Results 1 to 1 of 1

Thread: đặc điểm xuất huyết não ở bệnh nhân điều trị thuốc kháng đông đường uống

  1. #1
    mdlelan's Avatar
    mdlelan is offline Sinh viên Y3
    Giấy phép số
    NT-10472
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Thường ở
    HCM
    Bệnh nhân
    52
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    4/3
    Kinh nghiệm khám
    7

    Post đặc điểm xuất huyết não ở bệnh nhân điều trị thuốc kháng đông đường uống

    ĐẶC ĐIỂM XUẤT HUYẾT NÃO Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG
    Bs. Lê Hoàng Quân, Khoa GMHS, bệnh viện Nhân Dân 115


    TÓM TẮT
    Xuất huyết não (XHN) phối hợp với điều trị thuốc kháng đông đường uống (KĐĐU) ngày càng tăng do sử dụng rộng rãi KĐĐU để phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc huyết khối hệ thống. Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng chính xác của XHN ở bệnh nhân (bn) điều trị KĐĐU vẫn chưa hiểu đầy đủ.

    Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và các mối liên quan với tử vong ở bn XHN-KĐĐU tại bệnh viện Nhân Dân 115.

    Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu loạt ca

    Kết quả: 26 bn XHN có điều trị KĐĐU (57,7% điều trị VKA và 42,3% điều trị NOAC). Trung vị NIHSS nhập viện là 21 điểm, thể tích XHN ban đầu là 23,1 ml. Vị trí XHN thường gặp nhất là thùy não (64%) và hạch nền-đồi thị (56%). Tỉ lệ mở rộng khối máu tụ là 50%, chỉ 38,5% bn được điều trị hóa giải, nhóm VKA có tỉ lệ mở rộng khối máu tụ cao đến 66,7% nhưng chỉ 60% được hóa giải. Tử vong bệnh viện là 61,5%, tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị VKA cao hơn nhóm NOAC đáng kể (80% so với 36,4%; p =0,043).

    Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân xuất huyết não điều trị VKA cao hơn nhóm NOAC có ý nghĩa thống kê (80% vs 36,4%; p =0,043). Chúng tôi đề xuất nên xem xét sử dụng thuốc NOAC thay cho VKA để dự phòng thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ.

    Từ khóa: Xuất huyết não, thuốc kháng đông đường uống, VKA, NOAC.



    CHARACTERISTICS OF INTRACEREBRAL HEMORRHAGE IN PATIENTS ON ORAL ANTICOAGULANTS
    Le Hoang Quan. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115

    ABSTRACT
    Anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage (ICH) is increasing due to broad application of oral anticoagulants in clinical prophylaxis for stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation. The exact pathophysiology and clinical characteristics of ICH in patients on oral anticoagulants are not fully understood.

    Objectives: We describe the precise clinical and radiologic characteristics of anticoagulant-associated ICH patients at People hospital 115 and their correlations with patient’s mortality.

    Methods: Retrospective case series

    Results: Overall, 26 patients were included (57.7% patients on VKAs and 42.3% on NOACs). Median initial NIHSS scores were 21. The most common sites of ICH were lobar (64%) and basal ganglia-thalamus (56%). Median initial ICH volume was 23.1 ml. Hematoma expansion rate was 50%, only 38.5% patients were received anticoagulant reversal, especially in VKA-ICH group where hematoma expansion rate up to 66.7% but only 60% patients were reversed. In-hospital mortality was 61.5%, mortality of VKA- were signifcantly higher than NOAC-ICH patients (80% vs 36,4%; p =0,043).

    Conclusions: This study showed that the mortality in VKA-ICH patients was significantly higher than NOAC-ICH patients (80% vs 36.4%; p = 0.043). Our findings suggest that NOAC should be considered for thromboembolic prevention in atrial fibrillation patients instead of VKA.

    Key words: oral anticoagulants, intracerebral hemorrhage, NOAC, VKA


    I.
    ĐẶT VẤN ĐỀ
    Thuốc kháng đông đường uống mới (NOAC: new oral anticoagulant) đang thay thế thuốc kháng vitamin K (VKA: vitamin K antagonist) trong dự phòng đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bn rung nhĩ không có bệnh van tim[4]. Tác dụng bất lợi thường gặp nhất của điều trị kháng đông là chảy máu, khoảng 8% là chảy máu nặng đe dọa tính mạng, mà phần lớn là xuất huyết não (XHN)[13]. Bệnh nhân điều trị kháng đông đường uống (KĐĐU) có thể tích XHN lớn hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn bn không điều trị[4]. Sinh lý bệnh chính xác của XHN ở bn điều trị KĐĐU chưa được hiểu đầy đủ, nhiều vấn đề vẫn chưa rõ ví dụ tốc độ mở rộng và thể tích khối máu tụ ở bn điều trị NOAC có thấp hơn bn điều trị VKA hay không. Những kết quả nghiên cứu đã công bố đến nay vẫn còn gây tranh cãi, cần có thêm hiểu biết về XHN-KĐĐU, nhằm tối ưu hóa điều trị đặc biệt là hóa giải kháng đông. Nghiên cứu này nhằm mô tả các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bn XHN có điều trị KĐĐU. Ngoài ra, chúng tôi cũng muốn xác định các mối liên quan với tử vong ở bn XHN-KĐĐU.

    II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
    Đây là nghiên cứu hồi cứu loạt ca trên bn XHN có điều trị KĐĐU tại bệnh viện Nhân Dân 115. Tiêu chuẩn chọn bệnh là những bn XHN ≥18 tuổi đang điều trị thuốc KĐĐU. Bệnh nhân XHN do chấn thương, dị dạng động tĩnh mạch, hemagioma xoang hang, u não hoặc di căn, nhồi máu chuyển dạng xuất huyết bị loại khỏi nghiên cứu. Thể tích khối máu tụ được tính theo công thức A×B×C/2 dựa trên phần mềm Carestream Vue Motion (tại website https://carestream.bvnd115.com). Định nghĩa mở rộng khối máu tụ là tăng thể tích xuất huyết trong nhu mô não >33% trên CT scan 24 giờ so với CT ban đầu. Mức độ nặng XHN ban đầu được đánh giá bằng thang điểm NIHSS lúc nhập viện, định nghĩa là nhẹ (0-10 điểm), trung bình (11-20) hoặc nặng (≥21). Kết cục chức năng được đánh giá bằng thang Rankin hiệu chỉnh (mRS) tại thời điểm xuất viện. Số liệu thu thập được xử lí và phân tích bằng phần mềm SPSS 23. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được chọn là p <0,05.

    III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
    Trong thời gian 14 tháng (02/2019-04/2020), chúng tôi đã chọn ra được 26 bn XHN có điều trị KĐĐU từ 1.637 hồ sơ bệnh án có mã ICD I61, bao gồm 11 bn điều trị bằng NOAC (42,3%) và 15 bn điều trị VKA (57,7%). Các đặc điểm liệt kê trong bảng 1, 2 và 3.

    Bảng 1.
    Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
    Lâm sàng Chung (26) NOAC (11) VKA (15) P
    Tuổi, TB (ĐLC) 66,7 (12,3) 63,8 (10,8) 68,8 (13,3) 0,319
    Giới nam (n, %) 8 (30,8%) 5 (45,5%) 3 (20%) 0,218
    THA (n, %) 21 (80,8%) 11 (100%) 10 (66,7%) 0,053
    ĐTĐ (n, %) 11 (42,3%) 5 (45,5%) 6 (40%) 1
    NMCT cũ (n, %) 1 (3,8%) 0 (0%) 1 (6,7%) 1
    Suy tim (n, %) 4 (15,4%) 0 (0%) 4 (26,7%) 0,113
    STM (n, %) 4 (15,4%) 0 (0%) 4 (26,7%) 0,113
    TMCT (n, %) 3 (11,5%) 2 (18,2%) 2 (13,3%) 1
    T/sử đột quỵ 11 (42,3%) 6 (54,5%) 5 (33,3%) 0,426
    Rung nhĩ (n, %) 13 (50%) 1 (9,1%) 12 (80%) 0,0001
    BL van tim (n, %) 7 (26,9%) 0 (0%) 7 (47,7%) 0,01
    HATT, TB(ĐLC) 143 (37) 154 (40) 135 (33) 0,215
    NIHSS, TV(TPV) 21 (13-25) 21 (21-31,5) 20 (12-23) 0,676
    INR ngoài ngưỡng 10 (38,5%) 0 (0%) 10 (66,7%) 0,001
    INR, TB (ĐLC) 1,2 (1,1-3) 1,1 (0,9) 3,1 (1,4) 0,002
    Crea, TB (ĐLC) 98 (74-155) 100 (33,5) 125 (54,2) 0,163

    ĐLC: độ lệch chuẩn; TB: trung bình; TPV: dải tứ phân vị; TV: trung vị.

    Bảng 2.
    Đặc điểm hình ảnh học CT scan
    CT scan Chung (26) NOAC (11) VKA (15) P
    Máu tụ trong não (n, %) 25 (96,2%) 10 (100%) 15 (93,8%) 1
    Xuất huyết dưới nhện (n,%) 5 (19,2%) 3 (30%) 2 (12,5%) 0,34
    Xuất huyết não thất (n, %) 9 (34,6%) 4 (40%) 5 (31,3%) 0,692
    Trên lều (n, %) 21 (84%) 9 (90%) 12 (80%) 0,626
    Dưới lều (n, %) 5 (16%) 1 (10%) 3 (20%) 0,626
    XHN thùy não (n, %) 16 (64%) 7 (70%) 9 (60%) 0,691
    Hạch nền-đồi thị (n, %) 14 (56%) 5 (50%) 9 (60%) 0,697
    XHN tiểu não (n, %) 3 (12%) 1 (10%) 2 (13,3%) 1
    XHN thân não (n, %) 2 (8%) 0 (0%) 2 (13,3%) 0,5
    Thể tích khối máu tụ, ml 23,1 (8,3-46,1) 37 (28) 35,2 (51,6) 0,921
    Mở rộng khối máu tụ (n, %) 13 (50%) 3 (27,3%) 10 (66,7%) 0,047


    Bảng 3.
    Đặc điểm điều trị và kết cục
    Chung (26) NOAC (11) VKA (15) P
    Điều trị cầm máu (n, %) 10 (38,5) 1 (9,1%) 9 (60%) 0,014
    T/g nằm viện, TB (ĐLC) 6 (2-10) 6,82 (5,42) 7,07 (6,96) 0,922
    T/g nằm ICU, TV (TPV) 1 (0-6) 1 (1-8) 6 (3-7) 0,003
    T/g thở máy, TV (TPV) 1 (0-6) 1 (1-8) 6 (3-7) 0,004
    Tử vong (n, %) 16 (61,5%) 4 (36,4%) 12 (80%) 0,043
    Biến chứng (n, %) 20 (76,9%) 8 (72,7%) 12 (80%) 1
    Thoát vị não (n, %) 13 (50%) 3 (27,3%) 10 (66,7%) 0,047
    Viêm phổi (n, %) 8 (30,8%) 5 (45,5%) 3 (20%) 0,218
    Suy thận cấp (n, %) 10 (38,5%) 3 (27,3%) 7 (46,7%) 0,428
    NMCT cấp (n, %) 1 (3,8%) 1 (9,1%) 0 (0%) 0,423
    mRS 0-2 (n, %) 2 (7,7%) 1 (9,1%) 1 (6,7%) 1
    mRS 3-6 (n, %) 24 (92,3%) 10 (90,9%) 14 (93,3%) 1



    IV.
    BÀN LUẬN

    4.1. Đặc điểm lâm sàng
    Cao nhất là tiền sử đột quỵ (42,3%), kế đến là bệnh thận mạn (15,4%) và thấp nhất là NMCT (3,8%). Bệnh lý đi kèm cao nhất là THA (80,8%), kế đến là rung nhĩ (50%), ĐTĐ2 (42,3%), bệnh lý van tim (26,9%) và thấp nhất là suy tim (15,4%) và bệnh tim thiếu máu cục bộ (11,5%). Y văn ghi nhận bn điều trị kháng đông bị tăng nguy cơ XHN nếu có vi xuất huyết, mà bn vi xuất huyết thường bị THA và có tiền sử đột quỵ, thưa chất trắng[11].

    Điểm NIHSS nhập viện trung vị là 21 điểm (tứ phân vị: 13-25). 96,2% bn nhập viện là XHN trung bình-nặng với NIHSS >10. Nhóm XHN nặng (NIHSS >21) chiếm tỉ lệ cao nhất (57,7%), kế đến là nhóm trung bình (38,46%), nhóm XHN nhẹ (NIHSS 0-10) thấp nhất (3,8%). Điểm NIHSS cao trong nghiên cứu này có thể do lấy mẫu chủ yếu trên bn XHN nằm tại ICU, thường bị giảm ý thức nặng cần điều trị hỗ trợ thông khí và tim mạch.

    Tỉ lệ suy giảm thần kinh (định nghĩa là giảm NIHSS ≥4 điểm, hoặc giảm GCS ≥2 điểm hoặc 1 điểm vận động) trong nghiên cứu là 57,7%. Thời gian xảy ra suy giảm thần kinh sau nhập viện sớm nhất là 1 ngày và muộn nhất là 6 ngày, đa số xảy ra trong vòng 24 giờ đầu. Điều này không thấy đề cập trong các nghiên cứu về XHN-KĐĐU nhưng tỉ lệ này cao hơn và xảy ra sớm hơn so với XHN tự phát (nghiên cứu của Fernandes là 46,3% và trung bình là 2,7±2,9 ngày; Nguyễn Sĩ Bảo là 30,6% và trung bình là 3,4±3,2 ngày)[1].

    4.2. Đặc điểm hình ảnh học CT scan
    Nghiên cứu cho thấy XHN-KĐĐU thường gặp ở thùy não (64%) và hạch nền-đồi thị (56%). Kết quả này giống như các nghiên cứu tại Mỹ, Châu Âu và Úc với xuất huyết thùy não thường gặp nhất (34-52%), tiếp theo là XHN sâu ở bèo sẫm, đồi thị và nhân đuôi (36-49%)[12]. Ngược lại, các nghiên cứu tại Nhật báo cáo XHN sâu chiếm tỉ lệ cao hơn xuất huyết thùy não (69% so với 15%)[12]. Tỉ lệ XHN sâu cao hơn trong các nghiên cứu tại Nhật được cho là do nhóm mắc bệnh có độ tuổi cao hơn. Độ tuổi bn trong nghiên cứu này (66,7) trẻ hơn so với các tác giả Nhật như Osaki (73), Kubo (70,8)[6],[9].

    Điều thú vị là sự phân bố các vị trí của XHN-KĐĐU cũng tương tự như trong XHN tự phát thường gặp ở hạch nền và đồi thị. Có thể giải thích như sau: theo giả thuyết của Hart thì sử dụng KĐĐU đã làm lộ ra XHN vì nếu không có thì vẫn không có triệu chứng, đặc biệt ở bn có bệnh lý nền THA hoặc bệnh mạch máu não[5]. Có một số nghiên cứu quan sát ủng hộ giả thuyết này: Đầu tiên là có thể thấy vi xuất huyết trên MRI ngay cả ở bn có tình trạng thần kinh bình thường và nó phối hợp chặt chẽ với tăng độ tuổi và tăng HA. Thứ hai là bệnh mạch máu não thoái hóa dạng bột thường thấy ở người trên 65 tuổi và là yếu tố nguy cơ chính của XHN tự phát ở người già. Cả lớn tuổi và bệnh mạch máu não thoái hóa dạng bột đều là yếu tố góp phần quan trọng vào XHN ở bn điều trị KĐĐU, điều đó gợi ý trong nhiều trường hợp cả XHN tự phát và XHN-KĐĐU đều có cùng nguyên nhân cơ bản. Thứ ba là dữ liệu từ nghiên cứu SPIRIT và EAFT cho thấy bn có bệnh mạch máu não nguyên phát có nguy cơ bị XHN-KĐĐU cao hơn đáng kể. Các nghiên cứu cũng thấy nếu có mặt tổn thương chất trắng gọi là “leukoaraiosis”, sẽ là một yếu tố dự báo độc lập của XHN tự phát. Như vậy KĐĐU chỉ tác động như là một yếu tố tăng nặng.

    Thể tích XHN trong nghiên cứu là 23,1 ml (8,3-46,1). Nghiên cứu này có 1 bn bị XHDN đơn thuần và có kết quả chụp DSA bình thường. Đa số bn có thể tích XHN ban đầu <30ml (60%), nằm trong vùng được cho là có kết cục chức năng và tỉ lệ tử vong thuận lợi theo một số nghiên cứu[10]. Tuy nhiên, một trong những yếu tố quan trọng quyết định tỉ lệ tử vong và kết cục chức năng ở bn XHN là sự mở rộng khối máu tụ sau biến cố xuất huyết ban đầu. Các nghiên cứu báo cáo mở rộng khối máu tụ thường xảy ra hơn ở bn XHN-VKA, ngay cả khi INR nằm trong ngưỡng điều trị. Nghiên cứu này có đến 50% bn bị mở rộng khối máu tụ. Trong XHN ở bn điều trị warfarin, thời gian mở rộng khối máu tụ kéo dài hơn và thậm chí vượt quá 24 giờ ban đầu đặc biệt nếu không hóa giải kháng đông. Tỉ lệ và động học của sự mở rộng khối máu tụ trong XHN-KĐĐU vẫn chưa biết, nhưng mở rộng khối máu tụ trong XHN-KĐĐU có thể phổ biến hơn và xảy ra trong khung thời gian dài hơn so với XHN tự phát vì đông máu kéo dài. Hồi cứu của Cucchiara trên 47 bn XHN-KĐĐU báo cáo mở rộng khối máu tụ ở 28% bn có chụp lại CT scan trong vòng 24 giờ sau khởi phát. Flibotte báo cáo mở rộng khối máu tụ xảy ra ở 16% bn không điều trị KĐĐU so với 54% bn có KĐĐU và kéo dài đến ngày thứ 7[7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian xảy ra mở rộng khối máu tụ sớm nhất là 1,5 giờ và muộn nhất là 6 ngày sau nhập viện. Điều này gợi ý rằng có lẽ quá trình mở rộng khối máu tụ ở bn XHN có điều trị KĐĐU kéo dài hơn, và chúng ta sẽ có cửa sổ thời gian dài hơn để điều trị cầm máu cho bn.

    Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ mở rộng XHN ở bn XHN-VKA cao hơn bn XHN-NOAC (66,7 so với 27,3%; p =0,047). Các báo cáo gần đây tại Nhật cũng ủng hộ kết quả này. Akiyama báo cáo thể tích XHN của XHN-NOAC là nhỏ và không mở rộng ngay cả khi không truyền thuốc hóa giải[2]. Adachi trong một nghiên cứu tiền cứu cắt ngang đa trung tâm trên bn XHN đang điều trị NOAC (n =18) hoặc VKA (n =71), báo cáo rằng thể tích XHN trung bình trên CT scan đầu tiên là 6,2 ml ở nhóm NOAC nhỏ hơn nhóm warfarin là 24,2 ml (p =0,04). Mặc dù tần suất mở rộng khối máu tụ không khác nhau đáng kể nhưng mở rộng khối máu tụ ở nhóm VKA lớn hơn nhóm NOAC (P <0,01). Hagii hồi cứu dữ liệu trên 585 bn XHN báo cáo thể tích XHN trung bình ở nhóm rivaroxaban nhỏ hơn nhóm warfarin (4 vs 11 ml; p =0,03). Không thấy mở rộng khối máu tụ ở nhóm rivaroxaban. Tsivgoulis trong một nghiên cứu tiền cứu so sánh thể tích XHN-VKA (n =114) với XHN-NOAC (n =47) kết luận rằng thể tích XHN ban đầu của XHN-VKA lớn hơn XHN-NOAC (24,3 vs 12,8 ml; p =0,007). Bn XHN-NOAC có xu hướng mở rộng khối máu tụ ít hơn trong phân tích gộp (p=0,06). Ngược lại, một số nghiên cứu báo cáo bn XHN điều trị NOAC bị mở rộng thể tích XHN. Purrucker báo cáo thể tích XHN trung bình của XHN-NOAC là 23,7 ml và mở rộng khối máu tụ xảy ra 38% trường hợp[10].

    Không giống như các nghiên cứu nêu trên báo cáo thể tích XHN ban đầu của XHN-NOAC nhỏ hơn XHN-VKA, nghiên cứu của chúng tôi không thấy biệt về thể tích XHN ban đầu giữa 2 nhóm NOAC và VKA. Kết quả này cũng được một số tác giả khác báo cáo thể tích XHN-VKA không khác XHN-NOAC. Trong nghiên cứu đa trung tâm lớn nhất cho đến nay, Wilson đã gộp 97 bn XHN-NOAC và 403 bn XHN-VKA, kết quả không khác nhau về thể tích XHN ban đầu trung bình giữa 2 nhóm (14,4 vs 10,6 ml; p =0,78). Tỉ lệ mở rộng khối máu tụ là như nhau giữa XHN-NOAC và XHN-VKA. Marques-Matos so sánh XHN giữa 24 bn điều trị NOAC với 222 bn điều trị VKA và báo cáo thể tích XHN giữa 2 nhóm không khác nhau (p = 0,368). Melmed đo diện tích mở rộng khối máu tụ trên hình ảnh CT scan theo dõi không khác nhau giữa bn XHN-NOAC (n = 9) so với bn XHN-VKA (n =18; p =1). Thể tích XHN trên hình ảnh ban đầu cũng không khác nhau giữa 2 nhóm (27,8 vs 23,9 ml; p =0,77).

    Chúng tôi cho rằng sự khác nhau giữa các nghiên cứu chủ yếu có lẽ là do phương pháp nghiên cứu và chất lượng dữ liệu chưa chuẩn. Không nghiên cứu nào được trích dẫn ở trên là nghiên cứu ngẫu nhiên và cỡ mẫu ở nhóm NOAC nhỏ hơn nhóm VKA từ 2-10 lần. Do đó có sự phân bố không đồng đều các biến cơ bản làm ảnh hưởng đến việc so sánh chuẩn hóa các tham số kết quả (ví dụ thể tích XHN và tỉ lệ mở rộng khối máu tụ) giữa các nhóm. Điều này tạo ra sự thiên lệch (bias) đáng kể trong các phân tích và không thể kiểm soát hoàn toàn, đặc biệt trong các nghiên cứu loạt ca có số lượng nhỏ. Điều này không chỉ dẫn đến thiếu đồng nhất lớn giữa các nhóm điều trị ở cùng một nghiên cứu mà còn giữa các nghiên cứu. Một vấn đề khác là thể tích XHN trung bình trong các nghiên cứu có phương sai rất cao (các nhóm NOAC là 2,4-29,1 còn các nhóm VKA là 8,9-41,9 ml), thể tích XHN trong nghiên cứu chúng tôi cũng dao động rất lớn 3,04-167 ml.

    4.3. Đặc điểm điều trị
    Hiện vẫn chưa rõ phẫu thuật có lợi hơn điều trị bảo tồn cho bn XHN-KĐĐU hay không. Dù có các báo cáo chủ quan cho rằng XHN-KĐĐU có thể dễ lấy máu tụ hơn vì đông máu thay đổi nhưng thiếu dữ liệu ủng hộ cho quan điểm này. XHN-KĐĐU thường bị loại ra khỏi các nghiên cứu phẫu thuật vì về mặt lý thuyết có thể có sự thay đổi cầm máu trong khoang XHN dù có hóa giải kháng đông hay không. Hầu hết bn trong nghiên cứu này được điều trị nội khoa bảo tồn (92,3%), 38,5% bn được điều trị cầm máu cụ thể là 40% bn điều trị cầm máu bằng huyết tương tươi đông lạnh, 30% bằng vitamin K và 25% bằng FFP cộng với vitamin K. Do chúng tôi không có sẵn PCC nên không có bn nào điều trị bằng PCC.

    Tỉ lệ tử vong bệnh viện trong nghiên cứu là 61,54%, 10 bn tử vong sớm trong vòng 3 ngày đầu sau nhập viện (38,5%), ngày tử vong sau nhập viện sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là 21 ngày, trung bình là 2,5 ngày. Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu này cao hơn nhiều tác giả khác (Ma, 42%; Beynon, 16%; Kubo, 25,8%)[3],[6],[8]. Phần lớn bn trong nghiên cứu này nằm tại khoa ICU (với NIHSS nhập viện trung bình là 21) cần điều trị hỗ trợ thông khí hoặc tim mạch, nên đây có lẽ là một lý do của tỉ lệ tử vong cao này.

    Tỉ lệ tử vong ở nhóm VKA (80%) nhiều hơn nhóm NOAC (36,4%) có ý nghĩa thống kê (p =0,032). Kết quả này cũng giống một số nghiên cứu khác. Wilson so sánh kết cục lâm sàng giữa 11 bn XHN-NOAC với 52 XHN-VKA. Phân tích hồi quy logistic cho thấy kết cục xấu hơn ở XHN-VKA so với XHN-NOAC (OR là 4,46; KTC 95% 1,10-18,14; p =0,037). Zapata-Wainberg cũng báo cáo tăng tỉ lệ tử vong ở bn XHN điều trị VKA so với NOAC (72,7% vs 40%; p =0,02)[13]. Takahashi báo cáo tỉ lệ tử vong bệnh viện ở bn điều trị NOAC thấp hơn bn điều trị warfarin (8% so với 42%; p =0,01). Kết quả từ thử nghiệm pha III ở người Đông Á cho thấy mặc dù liều duy trì warfarin ở người Đông Á có nồng độ thấp hơn, nhưng tỉ lệ XHN của người Đông Á cao hơn người da trắng. Nhưng khi sử dụng NOAC thay cho warfarin đã giảm tỉ lệ XHN đáng kể, thậm chí ở ngưỡng nồng độ như người da trắng. Do đó, NOAC được kỳ vọng sẽ có lợi nhiều nhất cho tất cả người Đông Á[12]. Lý do mà tỉ lệ XHN ở nhóm điều trị NOAC thấp hơn nhóm VKA có thể là do đặc điểm của thuốc: (1) Thời gian bán hủy khác nhau giữa warfarin và NOAC cũng có thể ảnh hưởng đến thể tích và sự mở rộng khối máu tụ, thời gian bán hủy của NOAC (5-15 giờ) ngắn hơn warfarin (36-42 giờ); (2) Thay đổi nồng độ thuốc trong máu cũng có thể có ảnh hưởng. Warfarin không thấy có những thay đổi lớn trong ngày về tác dụng của nó, nhưng NOAC ức chế một phân tử mục tiêu theo kiểu phụ thuộc nồng độ sau khi uống, cụ thể là chúng có chu kỳ đáy (trough) và đỉnh (peak) mỗi 12 hoặc 24 giờ. Trong chu kỳ đáy, NOAC không có tác dụng ức chế mạnh trên con đường cầm máu, có lẽ nó phối hợp với tỉ lệ chảy máu thấp hơn; (3) NOAC không ảnh hưởng đến nồng độ trong máu của yếu tố VII hoặc phức hợp yếu tố mô-yếu tố VIIa rất cần cho phản ứng đầu tiên trong dòng thác đông máu, nó đóng vai trò chính trong hệ thống cầm máu sau XHN vì yếu tố mô có nồng độ cao nằm xung quanh các mạch máu não.Còn warfarin ức chế sản xuất yếu tố VII đông máu, thậm chí nằm trong ngưỡng INR điều trị, dẫn đến hình thành phức hợp yếu tố mô và VIIa thấp hơn, dẫn đến tỉ lệ XHN cao hơn; (4) Lý do tiếp theo là điều trị NOAC có điểm ức chế đông máu ít hơn trong dòng thác đông máu so với điều trị warfarin. Warfarin ức chế bốn yếu tố đông máu (II, VII, IX và X) và các yếu tố điều hòa là protein C và S, còn NOAC chỉ ức chế một yếu tố đông máu duy nhất là Xa hoặc thrombin. Điều này có lẽ ít khả năng gây chảy máu hơn so với warfarin; (5) Một lý do khác nữa là sự khác nhau trong ngưỡng liều an toàn, ngưỡng này là rộng đối với NOAC nhưng hẹp đối với warfarin[4].

    Mặt khác, vẫn có một số báo cáo cho thấy tỉ lệ tử vong ở bn XHN-NOAC không khác với XHN-VKA. Wilson báo cáo kết cục chức năng lúc xuất viện và tử vong do mọi nguyên nhân sau 90 ngày là như nhau đối với XHN-NOAC và XHN-VKA. Marques-Matos cũng báo cáo kết cục chức năng tại 3 tháng không khác nhau giữa 2 nhóm. Nghiên cứu của von der Brelie cho thấy tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm cũng không khác nhau[4].

    Biến chứng nằm viện trong nghiên cứu là 76,9%. Biến chứng thường gặp nhất là thoát vị não (50%). Các biến chứng ngoài thần kinh thì đứng đầu là suy thận cấp (38,5%) kế đến là viêm phổi (30,8%) và NMCT cấp (3,8%). Tỉ lệ biến chứng giữa 2 nhóm VKA và NOAC không khác nhau đáng kể, ngoài tỉ lệ biến chứng thần kinh (thoát vị não) ở nhóm VKA cao hơn nhóm NOAC có ý nghĩa thống kê (66,7% so với 27,3%; p =0,047) (Bảng 3).

    Tỉ lệ kết cục không thuận lợi (mRS 3-6) trong nghiên cứu là 92,3%. Như đã nói trên, do bn trong nghiên cứu này chủ yếu nằm tại khoa hồi sức thần kinh có mức đột quỵ ban đầu nặng (điểm NIHSS cao) hơn nhiều so với các tác giả khác.

    V. KẾT LUẬN
    Nghiên cứu cho thấy XHN-KĐĐU thường gặp nhất ở thùy não (64%) và hạch nền-đồi thị (56%). Thể tích XHN ban đầu là 23,1 ml với phần lớn bn có thể tích XHN <30 ml nằm trong vùng được cho là có kết cục chức năng và tỉ lệ tử vong thuận lợi theo một số nghiên cứu. Nhưng tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu cao đến 61,5%, kết cục chức năng lúc xuất viện không thuận lợi (mRS 3-6) chiếm đến 92,3%. Mặt khác, tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị VKA cao hơn nhóm NOAC đáng kể (80% vs 36,4%; p =0,043). Nên xem xét sử dụng thuốc NOAC thay cho VKA để dự phòng thuyên tắc ở bn rung nhĩ.

    Có 50% bn trong nghiên cứu bị mở rộng khối máu tụ sau nhập viện 5 (2-14) giờ. 92,3% bn được điều trị nội khoa, chỉ 38,5% bn được điều trị cầm máu, đặc biệt nhóm VKA có tỉ lệ mở rộng khối máu tụ đến 66,7% nhưng chỉ 60% được điều trị cầm máu. Cần thường quy hóa giải kháng đông nhanh chóng và tích cực cho tất cả bn XHN-KĐĐU để giảm tỉ lệ tử vong.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO
    1. Nguyễn Sĩ Bảo. (2014). Đo áp lực nội sọ trong xuất huyết não tự phát. Luận văn Tiến sĩ Y học. Trường Đại học Y Dược TP.HCM.
    2. Akiyama H., Uchino K. and Hasegawa Y. (2015). Characteristics of Symptomatic Intracranial Hemorrhage in Patients Receiving Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Therapy. PLoS One, 10(7): p. e0132900.
    3. Beynon C. et al. (2015). Intracranial haemorrhage in patients treated with direct oral anticoagulants. Thromb Res, 136(3): p. 560-5.
    4. Foerch C. et al. (2019). Intracerebral Hemorrhage Formation Under Direct Oral Anticoagulants. Stroke, 50(4): p. 1034-1042.
    5. Hart R. (2000). What causes intracerebral hemorrhage during warfarin therapy. Neurology, 55(7): p. 907-908.
    6. Kubo M. (2017). Causes and Outcome in Patients with Cerebral Hemorrhage Using Antithrombotic Drugs. in: Treatment of Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants, Uno M. and Ogasawara K., Editors, Springer: Singapore.
    7. Kuramatsu J., Gerner S. and Huttner H. (2017). Acute Management of Anticoagulation-Associated Intracerebral Hemorrhage. Neurology International Open, 1: p. E275-E286.
    8. Ma M. et al. (2013). Warfarin-associated intracerebral hemorrhage: volume, anticoagulation intensity and location. J Neurol Sci, 332(1-2): p. 75-9.
    9. Osaki M. et al. (2015). A multicenter, prospective, observational study of warfarin-associated intracerebral hemorrhage: The SAMURAI-WAICH study. J Neurol Sci, 359(1-2): p. 72-7.
    10. Purrucker J., Matthew L. and Rodriguez G. (2018). Antithrombotic- and Thrombolytic-Related Intracerebral Hemorrhage, in: Intracerebral Hemorrhage Therapeutics, O. B. and Q. A. Editors, Springer, Cham. p. 27-43.
    11. Steiner T., Rosand J. and Diringer M. (2006). Intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy: current practices and unresolved questions. Stroke, 37(1): p. 256-62.
    12. Tomita H., Hagii J. and Okumura K. (2017). Severity and Outcomes of Intracerebral Bleeding and Cardiac Cerebral Embolism, in: Treatment of Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants, Uno M. and Ogasawara K. Editors. Springer: Singapore.
    13. Zapata-Wainberg G. et al. (2015). Epidemiology of Intracranial Haemorrhages Associated with Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Spain: TAC Registry. Interv Neurol, 4(1-2): p. 52-8.
    Last edited by mdlelan; 27-11-20 at 12:40.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 18-04-16, 10:18
  2. [Tổng quan] Xuất huyết não và các thuốc kháng đông đường uống mới
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 14-10-15, 12:08
  3. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 14-10-15, 11:50
  4. [Tổng quan] Điều trị chu phẫu bệnh nhân dùng thuốc kháng đông uống
    By drthanhtam in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 07-07-13, 20:11

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •