chuẩn bị đầy đủ các phương tiện theo dõi: ECG, SpO2, HA không xâm lấn, HA xâm lấn, CVP. Quần chống sốc: bơm 60 mmHg ở 2 chi dưới, 40 mmHg ở bụng.

    Khi Bn được bù dịch đủ, huyết động ổn định thì bắt đầu nâng dần Bn lên đến khoảng 80 độ. Đầu được cố định bằng Mayfield nhằm giải phóng tất cả các điểm tì. Gối chi dưới gấp lại và được kê phía dưới khoeo một cái gối mềm. Điểm lấy zero của HA xâm lấn là lỗ ống tai ngoài.

    5.3. Các tai biến


    • Huyết động


    Khi thay đổi tư thế, tuần hoàn hệ thống thích nghi dần dần để duy trì áp lực tưới máu đủ cho não. Sụ thích nghi này được thực hiện bởi: (1) Gián tiếp của thụ cảm thể áp lực :làm giảm hoạt động thần kinh phó giao cảm và tăng hoạt động của hệ giao cảm (tiết catécholamine). (2) Tăng tần số tim và sức cản của hệ thống động mạch. (3) Co tĩnh mạch và tăng trở về của máu tĩnh mạch nhằm duy trì HA động mạch trung bình.

    Mỗi tư thế phẫu thuật đều có ưu và nhược điểm riêng. Ở tư thế nằm nghiêng, bn không ổn định và tổn thương đám rối cánh tay là mối hiểm họa [40], trong khi tư thế nằm sấp gây thiếu máu võng mạc do tì đè ổ mắt, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, hoại tử những điểm tì đè khác nhau có thể xảy ra. Gập cố quá mức thường dùng trong tư thế nằm và nghiêng để tăng đường vào phẫu thuật, nguy cơ tật lưỡi to, tắc nghẽn đường thở sau rút NKQ và chèn ép tủy cổ [49]. Trong 1 nghiên cứu hồi cứu so sánh tư thế ngồi với nằm sấp để mổ hố sau ở trẻ em, ghi nhận nhiều biến chứng trong và sau mổ ở tư thế nằm sấp hơn so với ngồi, với tăng thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện [49]. Mặc dù vậy tư thế ngồi cũng kèm theo một số biến chứng nghiêm trọng, thường được đề cập đến là thuyên tắc khí và tụt HA tư thế.

    Tư thế ngồi phối hợp với giảm HA động mạch và tĩnh mạch đó là kết quả do tác động của trọng lực khi tư thế đầu cao hơn tim. Asmussen, Christensen, và Nielsen (1940) [12] đã chứng minh khi nâng cao đầu máu sẽ ứ đọng trong các tĩnh mạch chi dưới và cung lượng tim giảm. HA động mạch giảm 0,77 mmHg cho mỗi 1cm cao hơn mức tim [50]. Ward, Danziger, Bonica, Allen, và Tolas (1966) [124] nghiên cứu các chỉ số tim mạch ở người khỏe mạnh, tỉnh táo sau khi thay đổi tư thế nằm ngửa sang đứng hoặc ngồi. Thể tích nhát bóp giảm 20% khi đổi sang tư thế ngồi nhưng cung lượng tim chỉ giảm 10% do tăng nhịp tim bù trừ. Mức HA động mạch vẫn duy trì ở những bn tỉnh táo nhờ tăng kháng lực mạch ngoại vi. Phạm vi gập đầu cũng ảnh hưởng lên thay đổi huyết động. Albin báo cáo thay đổi huyết động có ý nghĩa lâm sàng khi đặt đầu cao 45 độ [7]. Sau 1 giờ đặt tư thế ngồi ở góc 90 độ thì MAP tăng 38%, kháng lực ngoại vi tăng 80% trong khi chỉ số tim giảm 20%.

    Ảnh hưởng trên huyết động của gây mê tư thế ngồi còn phụ thuộc vào yếu tố bn và kĩ thuật gây mê được chọn. Nghiên cứu hồi cứu của Millar báo cáo HA tâm thu thấp hơn và cần nhiều thuốc co mạch hơn khi thông khí áp lực dương ngắt quãng so với thông khí tự phát [94].

    Nghiên cứu gần đây của Perkins-Pearson, Marshal và Bedford [103] đo áp lực nhĩ phải và áp lực mao mạch phổi bít (ALMMPB) ở bn phẫu thuật thần kinh tư thế ngồi ghi nhận ALMMPB bị giảm khi thay đổi từ tư thế nằm sang ngồi thậm chí ở bn tỉnh táo nhưng áp lực nhĩ phải không bị ảnh hưởng. Những thay đổi này càng rõ hơn sau dẫn mê và 60 phút sau rạch da, ALMMPB trở nên thấp hơn áp lực nhĩ phải trong 13/24 bn. Những tác giả này cho rằng sự giảm cấp tính của ALMMPB khi đặt bn ở tư thế ngồi làm giảm thể tích máu phổi. Áp lực phổi trung bình không đổi với thay đổi tư thế được cho là phản ánh sự thích nghi đáng kể của tuần hoàn phổi. Những cơ chế bù trừ có lẻ gián tiếp qua hệ renin-angiotesin-aldosterone hoặc hệ thần kinh giao cảm. Ở người được gây mê hệ renin-angiotesin-aldosterone đóng 1 vai trò quan trọng trong phòng ngừa tụt HA tư thế khi đã ở tư thế ngồi [100].

    Khi gây mê, sự đáp ứng của các phản xạ này bị giảm. Để khắc phục tình trạng này, người ta sử dụng quần chống sốc để làm tăng cường máu tĩnh mạch trở về tim. Để theo dõi tốt việc bù dịch trong mổ, người ta khuyên nên sử dụng các phương tiện xâm lấn như: HA xâm lấn, CVP, nếu có điều kiện thì đặt cathéter Swan Ganz. Mục đích đặt catheter ngoài việc theo dõi còn dùng để rút bỏ khí để chẩn đoán thuyên tắc khí. Nó là 1 phần quan trọng trong điều trị về mặt lý thuyết cũng như trong thực hành, kể từ khi Michenfelder, Terry, Daw và Miller (1965) tình cờ phát hiện có thể lấy khí ra bằng catheter TMTT đặt trong tim phải [62]. Đặt catheter TMTT thường là một thủ thuật đơn giản, vị trí của nó phải được xác định qua chụp X-quang ngực (nếu catheter cản quang) hoặc bằng cách dựa vào thay đổi điện tim khi bơm đầy nước muối sinh lí vào catheter và nó được sử dụng như một điện cực.

    Gần đây, việc sử dụng catheter Swan-Ganz được ủng hộ để xác định chênh áp giữa tim phải và trái nhằm hỗ trợ chẩn đoán nguy cơ thuyên tắc khí nghịch thường. Thông thường, catheter được đặt vào nhĩ phải mà không cần xác định vị trí chính xác. Bunegin, Albin, Helsel, Hoffman và Hung (1981) đã tạo ra một mô hình tim bằng nhựa silicon và chứng minh việc hút khí hiệu quả nhất khi catheter có nhiều nòng và đầu catheter đặt 2 cm bên dưới chổ nối của tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải.

    Lợi ích của tư thế ngồi là ít chảy máu vùng mổ, không phù não, giảm ALNS, các mốc giải phẫu rõ ràng. Cần phải cân nhắc giữa cái lợi và bất lợi của tư thế ngồi về mặt huyết động đối với những Bn lớn tuổi (>65 tuổi), cao huyết áp, đang dùng các thuốc ức chế alpha hoặc beta, các thuốc điều trị cao HA thuộc nhóm trung ương. Vì những Bn này thích nghi với thay đổi tư thế về mặt huyết động rất kém. Những vấn đề như không ổn định tim mạch và tụt HA tư thế ngồi có thể xấu hơn nữa do tác dụng của thuốc mê tĩnh mạch và hô hấp lên sự co cơ tim trong quá trình gây mê và làm thay đổi hồi lưu tĩnh mạch khi thông khí áp lực dương ngắt quãng. Tác động của trọng lực không chỉ kéo máu và dịch não tủy ra khỏi phẫu trường mà còn làm giảm huyết áp động mạch hệ thống do tích trữ máu tĩnh mạch ở chi dưới [94]. Thể tích máu tích trữ trong hệ thống tm có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố từ bn (gồm chỉ số khối cơ thể, tình trạng thể tích nội mạch, THA trước đó) và những yếu tố liên quan tới gây mê (kiểu thông khí). Hệ thống tĩnh mạch ở chi dưới có thể tích trữ đến 1.500 ml máu do tác dụng của trọng lực [91] và tăng khuếch tán qua thành mao mạch và giãn tĩnh mạch do sử dụng các thuốc mê hô hấp [19].

    Hơn nữa, tỉ lệ tụt HA báo cáo trong tư thế ngồi là rất khác nhau phụ thuộc vào định nghĩa. Tụt HA được định nghĩa là giảm HATT ≥10 mmHg được báo cáo trong 10% bn xảy ra trong quá trình dẫn mê và thay đổi tư thế bn [124]. Ngược lại, Albin báo cáo 32% giảm 10-20 mmHg HATT ở tư thế ngồi trong nhóm 180 bn phẫu thuật thần kinh. Mối tương quan giữa ASA và tỉ lệ tụt HA được ghi nhận trong nghiên cứu này [6]. Black định nghĩa tụt HA là giảm ≥20% HATT. Tác giả này thấy HATT cũng giảm tương tự khi đặt Bn tư thế nằm sang ngồi [23]. Quy mô thay đổi HATT do tư thế bn còn bị ảnh hưởng bởi phương pháp nghiên cứu, kĩ thuật kê tư thế và sử dụng các thiết bị giúp giảm thiểu tác động của trọng lực lên thể tích nội mạch. Tư thế bn gập vùng eo, nâng đầu gối ngang tim và băng ép 2 chân từ ngón chân tới háng cho thấy làm giảm nhẹ tụt HA do tư thế [84]. Băng ép 2 chân có thể giảm bớt 5% trong 20% tụt HATT trong 1 nghiên cứu [88].



    Hình 6: Mô tả thao tác phẫu thuật viên trong mổ bn tư thế ngồi (nguồn hình chụp tại khoa GMHS BV 115, 2013)


    • Hô hấp:


    Chức năng phổi đã được nghiên cứu ở cả bn tỉnh táo và gây mê ở nhiều tư thế khác nhau. Lumb và Nunn thấy rằng giá trị các xét nghiệm chức năng phổi ở bn tư thế đứng tương đương với bn tư thế ngồi [79]. Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên là không đổi trong khi dung tích cặn chức năng và dung tích sống gắng sức tăng ở bn tư thế ngồi. Giảm đáng kể áp lực oxy trong máu động mạch (PaO2) kết hợp với giảm cung lượng tim được ghi nhận ở bn gây mê khi thay đổi từ tư thế nằm sang ngồi [35]. Tuy nhiên, áp lực CO2 trong máu động mạch (PaCO2) không thay đổi gợi ý khoảng chết sinh lí không tăng đáng kể. Courington và Little dựa trên số lượng lớn y văn kết luận tư thế ngồi ít gây hạn chế vận động cơ hoành, xương sườn và ức nhất [31]. Thông khí không bị cản trở và dịch chuyển cơ hoành tốt hơn nhiều so với tư thế nằm và do đó áp lực đường thở là thấp hơn [7, 19].

    Rối loạn chức năng hô hấp ở tư thế ngồi là do áp lực các tạng trong ổ bụng chống lại cơ hoành và bất thường thông khí-tưới máu ở một phần ba dưới của phổi. Những tác dụng bất lợi này có thể xấu hơn khi sử dụng bộ đồ chống sốc do (1) Thay đổi tỉ lệ V/Q. (2) Thay đổi dung tích cặn chức năng. Ứ đọng các chất tiết và sự ứ đọng này tỉ lệ thuận với thời gian gây mê, thường xảy ra ở bên phải và gây ra các ổ xẹp phổi nhỏ.

    5.4. Các biến chứng


    • Tổn thương các dây thần kinh


    • Thần kinh mũ ở phần dưới cùng của cơ delta.
    • Thần kinh quay ở phần sau của 1/3 dưới cẳng tay.
    • Thần kinh trụ ở vùng khuỷu.
    • Thần kinh hông kheo ngoài ở mặt ngoài đầu gối.
    • Tổn thương thần kinh mắt do ép bởi tì đè.
    • Tổn thương tuỷ cổ do gập cổ quá mức về phía ngực.



    • Tổn thương da


    • Loét ở cằm do đầu gập quá mức về phía ngực.
    • Loét mông.



    • Thuyên tắc khí


    Mối nguy hiểm hàng đầu khi phẫu thuật ở tư thế ngồi là thuyên tắc khí đã ghi nhận từ rất sớm 1830 [15] xảy ra trong quá trình phẫu thuật lấy khối u vùng mặt. Mặc dù, nó có thể xảy ra ở bất cứ tư thế nào khi có tĩnh mạch mở và chênh áp trong tĩnh mạch giữa vị trí mổ và tim [28], thuyên tắc khí được báo cáo phối hợp với nhiều loại phẫu thuật và tư thế phẫu thuật khác nhau như phẫu thuật bắt con, vùng chậu, nội soi và phẫu thuật chỉnh hình cũng như phẫu thuật thần kinh [29]. Tỉ lệ thay đổi rất khác nhau phụ thuộc vào loại phẫu thuật. Nhưng nó vẫn là biến chứng đáng sợ nhất của phẫu thuật tư thế ngồi do xoang tm phơi bày với khí trong suốt quá trình phẫu thuật mở sọ làm cho loại phẫu thuật này có nguy cơ cao hơn. Mặc dù, thuyên tắc khí trong phẫu thuật thần kinh không chỉ có ở tư thế ngồi và cũng thường được báo cáo ở tư thế nằm sấp và ngữa. thuyên tắc khí được báo cáo từ 10-17% trong phẫu thuật mở sọ tư thế nằm sấp [14] và 83% ở trẻ em mở sọ tư thế nằm ngửa điều trị chứng dính liền khớp sọ [32].

    Như đã nói trên, bất lợi chính của tư thế ngồi là tăng nguy cơ thuyên tắc khí. Điều này có thể xảy ra sau chấn thương tĩnh mạch ở mô mềm, xương ống thẳng hoặc sau chấn thương xoang màng cứng do phẫu thuật. Không khí bị hút vào sẽ đi vào tuần hoàn phổi qua tim phải và gây choán chổ trong giường mao mạch phổi làm giảm trao đổi khí ở phổi. Điều này sẽ làm giảm CO2 cuối kỳ thở ra và giảm PaO2. Nếu khí bị hút vào đi vào tuần hoàn hệ thống dù với số lượng nhỏ chỉ cần khoảng 0,025 ml có thể dẫn đến tổn thương thiếu máu cục bộ cơ tim, võng mạc hoặc não [49]. Adornato, Gildenberg, Ferrario, Smart, và Frost [62] nghiên cứu với tiêm nhanh từng lượng nhỏ khí ở chó tự thở. Truyền liên tục một lượng nhỏ khí dẫn đến một kiểu thở sâu hổn hển đặc trưng do một lượng lớn khí gây ra. Điều này có thể so sánh với tình trạng lâm sàng của một bn gây mê. Một lượng nhỏ khí bị hút vào từ một tĩnh mạch hở đến khi đạt 1 ngưỡng nhất định thì sẽ gây ra kiểu thở sâu hổn hển như do hút một lượng lớn khí và dẫn tới thuyên tắc khí. Hiện tượng này là mối nguy hiểm lớn ở bn tư thế ngồi tự thở. Tác động của trọng lực ở tư thế ngồi có thể tăng khả năng khí đi vào khoang dưới màng cứng khi DNT rò rỉ qua vị trí mổ. Biến chứng này được cho là do giảm thể tích não thứ phát sau dùng manitol, tăng thông khí, lấy bỏ 1 khối u lớn và giảm thể tích máu nội mạch kết hợp với chảy máu cấp [48]. Lunsford đã đưa ra khái niệm ‘chai sâm banh ngược’ để mô tả hiện tượng này [80]. Khi nước (DNT) chảy ra ngoài thì những bóng khí sẽ đi lên phần đỉnh chai (hộp sọ).

    Thuyên tắc khí là một biến chứng nặng của tư thế ngồi với tỉ lệ khoảng 25 –50%. Sở dĩ có sự dao động rộng như trên là do phương pháp phát hiện.Thuyên tắc khí có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình phẫu thuật (có nghĩa là từ lúc rạch da cho đến lúc đóng vết mổ) khi phẫu trường cao hơn mức tim. Nhưng người thấy nó thường xảy ra vào lúc mở sọ và mở màng cứng. Bất kỳ phần lỏng lẻo nào đang được phẫu thuật nếu có tĩnh mạch mở là yếu tố tiên đoán quan trọng nhất cho thuyên tắc khí. Nghiên cứu của Bithal ghi nhận thuyên tắc khí từ khối u gây ra 41% tụt HA và từ cơ là 35%. Trong đó, tụt HA nặng là 47% ở nhóm khối u và 41% ở nhóm cơ. Khí đi vào tim phải và bị nhốt trong các tiểu động mạch phổi. Một lượng nhỏ không khí có thể được thải qua phổi, nhưng khi khả năng của mạch máu phổi bị vượt quá, khí sẽ trở lại tim phải làm giảm cung lượng tim. Mức tụt huyết áp tỷ lệ thuận với lượng khí trong tim phải và bởi kích thước của tĩnh mạch bị nghẽn [16].

    Nhiều tác giả cố tìm mối tương quan giữa độ nặng của tụt HA và vị trí khí đi vào nhưng ghi nhận không có sự khác biệt cho thấy trong quá trình phẫu thuật ở tư thế ngồi, thuyên tắc khí có thể là hậu quả do khí đi vào từ các vị trí khác nhau nhưng không phải là yếu tố quyết định mức độ nghiêm trọng của rối loạn huyết động. Nghiên cứu của Bithal khẳng định tụt HA sau thuyên tắc khí chỉ duy nhất bị ảnh hưởng bởi số lượng khí đi vào tuần hoàn và độc lập với các vị trí giải phẫu [16].

    Hậu quả của thuyên tắc khí tuỳ thuộc vào số lượng và tốc độ của khí đi vào. Những thí nghiệm trên động vật người ta thấy rằng: (1) Khi truyền chậm không khí vào trong ĐM phổi, thì các thụ thể của mạch máu phổi sẽ phóng thích chất tiếp xúc với không khí và làm dãn mạch, giảm sức cản mạch máu ngoại biên và làm giảm HA mà không làm thay đổi chức năng tim. (2) Ngược lại, khi truyền một lượng lớn và nhanh khí, thì khí sẽ vào tim phải gây tắc và truỵ tuần hoàn. (3) Khi lượng khí vào với lưu lượng là 0,4ml/kg/phút thì các biến đổi về huyết động bắt đầu xuất hiện, biểu hiện bằng các triệu chứng: tăng áp lực động mạch phổi, loạn nhịp tim và cuối cùng là tụt HA và giảm ETCO2

    Thuyên tắc khí ác tính: là do khí đã đi vào trong tuần hoàn hệ thống, đây là loại thuyên tắc nặng. Có hai nguyên nhân gây nên thuyên tắc khí ác tính là: (1) Có sự bất thường về mặt giải phẫu làm cho khí có thể đi từ tim phải qua tim trái: tồn tại lỗ ovale (20% của cộng đồng), hoặc hệ thống tĩnh mạch trong tim. (2) Có sự chênh lệch áp lực giữa nhĩ phải và nhĩ trái mà nó cho phép khí đi vào trong tuần hoàn hệ thống (4 mmHg). Hậu quả khí đi vào trong tuần hoàn hệ thống là: loạn nhịp, thiếu máu và ngừng tim. Nếu khí đi vào trong tuần hoàn não thì sẽ gây thiếu oxy não, thiếu máu não và phù não(sau gây mê, BN chậm tỉnh, rối loạn thần kinh).


    • Chẩn đoán thuyên tắc khí


    Có nhiều phương tiện theo dõi được đề nghị để phát hiện thuyên tắc khí trong mổ:


    • Dùng thán đồ (capnograph) để theo dõi ETCO2: khi xuất hiện thuyên tắc khí sẽ làm tăng khoảng chết của phổi, giảm lưu lượng tim --> giảm đột ngột ETCO2 . Phương pháp theo dõi CO2 cuối kỳ thở ra có thể sử dụng để hỗ trợ phát hiện thuyên tắc khí. Thán đồ sẽ hiển thị một sự suy giảm ETCO2 khi trao đổi khí bình thường ở phổi bị xấu đi do lấp đầy giường mao mạch với khí thay vì máu tĩnh mạch. Đó là một phương pháp bán định lượng hữu ích đối với các thuyên tắc khí nặng. Một số tác giả chủ trương rằng phép đo đơn giản của 1 mình EtCO2 có thể đáp ứng đủ yêu cầu tối thiểu để theo dõi và phát hiện thuyên tắc khí ở tư thế ngồi [14]. Mặc dù, không phải là phương tiện theo dõi lí tưởng nhưng chúng tôi cho rằng nó cũng thõa mãn yêu cầu trong 1 số hoàn cảnh lâm sàng nhất định. Điều này đã được chứng minh bởi Mammoto [81] khi sử dụng thán đồ và SA tim qua TQ so sánh với nhau và phân loại thuyên tắc khí theo số lượng bóng khí được phát hiện bởi SA tim qua thực quản (độ 1: <5 bóng khí, độ 2: 5-10, độ 3: >10), và thấy rằng >độ 2 có thể phát hiện bằng ETCO2 và quan trọng nhất là ETCO2 có thể phát hiện thuyên tắc khí trước khi xảy ra các thay đổi lâm sàng.



    • Phương pháp thứ hai mà một số tác giả dùng là đặt catheter Swan-ganz để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi đột ngột khi có thuyên tắc khí. Phương pháp này cũng không nhạy hơn capnograph trong việc phát hiện các thuyên tắc nhỏ, và hiện nay rất ít sử dụng trong gây mê ngoại thần kinh.



    • Siêu âm xuyên sọ: là một kỹ thuật mới có độ nhạy cao, nó cho phép theo dõi sự có mặt của khí trong tim phải. Nhưng khó áp dụng trong lúc mổ, mặc khác nó không cho phép biết được cơ chế tại sao khí đi vào trong tuần hoàn não.


    Hiện nay, hai phương pháp được sử dụng ở hầu hết các trung tâm thần kinh là siêu âm tim (qua thành ngực) và SA tim qua thực quản. Đây là những phương pháp có độ nhạy và độ tin cậy cao nhất.

    Siêu âm tim qua thành ngực cho phép phát hiện sớm khi khí đi vào trong tĩnh mạch và có giá rẻ. Nhược điểm là có thể bị nhiễu khi dùng dao điện. SA tim qua thực quản là phương pháp có độ nhạy và độ chính xác cao, nó phát hiện được từ 8-60% trường hợp thuyên tắc khí trong mổ ngồi, và nó cũng có thể phát hiện những bóng khí có đường kính 2 mm. Nó cho phép phát hiện còn tồn tại lổ bầu dục trước mổ. Bên cạnh những ưu điểm như trên, SA tim qua thực quản cũng có những bất lợi như giá đắt và cần phải có người có kinh nghiệm sử dụng.

    SA tim trước mổ có thể dùng như kĩ thuật tầm soát nhằm phát hiện dân số có nguy cơ bị thuyên tắc khí nghịch thường khi có hiện diện còn lỗ bầu dục. Còn lỗ bầu dục tồn tại ở 20-30% người trưởng thành [63] mà không có triệu chứng do áp lực cao hơn của tim trái. Tỉ lệ còn lỗ bầu dục không triệu chứng trong nghiên cứu autopsy là 27,3% (Hagen, 1984). Đường kính trung bình của lỗ thông từ 5-6 mm và có xu hướng tăng lên theo tuổi. Một nghiên cứu gần đây trên bn tư thế ngồi đã chứng minh trong quá trình gây mê áp lực nhĩ phải có thể cao hơn áp lực động mạch phổi bít và do đó đảo ngược chênh áp bình thường giữa 2 nhĩ (Henry, 1983). Nếu lỗ bầu dục còn tồn tại có thể xảy ra đảo shunt từ nhĩ phải sang nhĩ trái. Mehta và Sokoll [62] đã chứng minh thuyên tắc khí ở chó là do tích tụ khí trong nhĩ phải làm tăng dần áp lực nhĩ phải đến khi cao hơn nhĩ trái. Và thuyên tắc khí nghịch thường được cho là có thể xảy ra trong bối cảnh lâm sàng này.

    Tỉ lệ thuyên tắc khí thực sự là khó xác định vì sự khác nhau đáng kể về độ nhạy của các phương tiện theo dõi khác nhau được sử dụng và ý nghĩa lâm sàng của những nghiên cứu (hình 7). Tỉ lệ rất khác nhau từ 7-76% ở các báo cáo thuyên tắc khí tùy theo phương pháp phát hiện ở bn phẫu thuật thần kinh tư thế ngồi [124]. Kĩ thuật theo dõi ở những nghiên cứu này bao gồm Doppler qua thành ngực, Doppler qua thực quản, áp lực tĩnh mạch trung tâm (TMTT) và động mạch phổi, nghe tim qua thực quản, phân tích khí thở ra (CO2, N2, O2). Năm 1965, Marshall báo cáo 2,3% thuyên tắc khí trên 218 bn nghiên cứu bằng ống nghe tim qua thực quản. Cùng năm này, Michenfelder báo cáo chỉ 1% thuyên tắc khí trong 751 bn với theo dõi bằng ống nghe tim, nhưng trong một nghiên cứu sau đó ở cùng trung tâm này khi sử dụng Doppler tỷ lệ là 29% [91]. Maroon (1973) phát hiện 25% trong 60 bn với siêu âm Doppler. Albin, Babinsky, Maroon và Janetta (1976) sử dụng Doppler cũng phát hiện tỉ lệ thuyên tắc khí tương tự (25%). Marshall và Bedford (1980) so sánh theo dõi áp lực động mạch phổi cùng với Doppler và thán đồ ghi nhận tỷ lệ thuyên tắc khí là 38%. Các thiết bị theo dõi tinh vi cải thiện khả năng phát hiện thuyên tắc khí. Doppler qua thành ngực và qua thực quản là những phương pháp nhạy nhất nhưng sẽ phát hiện nhiều thuyên tắc khí không gây biến chứng lâm sàng quan trọng. Nghiên cứu của Adornato, Gildenberg, Ferrario, Smart, và Frost tiến hành định lượng khí thuyên tắc ở chó và ghi nhận chỉ cần 0,05 ml khí/kg/phút sẽ gây thay đổi trên Doppler, trong khi ít nhất là 0,5 ml khí/kg/phút để gây thay đổi trên thán đồ, và thay đổi các thông số tim mạch tiêu chuẩn sẽ xuất hiện chỉ sau 0,69 ml khí/kg/phút được hút vào. EtCO2 mặc dù có độ nhạy trung bình nhưng ưu điểm là không xâm lấn và bán định lượng so với nghe tim qua thực quản là phương pháp ít nhạy nhất [49]. Tuy nhiên, EtCO2 không đặc hiệu đối với thuyên tắc khí đơn độc. Giảm đột ngột của nó cũng có thể do nghẽn mạch phổi do bất kỳ bệnh lý nào. Tuy nhiên, nguyên nhân phổ biến nhất của thuyên tắc phổi trong mổ ngoài thuyên tắc khí là thuyên tắc mỡ thường được thấy khi chấn thương xương dài. Một tình huống lâm sàng khác là giảm ETCO2 do tụt HA cấp tính nhưng giảm ETCO2 trong tụt HA là một quá trình rất chậm không giống như thuyên tắc khí. Mức giảm không quá 1-6 mmHg ngay cả khi MAP đã giảm 43% [18]. Điều này cũng không xảy ra vào thời điểm giảm ETCO2 đột ngột trong nghiên cứu này.

    Ngoài ra, ngay cả với cùng một phương pháp theo dõi ETCO2, nhiều tác giả đã mô tả tần suất khác nhau (7-40%) của thuyên tắc khí ở bn phẫu thuật tư thế ngồi [18, 118]. Sự khác nhau về tỉ lệ như vậy có thể được gán cho các tình trạng thể tích lưu hành khác nhau ở các bn trong các nghiên cứu khác nhau này. Đó là sự đầy đủ thể tích là rất quan trọng trong phòng chống thuyên tắc khí, đã được chứng minh một cách thuyết phục bởi Gottdiener [16]. Họ thường phát hiện sự hiện diện của khí qua siêu âm bất cứ khi nào các phẫu thuật viên nhận xét thiếu máu tĩnh mạch tại vết mổ, gián tiếp tương ứng với áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp.

    Bảng 1: Tỉ lệ thuyên tắc khí (TTK) dựa trên phương tiện theo dõi giữa các tác giả

    Năm Tác giả Số Bn Tỉ lệ TTK% PP theo dõi
    1972 Michenfelder 69 32 Doppler
    1976 Albin 180 25 Doppler
    1983 Voorthies 81 50 Doppler
    1984 Standefer 382 7 Doppler
    1985 Matjasko 554 23 Doppler
    1986 Young 255 30 Doppler
    1986 Young 255 7 ETCO2
    1988 Black 333 45 Doppler
    1994 Papadopoulos 62 76 SA tim qua thực quản
    2002 Harrison 407 9,3 ETCO2
    2010 Korkmaz Dilmen 601 20,4 ETCO2
    2011 Oliver Ganslandt 600 25,6 SA tim qua thực quản
    2011 Oliver Ganslandt 600 9,4 Doppler

    Tuy nhiên, sử dụng thường quy Doppler và SA tim qua thực quản cần đào tạo chuyên sâu. thuyên tắc khí nhỏ có thể không ảnh hưởng đáng kể trên lâm sàng nhưng cho phép kiểm soát sớm giúp làm giảm nguy cơ xảy ra thuyên tắc khí nặng và các biến chứng kèm.


    Hình 7: Độ nhạy của những kỹ thuật theo dõi khác nhau để phát hiện thuyên tắc khí.
    Ghi chú: Huyết áp (BP-blood pressure), cung lượng tim (CO-cardiac output), CVP, ECG, ET-CO2, áp lực động mạch phổi (PAP-pulmonary artery pressure), siêu âm tim qua thực quản (T-ECHO transesophageal echocardiography) (nguồn Miller’Anesthesia,2005, Elsevier).

    Phân loại lâm sàng thuyên tắc khí

    Dựa vào thể tích và mức độ nặng, Matjasco và cộng sự đã chia thuyên tắc khí ra làm 5 mức:


    • Mức độ 1: chỉ được phát hiện qua siêu âm trước ngực.



    • Mức độ 2: được phát hiện qua siêu âm và hút được khí qua đường catheter trung tâm.



    • Mức độ 3: siêu âm, hút khí và giảm ETCO2.



    • Mức độ 4: các tiêu chuẩn của độ 3 + có rối loạn huyết động (tụt HA, loạn nhịp).



    • Mức độ 5: tử vong do nguyên nhân thuyên tắc khí.


    Dự phòng và điều trị thuyên tắc khí

    Nâng cao chân và quấn chặt với băng thường hữu ích, nhưng có thể không đầy đủ. Sử dụng bộ đồ chống sốc được giới thiệu vào năm 1956 bởi Gardner và Dohn như một cách để tăng áp lực tĩnh mạch. Mặc dù, không có bằng chứng khoa học về việc sử dụng bộ đồ chống sốc giúp ngăn ngừa thuyên tắc khí [62]. Nhưng quần chống sốc được các Bs gây mê ở Pháp sử rộng rộng rãi như một phương tiện dự phòng thuyên tắc khí hiệu quả, ngoài truyền dịch đổ đầy trước và trong mổ và ép bụng. Một khảo sát năm 2001 ghi nhận có 63% trong số 53 trung tâm ở Pháp sử dụng [78]. Mặc dù, còn thiếu số liệu của các nước khác về sử dụng phương tiện này. Nhưng khi bơm căng bộ đồ sẽ làm tăng áp lực tĩnh mạch tạm thời và có thể hạn chế tối thiểu khí đi vào.

    PEEP từ lâu đã được xác định là dùng để điều trị hơn là phòng ngừa thuyên tắc khí. Các phương pháp khác nhau sử dụng PEEP đã được thử nghiệm nhằm ngăn chặn thuyên tắc khí trong phẫu thuật sọ hố sau tư thế ngồi nhưng không thành công [16-18]. Một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có kiểm soát mới đây cho thấy dùng PEEP 10 cmH2O không giảm tỷ lệ thuyên tắc khí mà còn gây rối loạn huyết động. Nhiều tác giả đã thống nhất không dùng PEEP để dự phòng thuyên tắc khí nữa [78]. Hơn nữa, theo những bằng chứng gần đây thì PEEP có thể thay đổi chênh áp 2 nhĩ từ phải sang trái và làm cho khí dễ dàng đi qua nếu có tồn tại lỗ bầu dục [72], sử dụng PEEP khi có thuyên tắc khí có thể góp phần làm tăng tỉ lệ biến chứng thuyên tắc khí hệ thống.

    Quần chống sốc (military antishock trousers – MAST)


    Hình 8: Quần chống sốc (Nguồn: medical-dictionary.thefreedictionary.com)

    Là phương tiện ban đầu dùng trong quân đội và cấp cứu ngoại viện để chống sốc, sau được dùng trong mổ tư thế ngồi để dự phòng thuyên tắc khí. Có 3 phần, 2 chân và phần bụng, mỗi phần đều có đồng hồ đo áp lực và nối với một bơm cơ học, hệ thống khóa và van xả cho phép bơm và kiểm soát áp lực từng phần riêng biệt. Ở chân có thể bơm lên áp lực tối đa là 60 mmHg, phần bụng tối đa là 40 mmHg. Nhiều nghiên cứu cho thấy MAST có giá trị trongdự phòng thuyên tắc khí, thay thế cho việc quấn 2 chân bằng băng thun khi mổ tư thế ngồi.

    Điều trị thuyên tắc khí: Chấm dứt sự đi vào của không khí bằng cách (1) Dùng tay ép hai bên tĩnh mạch cảnh cho phép tăng tạm thời áp lực tĩnh mạch, dễ dàng nhìn thấy điểm chảy máu và phẫu thuật viên tiến hành cầm máu nhằm đóng kín đường vào của khí. (2) Đồng thời không khí phải được hút ra qua đường catheter trung tâm. (3) Bệnh nhân phải được cho thở Oxy 100%. (4) Phủ lên trường mổ bằng gạc ướt, hoặc đổ đầy nước muối sinh lý.

    Nếu diễn tiến nặng lên thì ngừng cuộc mổ, đặt bệnh nhân trở lại tư thế nằm ngang. Nếu chẩn đoán là thuyên tắc khí ác tính, người ta khuyên nên cho bệnh nhân vào phòng oxy cao áp để điều trị. Để hút được không khí thì catheter trung tâm phải đưa xuống tận chỗ nối giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải, trong mổ có thể kiểm tra vị trí của catheter bằng ETO (nếu có điều kiện), nên dùng loại catheter có nhiều lỗ để đề phòng tắc.



    Hình 9: Quần chống sốc có 3 phần: 2 chân và bụng. Mỗi phần có dây bơm, đồng hồ đo áp lực và van xả riêng biệt. (A) Phần chân của quần chống sốc. (B) Phần bụng của quần chống sốc. (nguồn hình chụp tại khoa GMHS BV 115, 2013)


    • Hơi trong não


    Hơi trong não được định nghĩa là có hơi ở khoang dưới nhện, dưới màng cứng, trong não thất. Hơi trong não có thể không có triệu chứng lâm sàng, hoặc có thể làm nặng thêm tình trạng lâm sàng sau mổ như ý thức giảm, não bị chèn ép… Hơi trong não được chẩn đoán qua hình chụp scanner. Điều trị tùy theo mức độ chèn ép và thể hiện lâm sàng. Thường là nó tự hấp thu, nếu nhiều thì có thể chọc hút.


    • Liệt tứ chi


    Đã có các báo cáo liệt tứ chi sau mổ tư thế ngồi. Người ta cho rằng là do gập cổ ở bệnh nhân đã gây mê làm kéo căng tủy sống, nhất là khi kèm với tụt huyết áp, dẫn đến giảm tưới máu tủy sống. Như vậy, bệnh nhân có bệnh lý thoái hóa tủy sống sẽ là nguy cơ cao và có chống chỉ định tương đối với tư thế ngồi

    KẾT LUẬN

    Tỷ lệ biến chứng chung liên quan đến tư thế trong quá trình phẫu thuật thần kinh ở tư thế ngồi là tương đối thấp, đặc biệt khi so sánh với tỉ lệ biến chứng và tử vong do chính bản thân phẫu thuật gây ra. Tư thế ngồi có thể là một lựa chọn an toàn và hữu dụng và có thể sử dụng thay thế cho các tư thế nằm sấp và nghiêng trong phẫu thuật thần kinh vùng hố sau. Nếu phẫu thuật viên thần kinh cần thiết một đường vào phẫu thuật ở tư thế ngồi thì nó có thể sử dụng được với sự theo dõi cẩn thận trong suốt quá trình gây mê và phẫu thuật để phát hiện thuyên tắc khí tĩnh mạch bằng theo dõi ETCO2 nếu chúng ta không có điều kiện để sử dụng các phương tiện khác nhạy hơn.

    Cần đặt tư thế bn thật cẩn thận và tỉ mỉ bảo vệ các vùng tì đè cũng như tránh gập cổ quá mức là rất quan trọng để phòng ngừa biến chứng. Ngoài ra, việc điều chỉnh dịch truyền và sử dụng quần chống sốc nhằm đảm bảo thể tích lưu hành là 1 lợi thế đáng kể. Cần sử dụng xét nghiệm tầm soát còn lỗ bầu dục để giảm thiểu nguy cơ thuyên tắc khí nghịch thường.

    Điều kiện tiên quyết để áp dụng an toàn và thường quy cho thủ thuật gây mê tư thế ngồi là một đội ngũ được đào tạo chuyên nghiệp và sự phối hợp giữa phẫu thuật viên thần kinh và bác sĩ gây mê. Với sự chọn lọc bệnh nhân kỹ càng, quy trình GMHS nghiêm ngặt, phối hợp tốt giữa Bs.GMHS và phẫu thuật viên thì phẫu thuật u não ở tư thế ngồi là một lựa chọn an toàn nếu xét thấy cần thiết.


    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Nguyễn Ngọc Anh. (2004). Nghiên cứu các bước cần thực hiện trong gây mê hồi sức u màng não. Luận án chuyên khoa 2 Đại Học Y Dược TP.HCM.
    2. Phạm Trung Nghĩa. (2013). Nghiên cứu biến đổi hô hấp và tuần hoàn trong gây mê hồi sức cho phẫu thuật u não ở tư thế ngồi. Luận án chuyên khoa 2 Đại Học Y Dược TP.HCM.
    4. Adnet.P. (1994). « Hypertension intracrânienne – Anesthésie réanimation urgent”.Tome I - Université Paris VI, pp. 229-235.
    5. Albin M. (1993). “Air embolism”. AnesthClin N Am, 11, pp. 1-24.
    6. Albin M., Babinski M., Maroon JC. (1976). “Anaesthetic management of posterior fossa surgery in the sitting position”. ActaAnaesthScand, 20, pp. 117-128.
    7. Albin M., Jannetta PJ, Tung A., Millen E. (1974). “Anesthesia in the sitting position”. IV European Congress of Anesthesiology, Madrid, Spain. Amsterdam:ExcerptaMedica, pp. 775-778.
    8. Albin M., Ritter R., Pruett CE., Kalff K. (1991). “Venous air embolism during lumbar laminectomy in the prone position: report of three cases”. AnesthAnalg, 73, pp. 346-349.
    9. Albin M., Ritter R., Reinhart R., Erickson D., Rockwood A. (1992). “Venous air embolism during radical retropulic prostatectomy”. AnesthAnalg, 74, pp. 151-153.
    10. Archer D.P., Freymand D., Ravussin P. (1995).“Utilisation du mannitol en neuroanesthesie et neuroréanimateur”. AFAR,14(1), pp. 77-82.
    11. Archer D.P., Ravussin P. (1994). “Conséquences physiopathologies d’une atteinte de la barrìere hématoencéphalique”. AFAR, Vol 13, pp. 105-110.
    12. Asmussen E., Christensen EH., Nieksen. (1940). “Regulation of circulation in different postures”. Surgery, 8, pp. 604-616.
    13. Azar-Kia B., Sarwar M., Batnitzky S., Schechtner M. (1975). “Radiology of intracranial gas”. Am J Radiol, 124, pp. 315-323.
    14. Baraka A., Hemady K., Yamut F., Yazigi W., Canalis R. (1981). “Postoperative paralysis of phrenic and recurrent laryngeal nerves. Anesthesiology, 55, pp. 78-80.


    Last edited by mdlelan; 26-03-17 at 20:18.

  2. #2
    plcdelta's Avatar
    plcdelta is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-18550
    Cấp phép ngày
    Mar 2017
    Bệnh nhân
    1
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Cảm ơn bạn đã chia sẻ
    Công ty TNHH Tự Động Hóa Toàn Cầu nhà phân phối PLC Delta

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Tổng quan] Kỹ thuật: Phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng
    By nguyenvu in forum CỘT SỐNG
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 13-11-14, 22:58

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •