Results 1 to 1 of 1

Thread: Dãn cơ sâu trong phẫu thuật nội soi bụng: Hồi cứu tổng quan y văn

  1. #1
    mdlelan's Avatar
    mdlelan is offline Sinh viên Y3
    Giấy phép số
    NT-10472
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Thường ở
    HCM
    Bệnh nhân
    50
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    4/3
    Kinh nghiệm khám
    7

    Post Dãn cơ sâu trong phẫu thuật nội soi bụng: Hồi cứu tổng quan y văn

    Dãn cơ sâu trong phẫu thuật nội soi bụng: Hồi cứu tổng quan y văn
    Bs. Lê Hoàng Quân, Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Nhân Dân 115


    1. Giới thiệu

    Ngày nay, dãn cơ (DC) đã được sử dụng thường quy trong phẫu thuật nội soi (PTNS) bụng để cải thiện tình trạng phẫu trường[30]. Từ khi có sugammadex cho phép hóa giải DC sâu nhanh chóng và hiệu quả, thì bắt đầu có sự quan tâm mới về chỉ định của DC sâu trong PTNS[18],[39]. Giả định là sử dụng DC sâu trong PTNS sẽ cải thiện phẫu trường và kết cục bệnh nhân (bn), trong khi cho phép sử dụng áp lực (AL) bơm khí ổ bụng (OB) thấp. Có bằng chứng cho thấy duy trì AL bơm khí thấp trong PTNS bụng có thể giảm đau sau mổ, và nhiều phẫu thuật viên (PTV) cũng tin rằng DC sâu giúp cải thiện chất lượng phẫu trường hơn DC trung bình, do đó có thể góp phần làm giảm biến chứng sau mổ[16],[22],[35]. Tuy nhiên, chỉ định DC sâu thường quy và lợi ích lâm sàng hiện còn tranh cãi. Bài viết này nhằm thảo luận về lợi ích của DC sâu trong PTNS bụng dựa trên bằng chứng hiện có.

    2. Khái niệm sơ lược về dãn cơ, hóa giải dãn cơ và phẫu trường

    2.1. Chất lượng phẫu trường trong PTNS bụng

    Trong PTNS, không gian để nhìn và thao tác (phẫu trường) được tạo ra bằng cách bơm khí CO2 vào OB. Chất lượng phẫu trường hay nói cách khác là sự mở rộng không gian để thao tác phẫu thuật (PT) được quyết định bởi một số yếu tố, bao gồm các yếu tố không thể thay đổi được như vóc dáng bn (béo phì, mang thai nhiều lần hoặc tiền sử PT bụng), kỹ năng PTV và các yếu tố có thể thay đổi như áp lực ổ bụng (ALOB), tư thế bn, độ sâu gây mê và vào độ sâu DC[10],[21].

    Một số nghiên cứu (NC) sử dụng các chỉ số như độ dãn nở OB (abdominal compliance) hoặc khoảng cách từ mỏm nhô xương cùng (sacral promontory) đến da rốn để đánh giá khả năng mở rộng OB hay chất lượng phẫu trường, nhưng đáng tiếc là chỉ có mối tương quan yếu giữa các chỉ số này và chất lượng phẫu trường, do chúng có một số hạn chế[4],[24]:

    (1) Độ dãn nở OB là thước đo về khả năng mở rộng OB, nó được định nghĩa là sự thay đổi thể tích ổ bụng (TTOB) trên sự thay đổi ALOB (độ dãn nở OB = Δ TTOB/Δ ALOB, lít/mmHg)[5]. Đặc điểm giải phẫu của khoang bụng làm hạn chế khả năng mở rộng TTOB. Thành bụng sau không dãn do cột sống và các cơ quan sau phúc mạc, thành bụng dưới bị giới hạn bởi xương chậu, thành bụng trên là cơ hoành và có thể mở rộng vào trong lồng ngực khi tăng ALOB, nhưng sẽ gây ảnh hưởng tiêu cực lên hô hấp. Độ đàn hồi (elasticity) của thành bụng trước và bên và một phần cơ hoành sẽ quyết định độ dãn nở OB. Khi bơm khí vào khoang bụng để tạo ra phẫu trường trong PTNS, sẽ có 3 pha khác nhau xảy ra đồng thời và chồng chéo lên nhau: (a) pha tái định hình (reshaping) với thay đổi cấu hình bụng và thay đổi tối thiểu ALOB (độ dốc nhỏ trên đường cong thể tích-ALOB); (b.) pha kéo căng (stretching) với kéo dãn thành bụng và cơ hoành (độ dốc trung bình); (c) pha điều áp/chịu lực (pressurization) với mối tương quan giữa AL-thể tích trong không gian hạn chế (độ dốc lớn) (Hình 1).

    Hình 1. Đường cong thể tích-AL thể hiện 3 pha thích ứng của OB để tăng thêm TTOB. P là ALOB trên trục Y và V là TTOB trên trục X. Chu vi bụng thể hiện trên mặt phẳng ngang bụng: chiều trước-sau sẽ tăng lên trong pha tái định hình, chiều trước-sau và bên-bên sẽ tăng lên trong pha kéo căng, nhưng kích thước OB không tăng thêm nữa trong pha điều áp. Các đường đứt đoạn thể hiện cho độ dốc Δ ALOB/Δ TTOB hay độ đàn hồi OB là thấp, trung bình và cao trong các pha tái định hình, kéo căng và điều áp. (nguồn Blaser AR, 2015, J Trauma Acute Care Surg)[5]

    Những thay đổi động học này phụ thuộc một phần vào giá trị lúc nghỉ (giá trị nền) của TTOB và ALOB. TTOB lúc nghỉ lại khác nhau ở từng cá nhân bn. ALOB lúc nghỉ sẽ phụ thuộc vào dung lượng của khoang bụng “trước khi được lấp đầy” hay TTOB lúc nghỉ tương ứng với khả năng tái định hình của thành bụng và cơ hoành. Khả năng tái định hình thì phụ thuộc vào tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng và tình trạng bệnh lý đi kèm. Thường thì pha tái định hình sẽ tiếp tục cho đến khi thành bụng phát triển thành hình tròn, tăng thêm nữa TTOB chỉ dẫn đến kéo căng. Trong pha kéo căng thì TTOB tăng song song với ALOB, và cường độ thay đổi phụ thuộc vào compliance của thành bụng và cơ hoành. Ở người có compliance thành bụng/cơ hoành cao, tăng TTOB lớn chỉ làm tăng ALOB nhỏ, nhưng ở người có compliance thành bụng/cơ hoành kém, thì tăng TTOB tương tự sẽ dẫn đến tăng ALOB đáng kể (Hình 1). Vào cuối pha kéo căng, diện tích bề mặt khoang bụng sẽ đạt sức căng tối đa. Trong pha điều áp thì ALOB sẽ tăng theo cấp số nhân, nhưng kích thước sẽ không tăng thêm nữa.

    Như vậy, độ dãn nở OB là một biến số động, nó phụ thuộc vào TTOB và ALOB lúc nghỉ cũng như khả năng tái định hình và kéo căng. Khả năng kéo căng không chỉ phụ thuộc vào cấu trúc và compliance của thành bụng mà còn phụ thuộc vào hình dạng, độ đàn hồi và chức năng của cơ hoành. Nếu ALOB lúc nghỉ cao và/hoặc compliance thành bụng kém, không gian thao tác sẽ bị hạn chế và dự kiến sẽ khó thao tác PT hơn. Ở bn béo phì, ALOB lúc nghỉ cao có thể là yếu tố gây hạn chế phẫu trường nhiều hơn là sự giảm đàn hồi thành bụng. Tuy nhiên, mức tăng TTOB tối thiểu mà vẫn đảm bảo PTNS thành công hiện vẫn chưa rõ, nhưng không gian thao tác càng lớn thì càng dễ thực hiện các thao tác. Cần lưu ý rằng có một số tình trạng (tiền sử mang thai hoặc PTNS) có thể sẽ thuận lợi, còn số khác có thể gây suy giảm phẫu trường nội soi (Bảng 1)[5].

    Bảng 1. Những tình trạng và bệnh lý gây thay đổi độ dãn nở ổ bụng
    Tình trạng Độ dãn nở OB Cơ chế sinh lý bệnh chính Thay đổi compliance bụng Lưu ý
    TTOB nghỉ ALOB nghỉ Reshape C-thành bụng
    Có thai nhiều lần ↑ rõ rệt Căng thành bụng mãn tính ≈? Phẫu trường có thể sẽ tốt
    PTNS nhiều lần ↑ rõ rệt Căng thành bụng thoáng qua ≈? Phẫu trường có thể sẽ tốt
    Tiền sử mổ hở bụng ↓nếu sẹo hóa, ↑/thoát vị Sẹo hóa. Dính thành bụng-ruột. Thoát vị ≈/↑/↓ ≈/↑ Không thể dự đoán. P/trường có thể hạn chế
    Béo bụng ↓ rõ rệt Cân nặng/trọng lực. ↑khối lượng mỡ thành bụng ≈/↑/↓ Giảm cân trước PTNS chương trình
    Vận động viên Có thể ↓ Cơ bụng khỏe/dày, ↓ khả năng căng dãn ≈? Phẫu trường có thể bị suy giảm


    ACS (abdominal compartment syndrome): hội chứng chèn ép khoang bụng; C: compliance; DC: dãn cơ; Reshape: khả năng tái định hình.

    (2) Khoảng cách mỏm nhô xương cùng-da là phép đo không gian 1 chiều, không thể đại diện cho không gian OB 3 chiều. Tương quan giữa tăng thể tích CO2 với tăng khoảng cách mỏm nhô xương cùng-da dưới DC sâu là yếu. Kết quả các NC cho thấy không phải mọi sự tăng thể tích CO2 sẽ nhất thiết dẫn đến tăng không gian OB (khoảng cách mỏm nhô xương cùng-da), đặc biệt tại mức AL bơm bằng 8 mmHg, sự tăng này là nhỏ và không nhận thấy được (unperceivable) hoặc không có ý nghĩa lâm sàng[4]. Nhưng y văn hiện tại cũng không có phép đo chính xác nào về TTOB trong môi trường lâm sàng, chúng chỉ là các phép đo gián tiếp[24],[25].

    2.2. Thang điểm đánh giá tình trạng phẫu trường trong PTNS bụng

    Gần đây, khái niệm “thang điểm đánh giá phẫu trường” (SRS: surgical rating scale) được sử dụng để đánh giá chất lượng phẫu trường, nhằm cho phép PTV định lượng đồng nhất tình trạng phẫu trường[6]. Hiện không có định nghĩa hay hướng dẫn (guidelines) thống nhất, và y văn tồn tại nhiều thuật ngữ khác nhau về “tình trạng/chất lượng phẫu trường” (surgical condition, operating conditions, surgical quality, surgical field rating scale, visual analogue scale, satisfaction of the surgeon). Mục đích của các thang này là để chuyển nhận thức chủ quan của PTV thành dạng số nguyên khả lặp (reproducible integer) và khách quan trên thang đo cố định. Hiện SRS ngày càng được sử dụng làm tiêu chí chính (primary outcome) trong các NC đánh giá hiệu quả của gây mê hoặc can thiệp PT trên chất lượng phẫu trường, đặc biệt trong PTNS do mối quan tâm mới về DC sâu.

    Trong một đánh giá tổng quan gần đây gồm 2.830 bài báo, trong đó có 17 NC sử dụng 10 thang đánh giá SRS khác nhau trong PTNS bụng[6]. Các thang có điểm số khác nhau từ 3, 4, 5, 6, 11 và 100 điểm. Chất lượng chung của các SRS là thấp do thiếu sự đồng nhất lớn, đa số thang điểm được mô tả kém và thiếu đánh giá về độ tin cậy của thang đo (inter-rater và intra-rater reliability).*

    *Độ tin cậy (đồng nhất) giữa những người đánh giá (Inter-rater reliability) là mức độ nhất quán về kết quả đo lường giữa nhiều người đánh giá; Độ tin cậy trong cùng người đánh giá (intra-rater reliability) là mức độ đồng ý giữa nhiều lần lặp lại một phép đo bởi cùng 1 người đánh giá.

    Thang điểm đánh giá tình trạng phẫu trường Leiden 5 điểm (Leiden-surgical rating scale: L-SRS) do Martini phát triển trong PTNS tiết niệu sau phúc mạc hiện được xem là có điểm chất lượng cao nhất (Bảng 2). Các mục của thang này được mô tả tốt và đánh giá cùng lúc nhiều yếu tố để quyết định chất lượng phẫu trường, bao gồm khả năng quan sát các cấu trúc quan trọng, không gian để thao tác PT và các đợt co thắt cơ bụng[31].

    Bảng 2. Thang điểm đánh giá phẫu trường Leiden
    Điểm Đánh giá Tình trạng phẫu trường
    1 Rất kém PTV không thể PT do bn ho hoặc không thể thấy phẫu trường do DC không phù hợp. Cần cho thêm thuốc DC
    2 Kém Có thể thấy phẫu trường, nhưng PTV bị cản trở nhiều do DC không phù hợp do co cơ liên tục và/hoặc bn cử động với nguy cơ gây tổn thương trong mổ. Cần cho thêm thuốc DC
    3 Chấp nhận được Phẫu trường rộng nhưng thường xuyên xảy ra co cơ và/hoặc bn cử động gây ảnh hưởng đến thao tác của PTV. Cần thêm thuốc DC để tránh phẫu trường xấu thêm
    4 Tốt Phẫu trường rộng, co cơ và/hoặc cử động của bn chỉ xảy ra lẻ tẻ. Không cần cho thêm DC ngay trừ khi sợ phẫu trường xấu thêm
    5 Tối ưu Phẫu trường rộng không có co cơ và/hoặc bn cử động. Không cần cho thêm thuốc DC

    2.2. Dãn cơ và hóa giải dãn cơ

    Trong thực hành hiện nay, thuốc DC đã trở thành một phần trong bộ ba gây mê kinh điển bao gồm gây ngủ và giảm đau, vì tạo điều kiện tối ưu cho PT (đảm bảo bn bất động) và giúp giảm liều thuốc mê hô hấp/tĩnh mạch, cải thiện sự ổn định huyết động[42]. Nhưng cũng như phần lớn các thuốc khác, chúng có những nhược điểm bao gồm tác dụng kéo dài trong giai đoạn hậu phẫu, còn gọi là tồn dư DC sau mổ (PORC: postoperative residual curarization), có thể dẫn đến các biến chứng hô hấp đe dọa tính mạng bn. Mặc dù, đã phát triển các thuốc DC tác dụng ngắn và kỹ thuật theo dõi thần kinh cơ, nhưng thuốc DC vẫn tiếp tục gây ra các biến cố nặng sau gây mê, thậm chí cho đến ngày nay[7] (Bảng 3).

    Bảng 3. So sánh tỉ lệ PORC và biến chứng phổi của sugammadex và neostigmine
    Tác giả (năm) NC Theo dõi TK cơ PORC (sugammadex vs neostigmine) B/C phổi (sugammadex vs neostigmine)
    Kotake (2013) Quan sát tiền cứu Không 4,3% so với 23,9% --
    Ledowski (2014) Hồi cứu đoàn hệ -- Giảm biến chứng phổi ở bn ASA 3-4
    Brueckmann (2015) RCT 0% so với 43,3% RLHH: 1,4% vs 6,5%; Giảm oxy máu: 1,4% vs 2,6%
    Boon (2016) RCT Không 4% so với 70% Biến cố giảm oxy máu tại PACU: 93,3 vs 96,8%
    Nemes (2017) RCT Không 3,7% so với 15,4% --

    RCT (randomized controlled trial): NC lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.

    Định nghĩa tồn dư DC sau mổ là khi còn hiện diện một mức DC (TOF ratio <0,9) sau rút ống NKQ. Thật không may là tỉ lệ tồn dư DC sau mổ vẫn còn khá cao, khoảng 20-60% bn tại đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU) (Fortier L, 2015; Murphy GS, 2010)[7]. Theo dõi thần kinh cơ và hóa giải DC đầy đủ là chiến lược thiết yếu để làm giảm tỉ lệ tồn dư DC sau mổ. Hiện có 2 khái niệm về hóa giải DC: (1) Thường hóa giải DC trung bình bằng thuốc ức chế acetylcholinesterase như neostigmine; (2) Chiến lược mới là hóa giải DC nhanh chóng và an toàn bằng sugammadex các thuốc DC không khử cực thường sử dụng là rocuronium và vecuronium. Sugammadex có thể hóa giải cả hai mức DC trung bình và sâu hoặc thậm chí cực sâu[7].

    Tồn dư DC thường tồn tại ở các mức độ rất khác nhau sau hóa giải bằng neostigmine và các thuốc ức chế acetylcholinesterase khác[7]. Do đó, hóa giải DC bằng neostigmine không đảm bảo loại trừ hết các biến chứng hô hấp sau mổ. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy hóa giải DC bằng neostigmine (không theo dõi TOF watch) không cải thiện sự an toàn hô hấp sau mổ và thậm chí có thể dẫn đến tăng tỉ lệ xẹp phổi, thiếu oxy máu và phải đặt lại NKQ[7]. Có nhiều lý do: (1) quan trọng là phải cho thuốc hóa giải đúng thời gian và chọn lọc mức DC trung bình để đảm bảo hóa giải thành công, do đó cần theo dõi thần kinh cơ đầy đủ; (2) thời gian để hóa giải hoàn toàn DC sau tiêm neostigmine thay đổi rất khác nhau giữa các bn và không thể dự đoán. Sugammadex tốt hơn trên cả hai mặt vì cho phép hóa giải nhanh chóng, đầy đủ và dự đoán được ở cả hai mức DC trung bình và sâu[10]. Bằng chứng gần đây cho thấy hóa giải DC bằng sugammadex làm giảm tỉ lệ tồn dư DC sau mổ so với hóa giải bằng neostigmine (Bảng 2)[7]. Một NC gần đây báo cáo tỉ lệ tồn dư DC sau mổ là 0% ở bn hóa giải bằng sugammadex so với 46% ở bn neostigmine (Brueckmann B, 2015). Những kết quả này tuy đầy hứa hẹn, nhưng trong môi trường không theo dõi thì tồn dư DC sau mổ sau hóa giải sugammadex vẫn còn là 4% bn[7]. Do đó, cần theo dõi thần kinh cơ đầy đủ trong tất cả môi trường có sử dụng thuốc DC, bất kể loại thuốc hóa giải. Hơn nữa, bằng chứng hiện có vẫn chưa đủ để xác định chính xác giá trị của sugammadex trên sự cải thiện biến chứng phổi sau gây mê[7].

    2.3. Định nghĩa về độ sâu dãn cơ

    Kỹ thuật theo dõi thần kinh cơ thường sử dụng nhất trong gây mê là kích thích chuỗi bốn (TOF: train of four). Thường sử dụng máy theo dõi thần kinh ngoại biên (như TOF watch) tại cổ tay để kích thích thần kinh trụ. Một chuỗi 4 kích thích điện đồng nhất liên tiếp sẽ gây đáp ứng co cơ (twitch) tại cơ khép ngón cái. Bình thường, biên độ tất cả 4 đáp ứng sẽ bằng nhau. Khi tăng mức độ DC (bằng thuốc DC không khử cực), biên độ các đáp ứng đáp ứng ở sau sẽ bị giảm tương đối so với đáp ứng đầu tiên, gọi là hiện tượng tắt dần biên độ. Cuối cùng, tất cả 4 đáp ứng sẽ mất khi đạt mức DC tối đa. Từ đó, dựa trên đếm số lần giật cơ ngón cái và mức độ tắt dần biên độ sẽ tương ứng suy ra mức độ DC. Có thể diễn tả mức tắt dần biên độ bằng tỉ lệ TOF (TOFR), nghĩa là chia đáp ứng thứ tư (T4) cho đáp ứng thứ nhất (T1) (tỉ lệ T4/T1). Khi sử dụng DC liều cao, phép đo DC tại thần kinh trụ sẽ có TOF =0. Để tiếp tục đo mức DC trong trường hợp này, sẽ kích thích co cứng bằng 15 kích thích điện đơn cách nhau 1 giây, số lượng đáp ứng đo được gọi là đếm số đáp ứng sau co cứng (PTC: post tetanic count). Ví dụ, khi thấy 6 đáp ứng sau kích thích co cứng thì PTC =6 (Hình 2). Bằng chứng hiện có cho thấy DC phục hồi khi TOFR ≥0,9 mới cho phép rút ống NKQ an toàn[7].



    Hình 2. Theo dõi thần kinh cơ. (nguồn Boon M, 2018, F1000Research)[7]

    Dựa trên các phép đo TOF và PTC, một Hướng dẫn đồng thuận năm 2007 đã định nghĩa các mức DC như sau: DC rất sâu/cực sâu là PTC =0 và TOFC =0; DC sâu là TOFC =0 và PTC =1-2; DC trung bình là TOFC =1-3; phục hồi DC là TOFC =4 kèm tắt dần biên độ[15]. Một Hướng dẫn đồng thuận gần đây (2018) đã phân loại mức phục hồi DC thành 3 mức nữa là DC nông, DC tối thiểu và phục hồi DC ở mức chấp nhận (Bảng 3). Hướng dẫn cũng khuyến cáo theo dõi thần kinh cơ lý tưởng nhất là cơ bàn tay thay vì cơ mặt, và nên theo dõi định lượng khách quan (TOFR ≥0,9) và đề xuất loại bỏ việc theo dõi chủ quan (đáp ứng TOF hay nâng đầu 5 giây/nghiệm pháp lâm sàng)[32].

    Bảng 3. Định nghĩa mức dãn cơ năm 2018
    Mức DC Độ sâu DC Đo khách quan tại cơ khép ngón tay cái Đo chủ quan (PNS) tại cơ khép ngón tay cái
    Mức 5 DC hoàn toàn PTC =0 PTC =0
    Mức 4 DC sâu TOFC =0, PTC ≥1 TOFC =0, PTC ≥1
    Mức 3 DC trung bình TOFC =1-3 TOFC =1-3
    Mức 2b DC nông TOFR <0,4 TOFC =4, thấy tắt dần biên độ/TOF
    Mức 2a** DC tối thiểu TOFR =0,4-0,9 TOFC =4, không phát hiện tắt dần biên độ
    Mức 1 Phục hồi DC chấp nhận TOFR ≥0,9 Không thể xác định

    PNC (peripheral nerve stimulator): máy kích thích thần kinh cơ ngoại biên; PTC: posttetanic count; TOF: train of four; TOFC: train-of-four count; TOFR: train of-four ratio.

    **Mức 2a: có rất nhiều dấu hiệu và triệu chứng. TOF =0,4: dung tích sống (vital capacity) giảm 26% (8-41%) và nắm chặt tay giảm 80%. TOFR 0,6-0,8: suy giảm đáng kể cơ chế nuốt và nguy cơ hít sặc dịch dạ dày. TOFR =0,7: khả năng nắm chặt giảm >40% và thường không thể giữ hàm đúng vị trí (jaw apposition) (không thể để đè lưỡi nằm giữa hai hàm răng cửa). TOFR >0,85: dự kiến chỉ có triệu chứng hoặc còn yếu cơ rất nhẹ, mặc dù có thể còn nhìn đôi và cảm giác yếu chủ quan trong vài giờ[32].

    3. Dãn cơ sâu trong phẫu thuật nội soi bụng

    Cả cơ thành bụng và cơ hoành đều kháng (resistant) tương đối với thuốc DC so với cơ tham chiếu là cơ khép ngón cái. Fernando báo cáo cần DC sâu để làm mất đáp ứng cơ hoành khi kích thích carina (Fernando PU, 1987). Tương tự, Werba báo cáo hút khí quản gây co thắt cơ hoành dẫn đến ho, nấc cụt và tăng ALNS ở bn PT thần kinh, nhưng không có phản ứng khi sử dụng DC sâu (Werba A, 1993). Ngoài ra, tăng PaCO2 (do bơm CO2) trong PTNS có thể kích hoạt cơ hoành ly tâm từ trung tâm hô hấp hóa cảm thụ ở não. Chỉ khi có DC sâu mới có hiệu quả ngăn chặn cơ hoành co thắt. Do đó, để đạt được tình trạng phẫu trường tối ưu cho các PT bị bó buộc trong một không gian hẹp như PTNS bụng thì cần gây liệt hoàn toàn cơ thành bụng và cơ hoành, tức là cần DC sâu (thay vì DC chuẩn hay DC trung bình) với TOFC =0 và PTC =0 tại cơ khép ngón cái[15].

    Giả định là sử dụng DC sâu trong PTNS bụng sẽ cải thiện phẫu trường (giữ phẫu trường bụng ổn định, giúp PTV quan sát tốt hơn), cải thiện kết cục bn (giảm nguy cơ biến chứng PT do cử động đột ngột) và cho phép giảm AL bơm khí OB (giảm đau, phục hồi tốt sau mổ). Có 3 vấn đề cần đánh giá về hiệu quả của DC sâu trong PTNS bụng: (1) DC sâu có cải thiện phẫu trường PTNS không? (2) DC sâu có cho phép giảm AL bơm khí OB không? (3) Bơm khí OB AL thấp có cải thiện kết cục so với AL bơm thông thường không?

    3.1. Dãn cơ sâu và tình trạng phẫu trường trong PTNS bụng

    Đối với khả năng mở rộng OB tính bằng khoảng cách từ mỏm nhô xương cùng đến da rốn, có 4 NC báo cáo DC sâu có thể tăng khoảng cách này trung bình từ 5-15 mm trong quá trình bơm khí OB với AL thông thường so với DC trung bình. Nhưng so với DC trung bình, DC sâu không làm tăng đáng kể độ dãn nở OB[3],[4],[24],[25]. Trong PTNS phụ khoa, thay đổi AL bơm khí từ thấp lên mức AL thông thường làm tăng đáng kể khoảng cách mỏm nhô xương cùng-da là 7 mm (8,6 vs 9,3 cm) mà không cần DC, còn sử dụng DC sâu chỉ tăng 3 mm trên cả hai mức AL bơm. Trong quá trình khâu da tại cuối cuộc mổ, phẫu trường đạt điểm tối ưu (100%) với DC sâu và bơm khí OB AL thông thường. Bn không DC cũng có phẫu trường đạt mức chấp nhận cao trên lâm sàng (29% tối ưu, 71% tốt)[25]. Các NC gần đây của Barrio cũng thể hiện rõ điều này[3],[4]. NC trên 28 bn PTNS bụng so sánh hiệu quả của DC sâu (PTC 1-3) so với DC trung bình (TOF 1-3) trên độ dãn nở OB tại 2 mức AL bơm khí là 8 và 12 mmHg. NC báo cáo DC sâu không cải thiện phẫu trường có ý nghĩa lâm sàng. Mặc dù, DC sâu tăng đáng kể không gian OB (thể tích CO2 OB) so với DC trung bình (trung bình là 2,24 vs 2,81 lít tại AL =8 mmHg, P =<0,001 và 3,52 vs 4,09 tại AL =12 mmHg IAP, P <0,001), nhưng hiệu quả tăng TTOB là thấp (chỉ 3-4%) và sự tăng này còn rất khác nhau giữa các cá nhân và không thấy ở tất cả bn[4]. NC thứ hai trên 90 bn PTNS cắt túi mật chia làm 3 nhóm, nhóm 1: AL thấp (8 mmHg) cộng DC trung bình; nhóm 2: AL thấp (8 mmHg) cộng DC sâu; nhóm 3: AL chuẩn (12 mmHg). Phẫu trường tốt đo tại 3 thời điểm ở nhóm DC sâu so với DC trung bình tương ứng là: 96,7 vs 96,7%, 90 vs 80% và 89,6 vs 92,3%; p >0,05. Còn bơm khí AL chuẩn có tỉ lệ phẫu trường tối ưu là 100% tại cả 3 thời điểm. NC kết luận là DC sâu cộng bơm khí AL thấp không cải thiện phẫu trường so với DC trung bình. Bơm bơm khí AL chuẩn tạo ra phẫu trường tốt hơn và không bị ảnh hưởng bởi độ sâu DC[3]. Do đó, một số tác giả đã đề xuất cần NC thêm về mối tương quan lâm sàng giữa DC sâu với tăng chất lượng phẫu trường[4],[42].

    Hiện có một số phân tích gộp (meta-analysis) đánh giá chất lượng phẫu trường dựa trên thang Leiden (L-SRS), và có kết luận ủng hộ DC sâu cải thiện phẫu trường nội soi so với DC trung bình[10],[30],[37]. Tuy nhiên, do thiếu sự đồng nhất đáng kể giữa các NC làm giảm chất lượng bằng chứng chung. Hơn nữa, còn có các yếu tố khác như độ sâu gây mê cũng có thể ảnh hưởng tích cực đến chất lượng phẫu trường, nhưng gây mê sâu đi kèm với huyết động ít ổn định hơn và thời gian hồi phục kéo dài[2].

    Đánh giá tổng quan hệ thống của Madsen (từ 2014 trở về trước) gồm 15 NC trên 998 bn PTNS cắt túi mật, tử cung, thận và tuyến tiền liệt, kết luận rằng DC sâu (PTC =0 đến TOFC <1) dẫn đến cải thiện phẫu trường so với DC trung bình (TOFC =1-2)[30]. Một phân tích gộp khác của Bruintjes (từ 2016 trở về trước) gồm 12 NC lọc ra từ 315 NC, cũng kết luận DC sâu cải thiện phẫu trường nội soi có ý nghĩa thống kê là 0,65 điểm (KTC 95%: 0,47-0,83) so với DC trung bình[10]. Tuy nhiên, sự không đồng nhất giữa các NC được trích dẫn là 46%. Hơn nữa, nguy cơ xung đột lợi ích cao (75% các NC) vì nhiều tác giả của các NC này đã nhận tài trợ từ các công ty thúc đẩy DC sâu (và hóa giải bằng sugammadex). Park trong phân tích gộp gần đây (2018) trên 11 RCT gồm 844 bn, kết luận rằng DC sâu có tỉ lệ phẫu trường tốt cao hơn DC trung bình (OR là 2,83; KTC 95%: 1,34-5,99; p =0,007; I2 =59%), nhưng kết quả này thiếu nhất quán dựa trên tần suất đánh giá tình trạng phẫu trường và ALOB khi phân tích dưới nhóm[37].

    Chỉ có 3 NC về ảnh hưởng của DC sâu trên phẫu trường PTNS bụng được trích dẫn trong phân tích gộp của Madsen[14],[31],[40], 7 NC như vậy trong phân tích gộp của Bruintjes[14],[19],[20],[31],[40],[41] và 8 NC trong phân tích gộp của Park[2],[14],[19],[20],[31],[38],[40],[41] (Bảng 5-Phụ lục). Tuy nhiên, các NC này có sự bất đồng cơ bản về định nghĩa, mà cách xác định và phân loại các mức DC khác nhau là một yếu tố quan trọng để đánh giá chất lượng các NC.

    Ví dụ một trong các NC được trích dẫn là của Staehr-Rye, NC trên 48 bn PTNS cắt túi mật dưới bơm khí OB AL thấp (8 mmHg). Cả hai nhóm đặt NKQ bằng rocuronium 0,3 mg/kg. Sau đó nhóm DC sâu (25 bn) bolus liều 2 rocuronium (0,7 mg/kg) 2 phút sau liều đầu, và truyền rocuronium (3-4 mg/kg/giờ) khi PTC >0, chỉnh liều để duy trì PTC =0-1. Nhóm DC trung bình không thêm rocuronium và truyền nước muối 0,9%. NC kết luận “DC sâu dẫn đến tình trạng phẫu trường tốt hơn so với DC trung bình trong PTNS cắt túi mật bơm khí AL thấp”[40]. Nhưng tại thời điểm 50% thời gian mổ, chiều cao của đáp ứng T1 ở nhóm DC trung bình là 47% chứng (tức TOFC =4 với tắt dần biên độ), tại thời điểm 75% thời gian mổ T1 =89% chứng (tức TOFR >0,4). Trong khi định nghĩa DC trung bình là TOF =1-3. Hiển nhiên là khi mức DC giảm đi thì phẫu trường sẽ kém hơn so với nhóm duy trì DC sâu. Như vậy, định nghĩa nhóm “DC trung bình” trong NC này là chưa đúng, nên gọi nhóm này là “DC có phục hồi”. Do đó, NC thực sự đã so sánh DC sâu với DC rất nông hoặc tối thiểu trong phần lớn thời gian mổ. Mặt khác, NC cũng báo cáo có đến 40% bn ở nhóm DC sâu vẫn bị các biến cố liên quan đến phẫu trường không thích hợp. Bài học từ NC quan sát này là DC sâu không phải đạt được phẫu trường tốt ở mọi bn.

    NC thứ 2 được trích dẫn để ủng hộ DC sâu là của Dubois. NC trên 100 bn PTNS cắt tử cung gồm hai nhóm 50 bn, nhóm DC trung bình có liều đặt NKQ là rocuronium 0,45 mg/kg và sau đó để DC tự phục hồi. Nhóm DC sâu sử dụng liều rocuronium cao hơn 0,6 mg/kg và lặp lại liều bolus 5 mg mỗi khi TOFC >2. PTV đánh giá phẫu trường theo thang 4 điểm: 1 điểm là xuất sắc, 2 là tốt nhưng chưa tối ưu, 3 là kém nhưng chấp nhận được, 4 là không chấp nhận và không thể tiếp tục PT. Nhóm DC trung bình có 14 bn có SRS =4 điểm, nhóm DC sâu không có điểm này. NC kết luận “DC sâu (TOFC <1) cải thiện đáng kể điểm SRS và có thể tránh hoàn toàn tình trạng phẫu trường không chấp nhận được”[14]. Có một số điểm cần lưu ý: (a) nhóm DC sâu bao gồm cả những bn có TOFC =1-2. Do đó, có thể có một số lượng bn (chưa biết) có điểm phẫu trường thuộc nhóm DC trung bình, chứ không phải DC sâu; (b.) Điểm SRS trung bình giữa hai nhóm DC trung bình và sâu là không khác nhau có ý nghĩa thống kê (1,3 ± 0,8 vs 1,1 ± 0,4; P >0,1). Trong số bn nhóm DC trung bình (14/50) có SRS =4 điểm, một nửa số bn này có TOFR >0,4 (nghĩa là mức có tắt dần biên độ mà có thể không phát hiện được bằng đánh giá lâm sàng). Mặc dù, NC gọi là nhóm này là “DC trung bình” nhưng điều đó không thực sự đúng. Hơn nữa, tất cả bn có TOFC ≤2 đều có điểm SRS ở mức chấp nhận được; (c) Nhóm DC trung bình chỉ sử dụng liều rocuronium 0,45 mg/kg và thời gian mổ của nhóm này là 74 ± 23 phút. Thời gian lâm sàng của liều này (đến khi có 25% T1 phục hồi, TOFC =4) được báo cáo vào khoảng 23 ± 7 phút, và sau 45 phút thì chiều cao T1 có thể bằng 90% chứng. Đây cũng là con số được dự đoán từ mô hình dược động học/dược lực học trong NC của Drange, theo đó dự kiến sẽ có ​​75% T1 phục hồi (TOFR =0,4) khoảng 40 phút sau liều rocuronium đó[13]. Vì vậy, khoảng một nữa thời gian mổ, NC đã so sánh DC sâu với không có DC (vì định nghĩa DC trung bình là TOFC 1-3). Kết quả của NC này sẽ tương thích với tiêu đề là DC ít sâu hơn cũng có thể tạo ra phẫu trường tương đương với DC sâu.

    Quan trọng hơn là vẫn có một số NC không thấy tác dụng cải thiện chất lượng phẫu trường của DC sâu (Bảng 4). Một NC ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng trên 127 bn PTNS cắt túi mật, so sánh DC sâu (PTC 1-2) với trung bình (TOFR 10%) cộng AL thấp (8 mmHg) và so với AL chuẩn (12 mmHg), tiêu chí chính là sự hài lòng của PTV trên thang Likert. Rosenberg báo cáo DC sâu cải thiện phẫu trường có ý nghĩa thống kê là 1,1 điểm trên thang 10 điểm so với DC trung bình, nhưng chỉ cần bơm khí OB AL chuẩn (12 mmHg) đã cải thiện được 3 điểm so với AL thấp (8 mmHg). Cụ thể, nhóm DC sâu cộng bơm khí AL thấp chỉ cải thiện 1,7 điểm SRS so với nhóm DC trung bình cộng AL thấp (nhóm có SRS thấp nhất), nhưng nhóm DC trung bình cộng AL chuẩn cải thiện 2 điểm so với nhóm DC sâu cộng AL thấp. Kết quả này cho thấy một mình DC sâu là không đủ để tạo ra mức phẫu trường phù hợp[38]. Ozdemir-van Brunschot trong một NC trên PTNS cắt thận bơm khí AL thấp (6 mmHg) báo cáo DC sâu nói chung có cải thiện phẫu trường (đo bằng thang L-SRS) khi bơm khí AL thấp so với DC trung bình (4,5 vs 4,0). Tuy nhiên, ở các thời điểm riêng biệt trong quá trình PT, chỉ 1 lần cải thiện có ý nghĩa thống kê, tức là 15 phút sau khi bắt đầu bơm Khí (4,5 vs 4,1)[35].

    Bảng 4. NC so sánh DC sâu so với DC trung bình trên chất lượng phẫu trường trong PTNS (bơm khí OB AL bình thường)
    Tác giả (năm) Chuyên khoa Thang điểm Điểm TB (sâu vs TB)
    Martini (2014)[31] PTNS niệu L-SRS 4,7 vs 4,0
    Yoo (2015)[42] PTNS niệu L-SRS 4 vs 3
    Torensma (2016)[41] PTNS giảm cân L-SRS 4,8 vs 4,2
    Baete (2017)[2] PTNS giảm cân L-SRS 3,9 vs 4,1
    Rosenberg (2017)[38] PTNS bụng 0 (kém)-10 (tốt) 7,9 vs 6,8
    Madsen (2017)[28] PTNS bụng L-SRS 4,75 vs 4,0
    Bruintjes (2019)[9] PTNS niệu 0 (kém)-5 (tốt) 4,8 vs 4,7


    NC thứ ba thường được trích dẫn là của Martini, NC ngẫu nhiên trên 24 bn PTNS tiết niệu sau phúc mạc dưới TIVA, so sánh DC sâu (PTC =1-2, rocuronium liều cao 1mg/kg/liều tải, sau đó truyền 0,6 mg/kg/giờ) với DC trung bình (TOFC =1-2, phối hợp atracurium/mivacurium) trên chất lượng phẫu trường (PTV đánh giá bằng thang L-SRS tại nhiều thời điểm trong mổ). NC báo cáo cải thiện 0,7 điểm (DC trung bình là 4,0 so với 4,7 nhóm DC sâu)[31]. Tuy nhiên, điểm yếu của NC này là cỡ mẫu nhỏ (n =12 mỗi nhóm).

    Các NC mới đây nhất trên PTNS cắt thận không thấy DC sâu cải thiện phẫu trường so với DC trung bình[9],[28]. Lý do là điểm SRS trung bình đã rất cao (4,7/5 điểm) ở nhóm DC trung bình, và có thể nhờ sử dụng AL chuẩn (12 mmHg) trong PTNS bụng ở bn không béo phì, đã tạo ra phẫu trường tối ưu trong phần lớn bn ở nhóm DC trung bình[9].

    DC sâu có tạo ra phẫu trường nội soi tốt hơn DC trung bình không? Dựa trên bằng chứng hiện có thì vẫn chưa giải đáp được câu hỏi này. Nhiều NC cố gắng giải quyết vấn đề này, nhưng phần lớn có sai sót quan trọng trong thiết kế NC. Các NC đã so sánh DC sâu với DC rất nông hoặc tối thiểu trong một thời gian rất quan trọng của PT. DC sâu theo khái niệm thường hiểu là duy trì DC sâu liên tục cho đến khi đóng xong cân bụng, thường sẽ không hóa giải bằng sugammadex cho đến khi rút trocar, ngừng bơm khí OB và đóng cân bụng lại. Đóng cân bụng hoặc đưa túi mật đã cắt qua vết mổ nhỏ tại cuối cuộc mổ cũng là các thì quan trọng trong PTNS.

    Hiện có một số NC ủng hộ giả thuyết DC sâu tạo ra phẫu trường tốt hơn DC trung bình, nhưng sự khác nhau trên thang SRS giữa nhóm DC sâu so với trung bình là rất nhỏ (Bảng 4). Nhiều tác giả nghi ngờ về ý nghĩa lâm sàng của sự khác biệt điểm SRS trong các NC này, tức là sự khác biệt từ 0,6-0,75 điểm trên thang L-SRS thực sự có ý nghĩa về mặt lâm sàng hay không? hay nói cách khác là có sự khác biệt giữa phẫu trường tốt và phẫu trường tối ưu không?

    Loại PT có thể có vai trò trong đánh giá hiệu quả DC sâu trên chất lượng phẫu trường. Một NC gần đây so sánh phẫu trường trong PTNS giảm cân đã báo cáo không khác nhau giữa DC sâu và trung bình[2]. Tác giả cho rằng là do loại PT, và đường mổ sau phúc mạc trong PTNS cắt thận hoặc tuyến tiền liệt hạn chế hơn đường mổ trong phúc mạc, nên có thể có lợi nhiều hơn từ DC sâu. Nhưng một NC PTNS giảm cân khác sử dụng phương pháp nhiều (người) đánh giá (multiple assessment) phẫu trường lại báo cáo DC sâu (PTC =2-3) cải thiện phẫu trường có ý nghĩa thống kê so với DC trung bình (TOF =1-2) (4,8 vs 4,2 điểm L-SRS)[41]. Điều này cũng có thể gợi ý tầm quan trọng của nhiều so với một người đánh giá.

    Hơn nữa, khi đánh giá phẫu trường bằng thang L-SRS còn ghi nhận các PTV khác nhau đánh giá kết quả giữa các bn khác nhau, và kết quả đánh giá cũng khác nhau giữa PTV và bác sĩ gây mê[31]. Hiện không có tiêu chuẩn vàng để đánh giá chất lượng phẫu trường. Ngoài ra, phương pháp đánh giá điểm và báo cáo kết quả giữa các NC cũng khác nhau đáng kể. Ví dụ thời điểm đánh giá (tại các thời điểm cố định so với lúc kết thúc mổ) và số lượng người đánh giá (một vs nhiều) là khác nhau trong các NC hoặc không được nêu ra. Sự thiếu đồng nhất này có thể ảnh hưởng lớn đến kết quả. Ví dụ xếp hạng phẫu trường tại các thời điểm cố định trong mổ (mỗi 15 phút) có thể cho kết quả hoàn toàn khác với xếp hạng chung tại ​​cuối cuộc mổ[6].

    3.2. Dãn cơ sâu và bơm khí ổ bụng áp lực thấp

    Không đủ bằng chứng cho thấy có thể thực hiện PTNS với ALOB thấp[19]. ALOB thấp chỉ tạo ra phẫu trường dưới mức tối ưu (Warle MC, 2013). Bơm CO2 OB AL thấp dường như làm giảm đáng kể khả năng quan sát phẫu trường trong các can thiệp phụ khoa do các ràng buộc kỹ thuật-PT đặc thù (RR là 10,3). Giảm AL bơm khí có thể tăng nguy cơ biến chứng trong mổ và sau đó là tỉ lệ chuyển sang mổ hở[23].

    Trong PTNS cắt túi mật, DC sâu cộng bơm khí OB AL thấp (8 mmHg) chỉ có thể hoàn thành 60% trường hợp so với 35% nhóm DC trung bình. DC sâu tạo ra phẫu trường tối ưu trong 28% so với 4% DC trung bình. Ngoài ra, phẫu trường không chấp nhận trong bơm khí AL thấp chiếm 40% trường hợp dù đã sử dụng DC sâu so với 65% DC trung bình, nghĩa là phẫu trường với DC sâu chỉ tốt hơn một chút so với DC trung bình[40]. Một phân tích gộp khác trên PTNS cắt túi mật bơm khí OB AL thấp (8 mmHg) cũng báo cáo DC sâu chỉ cải thiện khiêm tốn tình trạng phẫu trường, để đảm bảo mức phẫu trường chấp nhận được, cần tăng thêm AL bơm khí (lên 12 mmHg) ở một nữa bn, bất kể mức độ DC[30]. Các NC lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng gần đây trên PTNS cắt túi mật cũng báo cáo DC sâu cộng bơm khí OB AL thấp (8 mmHg) chỉ có thể hoàn thành 83% PT so với 73% ở nhóm DC trung bình, nhưng có thể hoàn thành tất cả PT khi bơm khí AL thông thường (12 mmHg) mà không cần can thiệp gì thêm. Phẫu trường tối ưu thường đạt được nhiều hơn khi bơm khí AL thông thường (53,3-56,7%) so với bơm khí AL thấp (20-26,7%), cả với DC sâu (53,3%) và DC trung bình (56,7%). Nghĩa là một mình DC sâu không đủ thay thế cho AL bơm khí chuẩn để tạo ra phẫu trường phù hợp[38].

    Trong PTNS cắt thận, DC sâu cộng bơm khí AL thấp (6 mmHg) chỉ có thể tiến hành 30% PT mà không cần tăng thêm ALOB. Để đạt được phẫu trường chấp nhận, phải tăng AL bơm lên 8 mmHg trong 6% can thiệp, lên 10 mmHg trong 6% khác và 12 mmHg trong 18%. Ngược lại, phẫu trường tối ưu đạt được gần 90% PT khi bơm khí AL thông thường (so với 40% PT khi bơm khí AL thấp)[35]. Các NC khác cũng xác nhận DC sâu tạo thuận lợi cho PTNS với bơm khí OB AL thấp, nhưng bơm khí AL thông thường cải thiện đáng kể tình trạng phẫu trường và độc lập với mức độ DC[3],[4],[20],[42].

    3.2.1. Bơm khí ổ bụng áp lực thấp trong PTNS có an toàn không?

    Một phân tích gộp so sánh bơm khí OB AL thấp (7-10 mmHg) với AL chuẩn (12-15 mmHg) trong PTNS cắt túi mật, mặc dù kết luận rằng bơm khí AL thấp dường như an toàn, nhưng nhóm AL thấp cần phải tăng AL bơm khí nhiều hơn (RR là 6,16) và thời gian PT dài hơn so với nhóm AL chuẩn (khoảng 2 phút)[17]. PTNS cắt túi mật với bơm khí OB AL thấp có thể tăng độ khó về mặt kỹ thuật nếu có tình trạng dày dính nhiều hoặc viêm thành túi mật, và có thể làm tăng tỉ lệ tổn thương do PT (tổn thương tạng hoặc ống mật). Điều này cũng được đề cập trong các NC khác (Warlé MC, 2013; Vijayaraghavan N, 2014). Vijayaraghavan lưu ý rằng bơm khí OB AL thấp trong PTNS cắt túi mật, thường kèm theo suy giảm đáng kể tầm nhìn và không gian thao tác. Tác giả cho rằng các yếu tố này có thể ảnh hưởng tiêu cực đến kết cục bn do tăng độ khó khi bóc tách và có thể dẫn đến tăng nguy cơ tổn thương cơ quan và thời gian mổ. Một NC khác báo cáo sử dụng AL bơm khí thấp không phải là không có hạn chế, ngay cả khi đã cho DC khá sâu. NC trên 20 bn PTNS cắt thận chia ngẫu nhiên hai nhóm bơm khí AL chuẩn (14 mmHg) so với AL thấp (7 mmHg). Gây mê bằng TIVA và đặt NKQ bằng rocuronium 0,8 mg/kg. Tất cả bn, nếu TOFC >2, sẽ bổ sung liều rocuronium 10-20 mg. PT hoàn thành thành công ở cả hai nhóm. NC kết luận là bơm khí AL thấp trong PTNS cắt thận là khả thi, nhưng thời gian rạch da-đóng da ở nhóm AL thấp dài hơn đáng kể và biến thiên nhiều hơn (147 ± 86 vs 111 ± 19 phút, P ≤0,01) (Warlé MC, 2013). Bơm khí AL thấp rõ ràng dẫn đến phẫu trường ít tối ưu hơn, và phẫu trường kém cộng với thời gian mổ tăng lên có thể làm tăng tỉ lệ biến chứng PT.

    Tổng quan Cochrane 2014 cũng không thể đưa ra kết luận về sự an toàn của bơm khí OB AL thấp trong PTNS cắt túi mật, do nguy cơ sai lệch (bias) cao và không đủ dữ liệu [16]. Một đánh giá hệ thống khác (gồm 42 NC) gần đây (2018) về lợi ích của bơm khí OB AL thấp cũng kết luận chưa thể thiết lập được sự an toàn của bơm khí AL thấp trong PTNS bụng, do chất lượng bằng chứng chỉ ở mức thấp-trung bình. Do đó, bơm khí OB AL thấp trong PTNS là khuyến cáo yếu[34].

    3.3. Lợi ích của bơm khí ổ bụng áp lực thấp so với áp lực chuẩn

    Ngày nay, ALOB trong PTNS bụng thường đặt ở mức 12-15 mmHg, nhưng mức “AL chuẩn” này gây thay đổi huyết động, giảm compliance phổi, thay đổi thông số khí máu, giảm tưới máu gan và thận, giảm hồi lưu máu tĩnh mạch từ chi dưới, và thậm chí tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim và biến cố tim. Ngoài ra, bơm khí CO2 OB có thể gây đau sau mổ, đặc biệt là đau vai và có thể làm giảm sự phục hồi thuận lợi sau mổ[17]. Do đó, Hội PTNS Châu Âu khuyến cáo sử dụng ALOB thấp nhất cho phép bộc lộ phẫu trường phù hợp thay vì AL thông thường[33]. Hội SAGES/ERAS khuyến cáo về tăng cường phục hồi cho PT tiêu hóa rằng “cần DC sâu cho các PTNS để tạo thuận lợi cho bộc lộ phẫu trường và tránh ALOB cao, vì có thể dẫn đến suy giảm huyết động và tăng đau tạng,” nhưng không đưa ra mức khuyến cáo hoặc nguồn trích dẫn cụ thể[11]. Trong y văn, AL thấp thường được định nghĩa là 6-10 mmHg. AL thấp này được cho là có thể làm giảm tác dụng bất lợi do bơm khí OB và giảm đau, trong khi cho phép tạo ra phẫu trường thỏa đáng và có thể khả thi và an toàn ở bn ASA III-IV[34].

    Có hai vấn đề cụ thể cần đánh giá gồm: (1) Bơm khí OB AL thấp có giảm đau/giảm đau vai sau mổ so với bơm khí AL chuẩn không? (2) Bơm khí AL thấp có dẫn đến cải thiện kết cục bn (phục hồi sớm sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện) và giảm tỉ lệ biến chứng/tử vong (thời gian PT, biến chứng PT, tỉ lệ chuyển sang mổ hở) so với AL chuẩn không?

    3.3.1. Bơm khí ổ bụng áp lực thấp và đau sau mổ

    Khoảng 33-55% bn chịu PTNS cắt túi mật thường bị đau vai[42]. Đau sau PTNS do nhiều yếu tố: (1) đau thần kinh do AL chèn ép thần kinh hoành, (2) nhiễm toan do thán khí trong phúc mạc, (3) tích tụ CO2 còn lại trong OB, (4) khí bơm (thiếu nhiệt độ và độ ẩm), (5) thể tích khí bơm, (6) kích thước vết mổ, (7) có đặt ống dẫn lưu, (8) yếu tố cá nhân và văn hóa xã hội[21].

    Một số NC báo cáo DC sâu cộng bơm khí AL thấp dẫn đến giảm đau sau mổ và giảm tỉ lệ đau vai so với DC trung bình, nhưng bằng chứng còn mâu thuẫn và thiếu đồng nhất. Trong một phân tích gộp từ 2012 trở về trước, gồm 28 RCT và 3 tổng quan Cochrane so sánh hiệu quả bơm khí OB AL thấp (≤ 8 mmHg) với AL cao (≥12 mmHg) trong PTNS cắt túi mật, Donatsky kết luận rằng “bằng chứng dường như ủng hộ mức bơm khí OB <10 mmHg để giảm thiểu cả tỉ lệ mắc và mức độ nặng của đau vai sau mổ”[12]. Nhưng chỉ một nữa các NC trong phân tích gộp này báo cáo có giảm đau vai khi bơm khí AL thấp. Trên 90 bn PTNS cắt túi mật, Sarli báo cáo điểm đau vai sau mổ ở nhóm bơm khí AL thấp (9 mmHg) thấp hơn nhóm AL chuẩn (13 mmHg) tại 12 và 24 giờ, nhưng không thấy giảm đau tại 1, 3, 6 hay 48 giờ. Mặc dù, tỉ lệ đau vai cao hơn nhưng sử dụng thuốc giảm đau không khác biệt giữa hai nhóm (Sarli L, 2000). Ngược lại, Sandhu báo cáo không khác biệt về đau vai trên 140 bn PTNS cắt túi mật tại mức bơm khí AL thấp (7 mmHg) so với AL chuẩn (14 mmHg) (Sandhu T, 2009). Kết quả tương tự cũng được báo cáo từ các NC khác (Koc M, 2005; Chok KS, 2006)[21]. Yếu tố góp phần gây đau vai được cho là do CO2 tồn dư. Thông khí chủ động cộng mở van trocar rốn trong 5 phút sau mổ được cho là một biện pháp hiệu quả và an toàn giúp giảm đau bụng và đau vai sau mổ[12].

    Một phân tích gộp khác trên 1.263 bn PTNS cắt túi mật (từ 1996 đến 2013) cũng báo cáo bơm khí OB AL thấp (7-10 mmHg) dẫn đến giảm đau sau mổ đáng kể so với AL chuẩn (12-15 mmHg). Nhóm bơm khí AL thấp có điểm đau thấp hơn nhóm AL chuẩn tại 0-6, 7-12 và 13-24 giờ. Tỉ lệ đau vai ở nhóm AL thấp cũng thấp hơn nhóm AL chuẩn (20% vs 38%), và tỉ lệ sử dụng thuốc giảm đau ở nhóm AL thấp cũng thấp hơn[17]. Kết quả tương tự cũng được báo cáo trong một NC trên PTNS cắt túi mật mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng là AL thấp (8 mmHg) dẫn đến giảm đau sau mổ hơn AL chuẩn (12 mmHg) (Vijayaraghavan N, 2014). Tuy nhiên, đánh giá hệ thống của Ozdemir-van Brunschot (2016) về lợi ích của bơm khí OB AL thấp trong PTNS bụng kết luận rằng lợi ích quan trọng nhất của bơm khí AL thấp là giảm đau sau mổ, nhưng chất lượng bằng chứng chỉ ở mức trung bình[34].

    Một phân tích gộp gần đây hơn của Bruintjes (2017) kết luận rằng so với DC trung bình, DC sâu dẫn đến giảm đau sau mổ tại PACU và có thể giảm đau sau mổ 24 giờ[10]. Tuy nhiên, các RCT trong phân tích gộp này thiếu sự đồng nhất lớn. Chỉ có hai NC cho thấy giảm điểm đau chung và đau vai ở ngày đầu sau mổ[19],[20]. Kim báo cáo điểm đau NRS (numerical rating score) thấp hơn đáng kể ở nhóm DC sâu so với DC trung bình tại 6, 24 và 48 giờ sau mổ (P <0,001). Tỉ lệ đau vai cũng thấp hơn và lượng morphine sử dụng cũng thấp hơn trong vòng 6-24 giờ sau mổ ở ở nhóm DC sâu[19]. Torensma báo cáo DC sâu dẫn đến giảm điểm đau NRS tại PACU (4,6 vs 3,9; p = 0,03) và giảm đau vai tại khoa phòng (1,8 vs 1,3; p =0,03) trong PTNS giảm cân, nhưng không thấy giảm đau bụng sau mổ 24 giờ[41]. Mặc dù, tác giả cho rằng giảm NRS từ 4,6 xuống 3,9 là có ý nghĩa lâm sàng, nhưng sự giảm này có cường độ khá nhỏ. Hơn nữa, nguyên nhân gây đau sau PTNS cộng bơm khí OB ở bn béo phì là phức tạp và có thể liên quan đến nhiều yếu tố khác như tổn thương mô, AL bơm cao, kích hoạt thụ thể đau màng bụng do CO2 (đặc biệt là thừa CO2), thời gian PT và sản xuất các cytokine tiền viêm trong mô mỡ trắng. Trong NC trên 90 bn PTNS cắt tử cung, so sánh DC sâu cộng bơm khí AL thấp (8 mmHg) với DC trung bình cộng bơm khí AL chuẩn (12 mmHg), mặc dù Madsen báo cáo có giảm nguy cơ đau vai tuyệt đối (absolute risk) trong 14 ngày sau mổ là 0,31 (KTC 95%: 0,12-0,48; P =0,002), nhưng không khác biệt giữa hai nhóm về tiêu chí phụ là diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve) các điểm VAS (visual analogue scale) của đau vai, đau bụng, đau vết mổ và sử dụng thuốc giảm đau sau mổ[27]. Các NC khác của Staehr-Rye và Blobner cũng không thấy bơm khí AL thấp tạo ra sự khác biệt về đau sau mổ giữa hai nhóm DC sâu và trung bình[10],[40].

    Mặt khác, có 3/5 NC trong phân tích gộp của Bruintjes sử dụng DC sâu đồng thời với bơm khí OB AL thấp. Do đó, khó phân biệt được là giảm đau do hiệu quả của DC sâu hay do bơm khí AL thấp. Vì DC sâu có cơ chế tiềm năng có thể giảm đau sau mổ nhờ thư dãn cơ thành bụng làm giảm sức căng thành bụng do bơm khí OB trong quá trình PTNS. Hạn chế khác của phân tích gộp này là thiếu đồng nhất giữa các NC so sánh các loại PTNS khác nhau với các giao thức điều trị đau sau mổ khác nhau (ví dụ PCA morphine so với fentanyl tĩnh mạch khi bn đau, dẫn đến điểm đau khác nhau). Hơn nữa, sự thiếu đồng nhất này còn bao gồm nhóm chứng trong các NC khác nhau, một số NC sử dụng nhóm chứng là DC nông hoặc không DC, trong khi NC khác sử dụng DC trung bình[10].

    Giảm đau sau mổ nhờ bơm khí OB AL thấp không thấy trong PTNS phụ khoa[23],[27]. Một phân tích gộp so sánh AL thấp (8 mmHg) với AL thông thường (≥12 mmHg) trong PTNS phụ khoa, và đã không thể đưa ra khuyến cáo bơm khí OB AL thấp trong PTNS phụ khoa vì không chỉ thấy cải thiện điểm đau tối thiểu (0,38 điểm/thang 10 điểm), mà còn gây suy giảm phẫu trường[23]. Một NC khác trên PTNS cắt tử cung (n =42), báo cáo tỉ lệ đau vai giảm ở nhóm AL thấp (8 mmHg) so với nhóm AL chuẩn (12 mmHg) sau 1-3 giờ, nhưng không thấy tại 24 giờ sau mổ, tỉ lệ đau bụng thì không khác nhau giữa hai nhóm, và tỉ lệ sử dụng thuốc giảm đau sau mổ cũng không khác biệt giữa hai nhóm (Bogani G, 2014).

    Một số phân tích gộp khác báo cáo giảm điểm đau sau mổ, nhưng sử dụng thuốc giảm đau sau mổ không khác nhau giữa nhóm DC sâu so với DC trung bình[16],[37]. Tổng quan Cochrane kết luận rằng bơm khí OB AL thấp dường như có giảm tỉ lệ đau vai sau mổ cắt túi mật nội soi, nhưng yêu cầu thuốc giảm đau sau mổ giữa hai nhóm AL thấp (12 mmHg) và AL chuẩn (16 mmHg) không khác nhau[16]. Phân tích gộp gần đây nhất (2018) cũng báo cáo DC sâu cho phép bơm khí OB AL thấp và có thể dẫn đến tỉ lệ đau vai thấp hơn, nhưng lượng thuốc giảm đau sau mổ không khác nhau giữa hai nhóm. Hơn nữa, do có sự thiếu đồng nhất đáng kể giữa các NC, nên không thể rút ra kết luận chắc chắn từ các bằng chứng hiện có[37].

    Các NC gần đây hơn đều không thấy lợi ích của bơm khí OB AL thấp trên mức độ đau và giảm sử dụng thuốc giảm đau ở bn PTNS bụng[27],[35],[38],[42]. Rosenberg báo cáo bơm khí OB AL thấp không cải thiện điểm đau sau mổ 24 giờ so với AL chuẩn trong PTNS bụng[38]. Ozdemir-van Brunschot trong một NC trên 64 bn PTNS cắt thận, so sánh DC sâu cộng bơm khí AL thấp (6 mmHg) so với DC sâu cộng AL chuẩn (12 mmHg) trên kết cục chính là chất lượng phục hồi sớm sau mổ, đã kết luận là bơm khí OB AL thấp cộng DC sâu không giảm điểm đau sau mổ cũng không giảm lượng thuốc giảm đau sau mổ[36]. NC mới đây nhất của Bruintjes (2019) trên 101 bn PTNS cắt thận cũng thấy rằng DC sâu không có lợi trên các tiêu chí phụ là các biến cố bất lợi, đau sau mổ, lượng thuốc giảm đau sau mổ và thời gian nằm viện[9]. Giảm đau từ 1-1,5 điểm trên thang điểm đau dạng số (NRS, 0-10 điểm) thường được xem là có ý nghĩa lâm sàng, nhưng do bản chất của đau là chủ quan, nên vẫn khó xác định được hiệu quả của điều trị lâm sàng[10].

    Lợi ích của DC sâu vẫn còn tranh cãi, các NC trước đây có thể đã bị sai lệch (bias) do thang điểm đánh giá sử dụng và sự đa dạng của ALOB trong các NC. Mặc dù, vẫn có một số NC ủng hộ vai trò của DC sâu dẫn đến giảm đau sau mổ và giảm tỉ lệ đau vai so với DC trung bình (nhờ cho phép bơm khí AL thấp), nhưng mức bằng chứng không đủ tốt để có thể đưa ra kết luận chắc chắn là bơm khí AL thấp có thể làm giảm mức độ đau sau mổ[16],[21],[23],[35]. Có thể giảm đau, đặc biệt là giảm đau vai sau mổ hiệu quả hơn bằng điều trị đau đa phương thức theo từng cá nhân và hút khí chủ động[12].

    3.3.2. Bơm khí ổ bụng áp lực thấp và kết cục bệnh nhân sau mổ

    Tổng quan Cochrane so sánh sự an toàn và hiệu quả của bơm khí OB AL thấp (12 mmHg) so với AL chuẩn (16 mmHg) trong PTNS cắt túi mật (gồm 1.092 bn từ 21 NC), kết luận là không khác nhau giữa hai nhóm về: (1) thời gian PT, (2) biến chứng PT, (3) tỉ lệ chuyển sang mổ hở, (4) ảnh hưởng huyết động, (5) thời gian nằm viện, (6) chức năng thận, (7) sự hài lòng của bn[16]. Kết quả tương tự cũng thấy trong một phân tích gộp khác trên PTNS cắt túi mật so sánh bơm khí OB AL thấp (7-10 mmHg) với AL chuẩn (12-15 mmHg), không khác biệt về biến chứng PT hoặc tỉ lệ chuyển mổ hở giữa hai nhóm[17]. Các đánh giá hệ thống so sánh AL thấp (8 mmHg) với AL thông thường (≥12 mmHg) trong PTNS phụ khoa cũng không thấy khác nhau giữa hai nhóm về mất máu, thời gian PT và thời gian nằm viện[23].

    Hơn nữa, thiểu niệu liên quan đến bơm khí OB AL thấp (10 mmHg) cũng như AL chuẩn (15 mmHg), có thể do giảm tưới máu vỏ thận và tăng nồng độ hormone chống bài niệu trong máu. Lượng nước tiểu trở lại bình thường sau giải phóng khí OB. Nồng độ creatinine máu không bị thay đổi bởi bơm khí OB. Không có bằng chứng nào cho thấy bơm khí OB AL thấp (10 mmHg) sẽ ít ảnh hưởng huyết động tĩnh mạch hơn AL chuẩn (13-15 mmHg)[21]. Không có bằng chứng cho thấy bơm khí OB AL thấp hoặc tiêu chuẩn sẽ dẫn đến tỉ lệ thuyên tắc khí thấp hơn, giảm AL bơm không làm giảm tỉ lệ thuyên tắc khí vô ý (Weld KJ, 2005).

    Một NC ngẫu nhiên, mù đôi trên 128 bn PTNS bụng trên so sánh DC sâu liên tục (truyền rocuronium) với DC chuẩn (bolus ngắt quãng rocuronium hoặc tăng độ sâu gây mê), kết quả cho thấy DC sâu không giảm các biến cố bất lợi như thời gian mổ, dính vết mổ hoặc nhiễm trùng vết mổ[26]. Một NC khác về chất lượng phục hồi sau mổ trên 64 bn PTNS cắt thận, so sánh DC sâu cộng bơm khí OB AL thấp (6 mmHg) so với AL chuẩn (12 mmHg), kết quả cho thấy DC sâu tạo thuận lợi cho bơm khí AL thấp nhưng không cải thiện chất lượng phục hồi trong giai đoạn sớm sau mổ (tiêu chí chính NC)[36]. Phân tích gộp gần đây của Bruintjes cũng thấy DC sâu tạo điều kiện thuận lợi cho bơm khí AL thấp trong PTNS, nhưng không có hiệu quả trên kết cục bao gồm rút ngắn thời gian nằm viện[10]. Cũng Bruintjes trong NC mới đây nhất (2019) vẫn không thấy lợi ích của DC sâu trên chất lượng phục hồi vào ngày đầu tiên sau mổ trên 101 bn PTNS cắt thận. Phân tích intention-to-treat không thấy khác nhau giữa hai nhóm DC sâu và trung bình về tiêu chí phụ là các biến cố bất lợi, đau sau mổ, số lượng thuốc giảm đau và thời gian nằm viện[9].

    4. Bàn luận

    Khi so sánh DC sâu so với DC trung bình, cần phân tích dựa trên lợi ích lâm sàng và tác hại, có hai quan điểm thiết yếu cần đánh giá: (1) đánh giá trên kết cục để xác định lợi ích và tác hại trên bệnh nhân như tử vong, biến chứng PT, đau sau mổ, thức tỉnh trong mổ và thời gian phục hồi, thời gian nằm viện; (2) cải thiện phẫu trường.

    Mặt khác, vì biến chứng PT trong PTNS (thủng ruột hoặc thủng mạch máu) rất hiếm xảy ra, gặp ít hơn 1-2/1.000 PTNS[1]. Do đó, để NC hiệu quả của DC sâu trong phòng tránh các biến chứng sẽ cần kích thước mẫu rất lớn trong thiết kế NC ngẫu nhiên, và có thể sẽ không bao giờ thiết lập được mối tương quan (chính xác) giữa độ sâu DC và tỉ lệ biến chứng, vì tỉ lệ biến chứng do bn cử động trong mổ là thấp[10]. Đây là một lý do mà nhiều NC lâm sàng về DC sâu trên phẫu trường PTNS, đã sử dụng tiêu chí kết cục thay thế (surrogate outcome) (mức độ hài lòng của PTV với phẫu trường) thay cho tiêu chí NC chính (primary) hay phụ (secondary outcome). Các thang điểm đánh giá “mức độ hài lòng” này rõ ràng là không hợp lệ và cần phải đánh giá sâu hơn nữa.

    Đáng tiếc là vẫn có nhiều người hiểu sai về vấn đề sử dụng DC trong PTNS. DC là phương pháp thích hợp để tránh tình trạng phẫu trường quá kém và cử động vô ý của bn trong mổ[10],[14]. Sẽ là vô nghĩa khi so sánh tình trạng phẫu trường nội soi bụng giữa DC với không DC, mà thay vào đó là nên sử dụng DC một cách sáng suốt, và nên dựa trên phép đo PTC và TOF thực tế mỗi khi phẫu trường không đạt yêu cầu để điều chỉnh thích hợp. Ví dụ khi PTV nói phẫu trường không tối ưu, người gây mê sẽ thực hiện một số động tác bao gồm cho thêm thuốc DC, opioid, thuốc ngủ, thay đổi thông số cài đặt máy thở hoặc kết hợp những biện pháp này. Có thể vẫn có khả năng mà bác sĩ gây mê cùng phối hợp với PTV trong mổ, để duy trì phẫu trường tối ưu mà không cần dùng quá nhiều thuốc DC.

    Tính khả thi của bơm khí OB AL thấp với DC sâu vẫn chưa được xác định. DC sâu cho phép giảm ALOB và đạt được tình trạng phẫu trường chấp nhận, nhưng mức tăng không gian trong OB là khá nhỏ và tỉ lệ phẫu trường không chấp nhận vẫn cao hơn mức AL chuẩn. Ngay cả khi đã DC sâu thì phẫu trường không phải lúc nào cũng đạt mức tối ưu[3],[9],[26],[35],[38]. Đây có thể là một lý do mà các bác sĩ gây mê ngại cho DC sâu liên tục như phác đồ DC chuẩn chỉ để tạo ra mức xếp hạng phẫu trường tốt.

    Một vấn đề quan trọng nữa là có nên xem việc làm hài lòng PTV (duy trì DC sâu để có điểm SRS tốt) là một thông số kết cục của NC lâm sàng hay không? Hay thiết kế NC chỉ nên tập trung vào kết cục bn như đau, biến chứng, thời gian phục hồi và nằm viện? Dù có một số tác giả cho rằng gây mê tốt nhất (sử dụng DC sâu) là giúp PTV thực hiện công việc của họ với nguy cơ biến chứng thấp nhất, vì vậy cần xem chất lượng phẫu trường là một thông số kết cục lâm sàng[10],[29]. Nhưng theo hiểu biết của chúng tôi, cho đến nay không có NC nào cho thấy DC sâu tạo ra sự khác biệt trên kết cục bn so với DC trung bình trong PTNS bụng.[9],[10],[16],[17],[23],[26],[36] Do đó, sẽ không hợp lý khi phổ quát kết quả từ một vài NC đơn lẻ với cỡ mẫu hạn chế có sự khác biệt nhỏ trên surrogate outcome, thay vì là sự khác biệt quan trọng trên kết cục bn hay tỉ lệ các biến cố bất lợi.

    Mặt khác, thực hành DC sâu có một số nhược điểm tiềm ẩn bao gồm nguy cơ thức tỉnh trong mổ, tỉnh mê kéo dài, tồn dư DC và biến chứng hô hấp sau mổ[26]. Một vấn đề quan trọng khác là sử dụng DC sâu cần phải theo dõi thần kinh cơ khách quan, cùng với sử dụng thuốc hóa giải thích hợp để tránh tồn dư DC, ví dụ hóa giải bằng sugammadex trong trường hợp không theo dõi thần kinh cơ cũng không thể loại bỏ tồn dư DC sau mổ. Trong thực hành lâm sàng, nhiều bác sĩ gây mê đã không sử dụng máy theo dõi thần kinh cơ[32]. Nếu đã chọn DC sâu trong suốt PT mà không theo dõi thần kinh cơ khách quan (định lượng) thì nguy cơ tồn dư DC sau mổ là rất lớn. Ngay cả khi có theo dõi thần kinh cơ chủ quan, thì vẫn có khá nhiều bn (15,4-70%) sẽ bị tồn dư DC sau hóa giải bằng neostigmine[7].

    Hơn nữa, duy trì tình trạng DC sâu trong mổ không hề đơn giản. Ví dụ Bruintjes đã truyền liên tục liều cao rocuronium (trung bình là 1,2 mg/kg/giờ bao gồm cả liều đặt NKQ và tổng liều lên đến >300 mg), nhưng đã không đạt và/hoặc duy trì được tình trạng DC sâu trong 21/48 bn ở nhóm DC sâu[9]. Hệ lụy của nó là nguy cơ tồn dư DC sau mổ và cả chi phí sử dụng thuốc DC và hóa giải. Nếu tiếp tục DC sâu cho đến mũi khâu da cuối cùng, thì sẽ cần chi phí hóa giải sugammadex cao hơn, nếu không muốn tỉnh mê kéo dài[26].

    Những người ủng hộ DC sâu nhấn mạnh rằng để đảm bảo gây liệt toàn bộ cơ hoành, cơ thành bụng sẽ cần mức dãn các cơ ngoại biên sâu đến mức không có đáp ứng với kích thích PTC (PTC =0). Và để đạt được sự phục hồi nhanh chóng và đầy đủ từ DC sâu với PTC 1-2, thì bắt buộc sẽ cần liều sugammadex không dưới 4 mg/kg. Nếu không có đáp ứng PTC nào, thì có lẽ liều 8 mg/kg sẽ phù hợp hơn[7]. Giá của sugammadex thay đổi theo từng quốc gia, nhưng ở Việt Nam một lọ 200 mg vào khoảng 2 triệu. Theo đó, chi phí hóa giải cho một bn 50 kg (4 mg/kg là 200 mg, 1 lọ) có thể tốn ít nhất là 2 triệu VNĐ. Thay vào đó, nếu duy trì TOFC =1-2 vào lúc đóng cân (thực hành này có lẽ cũng không cần thiết), thì chi phí hóa giải sẽ được giảm đi một nửa. Khi TOFC =3-4, thì neostigmine sẽ là thuốc đối kháng thích hợp hơn với chi phí chỉ bằng một phần nhỏ số này. Nếu ở trong một môi trường không tưởng, nơi mà thực tế kinh tế không ảnh hưởng đến quyết định y tế, thì sẽ không cần hạn chế việc sử dụng DC sâu trong PTNS với chi phí hóa giải liều cao đi kèm. Nhưng đáng buồn là chúng ta không sống trong một thế giới như vậy.

    Những người ủng hộ DC sâu cho rằng sự khác nhau (dựa trên quan sát) về thang điểm L-SRS là có ý nghĩa về mặt lâm sàng, và tỉ lệ phẫu trường chưa tối ưu đã giảm đáng kể trong DC sâu, quan trọng hơn là DC sâu giảm tỉ lệ tái nhập viện 30 ngày ngoài kế hoạch và có thể (dù có hay không) giảm đau sau mổ[8],[10],[29]. Ngược lại, những người chống lại DC sâu cho rằng lợi ích của tình trạng phẫu trường nhờ DC sâu là khá nhỏ và không đáng giá cho các cố gắng hơn nữa và chi phí của thuốc hóa giải (sugammadex)[22],[34],[42]. DC sâu có một số nhược điểm bao gồm nguy cơ tồn dư DC sau mổ. Mặc dù, sugammadex làm giảm đáng kể tỉ lệ DC tồn dư nhưng thuốc không phổ biến và vẫn còn đắt tiền.

    5. Kết luận

    DC sâu có cải thiện phẫu trường trong PTNS, nhưng vị thế của nó trong gây mê PTNS bụng vẫn chưa được xác định đầy đủ. DC sâu cộng với bơm khí OB AL thấp chỉ cải thiện phẫu trường khiêm tốn trong PTNS và không thấy có lợi trên kết cục so với AL thông thường. Giảm đau sau mổ đã thấy trong bơm khí AL thấp, nhưng chất lượng bằng chứng còn nghèo nàn. Bác sĩ gây mê cần phối hợp với PTV để tìm ra sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại của DC sâu trong PTNS bụng. Mục tiêu chung là thực hiện PTNS an toàn và nhanh chóng với phẫu trường tốt nhất.

    Hiện không có bằng chứng đủ mạnh cho thấy lợi thế của DC sâu lớn hơn đáng kể những hạn chế của nó. Chúng tôi cho rằng chỉ định DC sâu trong thực hành lâm sàng sẽ hợp lý hơn nếu chỉ định DC sâu theo bối cảnh từng cá nhân bn và DC hướng theo mục tiêu thay vì chỉ định thường quy DC sâu.

    Tài liệu tham khảo

    1. Ahmad G, O’Flynn H, Duffy JM. et al. (2012). Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev; 2: CD006583.
    2. Baete S, Vercruysse G, Laenen MV. et al. (2017). The Effect of Deep Versus Moderate Neuromuscular Block on Surgical Conditions and Postoperative Respiratory Function in Bariatric Laparoscopic Surgery: A Randomized, Double Blind Clinical Trial, Anesth Analg; 124: pp. 1469-75.
    3. Barrio J, Errando CL, García-Ramón J. et al. (2017). Influence of depth of neuromuscular blockade on surgical conditions during low-pressure pneumoperitoneum laparoscopic cholecystectomy: A randomized blinded study, Journal of Clinical Anesthesia; 42: pp. 26-30.
    4. Barrio J, Errando CL, Miguel GS. et al. (2016). Effect of depth of neuromuscular blockade on the abdominal space during pneumoperitoneum establishment in laparoscopic surgery, Journal of Clinical Anesthesia; 34: pp. 197-203.
    5. Blaser AR. (2015). Abdominal compliance: A bench-to-bedside review, J Trauma Acute Care Surg, 78(5): pp. 1044-1054.
    6. Boon M, Martini C, Aarts LPHJ. et al. (2019). The use of surgical rating scales for the evaluation of surgical working conditions during laparoscopic surgery: a scoping review, Surgical Endoscopy; 33: pp. 19-25.
    7. Boon M, Martini C, Dahan A. (2018). Recent advances in neuromuscular block during anesthesia, F1000Research, 7(F1000 Faculty Rev): pp. 167-176.
    8. Boon M, Martini C, Yang HK. et al. (2018). Impact of high- versus low-dose neuromuscular blocking agent administration on unplanned 30-day readmission rates in retroperitoneal laparoscopic surgery, PLoSONE; 13(5): pp. e0197036.
    9. Bruintjes MHD, Krijtenburg P, Martini CH. et al. (2019). Efficacy of profound versus moderate neuromuscular blockade in enhancing postoperative recovery after laparoscopic donor nephrectomy: A randomised controlled trial, Eur J Anaesthesiol; 36: pp. 494-501.
    10. Bruintjes MHD, van Helden EV, Braat AE. et al. (2017). Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth, 118: pp. 834-42.
    11. Carli F. (2015) The Role of the Anesthesiologist in Reducing Surgical Stress and Improving Recovery. In: Feldman L, Delaney C, Ljungqvist O, Carli F. (eds) The SAGES/ERAS Society Manual of Enhanced Recovery Programs for Gastrointestinal Surgery. Springer, Cham.
    12. Donatsky AM, Bjerrum F, Gogenur I. et al. (2013). Surgical techniques to minimize shoulder pain after laparoscopic cholecystectomy. A systematic review, Surg Endosc; 27: pp. 2275-2282.
    13. Dragne A, Varin F, Plaud B. et al. (2002). Rocuronium pharmacokinetic-pharmacodynamic relationship under stable propofol or isoflurane anesthesia, Can J Anesth; 49(4); pp. 353-360.
    14. Dubois PE, Putz L, Jamart J. et al. (2014). Deep neuromuscular block improves surgical conditions during laparoscopic hysterectomy: A randomised controlled trial, Eur J Anaesthesiol; 31: pp. 430-436.
    15. Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT. et al. (2007). 8th international Neuromuscular Meeting: Good clinical research practice in pharmacodynamics studies of neuromuscular blocking agents II: The Stockholm revision. Acta Anaesthesiol Scand; 51: pp. 789-808.
    16. Gurusamy KS, Vaughan J, Davidson BR. (2014). Low pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev.; 3: Cd006930. doi:10.1002/14651858.CD006930.pub3.
    17. Hua JH, Gong J, Yao L. et al. (2014). Low-pressure versus standard-pressure pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis, The American Journal of Surgery. doi.org/10.1016/j.amjsurg.2013.09.027
    18. Kaufhold N, Schaller SJ, Stauble CG. et al. (2016). Sugammadex and neostigmine dose-finding study for reversal of residual neuromuscular block at a train-of-four ratio of 0.2 (SUNDRO20) dagger. Br J Anaesth, 116: pp. 233-40.
    19. Kim MH, Lee KY, Lee KY. et al. (2016). Maintaining Optimal Surgical Conditions With Low Insufation Pressures is Possible With Deep Neuromuscular Blockade During Laparoscopic Colorectal Surgery: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Parallel-Group Clinical Trial. Medicine (Baltimore); 95: pp. e2920.
    20. Koo BW, Oh AH, Seo KS. et al. (2016). Randomized Clinical Trial of Moderate Versus Deep Neuromuscular Block for Low-Pressure Pneumoperitoneum During Laparoscopic Cholecystectomy, World J Surg, doi 10.1007/s00268-016-3633-8.
    21. Kopman AF, Naguib M. (2015). Laparoscopic surgery and muscle relaxants: is deep block helpful? Anesth Analg, 120: pp. 51-8.
    22. Kopman AF, Naguib M. (2016). Is deep neuromuscular block benefcial in laparoscopic surgery? No, probably not. Acta Anaesthesiol Scand, 60: pp. 717-22.
    23. Kyle EB, Maheux-Lacroix S, Boutin A. et al. (2016). Low vs Standard Pressures in Gynecologic Laparoscopy: a Systematic Review, JSLS; 19(1): pp. e2015.00113.
    24. Lindekaer AL, Halvor Springborg H, Istre O. (2013). Deep neuromuscular blockade leads to a larger intraabdominal volume during laparoscopy. J Vis Exp; 76: e50045, doi: 10.3791/50045.
    25. Madsen MV, Gätke MR, Springborg HH. et al. (2015). Optimising abdominal space with deep neuromuscular blockade in gynaecologic laparoscopy-a randomised, blinded crossover study. Acta Anaesthesiol Scand; 59: pp. 441-7.
    26. Madsen MV, Istre O, Springborg HH. et al. (2017). Deep neuromuscular blockade and low insufflation pressure during laparoscopic hysterectomy, Dan Med J; 64(5): pp. A5364-9.
    27. Madsen MV, Istre O, Staehr-Rye AK. et al. (2016). Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperitoneu: A randomised controlled trial, Eur J Anaesthesiol; 33: pp. 341-347.
    28. Madsen MV, Scheppan S, Mørk E. et al. (2017). Influence of deep neuromuscular block on the surgeons assessment of surgical conditions during laparotomy: a randomized controlled double blinded trial with rocuronium and sugammadex, British Journal of Anaesthesia, 119(3): pp. 435-42.
    29. Madsen MV, Staehr-Rye AK, Claudius C. et al. (2016). Is deep neuromuscular blockade beneficial in laparoscopic surgery? Yes, probably, Acta Anaesthesiologica Scandinavica; 60: pp. 710-716.
    30. Madsen MV, Staehr-Rye AK, Gätke MR. et al. (2015). Neuromuscular blockade for optimising surgical conditions during abdominal and gynaecological surgery: a systematic review, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 59: pp. 1-16.
    31. Martini CH, Boon M, Bevers RF. et al. (2014). Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block, British Journal of Anaesthesia; 112(3): pp. 498-505.
    32. Naguib M, Brull SJ, Kopman AF. et al. (2018). Consensus Statement on Perioperative Use of Neuromuscular Monitoring, Anesth Analg; 127: pp. 71-80.
    33. Neudecker J. et al. (2002). The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg Endosc, 16(7): pp. 1121-1143.
    34. Ozdemir-van Brunschot DMD, van Laarhoven KC, Scheffer GJ. et al. (2016). What is the evidence for the use of low-pressure pneumoperitoneum? A systematic review. Surg Endosc, 30: pp. 2049-65.
    35. Ozdemir-van Brunschot DMD, Braat AE, van der Jagt MFP. et al. (2018). Deep neuromuscular blockade improves surgical conditions during low-pressure pneumoperitoneum laparoscopic donor nephrectomy. Surg Endosc, 32: pp. 245-51.
    36. Ozdemir-van Brunschot DMD, Scheffer GJ, van der Jagt M. et al. (2017). Quality of Recovery After Low-Pressure Laparoscopic Donor Nephrectomy Facilitated by Deep Neuromuscular Blockade: A Randomized Controlled Study, World J Surg; 41: pp. 2950-2958.
    37. Park SK, Son YG, Yoo S. et al. (2018). Deep vs. moderate neuromuscular blockade during laparoscopic surgery: A systematic review and meta-analysis, Eur J Anaesthesiol; 35: pp. 867-875.
    38. Rosenberg J, Herring WJ, Blobner M. et al. (2017). Deep Neuromuscular Blockade Improves Laparoscopic Surgical Conditions: A Randomized, Controlled Study. Adv Ter, 34: pp. 925-36.
    39. Schaller SJ, Fink H, Ulm K. et al. (2010). Sugammadex and neostigmine dose-fnding study for reversal of shallow residual neuromuscular block. Anesthesiology, 113: pp. 1054-60.
    40. Staehr-Rye AK, Rasmussen LS, Rosenberg J. et al. (2014). Surgical space conditions during low-pressure laparoscopic cholecystectomy with deep versus moderate neuromuscular blockade: a randomized clinical study. Anesth Analg, 119: pp. 1084-92.
    41. Torensma B, Martini CH, Boon M. et al. (2016). Deep Neuromuscular Block Improves Surgical Conditions during Bariatric Surgery and Reduces Postoperative Pain: A Randomized Double Blind Controlled Trial, PLoS ONE; 11(12): e0167907. doi: 10.1371/journal.pone.0167907.
    42. Unterbuchner C. (2018). Is Deep Neuromuscular Relaxation Beneficial in Laparoscopic, Abdominal Surgery? Turk J Anaesthesiol Reanim, 46: pp. 81-5.



    Phụ lục

    Bảng 5. Các NC về DC sâu trên phẫu trường PTNS bụng được trích dẫn trong các phân tích gộp
    STT Tác giả, năm Park, 2018[37] Bruintjes, 2017[10] Madsen, 2015[30]
    1 Dubois, 2014[14] X X X
    2 Staehr-Rye, 2014[40] X X X
    3 Martini, 2014[31] X X X
    4 Kim, 2016[19] X X --
    5 Koo, 2016[20] X X --
    6 Torensma, 2016[41] X X --
    7 Rosenberg, 2017[38] X -- --
    8 Baete, 2017[2] X -- --
    Attached Images Attached Images
    Last edited by mdlelan; 20-10-20 at 21:27.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Tổng quan] Giãn cơ sâu trong phẫu thuật bụng
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 28-12-18, 12:11
  2. [Tổng quan] Gây mê cho phẫu thuật nội soi ổ bụng
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 26-06-18, 19:02
  3. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 30-08-13, 17:35

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •