Results 1 to 1 of 1

Thread: điều trị dự phòng kháng đông trong phẫu thuật chỉnh hình

  1. #1
    mdlelan's Avatar
    mdlelan is offline Sinh viên Y2
    Giấy phép số
    NT-10472
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Thường ở
    HCM
    Bệnh nhân
    37
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    4/3
    Kinh nghiệm khám
    4

    Post điều trị dự phòng kháng đông trong phẫu thuật chỉnh hình

    DEEP VENOUS THROMBOSIS PROPHYLAXIS IN ORTHOPEDIC SURGERY
    Nguyen Ngoc Anh. MD, Le Hoang Quan. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115


    Abstract: Major orthopedic surgery is associated with systemic activation of coagulation with potentially serious and fatal vascular complications. Of the post-operative vascular events, venous thromboembolism (VTE) is an important and well recognized cause of mortality in kind of this surgery, especially with knee and hip replacements. Moreover, among the predominantly elderly population undergoing these surgeries, coexisting cardiac, pulmonary, cerebral and renal disease are often present thus increasing the likelihood of post-operative vascular events. Despite this, according to a recent analysis of a nationwide database of hospital admissions, nearly half of patients undergoing these procedures do not receive appropriate prophylaxis against VTE, often due to a disproportionate fear of bleeding complications in this population. Even in teaching hospitals, compliance with consensus guidelines for thromboprophylaxis is suboptimal. No official report on the incidence of VTE events as well as the rate of patients received optimal VTE prophylaxis after major orthopedic surgery in Viet Nam. However, the strategy to apply VTE prophylaxis is rare in clinical practice or if it exists which is not compliance with the clinical practice recommendations of reputable organizations such as ACCP (American College of Chest Physicians) and AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons). The introduction of clinical practice guidelines and routine treatment for this population of patients in our country is still a major challenge for the anesthesiologist and orthopedic surgeons. This article attempts to remind the importance of DVT prophylaxis as well as updating the latest recommendations for VTE prophylaxis in major orthopedic surgery.


    Key words: venous thromboembolism, deep venous thrombosis prophylaxis, major orthopedic surgery


    ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG KHÁNG ĐÔNG TRONG PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH
    Bs.Nguyễn Ngọc Anh, Bs.Lê Hoàng Quân. Khoa GMHS. BVND 115


    Tóm tắt: Phẫu thuật chỉnh hình (PTCH) lớn thường kèm tình trạng hoạt hóa hệ thống đông máu với những nguy cơ nghiêm trọng và biến chứng chết người. Trong đó, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) vẫn là nguyên nhân quan trọng gây tử vong trong loại phẫu thuật (PT) này, đặc biệt PT lớn như thay khớp háng và gối. Hơn nữa, đa số bệnh nhân (bn) lớn tuổi chịu những PT này thường có nhiều bệnh đi kèm như tim mạch, phổi, não và bệnh thận. Làm tăng cao khả năng xuất hiện các biến chứng sau mổ. Mặc dù vậy, theo số liệu nghiên cứu gần đây từ nhiều nước gần ½ số bn chịu PT này không được điều trị dự phòng TTHKTM thích hợp, ngay cả ở viện-trường việc tuân theo hướng dẫn này cũng không phải tối ưu, thường do lo ngại bất hợp lý về biến chứng chảy máu. Chưa có báo cáo chính thức về tỉ lệ TTHKTM sau PTCH lớn cũng như tỉ lệ bn được điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) tại Việt Nam nói chung và miền nam nói riêng. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng việc áp dụng chiến lược điều trị dự phòng HKTMS là hiếm hoặc nếu có cũng không đúng theo các khuyến cáo thực hành lâm sàng của các tổ chức uy tín như Trường Môn Lồng Ngực Mỹ hay Viện Hàn Lâm Chỉnh Hình Mỹ. Việc đưa ra hướng dẫn thực hành lâm sàng và điều trị thường quy cho nhóm bn này ở nước ta vẫn còn là một thách thức lớn cho các bác sĩ gây mê hồi sức và chỉnh hình. Bài viết nhằm nhắc lại tầm quan trọng của việc điều trị dự phòng HKTMS trong PTCH lớn cũng như cập nhật những khuyến cáo mới trong điều trị phòng ngừa HKTMS trong PTCH lớn.


    Từ khóa: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, phẫu thuật chỉnh hình lớn



    ĐẶT VẤN ĐỀ

    Phẫu thuật chỉnh hình (PTCH) lớn thường kèm tình trạng hoạt hóa hệ thống đông máu với những nguy cơ nghiêm trọng và biến chứng chết người. Trong đó, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) vẫn là nguyên nhân quan trọng gây tử vong trong loại phẫu thuật (PT) này, đặc biệt PT lớn như thay khớp háng và gối. Hơn nữa, đa số bệnh nhân (bn) lớn tuổi chịu những PT này thường có nhiều bệnh đi kèm như tim mạch, phổi, não và bệnh thận. Làm tăng cao khả năng xuất hiện các biến chứng sau mổ. Mặc dù vậy, theo số liệu nghiên cứu gần đây từ nhiều nước gần ½ số bn chịu PT này không được điều trị dự phòng TTHKTM thích hợp, ngay cả ở viện-trường việc tuân theo hướng dẫn này cũng không phải tối ưu, thường do lo ngại bất hợp lý về biến chứng chảy máu.

    Theo một nghiên cứu của Trường Môn Lồng Ngực Mỹ (American College of Chest Physicians - ACCP) điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) trên 1.907 bn PT tại 10 bệnh viện, chỉ 45.2% bn gãy xương vùng háng được điều trị dự phòng TTHKTM thích hợp. Tỉ lệ phòng bệnh tối ưu cao hơn ở bn mổ thay khớp háng và gối (84.3% và 75.9%) nhưng vẫn cần phải cải thiện hơn nữa.

    Chưa có báo cáo chính thức về tỉ lệ TTHKTM sau PTCH lớn cũng như tỉ lệ bn được điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) tại Việt Nam nói chung và miền nam nói riêng. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng việc áp dụng chiến lược điều trị dự phòng HKTMS là hiếm hoặc nếu có cũng không đúng theo các khuyến cáo thực hành lâm sàng của các tổ chức uy tín như ACCP hay AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons - Viện Hàn Lâm Chỉnh Hình Mỹ). Việc đưa ra hướng dẫn thực hành lâm sàng và điều trị thường quy cho nhóm bn này ở nước ta vẫn còn là một thách thức lớn cho các bác sĩ gây mê hồi sức và chỉnh hình. Hơn nữa, còn tùy vào điều kiện mỗi bệnh viện, từng địa phương mà chọn một chiến lược phù hợp. Bài viết nhằm nhắc lại tầm quan trọng của việc điều trị dự phòng HKTMS trong PTCH lớn cũng như cập nhật những khuyến cáo mới trong điều trị phòng ngừa HKTMS trong PTCH lớn.

    TỔNG QUAN

    • Biến chứng và tử vong trong PTCH lớn


    Bn chịu PTCH lớn đều có nguy cơ cao theo bảng phân loại nguy cơ HKTMS nói chung và bản thân loại PT này nói riêng. Trong một phân tích lớn của Ola Dahl và cs (2005) đánh giá tỉ lệ tử vong và các nguyên nhân tử vong sau PTCH lớn ở Mỹ ghi nhận như sau:

    Trên các nghiên cứu phẫu tích (>3000 bn): Tỉ lệ tử vong chung của bn thay khớp (háng hoặc gối) có chuẩn bị và không chuẩn bị có điều trị dự phòng là 0.44%, chủ yếu là tử vong do thuyên tắc phổi (TTP). Nhóm không điều trị dự phòng không tính được. Tỉ lệ tử vong chung cao hơn ở bn PT gãy xương vùng háng, tỉ lệ gộp là 15.9% nếu không điều trị dự phòng và 8.5% nếu có điều trị. Tử vong gộp do TTP là 1.9% ở bn không điều trị dự phòng và 1% ở bn có điều trị dự phòng. Tỉ lệ tử vong do TTP trong tử vong chung là giống nhau dù có điều trị dự phòng hay không (13% so với 14%).

    Tử vong do TTP chiếm 58% nguyên nhân tử vong chung (nguyên nhân tử vong xác định bằng autopsy với tỉ lệ cao >60%). Số liệu gộp cho thấy nguyên nhân mạch máu chiếm 32% tử vong chung với tỉ lệ tương đương: 10.5% do TTP, 9.8% do suy tim và 8.6% do NMCT.

    Trên các nghiên cứu đoàn hệ: Tử vong gộp ở bn thay khớp có chuẩn bị không điều trị dự phòng là 0.93% và 0.57% ở bn có điều trị. Tử vong gộp do TTP ở bn không điều trị là 0.36% và 0.18% ở bn có điều trị. Tử vong do TTP chiếm 33-44% tử vong chung. Tử vong ở bn mổ gãy xương vùng háng cao hơn 3.2%. Tử vong gộp do TTP là 0.3% và TTP chiếm khoảng 10% trong tử vong chung. Nguyên nhân tử vong ở các nghiên cứu này thường không được đánh giá bằng autopsy.

    Các nghiên cứu khác gồm các nghiên cứu ngẫu nhiên và đoàn hệ cho thấy biến chứng mạch máu chiếm gần 50% tất cả nguyên nhân tử vong, chủ yếu xảy ra trong vòng vài tháng đầu sau mổ. Gồm nghiên cứu TTPP (Pulmonary Embolism Prevention) trên >13.000 bn mổ gãy xương vùng háng và 4.000 bn thay khớp háng hoặc gối. Trong đó, 0.5% bn thay khớp háng hoặc gối bị biến cố mạch máu tử vong trong vòng 35 ngày chu phẫu. Biến cố mạch máu được báo cáo trong 95% tất cả nguyên nhân tử vong. Trong các nguyên nhân tử vong do mạch máu sau mổ gãy xương vùng háng thì bệnh tim TMCB chiếm 16% tử vong chung, sau đó là suy tim (13%), TTP (10%), và đột quỵ (7%). Tử vong chung cao nhất trong vòng 35 ngày đầu tiên (6.8%). Trong nghiên cứu thay khớp háng ở Na Uy, gồm 45.000-65.000 bn thay khớp háng hoặc mổ gãy xương vùng háng có chuẩn bị, ¾ tử vong do nguyên nhân mạch máu chủ yếu trong vòng 60 ngày đầu. Biến chứng TTHKTM chiếm 47% tử vong chung, sau đó là tử vong do bệnh tim TMCB (40%) và đột quỵ (15%). Nghiên cứu Oxfor cũng tương tự khi hồi cứu nguyên nhân tử vong từ 11.000 bn thay khớp háng có chuẩn bị. Biến cố mạch máu chiếm 59% tử vong chung trong vòng 90 ngày đầu, chủ yếu tử vong do bệnh tim TMCB (40%), sau đó là đột quỵ và TTP.

    Kết quả từ siêu phân tích này cho thấy bn thay khớp có điều trị dự phòng có tỉ lệ tử vong chung là 0.4-0.6% trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật. Tử vong ở bn mổ gãy xương vùng háng căn bản là cao hơn từ 3-8.5% đến 6 tháng sau mổ. Tử vong chung cao hơn ở bn không điều trị dự phòng trên cả 2 PT có chuẩn bị và không chuẩn bị.

    Đối với bn nội viện có điều trị dự phòng, tử vong do TTP là 0.1-0.4% sau thay khớp háng và 0.2-0.7% sau thay khớp gối có chuẩn bị. Nguy cơ cao hơn của TTP chết người có thể liên quan đến một số yếu tố gồm bn không được chuẩn bị trước mổ, tuổi cao, nhiều bệnh nặng đi kèm và dự trữ tim mạch và phổi trước mổ kém.

    Tử vong và biến chứng mạch máu có thể gây tử vong vẫn tiếp tục tăng sau ra viện vài tháng. Những nghiên cứu đánh giá biến chứng không gây tử vong cho thấy nguy cơ này cũng có thời gian kéo dài tương tự và tùy theo loại phẫu thuật. TTHKTM sau thay khớp thường xảy ra ở thời điểm ngay sau mổ (9-16 ngày) và kéo dài vài tuần sau mổ (27-36 ngày). Tử vong sau PT thay khớp có chuẩn bị xảy ra nhiều nhất trong vòng 3 tháng đầu tiên và không xuất hiện sau 1 năm theo dõi, ngoại lệ ở bn có bệnh đi kèm như viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, tử vong ở bn PT gãy xương vùng háng vẫn tăng theo thời gian, từ 5-18% sau 3 tháng tăng lên 13-36% sau 1 năm.

    Tỉ lệ tử vong sau PT thay khớp có chuẩn bị có giảm bớt trong hơn 1 thập kỷ qua. Tại Mỹ tỉ lệ tử vong chung sau thay khớp từ 0.62/100 ca năm 1990 giảm còn 0.26/100 ca năm 1998. Mặc dù, lý do chính xác làm giảm không rõ nhưng có vẻ các yếu tố như kỹ thuật mổ và gây mê cải thiện, cũng như điều trị dự phòng rộng rãi góp phần vào.

    • Nguy cơ chảy máu từ liệu pháp kháng đông dự phòng


    Theo nhiều phẫu thuật viên (PTV) chỉnh hình nguy cơ chảy máu do điều trị kháng đông dự phòng lớn hơn nguy cơ TTHKTM. Có lẽ chảy máu tác động rõ ràng hơn TTHKTM và làm xấu trực tiếp kết quả cuộc mổ. Hơn nữa, PTV chỉnh hình thường tận mắt chứng kiến biến cố chảy máu xảy ra hơn là TTHKTM (đặc biệt là TTP gây tử vong) dẫn đến nhận định không đầy đủ về nguy cơ chảy máu do kháng đông và nguy cơ thuyên tắc huyết khối.

    Trong thực tế, tỉ lệ chảy máu nặng do thuốc dự phòng HKTMS chiếm tỉ lệ nhỏ so với tỉ lệ TTHKTM nếu không điều trị kháng đông ở bn chịu PTCH lớn. Tỉ lệ chảy máu lớn ở bn điều trị heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) phòng TTHKTM trong 30 ngày là 0.2-1.7% không khác bao nhiêu so với uống giả dược trong thử nghiệm điều trị dự phòng TTHKTM (khoảng 0.2-1.5%). Hơn nữa, so với nguy cơ chảy máu lớn từ những can thiệp y khoa khác, điều trị dự phòng TTHKTM bằng heparin là can thiệp ít nguy cơ nhất trong những can thiệp có nguy cơ thấp, như dùng warfarin ở bn đột quỵ hoặc ở bn >75 tuổi.

    TÓM TẮT CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

    Khuyến cáo phòng ngừa huyết khối và liệu pháp chống huyết khối lần 9 của Trường Môn Lồng Ngực Mỹ (2012)


    1. Bn mổ thay khớp háng toàn phần (TKHTP) hoặc khớp gối toàn phần (TKGTP) nên dùng 1 trong các thuốc sau tối thiểu từ 10-14 ngày: heparin TLPTT, fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, heparin không phân đoạn (KPĐ) liều thấp, kháng vitamin K (AVK) chỉnh liều, aspirin (grade 1B), hoặc thiết bị bơm hơi băng ép đùi-cẳng chân ngắt quãng (intermittent pneumatic compression device - IPCD) (grade 1C)
    2. Bn mổ gãy xương vùng háng (GXVH) nên dùng 1 trong các thuốc sau tối thiểu 10-14 ngày: heparin TLPTT, fondaparinux, heparin KPĐ liều thấp, AVK, aspirin (1B) hoặc IPCD (1C)
    3. Bn chịu PTCH lớn (TKHTP, TKGTP, GXVH) và điều trị phòng huyết khối bằng heparin TLPTT nên bắt đầu ≥12 giờ trước hoặc sau mổ hơn là ≤4 giờ trước hoặc sau mổ (1B).
    4. Bn mổ TKHTP hoặc TKGTP không phân biệt độ dài thời gian điều trị và có dùng đồng thời IPCD hay không, nên ưu tiên dùng heparin TLPTT hơn các thuốc khác đã khuyến cáo có thể thay thế gồm fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, heparin KPĐ liều thấp (2B), AVK, hoặc aspirin (2C)
    5. Bn mổ GXVH không phân biệt độ dài thời gian điều trị và có dùng đồng thời IPCD hay không, nên ưu tiên dùng heparin TLPTT hơn các thuốc khác đã khuyến cáo có thể thay thế gồm fondaparinux, heparin KPĐ liều thấp (2B), AVK, hoặc aspirin (2C)
    6. Bn chịu PTCH lớn nên kéo dài thời gian phòng ngừa huyết khối sau ra viện lên 35 ngày từ ngày mổ hơn là chỉ 10-14 ngày (2B)
    7. Bn chịu PTCH lớn nên dùng biện pháp dự phòng kép gồm 1 thuốc chống huyết khối và IPCD trong thời gian nằm viện (2C)
    8. Bn chịu PTCH lớn và có nguy cơ chảy máu cao nên dùng IPCD hoặc không dự phòng hơn là dùng thuốc (2C)
    9. Bn chịu PTCH lớn và từ chối hoặc không hợp tác tiêm thuốc hoặc dùng IPCD nên dùng apixaban hoặc dabigatran (hoặc rivaroxaban hoặc AVK nếu không có apixaban hoặc dabigatran) (1B) chứ không phải thay đổi hình thức điều trị dự phòng
    10. Bn chịu PTCH lớn có nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ định cả 2 biện pháp dự phòng cơ học và thuốc không nên đặt phễu lọc tĩnh mạch chủ dưới như lựa chọn dự phòng đầu tiên (2C).
    11. Bn không triệu chứng sau PTCH lớn không nên dùng thường quy siêu âm (SA) Doppler (hoặc duplex) tầm soát trước khi xuất viện (1B).
    12. Không nên điều trị dự phòng bn tổn thương vùng dưới cẳng chân cần bất động chứ không phải dùng thuốc chống huyết khối (2C)
    13. Bn nội soi khớp gối không có tiền sử TTHKTM không cần điều trị dự phòng huyết khối (2B)


      Khuyến cáo của Viện Hàn Lâm Chỉnh Hình Mỹ trong phòng bệnh HKTMS ở bn mổ thay khớp có chuẩn bị (2011)



    1. Không nên dùng thường quy SA duplex sau mổ để tầm soát bn mổ thay khớp háng hoặc gối có chuẩn bị (mức khuyến cáo: mạnh).
    2. Bn mổ thay khớp có chuẩn bị (háng hoặc gối) là có nguy cơ cao bị TTHKTM. Cần đánh giá xa hơn nguy cơ TTHKTM, xác định bn có tiền sử TTHKTM hay không (mức khuyến cáo: hạn chế).
    3. Bn mổ thay khớp có chuẩn bị là có nguy cơ chảy máu và biến chứng chảy máu kết hợp. Mặc dù thiếu bằng chứng đáng tin cậy, nhưng quan điểm của AAOS là phải đánh giá bn có RLĐM đã biết như hemophilia và bệnh gan hoạt động mà sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu và biến chứng chảy máu kết hợp sau này hay không (mức bằng chứng: đồng thuận).
    4. Ngưng thuốc ức chế tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) trước mổ thay khớp có chuẩn bị (mức khuyến cáo: trung bình)
    5. Dùng thuốc và/hoặc IPCD để phòng TTHKTM cho bn mổ thay khớp có chuẩn bị, và bn không có nguy cơ cao nhưng bản thân PT làm tăng nguy cơ bị TTHKTM hoặc chảy máu (mức khuyến cáo: trung bình)
    6. Mặc dù thiếu bằng chứng đáng tin cậy, nhưng quan điểm của AAOS là bn mổ thay khớp có chuẩn bị và bn có tiền sử TTHKTM nên điều trị dự phòng thuốc và dụng cụ cơ học (mức bằng chứng: đồng thuận).
    7. Mặc dù thiếu bằng chứng đáng tin cậy, nhưng quan điểm của AAOS là bn mổ thay khớp có chuẩn bị và bn RLĐM đã biết (hemophilia và/hoặc bệnh gan hoạt động) nên dùng dụng cụ cơ học để phòng TTHKTM (mức bằng chứng: đồng thuận).
    8. Mặc dù thiếu bằng chứng đáng tin cậy, nhưng quan điểm của AAOS là bn nên vận động sớm sau mổ thay khớp có chuẩn bị. Vận động sớm ít tốn kém, giảm thiểu nguy cơ cho bn và phù hợp với hướng dẫn thực hành hiện tại (mức bằng chứng: đồng thuận).
    9. Đề nghị dùng phương pháp vô cảm là gây tê tủy (như gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống) cho bn mổ thay khớp có chuẩn bị giúp hạn chế mất máu, dù có bằng chứng cho thấy gây tê tủy không ảnh hưởng đến sự phát triển bệnh TTHKTM (mức khuyến cáo: trung bình).
    10. Bằng chứng hiện tại không đủ rõ ràng về việc có nên đặt phễu lọc tĩnh mạch chủ dưới để phòng TTP hay không ở bn mổ thay khớp có chuẩn bị có CCĐ dùng thuốc và/hoặc vẫn còn bệnh TTHKTM đã biết. Vì vậy, AAOS không thể khuyến cáo hoặc phản đối việc dùng phễu lọc này (mức bằng chứng: không xác định).

    PHÂN LOẠI BN THEO MỨC ĐỘ NGUY CƠ

    1. Phân loại nguy cơ HKTMS theo ACCP


    Các nghiên cứu khác nhau của Rosendaal, Kearon và Bulger phân tích mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ vào sự phát triển HKTMS ghi nhận khi có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ thì nguy cơ sẽ tích lũy. Tuy nhiên, không nghiên cứu nào chỉ ra được các yếu tố nguy cơ tương tác như thế nào. Dù sao cũng xác định được một số yếu tố nguy cơ kết hợp với bệnh TTHKTM. Trong thực hành lâm sàng, dùng các yếu tố nguy cơ liệt kê dưới đây để phân tầng bn là rất hữu ích để quyết định phương pháp điều trị thích hợp. Bảng này xây dựng theo phân loại nguy cơ của ACCP.
    Yếu tố nguy cơ
    Điểm
    Tuổi 41-60
    +1
    Phẫu thuật nhỏ
    +1
    Tiền sử phẫu thuật lớn trong vòng 1 tháng
    +1
    Có thai hoặc sau sanh trong vòng 1 tháng
    +1
    Dãn tĩnh mạch hoặc phù chân
    +1
    Bệnh viêm ruột
    +1
    Béo phì (BMI > 25)
    +1
    Đang dùng thuốc ngừa thai uống, dán hoặc điều trị thay thế hócmôn
    +1
    Tuổi > 60
    +2
    Ung thư hoặc đang điều trị hóa chất hoặc xạ trị
    +2
    Phẫu thuật lớn (> 45 phút)
    +2
    Nằm liệt giường >72 giờ
    +2
    Bột bất động < 1 tháng
    +2
    Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm < 1 tháng
    +2
    Garô > 45 phút
    +2
    Tuổi > 75
    +3
    Tiền sử HKTMS hoặc TTP hoặc tiền sử gia đình bị huyết khối
    +3
    Kháng yếu tố V Leiden/protein C hoạt hóa
    +3
    Có bệnh nội khoa nguy cơ NMCT, suy tim sung huyết hoặc COPD
    +3
    Tình trạng tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải
    +3
    Phẫu thuật lớn, tạo hình chi dưới có chuẩn bị, thay khớp gối hoặc háng toàn phần
    +5
    Gãy xương vùng háng, khung chậu hoặc cẳng chân trong vòng 1 tháng
    +5
    Đột quỵ trong vòng 1 tháng
    +5
    Đa chấn thương trong vòng 1 tháng
    +5
    Tổn thương tủy cấp với liệt trong vòng 1 tháng
    +5

    Đây những yếu tố làm giảm dòng chảy tĩnh mạch hoặc hồi lưu máu tĩnh mạch, tăng độ nhớt máu hoặc thay đổi vận động. Tuổi là yếu tố dễ xác định nhất và nguy cơ HKTMS tăng theo tuổi.

    Bn PT được phân thành 4 mức độ nguy cơ TTHKTM thấp, trung bình, cao và rất cao dựa vào tuổi, loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian bất động và những yếu tố nguy cơ khác.
    Điểm nguy cơ
    0-1
    2
    3-4
    ≥5
    Tỉ lệ HKTMS
    2%
    10-20%
    20-40%
    40-80%
    Mức độ nguy cơ
    Thấp
    Trung bình
    Cao
    Rất cao

    Bn PTCH tùy theo từng bn và đặc điểm loại PT có thể xếp loại và đưa ra phương pháp điều trị thích hợp cho mỗi mức độ nguy cơ HKTMS như sau

    Bn nguy cơ thấp (≤ 1 điểm): bn < 40 tuổi, PT nhỏ, thời gian PT<30 phút và không có yếu tố nguy cơ đi kèm. Nguy cơ HKTMS vùng bắp chân ở nhóm này là 2-5% nếu không dự phòng, nguy cơ huyết khối phổi lâm sàng là 0.2%. Không cần dự phòng đặc hiệu cho nhóm này chỉ cần vận động sớm và tích cực sau mổ.

    Bn nguy cơ trung bình (≤ 2 điểm): nhóm này có yếu tố nguy cơ kèm hoặc tuổi 40-60 chịu PT không lớn. Yếu tố nguy cơ khác là PT cần garô (nội soi khớp), gãy chi dưới, bột bất động hoặc PT tủy sống. PT lớn trên bn < 40 tuổi xếp vào nguy cơ HKTMS trung bình 10-20%. Nguy cơ TTP lâm sàng trong nhóm này 1-2%. Chiến lược dự phòng hữu hiệu ở nhóm này gồm heparin KPĐ liều thấp (mỗi 12giờ), heparin TLPTT (<3.400 UI mỗi ngày) và tất thun hoặc IPCD.

    Bn nguy cơ cao (3-4 điểm): bn >60 tuổi hoặc bn 40-60 tuổi nhưng có kèm yếu tố nguy cơ (như tiền sử TTHKTM, ung thư, hoặc tình trạng tăng đông) hoặc bất động >4 ngày. Nguy cơ HKTMS vùng bắp chân khoảng 20-40% ở nhóm này, với TTP lâm sàng là 2-4%. Chiến lược dự phòng hữu hiệu ở nhóm này gồm heparin KPĐ liều thấp (mỗi 8 giờ), heparin TLPTT (>3.400 UI mỗi ngày), có kèm hoặc không kèm IPCD.

    Bn nguy cơ cao nhất (≥5 điểm): bn >40 tuổi có yếu tố nguy cơ, bn PT thay khớp gối hoặc háng hoặc bn gãy xương vùng háng, gãy hở cẳng chân, đa chấn thương hoặc chấn thương tủy sống. Bn gãy xương vùng háng có nguy cơ cao nhất bị tử vong do TTP. Yếu tố nguy cơ đi kèm gồm tiền sử TTHKTM, ung thư, hoặc tình trạng tăng đông. Khi có những yếu tố nguy cơ này nguy cơ HKTMS bắp chân ước tính khoảng 40-80% nếu không dự phòng, HKTMS gốc chi là 10-20%, với TTP lâm sàng xảy ra từ 4-10% và TTP gây tử vong 0.2-5%. Chiến lược dự phòng hữu hiệu ở nhóm này gồm heparin TLPTT (>3.400 UI mỗi ngày), fondaparinux, và wafarin (INR 2-3). Heparin KPĐ liều thấp, chỉnh liều hoặc heparin TLPTT có thể dùng kèm hoặc không kèm IPCD/tất thun.

    Như vậy, tất cả PTCH lớn đều có mức độ nguy cơ cao nhất. Trong nhóm này, nguy cơ huyết khối thuyên tắc nếu không điều trị dự phòng khác nhau tùy loại phẫu thuật. Mặc dù, PT thay khớp háng và gối có tỉ lệ HKTMS tương tự nhau, nhưng thay khớp háng có tỉ lệ biến cố lâm sàng quan trọng cao hơn, đặc biệt HKTMS gốc chi và TTP. Nếu không dự phòng HKTMS gốc chi xảy ra 23-36% ở bn thay khớp háng so với 9-20% thay khớp gối. Tương tự, TTP xảy ra 0.7-30% ở bn thay khớp háng so với 1.8-7% ở bn thay khớp gối.

    2. Phân loại nguy cơ HKTMS theo Wells

    Bảng điểm lâm sàng theo Wells dự đoán khả năng bị HKTMS
    Yếu tố lâm sàng
    Điểm
    Ung thư hoạt động (đang điều trị trong vòng 6 tháng hoặc không chữa được)
    +1
    Liệt hoặc bó bột bất động chi dưới
    +1
    Liệt giường gần đây > 3 ngày hoặc phẫu thuật lớn < 4 tuần
    +1
    Phù căng cục bộ dọc theo hệ thống tĩnh mạch sâu
    +1
    Phù toàn bộ cẳng chân
    +1
    Phù bắp chân >3 cm so với cẳng chân không triệu chứng
    +1
    Phù mô liên kết (nhiều hơn ở cẳng chân có triệu chứng)
    +1
    Tiền sử HKTMS
    +1
    Bàng hệ các tĩnh mạch nông (không giãn tĩnh mạch)
    +1
    Khả năng chẩn đoán khác (có thể không phải HKTMS)
    -2
    Tổng số điểm
    Khả năng xảy ra cao
    ≥3
    Khả năng xảy ra trung bình
    1-2
    Khả năng xảy ra thấp
    ≤0

    Bảng điểm của Wells xếp bn thành 2 nhóm nguy cơ: ít khả năng bị HKTMS (điểm HKTMS <2) hoặc khả năng cao bị HKTMS (điểm HKTMS ≥2).

    Phân nhóm nguy cơ này khi kết hợp với kết quả xét nghiệm D-dimer nhạy như xét nghiệm VIDAS nhanh bằng phương pháp ELISA sẽ cho kết quả đáng tin cậy hơn. Kết quả D-dimer (-) cho phép loại trừ HKTMS ở nhóm ít có khả năng (nguy cơ HKTMS thấp-trung bình). Nếu D-dimer (-) bn ở nhóm khả năng cao bị (nguy cơ trung bình-cao) cần làm thêm xét nghiệm khác để chẩn đoán (ví dụ siêu âm duplex).

    Bn ít có khả năng bị HKTMS, SA duplex (-) cho phép loại trừ HKTMS, ngay cả nếu D-dimer (+). Nếu SA duplex (+) ở bn khả năng cao bị HKTMS à điều trị HKTMS. Nếu có mâu thuẫn giữa điểm HKTMS dự đoán và SA duplex thì cần đánh giá xa hơn.
    Nếu bn khả năng cao bị HKTMS (điểm HKTMS ≥2) nhưng kết quả SA (-), bn vẫn có khả năng bị HKTMS. SA duplex có độ nhạy tương đối với huyết khối tĩnh mạch bắp chân, vì vậy vài tác giả đề nghị chụp tĩnh mạch để loại trừ HKTMS ở tĩnh mạch bắp chân nếu SA không phát hiện. Phần lớn khuyến cáo cần theo dõi bn và đánh giá lâm sàng và SA lại trong 1 tuần. Vài tác giả khác dùng kết quả của xét nghiệm D-dimer làm chỉ dẫn. D-dimer (-) kết hợp SA (-) loại trừ HKTMS. D-dimer (+) cần theo dõi và SA lại trong 1 tuần.

    Nếu bn ít có khả năng HKTMS (điểm HKTMS <2) nhưng SA (+), vài tác giả đề nghị cần xét nghiệm xác nhận lần nữa như chụp tĩnh mạch trước khi điều trị HKTMS và đánh giá nguy cơ dùng kháng đông. Tuy nhiên, phần lớn tác giả chọn điều trị HKTMS cho Bn.

    Nếu bn khả năng cao bị HKTMS (điểm HKTMS ≥2) và có D-dimer (+) nhưng SA (-) khuyến cáo là đánh giá lâm sàng và SA lại trong 1 tuần.

    LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

    1.Phương pháp cơ học

    Phương pháp này bao gồm dụng cụ thụ động (tất thun bắp chân hoặc đùi), dụng cụ chủ động (như IPCD) và bơm tĩnh mạch chân (venous foot pump - VFP). Theo báo cáo tổng hợp hệ thống các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát năm 2012 cho thấy tất thun băng ép bắp chân và đùi không hiệu quả trong giảm tỉ lệ HKTMS ở bn nội viện dù dễ dùng và bn hài lòng cũng như rẻ tiền.

    Urbankova nghiên cứu hiệu quả của IPCD trên 2 nhóm bn sau mổ, báo cáo tỉ lệ HKTMS giảm 60% ở nhóm điều trị dự phòng nhiều phương pháp so với không dự phòng. Tuy nhiên, điều trị bằng phương pháp cơ học đơn độc không hiệu quả trên bn nguy cơ trung bình hoặc cao. Hơn nữa, bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy tỉ lệ huyết khối ngoại biên giảm có ý nghĩa nhưng huyết khối gốc chi thì không. Kết quả này dẫn đến thay đổi quan điểm về độ an toàn của IPCD. Vì dù tỉ lệ chung HKTMS điều trị bằng IPCD có thể tương tự với điều trị thuốc, nhưng tỉ lệ huyết khối gốc chi nguy hiểm hơn lại cao hơn.
    So sánh kết quả của IPCD với warfarin
    Huyết khối
    Warfarin (n = 72)
    IPC (n = 67)
    Chậu và đùi
    5
    14
    Bắp chân, khoeo, bàn chân
    10
    2
    Tổng
    15
    16

    Mặc dù, tất cả 3 loại thiết bị cơ học đều giảm tỉ lệ HKTMS so với không dùng nhưng những phương tiện này ít hiệu quả so với điều trị thuốc. Mặt khác, do rút ngắn thời gian nằm viện nên việc dùng phương pháp cơ học đơn độc không hiệu quả trong phòng HKTMS ở những tuần quan trọng sau thay khớp. Các phương pháp dự phòng khác cho thấy giảm nguy cơ TTP hoặc tử vong tốt hơn. Vì vậy, IPCD chỉ được khuyến cáo hỗ trợ thêm cho điều trị kháng đông hoặc bn có nguy cơ chảy máu cao.

    2.Phương pháp dược lý

    Hiện nay có nhiều loại thuốc dùng để điều trị phòng huyết khối. Thuốc ngăn chặn sự phát triển hoặc thành lập cục huyết khối gọi là thuốc chống huyết khối (antithrombotic) gồm thuốc chống đông (anticoagulant) và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (antiplatelet)

    • Thuốc ức chế tiểu cầu


    Aspirin có tác dụng ức chế tiểu cầu ở liều rất thấp (50-100 mg/ngày) và đã được dùng để phòng huyết khối. Tuy nhiên, kết quả từ nhiều nghiên cứu không thấy lợi ích rõ ràng khi dùng aspirin như lựa chọn đầu tiên để phòng huyết khối ở bn thay khớp. Do đó, aspirin không được khuyến cáo dùng đơn độc trong phòng ngừa ở bất kỳ nhóm bn nào vì ít hiệu quả hơn thuốc khác. Tuy nhiên, báo cáo của Lotke và Lonner, Berend và Lombardi đã đề xuất dùng aspirin kết hợp với IPCD tối ưu có thể hiệu quả trong vài tình huống.

    • Thuốc kháng vitamin K


    Dùng warfarin điều trị phòng HKTMS sau thay khớp háng toàn phần làm giảm 60% HKTMS chung, và 70% HKTMS gốc chi. Trong 2 phân tích riêng biệt của Hylek chứng minh cân bằng giữa an toàn và hiệu quả điều trị của warfarin khi đạt INR tối ưu 2-3, mục tiêu là 2.5. INR>4 tăng đáng kể nguy cơ chảy máu nội sọ, trong khi hiệu quả chống huyết khối không đạt nếu INR<2. Biến chứng chảy máu khoảng 3-5% ở bn điều trị warfarin thường do điều trị kháng đông cao hơn cửa sổ điều trị, chỉ 1/3 bn ở nhiều nước điều trị ở đúng mức. Ngay cả khi điều trị tối ưu thì một số bn vẫn bị dưới mức hoặc quá mức điều trị. Thuốc nên bắt đầu từ đêm trước mổ và tiếp tục sau mổ vì nồng độ đích INR thường không đạt được trước ngày thứ 3 sau mổ.

    • Heparin chuẩn không phân đoạn


    Có thể điều trị phòng HKTMS sau mổ với phương pháp heparin liều thấp 5000 UI mỗi 8 giờ. Phương pháp này giảm 60-70% HKTMS và TTP ở bn có nguy cơ thấp -trung bình nhưng không hiệu quả ở bn nguy cơ cao. Nồng độ điều trị dựa vào thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần (aPTT). Do thải trừ nhanh trong máu nên nồng độ điều trị đạt được tốt hơn khi truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì nồng độ kháng đông mong muốn (aPTT 1.2-1.5 lần chứng). Phương pháp này biến chứng chảy máu cao (8-15%). Hai tác dụng phụ chính thường gặp là chảy máu và giảm tiểu cầu do heparin. Chảy máu thường do không kiểm soát chặt aPTT (để aPTT >3 lần chứng), nguy cơ chảy máu tăng ở bn lớn tuổi (>65), suy thận và dùng kèm thuốc tiêu sợi huyết hoặc thuốc đối kháng GP IIb/IIIa.

    • Heparin trọng lượng phân tử thấp


    So với giả dược heparin TLPTT giảm 70-80% HKTMS ở nhiều nghiên cứu mà không gây chảy máu nặng ở bn PTCH nguy cơ cao. Một siêu phân tích so sánh heparin TLPTT với các phương pháp dự phòng HKTMS khác gồm heparin KPĐ liều thấp, heparin chỉnh liều và warfarin cho thấy heparin TLPTT có kết quả tốt hơn mà không làm tăng biến chứng chảy máu. Tỉ lệ giảm tiểu cầu do heparin chỉ khoảng 1/3 so với heparin KPĐ. Trong thực hành, liều heparin TLPTT được tính theo cân nặng. Không cần phải theo dõi xét nghiệm đông máu. Ngoại trừ ở bn béo phì, suy thận và phụ nữ có thai. Trong những trường hợp này nên đo hoạt tính chống Xa huyết tương. Khi điều trị HKTMS bằng enoxaparin tiêm 2 lần/ngày, hoạt tính chống Xa cần đạt là 0,6-1 đơn vị/ml (đo 4 giờ sau tiêm).

    Liều dùng của một số thuốc heparin TLPTT điều trị phòng HKTMS trong PTCH như sau:
    Tên thuốc
    Liều dùng
    Thời gian
    Enoxaparin (Lovenox)
    30 mg/12 giờ (TDD)
    12-24 giờ sau mổ
    Dalteparin (Fragmin)
    5000 UI/ngày (TDD)
    12-24 giờ sau mổ
    Danaparoid (Orgaran)
    750 UI/12 giờ (TDD)
    12-24 giờ sau mổ
    Nadroparin (Fraxiparine)
    38 UI/kg/ngày (TDD)
    12-24 giờ sau mổ
    Tinzaparin (Innohep)
    75 UI/kg/ngày (TDD)
    12-24 giờ sau mổ
    Ardeparin (Normiflo)
    Mổ khớp gối, 50 UI/kg/12h (TDD)
    12-24 giờ sau mổ


    • Thuốc ức chế yếu tố Xa


    Fondaparinux-ức chế gián tiếp Xa (Arixtra) được nghiên cứu nhiều trong PTCH hơn các PT khác. Tuy nhiên, việc dùng thuốc này để phòng ngừa TTHKTM vẫn còn vài hạn chế do thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu. Fondaparinux được ACCP khuyến cáo grade 1A để phòng ngừa thường quy cho bn mổ gãy xương vùng háng. Khuyến cáo này dựa trên nghiên cứu mù đôi TTPNTHIFRA trên 1.711 bn mổ gãy xương vùng háng. Bn dùng ngẫu nhiên ít nhất 5 ngày fondaparinux 2.5mg ngày 1 lần, khởi đầu trước mổ hoặc enoxaparin 40mg 1 lần/ngày khởi đầu trước mổ. Tỉ lệ HKTMS hoặc TTP sau mổ ngày 11 là 8.3% ở nhóm fondaparinux so với 19.1% ở nhóm enoxaparin. Không khác nhau về tỉ lệ tử vong hoặc chảy máu nặng trên lâm sàng giữa 2 nhóm. Tuy nhiên, fondaparinux có tỉ lệ chảy máu nặng cao hơn so với enoxaparin (2.1% so với 0.2%) trong PT thay khớp gối dù ưu thế hơn trong phòng ngừa TTHKTM. Liều dùng 2.5mg TDD mỗi ngày bắt đầu sau mổ 6-8 giờ cho bn có ClCr >30ml/phút hoặc cân nặng >50kg.

    Rivaroxaban-ức chế trực tiếp Xa (Xarelto) là thuốc uống ức chế yếu tố Xa đầu tiên được FDA phê chuẩn tại Mỹ (7/2011) để điều trị phòng HKTMS ở bn thay khớp gối hoặc háng. Rivaroxaban có thể so sánh với enoxaparin trong điều trị HKTMS cấp. Hiệu quả không ưu việt hơn enoxaparin khi dùng trong thời gian ngắn. Khi dùng điều trị duy trì rivaroxaban có hiệu quả tốt hơn giả dược. Nghiên cứu so sánh rivaroxaban với warfarin về hiệu quả lâu dài còn đang đánh giá.Trong thử nghiệm lâm sàng lớn pha III so sánh kết quả điều trị của kháng đông đường uống rivaroxaban sau mổ thay khớp gối hoặc háng toàn phần, cho thấy rivaroxaban uống ngày 1 lần hiệu quả hơn enoxaparin TDD trong phòng ngừa HKTMS, TTP không gây tử vong hoặc tử vong. Liều dùng 10mg/ngày bắt đầu 6-8 giờ sau mổ.

    • Thuốc ức chế thrombin


    4 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát dùng dabigatran trên 10.000 bn mổ thay khớp háng và gối toàn phần với liều 220 và 150mg uống ngày 1 lần (thường bắt đầu trong vòng 4 giờ sau mổ với ½ liều) so sánh với enoxaparin (40mg/ngày đêm trước mổ). Thời gian điều trị 10-15 ngày/thay khớp gối toàn phần và 28-35 ngày/thay khớp háng toàn phần. Không có sự khác nhau về tỉ lệ TTHKTM có triệu chứng hay chảy máu nặng với liều 220mg nhưng với liều 150mg dabigatran giảm HKTMS không triệu chứng ít hơn enoxaparin. Dabigatran có hiệu quả và nguy cơ chảy máu tương tự heparin TLPTT với mức bằng chứng trung bình. Liều dùng 220mg hoặc 150mg/ngày.

    Tóm lại, chọn lựa phác đồ điều trị hiệu quả nhất phải dựa trên từng bn, luôn cân bằng giữa lợi ích, khả năng bảo vệ tính mạng bn từ việc điều trị và nguy cơ chảy máu. Mặt khác, HKTMS vẫn có thể phát triển ngay cả đã điều trị dự phòng kháng đông đầy đủ. Nghiên cứu của Schiff ghi nhận 14% TTHKTM sau PTCH lớn, đặc biệt sau thay khớp gối toàn phần dù đã áp dụng phương pháp điều trị dự phòng tiêu chuẩn. Do đó luôn cần cảnh giác cao độ ở nhóm bn này.

    • Thời gian khởi đầu điều trị


    Tại châu âu, thường bắt đầu điều trị kháng đông dự phòng 10-12 giờ trước mổ. Ở Bắc Mỹ thường bắt đầu 12-24 giờ sau mổ. ACCP khuyến cáo có thể cho thuốc trước hoặc sau mổ dù những phân tích lớn gợi ý khởi đầu trước mổ có lợi không đáng kể.
    Nghiên cứu của Bergqvist và Hull gợi ý nên bắt đầu ½ liều kháng đông 6 giờ sau mổ có thể đem lại hiệu quả phòng ngừa cao hơn mà không làm tăng nguy cơ chảy máu. Bn có nguy cơ chảy máu cao nên trì hoãn liều đầu tiên sau mổ 12-24 giờ. Trong siêu phân tích 33 thử nghiệm lâm sàng của Leonardi có khoảng 3% biến chứng chảy máu do điều trị dự phòng HKTMS, và biến chứng chảy máu này đủ nặng cần phải điều trị can thiệp.

    • Điều trị kháng đông và gây mê


    AAOS đề nghị dùng phương pháp vô cảm là gây tê tủy (như gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống) cho bn mổ thay khớp có chuẩn bị giúp hạn chế mất máu, dù phương pháp này không làm giảm TTHKTM. Điều trị kháng đông nên thận trọng ở bn gây tê tủy sống hoặc tê ngoài màng cứng. Mặc dù, nguy cơ chảy máu nội tủy là rất nhỏ (0.0025% với tê tủy sống và 0.03% với tê ngoài màng cứng). Cần trì hoãn thuốc chống huyết khối ít nhất 12 giờ sau rút catheter ngoài màng cứng. Bn rối loạn đông máu đã biết không nên điều trị kháng đông dự phòng trước mổ nếu dự định gây tê tủy sống. Trong trường hợp có chấn thương cột sống với dịch não tủy có máu, chỉ định phòng huyết khối sau mổ nên thực hiện một cách thận trọng.

    KẾT LUẬN

    PTCH lớn đặt bn vào nguy cơ cao bị TTHKTM. Biến chứng của HKTMS gồm hội chứng hậu viêm tĩnh mạch hoặc TTP chết người. Đây là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng nhưng có khả năng cao phòng ngừa được. Tuy nhiên, điều trị dự phòng vẫn chưa được tận dụng ở những bn này dù có sẵn các hướng dẫn thực hành lâm sàng, nhưng các khuyến cáo này không được áp dụng rộng rãi. Vì vậy, điều trị phòng ngừa thuốc kháng đông cũng như các dụng cụ cơ học hỗ trợ là thiết yếu. Tất cả bn chịu PTCH lớn nên điều trị thường quy kháng đông dự phòng nếu không có CCĐ. Phác đồ điều trị hiệu quả nhất phải dựa trên từng bn, luôn cân bằng giữa lợi ích, khả năng bảo vệ tính mạng bn từ việc điều trị và nguy cơ chảy máu. Nên dùng bảng phân loại nguy cơ để xác định mức độ nguy cơ từng bn để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.

    PHỤ LỤC
    ĐỊNH NGHĨA MỨC BẰNG CHỨNG THEO ACCP
    Mức bằng chứng
    Lợi ích/nguy cơ
    Chất lượng bằng chứng
    Gợi ý
    - Khuyến cáo mạnh
    - Bằng chứng mạnh
    - Grade 1A
    Lợi ích vượt xa nguy cơ rõ ràng
    Bằng chứng chắc chắn từ các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT) không có những hạn chế quan trọng hoặc bằng chứng mạnh khác thường từ các nghiên cứu quan sát
    Khuyến cáo có thể áp dụng cho đa số bn trong đa số trường hợp.
    - Khuyến cáo mạnh
    - Bằng chứng trung bình
    - Grade 1B
    Lợi ích vượt xa nguy cơ rõ ràng
    Bằng chứng từ các RCT với những hạn chế quan trọng (kết quả không chắc chắn, thiếu phương pháp luận, gián tiếp hoặc mơ hồ) hoặc bằng chứng rất mạnh từ các nghiên cứu quan sát
    Khuyến cáo có thể áp dụng cho đa số bn trong đa số trường hợp.
    - Khuyến cáo mạnh
    - Bằng chứng yếu hoặc rất yếu
    - Grade 1C
    Lợi ích vượt xa nguy cơ rõ ràng
    Bằng chứng từ ít nhất 1 kết quả then chốt từ các nghiên cứu quan sát, loạt ca lâm sàng, hoặc bằng chứng gián tiếp hoặc thiếu sót nghiêm trọng từ các RCT
    Khuyến cáo có thể áp dụng cho đa số bn trong nhiều trường hợp.
    - Khuyến cáo yếu
    - Bằng chứng mạnh
    - Grade 2A
    Lợi ích gần bằng nguy cơ
    Bằng chứng chắc chắn từ các RCT không có những hạn chế quan trọng hoặc bằng chứng mạnh khác thường từ các nghiên cứu quan sát
    Quyết định tốt nhất có thể khác nhau tùy theo từng tình huống, bn hay các giá trị xã hội.
    - Khuyến cáo yếu
    - Bằng chứng trung bình
    - Grade 2B
    Lợi ích gần bằng nguy cơ
    Bằng chứng từ các RCT với những hạn chế quan trọng (kết quả không chắc chắn, thiếu phương pháp luận, gián tiếp hoặc mơ hồ) hoặc bằng chứng rất mạnh từ các nghiên cứu quan sát
    Quyết định tốt nhất có thể khác nhau tùy theo từng tình huống, bn hay các giá trị xã hội.
    - Khuyến cáo yếu
    - Bằng chứng yếu hoặc rất yếu
    - Grade 2C
    Đánh giá lợi ích/nguy cơ không chắc chắn, có thể lợi ích ngang bằng nguy cơ
    Bằng chứng từ ít nhất 1 kết quả then chốt từ các nghiên cứu quan sát, loạt ca lâm sàng, hoặc bằng chứng gián tiếp hoặc thiếu sót nghiêm trọng từ các RCT
    Lựa chọn khác có thể hợp lí như nhau.
    ĐỊNH NGHĨA MỨC KHUYẾN CÁO THEO AAOS
    Mức khuyến cáo
    Lợi ích/nguy cơ
    Bằng chứng
    Gợi ý
    Mạnh
    Lợi ích vượt xa nguy cơ rõ ràng
    Chất lượng cao
    Nên theo trừ khi có lí do rõ ràng và thuyết phục cho phương pháp thay thế
    Trung bình
    Lợi ích vượt xa nguy cơ rõ ràng
    Chất lượng /khả năng ứng dụng không mạnh
    Thường nên theo nhưng vẫn thận trọng với thông tin mới và ưu tiên cho bn có vai trò lớn trong lựa chọn
    Hạn chế
    Nghiên cứu kiểm soát tốt cho thấy rõ lợi ích thấp của lựa chọn này so với lựa chọn khác
    Chất lượng bằng chứng không thuyết phục
    Nên dựa vào đánh giá lâm sàng khi chọn lựa, và nên thận trọng nếu có bằng chứng nổi bật phủ nhận khuyến cáo này. Ưu tiên cho bn có vai trò lớn trong lựa chọn
    Không xác định
    Không rõ ràng giữa lợi ích và nguy cơ
    Bằng chứng thiếu thuyết phục
    Nên cân nhắc khi lựa chọn, nên dựa vào đánh giá lâm sàng, và thận trọng khi có bằng chứng nổi bật giúp xác định lại cán cân giữa lợi ích và nguy cơ. Ưu tiên cho bn có vai trò lớn trong lựa chọn
    Đồng thuận
    Không rõ ràng giữa lợi ích và nguy cơ
    Ý kiến các chuyên gia ủng hộ ngay cả khi không có bằng chứng phù hợp, thích đáng với khuyến cáo
    Nên linh hoạt khi đưa ra quyết định lựa chọn, có thể chọn lựa nhưng ưu tiên cho bn có vai trò lớn trong quyết định cuối cùng

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Andrew F. Shorr et al. (2006). Venous thromboembolism after orthopedic surgery: Implications of the choice for prophylaxis. Thrombosis Research. 121:17-24.
    2. Joshua J. Jacobs, Michael A Mont et al. (2011). AAOS clinical guideline on preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. American academy of orthopaedic surgeons. Vol 2:1-40.
    3. Ola E. Dahl et al. (2005). Fatal vascular outcomes following major orthopedic surgery. Thromb Haemost. 93:860-866.
    4. Steven B. Deitelzweig et al. (2008). Prevention of venous thromboembolism in the orthopedic surgery patient. Cleveland clinic journal of medicine. Vol 75:27-33.
    5. Yngve Falck-Ytter et al. (2012). Prevention of VTE in orthopedic surgery patients. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (9th Edition). Chest. 141, 2:1-44.
    Last edited by mdlelan; 08-03-15 at 16:38.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Nghiên cứu] Phẫu thuật điều trị động kinh kháng thuốc ở trẻ em
    By hamhochoi in forum SỌ NÃO
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 03-01-16, 22:22
  2. [Tổng quan] Lựa chọn thuốc kháng đông trong phẫu thuật chỉnh hình
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 02-01-15, 09:39
  3. [Tổng quan] Điều trị chu phẫu bệnh nhân dùng thuốc kháng đông uống
    By drthanhtam in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 07-07-13, 20:11

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •