ĐIỀU TRỊ CHU PHẪU BỆNH NHÂN DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG UỐNG
BS Lê Thị Hồng, BV Bình Dân, TP Hồ Chí Minh

Thuốc kháng đông uống lâu dài thường được chỉ định dùng để phòng ngừa thuyên tắc mạch cho các trường hợp rung nhĩ mãn tính, thay van tim, thuyên tắc động tĩnh mạch… khi những bệnh nhân này cần phẫu thuật, việc dùng thuốc này như thế nào? Tiếp tục uống hay ngưng? Mặc dù có nhiều nghiên cứu về việc dùng thuốc kháng đông quanh phẫu thuật nhưng chưa có đồng thuận nào hướng dẫn nào tối ưu về việc dùng thuốc kháng đông chu phẫu, vì các nghiên cứu không giống nhau về thời gian đánh giá, về loại phẫu thuật…., do đó dùng như thế nào nếu những bệnh nhân này cần trải qua phẫu thuật hay thủ thuật xâm nhập? Chúng ta phải cân nhắc 2 nguy cơ: thứ nhất nguy cơ thuyên tắc mạch khi dừng thuốc kháng đông, thứ hai nguy cơ chảy máu khi thuốc kháng đông tiếp tục dùng quanh phẫu thuật? nếu dùng tiếp tục thuốc kháng đông đến phẫu thuật thì thuốc nào được dùng và sau phẫu thuật việc dùng lại thuốc kháng đông như thế nào? Mục tiêu của bài viết là cùng xem lại khi bệnh nhân dùng thuốc kháng đông cần phẫu thuật thì bác sĩ phẫu thuật viên, bác sĩ nội khoa, bác sĩ gây mê, bác sĩ săn sóc đặc biệt làm gì để mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.

Đa số thuốc kháng đông nhóm warfarin uống với mục đích phòng ngừa thuyên tắc mạch có thời gian tác dụng trung bình và ngắn, thời gian bán hủy 36-72h(3), hiệu quả kháng đông xảy ra trong vòng 2-7 ngày tùy thuộc liều để đạt mục tiêu điều trị là mức INR (international normalized ratio) = 2- 3 tùy mục đích dùng, sau đó phải dùng duy trì tiếp tục. Nếu cần tác dụng nhanh, dùng đồng thời heparin trong 4 ngày đầu tiên khi dùng thuốc kháng đông uống, nếu xét nghiệm mức INR đạt được mục tiêu điều trị (thường 2-3, tùy mục đích phòng ngừa) trong 2 ngày liên tiếp, ngưng heparin(1,10).

Bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông uống, cần phẫu thuật, hay thủ thuật : nếu dừng thuốc kháng đông uống thì đối diện nguy cơ tắc mạch, nếu điều trị cầu nối heparin thì đối diện nguy cơ chảy máu, mặc dù chảy máu liên quan đến phẫu thuật có thể điều trị được nhưng điều đó làm cho bắt đầu dùng thuốc kháng đông uống trì hoãn hơn càng làm tăng nguy cơ thuyên tắc mạch cho bệnh nhân. Những biến cố thuyên tắc mạch, chảy máu trong khi dừng tạm thời thuốc kháng đông uống (05 ngày trước phẫu thuật và 30 ngày sau phẫu thuật: thuyên tắc mạch được định nghĩa như nhũn não đặc điểm bởi bất thình lình xuất hiện dấu thần kinh khu trú không có xuất huyết não trên CT scan não, nghẽn mạch ngoại biên hay nội tạng gây thiếu máu cấp tính chẩn đoán bằng chụp hình mạch máu hay phẫu thuật không ghi nhận tắc mạch do xơ vữa mạch máu, huyết khối tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch phẫu. Chảy máu được định nghĩa : chảy máu gây tử vong, chảy máu ở những vị trí quan trọng: nội sọ, sau phúc mạc, trong hốc mắt gây mù, chảy máu khớp; chảy máu kín đáo hoặc ở vị trí phẫu thuật hoặc ở nơi khác được định nghĩa giảm Hemoglobin sau phẫu thuật ≥ 2g/dl /24h)(8,6,7,12,14)

Do đó, nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông uống cần phẫu thuật, hay thủ thuật thì phải xem : mục đích dùng kháng đông uống ở bệnh nhân này; loại bệnh bệnh nhân cần phải phẫu thuật hay thực hiện thủ thuật thuộc loại nguy cơ chảy máu thấp, trung bình hay cao và cần phải phẫu thuật cấp cứu hay chương trình; thời gian tối ưu để dừng thuốc kháng đông uống trước phẫu thuật (dựa vào mức INR điều trị); bệnh nhân có thuộc nhóm nguy cơ cao cho thuyên tắc mạch khi dừng thuốc kháng đông chu phẫu? và có cần phải dùng heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp làm cầu nối khi dừng thuốc kháng đông uống?, sau phẫu thuật việc dùng lại thuốc kháng đông uống như thế nào?.

Để trả lời những câu hỏi trên có rất nhiều nghiên cứu xung quanh từng vấn đề này, nhưng vẫn chưa có đồng thuận nào tối ưu về việc dùng thuốc kháng đông chu phẫu vì lẽ các nghiên cứu thường có cỡ mẫu nhỏ, không có nhóm chứng của bệnh nhân không dùng thuốc kháng đông thời gian của dùng thuốc kháng đông uống và dừng thuốc kháng đông thường không được diễn tả và thời gian theo dõi biến chứng tắc mạch hay chảy máu sau phẫu thuật không cố định…Tuy nhiên từ nhiều nghiên cứu đã thực hiện và nghiên cứu gần đây nhất được thực hiện tại Ý là nghiên cứu tiền cứu, thực hiện tại 22 trung tâm dùng thuốc kháng đông, từ 2005-2007, gồm 1262 bệnh nhân trải qua phẫu thuật và hội thảo lần thứ 8 của American College of Chest Physicans Evidence- Based Clinical Practice Guilelines về điều trị kháng đông chu phẫu như sau:

1. Nếu bệnh nhân dùng thuốc kháng đông cần phẫu thuật cấp cứu, INR là xét nghiệp phải thực hiện trước phẫu thuật, nếu kéo dài, phải bù huyết tương tươi đông lạnh để phục hồi sự đông máu ngay lập tức mà không gây đề kháng warfarin hay heparin sau đó, kiểm tra INR ngay lập tức sau khi truyền huyết tương tươi đông lạnh, INR ≤ 1,5: an toàn cho phẫu, kiểm tra tiếp mỗi vài giờ sau đó nếu chảy máu tiến triển hay nguy cơ chảy máu cao. Nếu phẫu thuật bán khẩn (có thể trì hoãn 24-96h) dùng vitamin K tĩnh mạch để bình thường hóa sự đông máu trước phẫu thuật, vì vitamin K có thể gây đề kháng warfarin sau phẫu thuật, nên chỉ dùng vitamin K cho phẫu thuật khẩn hoặc bán khẩn, không dùng cho phẫu thuật chương trình(3,8,10).

2.Nếu phẫu thuật chương trình: có phải dừng thuốc kháng đông uống trước tất cả các phẫu thuật hay thủ thuật?:

2.1.Phẫu thuật chương trình nên trì hoãn cho tất cả thuyên tắc mạch < 01tháng(3,4,8,10). Nguy cơ thuyên tắc mạch trong 4 tuần đầu ước lượng khoảng 0,3% / ngày không dùng thuốc kháng đông sau thuyên tắc mạchđầu tiên, 0,03 -0,2% / ngày / 4-12 tuần, và < 0,05% / ngày /sau 12 tuần(8).

2.2.Một số phẫu thuật không cần dừng thuốc kháng đông chu phẫu
- Phẫu thuật về mắt: phẫu thuật đục thủy tinh thể, cắt bè cũng mạc(5,8,10).
- Thủ thuật thuộc về răng: nhổ răng không biến chứng, cạo vôi răng, nội nha, trám răng(5,8,10). Tuy nhiên các phẫu thuật thuộc về lợi, nhổ răng có biến chứng, thuốc kháng đông phải dừng trước phẫu thuật(8).
- Các phẫu thuật thuộc về da đơn giản, các phẫu thuật phức tạp như tái tạo mi, cấy ghép tóc có thể phải dừng thuốc kháng đông uống(8).
- Chọc hút khớp và mô mềm(5,8).
- Nội soi đường tiêu hóa: năm 2002 hội nội soi tiêu hóa hoa kỳ chia ra thủ thuật nội soi với nguy cơ chảy máu thấp, không cần thay đổi điều trị kháng đông: nội soi đường tiêu hóa trên có hoặc không có sinh thiết, nội soi đại tràng kèm sinh thiết hoặc không, nội soi mật tụy ngược dòng không cắt cơ vòng, đặt stent đường mật không cắt cơ vòng, nội soi không chọc hút kim nhỏ(8).

2.3. Đối với các thủ thuật và phẫu thuật khác: phải dừng thuốc kháng đông uống:
- Bệnh nhân phải ngưng thuốc kháng đông trước phẫu thuật 4-5 ngày(1,3,2,5,4,9,8,6,7,10,11), nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông uống cần phẫu thuật chương trình, phẫu thuật an toàn nếu INR< 1,5, nếu INR = 2-3 khi đang dùng thuốc uống thì phải cần thời gian ít nhất 5 ngày để INR <1,5. Nếu INR > 3 hoặc bệnh nhân giá có thể phải cần nhiều hơn 5 ngày để INR< 1,5. Tuy nhiên đối với các phẫu thuật thuộc thần kinh và ngững phẫu thuật lớn không thuộc tim, INR gần bình thường (< 1,2) trước phẫu thuật là tốt(8). Vì vậy tất cả bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông uống, kiểm tra thường qui INR ngay lập tức trước phẫu thuật để đảm bảo sự đông máu đã được phục hồi.
- Loại phẫu thuật, thủ thuật liên quan đến nguy cơ chảy máu cao:
+ Thủ thuật nội soi tiêu hóa: cắt polype > 2cm, nội soi mật tụy ngược dòng có cắt cơ vòng, mở dạ dầy ra da bằng nội soi, điều trị varice(8).
+ Phẫu thuật: tim hở, bắc cầu động mạch vành; bụng (phình động mạch chủ bụng, ung thư); thần kinh; niệu (sinh thiết thận, ung thư hệ niệu, cắt đốt nội soi tiền liệt

2.4. Nhóm bệnh nhân nguy cơ cao thuyên tắc mạch chu phẫu khi dừng tạm thời thuốc kháng đông uống(1,3,4,8):
- Nhóm nguy cơ cao:
+ Tình trạng tăng đông được ghi nhận bằng những biến cố thuyên tắc mạch do thiếu: protein C, protein S, antithrombin III; hội chứng kháng thể kháng phospholipid.
+ Rung nhĩ với tiền sử thuyên tắc mạch.
+ Thrombus trong tim,ghi nhận qua siêu âm tim.
+ Rung nhĩ / đã thay van tim cơ học.
+ Thuyên tắc tĩnh mạch trong vòng 03 tháng.
+ Bệnh van tim do thấp có rung nhĩ.
+ Thay van cơ học tim,bị tai biến mạch máu não (nhũn não, cơn thoáng thiếu máu não) 06 tháng.
+ Điểm: rung nhĩ / suy tim xung huyết, tiểu đường, tăng huyết áp, tuổi > 75 (mỗi loại 1 điểm), đột quỵ (2điểm): 5 – 6.
- Nhóm nguy cơ trung bình:
+ Thuyên tắc tĩnh mạch / 03-12 tháng..
+ Thuyên tắc tĩnh mạch tái phát.
+ Điểm: rung nhĩ / suy tim xung huyết, tiểu đường, tăng huyết áp, đột quỵ :3 - 4.
+ Rung nhĩ / thay van động mạch chủ;
+ Tăng huyết áp/ thay van cơ học động mạch chủ.
+ Tai biến mạch máu não / thay van tim cơ học.
+ Nhóm nguy cơ thấp:
+ Thay van tim cơ học động mạch chủ, không có rung nhĩ, không có nguy cơ tai biến mạch máu não.
+ Điểm: rung nhĩ / suy tim xung huyết, tiểu đường, tăng huyết áp, đột quỵ :0 - 2 (không có tai biến mạch máu não trước).
+ Thuyên tắc tĩnh mạch > 12 tháng trước và không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào.

2.5.Ai phải cần dùng heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp làm cầu nối khi dừng thuốc kháng đông chu phẫu? Đa số bệnh nhân dùng thuốc kháng đông uống lâu dài cần phẫu thuật có thể dừng thuốc 05 ngày trước phẫu thuật chương trình, và không cần điều trị cầu nối do nguy cơ thuyên tắc mạch chu phẫu thấp, và điều trị cầu nối có thể có nguy cơ chảy máu và giảm tiểu cầu do heparin(8).Tuy nhiên, những bệnh nhân nguy cơ cao thuyên tắc mạch chu phẫu khi dừng thuốc kháng đông uống nên dùng điều trị cầu nối.Ờ nhóm bệnh nhân nguy cơ trung bình điều trị cầu nối nên xem xét từng bệnh nhân dựa trên nguy cơ thuyên tắc khi không dùng kháng đông và nguy cơ chảy máu liên quan đến loại phẫu thuật nguy cơ chày máu cao khi dùng thuốc kháng đông cầu nối.

2.6. Dùng cầu nối heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp chu phẫu: trước khi có heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin tĩnh mạch được dùng điều trị cầu nối chu phẫu.Khi có heparin trọng lượng phân tử thấp các nhà lâm sàng thường dùng heprin trọng lượng phân tử thấp hơn vì những ưu điểm của nó, lưu ý những chống chỉ định dùng heparin(2,4,8,11,12,13,15,14).
¨ Điều trị cầu nối heparin chu phẫu:
- Dừng thuốc kháng đông uống 05 ngày trước phẫu thuật
- Heparin liều heparin điều trị truyền tĩnh mạch 02 ngày trước phẫu thuật khi INR giảm,dùng để đạt TCK =1,5 -2 lần giá trị chứng, dừng truyền heparin tĩnh mạch 4h trước phẫu thuật (vì heparin có thời gian bán hủy 45 phút), Điều trị heparin không nên bắt đầu lại < 12 giờ sau phẫu thuật lớn và trì hoãn lâu hơn 24h nếu có bất kỳ bằng chứng nào chảy máu liên quan đến phẫu thuật.
¨ Điều trị cầu nối heparin trọng lượng phân tử thấp chu phẫu:
- Ưu điểm so với heparin:
+ Hoạt tính sinh học tốt hơn.
+ Đáp ứng liều có thể tiên đoán được.
+ Ít tác động qua lại với :tiểu cầu (ít nguy cơ giảm tiểu cầu như với heparin), đại thực bào, tế bào nội mô và plasma huyết tương.
+ Chích dưới da và có thề dùng cho bệnh nhân ngoại trú.
+ Giá thành rẽ hơn (không so sánh giá thuốc, so sánh toàn bộ giá cả cho chăm sóc sức khỏe).
+ Có nhiều nghiên cứu dùng heparin trọng lượng phân tử thấp làm cầu nối chu phẫu hơn, nghiên cứu gần đây có enoxaparin tiêm dưới da 8h trước phẫu thuật bắt cầu động mạch vành, không gia tăng nguy cơ chảy máu.
- Cách và liều dùng:
+ Dừng thuốc kháng đông uống 05 ngày trước phẫu thuật.
+ Sau 02 ngày dừng thuốc (ngày thứ ba trước phẫu thuật), chích heparin trọng lượng phân tử thấp
· Enoxaparin (lovenox): 1mg / kg chích dưới da mỗi 12h.
· Enoxaparin 1,5 mg/kg chích dưới da mỗi 24h.
· Dalteparin 200U/kg chích dưới da mỗi 24h.
+ Dừng liều heparin trọng lượng phân tử thấp 20-25h trước phẫu thuật (khoảng thời gian gấp khoảng 05 lần thời gian bán hủy heparin trọng lượng phân tử thấp,thời gian bán hủy heparin trọng lượng phân tử thấp 4-5 giờ) hay liều cuối cùng buổi sang ngày trước phẫu thuật.Đối với chế độ dùng 1 lần ngày, liều cuối cùng nên giảm 50%.
+ 24 giờ sau phẫu thuật, dùng lại liều heparin trọng lượng phân tử thấp.
- Thận trọng với catheters ngoài màng cứng khi dùng heparin trọng
lượng phân tử thấp.Máu tụ ngoài màng cứng có triệu chứng có thể xảy ra khi đặt catheter ngoài màng cứng hay chọc dò tủy sống hay rút bỏ vì vậy hội gây tê vùng hoa kỳ giới thiệu trước phẫu thuật dho bệnh nhân dùng thuốc kháng đông:
+ Dùng đồng thời thuốc kháng đông và thuốc kháng kết tập tiểu cầu là chống chỉ định.
+ Chọc dò tủy sống nên trì hoãn ít nhất 12h sau liều thuốc phòng ngừa thuyên tắc mạch sau cùng và ít nhất 24h cho liều điều trị thuyên tắc mạch.
+ Rút bỏ catheter ngoài màng cứng ít nhất 12 giờ sau liều cuối cùng heparin trọng lượng phân tử thấp(8).
+ Liều đầu tiên heparin trọng lượng phân tử thấp nên được cho > 2 giờ sau khi rút bỏ catheter ngoài màng cứng(8).

2.7. Bắt đầu dùng lại thuốc kháng đông sau phẫu thuật: bản chất cuộc phẫu thuật sẽ quyết định về mức độ dùng lại thuốc kháng đông (heparin trọng lượng phân tử thấp dùng đường toàn thân gây hiệu quả kháng đông xảy ra 1 giờ sau chích, đỉnh 3-5 giờ. Heparin mặc dù thời gian đỉnh khác nhau, thường 3-5 giờ sau bolus hay truyền tĩnh mạch). Ba yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ chảy máu liên quan đến phẫu thuật: thuốc kháng đông dùng gần thời điểm phẫu thuật, liều thuốc, loại phẫu thuật nguy cơ chảy máu cao.
-Đối với bệnh nhân dùng kháng đông chích làm cầu nối chu phẫu, dùng lại nó sau phẫu thuật phải xem xét cả hai: thấy trước nguy cơ chảy máu được quyết định trước phẫu thuật và sự cầm máu của phẫu thuật đủ sau phẫu thuật.
+Thường bắt đầu dùng kháng đông chích 24h sau phẫu thuật.
+Đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn, nguy cơ cao chảy máu có thể trì hoãn liều khởi đầu kháng đông chích sau phẫu thuật 48- 72 giờ khi sự cầm máu được bảo đảm.
- Đối với bệnh nhân không điều trị cầu nối kháng đông chu phẫu, và bệnh nhân điều trị cầu nối, liều thuốc viên nên bắt đầu lại ngay lập tức 24 giờ sau phẫu thuật (bệnh nhân thường hay nằm yên trên giường: nguy cơ cao thuyên tắc mạch) vì thuốc kháng đông uống không có hiệu quả kháng đông ngay lập tức, trừ phi chảy máu sau phẫu thuật đang diễn tiến, có thể trì hoãn hơn.

2.8. Xét nghiệm nào dùng theo dõi khi điều trị thuốc kháng đông uống cần phẫu thuật?
- INR trước phẫu thật 1-2 ngày để xác nhận INR bình thường hay gần bình thường, ở bn INR.1,5: dùng vitamin K ở thời điểm này để tránh sự cần truyền huyết tương tươi đông lạnh hay máu trước phẫu thuật để đảm bảo INR bình thường trước phẫu thuật.
- Theo dõi xét nghiệm dùng kháng đông cầu nối:
- Dùng heparin: xét nghiệm TCK.
- Heparin trọng lượng phân tử thấp:dùng yếu tố kháng Xa (anti-factor Xa)
- Sau phẫu thuật:
- Xét nghiệm time prothrombin time và INR hàng ngày.
- Làm công thức máu toàn bộ vào ngày hậu phẫu 1, 3, 7 (vì nhiều bệnh nhân có thể bị giảm tiểu cầu do heparin rất sớm)
- Không tiếp tục chích heparin trọng lượng phân tử thấp khi 2 ngày liên tiếp INR 2-3.

Vì không có hướng dẫn nào tuyệt đối tối ưu cho bệnh nhân dùng thuốc kháng đông cần phẫu thuật, do đó nếu bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông uống cần phẫu thuật, cách tiếp cận để làm tốt nhất cho bệnh nhân là xem phẫu thuật cấp cứu hay chương trình, cân nhắc nguy cơ chảy máu và thuyên tắc mạch cho bệnh nhân, điều này cần sự phối hợp của bác sĩ: phẫu thuật viên; gây mê; nội khoa và săn sóc đặc biệt xem xét riêng cho từng bệnh nhân để quyết định thời điểm ngưng thuốc, kháng đông uống dựa vào: bệnh nền của bệnh nhân phải dùng thuốc kháng đông uống,mức INR của bệnh nhân, bệnh bệnh nhân cần phẫu thuật, bệnh nhân có thuộc nhóm nguy cơ cao thuyên tắc mạch khi dừng tạm thời thuốc kháng đông uống, nếu dùng có nguy cơ chảy máu liên quan đến phẫu thuật hay không để có chiến lược điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Anse Jack, Hirsh Jack. Manegement oral anticoagulant treatment. Chest 2001; 119:22s-38s.
2. Doukctis D.Jame, Johnson A Judith. Turpic G.Alexsander. Low-molecular weight heparin as bridging anticoagulation during interruption of warfarin. Arch Inter Med. 2004; 164:1319-1326
3. Douketis D.James, Berger B.Peter, Dunn S. Andrew, Jaffer K. Amir, Spyroulos C.Alex. The Perioperative management of antithrombotic therapy. Chest: 2008; 133: 299- 339.
4. Dunn S Andrew ; Wisnivesky Juan, Ho Warren. Perioperative management of patients on oral anticoagulations : A decision analysis.Med Decis Making 2005; 25:387-397
5. Dunn S.A.; Alexander.G.G. Turpie. Perioperative management or patients receiving oral anticoagulants. Arch intern med 2003;163 :901-908.
6. Garcia A.David., Regan Susan, Upadhay Ashish. Risk of tromboembolism with short-term interruption of warfarin therapy. Arch Inter Med. 2008; 168:63-69.
7. Ginberg A.Jefferey., Crowther A Mark, White H. Richard and Ortel. L.Thomas. Antioagulation. Hematology 2001; 339-357.
8. Jaffer K.Amir K., Brotman J.Daniel. When patients on warfarin need surgery. Cleveland clinic journal of medicine: 2003; 70: 973-983.
9. Jaffer K.Amir.. Issue in anticoagulant therapy: recent trials start to answer the tough questions. Cleveland clinic journal of medicine: 2005; 72: 157-163.
10. Kearon Clive and Hirsh Jack. Management of anticoagulation before and after elective surgery. Nejm 1997; 22: 1506 -1512
11. O’Donnell J Martin ; Kearon Clive, Johnson Judy. Brief communication: perioperative anticoagulant activity after bridging low-molecular –weight heparin for temporary interruption of warfarin. Ann Inter Med 2007; 146: 184-187.
12. Pengo V, Cucchini U..Standardized low- molecular- weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery. Circulation: 2009; 119: 2920- 2927.
13. Spyroulos C.Alex ; Frost. J.Floyd. Cost and clinical outcomes associated with low- molecular- weight heparin vs unfractionated heparin for perioperative bridging in patients receiving long term oral anticoagulant therapy. Chest 2004; 125:1642-1650.
14. W ysokinski E.Waldema; McBane D.Robert, Daniel R.Paul. Periprocedurel anticoagulation management of patients with nonvalvular atrial fibrillation. Mayo Clin Proc: 2008; 83: 639-645.
15. Weitz.I. Jefferey. Low- molecular heparins. Nejm 1997; 4: 688-698.