Results 1 to 5 of 5

Thread: Chẩn đoán và xử trí tăng thân nhiệt ác tính trong gây mê hồi sức

  1. #1
    dr.er77's Avatar
    dr.er77 is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-936
    Cấp phép ngày
    Nov 2012
    Bệnh nhân
    6
    Cám ơn
    1
    Được cám ơn
    1/1
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    CA LÂM SÀNG

    - Bệnh nhân nam, sinh năm 1997. Vào viện lúc 23 giờ ngày 13/11/2012 vì đau bụng, theo dõi viêm ruột thừa cấp. Đến 08 giờ 20 ngày 14/11/2012, bệnh nhân đau khu trú hố chậu phải, sốt 37,8 độ C, hố chậu phải có phản ứng thành bụng, xét nghiệm máu bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, hình ảnh siêu âm ruột thừa tăng kích thước. Chẩn đoán xác định: Viêm ruột thừa cấp, chỉ định mổ cấp cứu.

    - Ca mổ tiến hành lúc 11 giờ 15 ngày 14/11/2012. Diễn biến trong quá trình phẫu thuật không có gì đặc biệt. Ruột thừa cắt ra dài khoảng 8 cm viêm mủ ở phần đầu. Bệnh nhân được chuyển ra hồi tỉnh lúc 12 giờ 30 ngày 14/11/2012. Tình trạng chưa thoát mê, mạch, huyết áp ổn định, da niêm mạc hồng, ống nội khí quản thông thoáng, cố định chắc chắn, SpO2 99-100%.

    - Khoảng 10 phút sau bệnh nhân đột ngột xuất hiện các triệu chứng sau: Kích thích, sốt cao 39-40 độ C, nhịp tim tăng lên 160-170 chu kỳ/phút, huyết áp 90/60mmHg, nhịp thở 25-30 chu kỳ/phút, SpO2 99%. Xử trí: Dd Natriclorid 0,9% x 1000ml truyền tĩnh mạch nhanh, Propra 0,45g x 2lọ truyền tĩnh mạch, Dolagan 100mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch, kết hợp lau khăn mát. 13 giờ 15 ngày 14/11/2012, bệnh nhân vẫn sốt cao 39-40 độ C, nhịp tim nhanh 130-150 chu kỳ/phút, QRS doãng rộng, huyết áp 60/40 mmHg. Xử trí Lidocain 200mg x 1/3 ống tĩnh mạch x 2 lần cách nhau 10 phút, shock điện đồng bộ liều 150J-270J, Sedacordaron 150mg x 2 ống tiêm tĩnh mạch trong 10 phút.

    - 13 giờ 45 ngày 14/11/2012, điện tim trên mornitoring xuất hiện rung thất biên độ lớn, tiến hành ép tim ngoài lồng ngực, bóp bóng qua ống nội khí quản, shock điện không đồng bộ, Adrenarline tiêm bolus tĩnh mạch. Quá trình cấp cứu không kết quả, bệnh nhân tử vong lúc 15 giờ 00 ngày 14/11/2012.

    Bệnh nhân này chắc là tăng thân nhiệt ác tính đây?

    Em xin gửi kèm bản dịch từ up to date của BS Đặng Quang Thuyết, Bệnh Viện Đa khoa Quốc Tế Vũ Anh. Để anh em tham khảo rút kinh nghiệm.

    CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC

    Bs. Đặng Quang Thuyết

    Bệnh Viện Đa khoa Quốc Tế Vũ Anh

    - Xuất độ TTNAT tùy thuộc vào độ nhạy cảm với bệnh trong dân số và việc sử dụng các loại thuốc gây mê gây kích hoạt cơn.

    - Xuất độ TTNAT trong dân số chung ước tính khoảng 1/30.000 trường hợp dùng thuốc gây mê bay hơi. Xuất độ này có thể thấp biểu kiến do một số trường hợp chỉ có những biểu hiện nhẹ và dễ bị bỏ qua.

    - Trẻ em dưới 19 tuổi chiếm từ 45 đến 52% các trường hợp được báo cáo. Phản ứng thường xảy ra ở nam nhiều hơn so với nữ, tỉ lệ là 2/1

    A. CÁC TÁC NHÂN GÂY KHỞI PHÁT CƠN

    - Hầu như tất cả các trường hợp TTNAT đều xảy ra ở những bệnh nhân dùng thuốc gây mê bay hơi như halothane, sevoflurane, desflurane, có hoặc không kết hợp với succinylcholine. Ở những bệnh nhân nhạy cảm với TTNAT, các tác nhân này gây ra tình trạng phóng thích calcium không thể kiểm soát từ lưới nội bào tương cơ vân (sarcoplasmic reticulum) dẫn đến tăng chuyển hóa ở tế bào cơ vân.

    - TTNAT hiếm khi được báo cáo xảy ra sau khi dùng succinylcholine đơn độc không kết hợp với thuốc gây mê bay hơi (để dễ đặt nội khí quản). Những bệnh nhân nhạy cảm cũng có thể khởi phát cơn TTNAT khi tiếp xúc với nhiệt độ cao hoặc tập luyện nặng.

    B. TIỀN SỬ GÂY MÊ

    - Cần khai thác tiền sử phản ứng với thuốc gây mê của bệnh nhân và các thành viên khác trong gia đình
    Tiền sử chưa phản ứng lần nào với thuốc gây mê không nhất thiết loại trừ được việc có thể xảy ra sự cố TTNAT ở lần gây mê này. Khoảng 50% bệnh nhân TTNAT đã có những lần gây mê an toàn với các thuốc gây mê trước đó

    - Nếu đã khai thác được tiền sử cứng cơ sau gây mê ở bệnh nhân hoặc gia đình thì nên tránh dùng các tác nhân gây mê bay hơi kể trên.

    - Khai thác các câu hỏi theo hướng tăng thân nhiệt thường không giúp ích được bao nhiêu, do sau các cuộc mổ cũng thường xảy ra sốt nhưng lại không liên quan đến TTNAT.

    C. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

    - Trong cơn cấp, chẩn đoán TTNAT dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, quan trọng nhất là sự hiện diện đồng thời của toan chuyển hóa và toan hô hấp, biểu hiện bằng tăng mức độ CO2 cuối thì thở ra (end-tidal carbon dioxide= ETCO2), khi tất cả các nguyên nhân khác có thể gây ra tình trạng này đã được loại trừ.

    - Ngưng ngay các tác nhân khởi phát và sử dụng ngay dantrolene cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ TTNAT.

    Chẩn Đoán Phân Biệt

    - Một số tình trạng khác có thể gây ra các biểu hiện lâm sàng chu phẫu của TTNAT như tăng thán, nhịp tim nhanh, cứng cơ, ly giải cơ vân, tăng thân nhiệt, loạn nhịp tim.

    - Cần nghĩ đến các chẩn đoán phân biệt này, nhưng quan trọng nhất vẫn là sử dụng ngay dandrolene cho bệnh nhân nghi ngờ TTNAT.

    Tăng thán

    - Tăng lượng ETCO2 là dấu hiệu sớm nhất của TTNAT; do đó, việc loại trừ sớm các yếu tố kỹ thuật, nguyên nhân gây giảm thải trừ CO2, hoặc tăng sản xuất CO2 góp phần vào tình trạng tăng thán, là rất quan trọng.

    - Tăng thán xảy ra khi gây mê toàn thân thường do giảm thông khí do thở nông hoặc giảm tần số hô hấp. Bệnh nhân thở máy không đạt các thông số hô hấp tối ưu có thể do lỗi kỹ thuật của máy gây mê, của ống thở, máy thở, hoặc của monitor. Tích lũy CO2 được xác định bằng tình trạng gia tăng mức độ ETCO2. Hỗ trợ hô hấp bằng bóp bóng, điều chỉnh lại thông số trên máy thở sẽ giúp điều chỉnh lại mức độ ETCO2 đối với các trường hợp giảm thông khí.

    - Tất cả các tình trạng ảnh hưởng đến việc thải trừ CO2, như tắc phế quản hoặc tràn khí màng phổi sẽ gây tăng ETCO2. Cần điều chỉnh ngay khi phát hiện. Trong lúc phẫu thuật nội soi, ETCO2 có thể tăng do tích tụ CO2. Tạm thời xả bớt hơi trong ổ bụng giúp phục hồi lại mức CO2 bình thường; tuy nhiên lượng CO2 đã thâm nhập vào các mô dưới da sẽ tản đi chậm hơn.

    - Có thể khó phân biệt các nguyên nhân khác gây tăng CO2 với TTNAT. Sản xuất CO2 tăng ở những bệnh nhân cường giáp, pheochromocytoma, hoặc nhiễm trùng huyết. Các tình trạng này có thể đi kèm với nhịp tim nhanh và tụt huyết áp. Các dấu hiệu này có thể giống TTNAT ở giai đoạn sớm, nhưng sẽ không có những biểu hiện khác của TTNAT, như toan hóa hỗn hợp, cứng cơ và ly giải cơ vân.

    - Sử dụng kẹp mạch máu (kẹp ngang động mạch chủ) hoặc thắt garrot lâu sẽ dẫn đến ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa (như CO2, lactate). Các sản phẩm này sau đó sẽ được phóng thích vào hệ tuần hoàn khi tháo kẹp. Tuy nhiên hậu quả toan hóa thường chỉ thoáng qua và khó gây lầm lẫn với trạng thái toan hóa hỗn hợp của TTNAT.

    D. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

    - Biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi, các dấu hiệu sớm điển hình thường bao gồm tăng thán, nhịp nhanh xoang, cứng cơ nhai hoặc cứng cơ toàn thân. Dấu hiệu sớm nhất là tăng ETCO2; do đó cần loại trừ ngay các nguyên nhân gây giảm thải trừ hoặc tăng sản xuất CO2 góp phần tạo ra tăng thán.

    - Thường có quan niệm sai là TTNAT khởi đầu bằng giai đoạn tăng thân nhiệt sau mổ. Tăng thân nhiệt là dấu hiệu trễ của TTNAT. Sốt và các dấu hiệu thiếu oxy ở mô có thể đi kèm với tụt huyết áp, loạn nhịp tim phức tạp, ly giải cơ vân, rối loạn điện giải, đông máu nội mạch lan toả (DIC), và toan hóa hỗn hợp.

    - Dấu hiệu lâm sàng xuất hiện trong thời gian chu phẫu qua các dạng sau:
    * Trong lúc mổ, khoảng một giờ sau khi gây mê, dù phản ứng vẫn có thể xảy ra muộn hơn
    * Sau khi ngưng thuốc gây mê, thường trong vòng vài phút
    * Sau khi mổ, dưới hình thức một tình trạng ly giải cơ vân muộn trên bệnh nhân không hề có triệu chứng trước đó
    * Sau khi điều trị hiệu quả, tái phát vẫn có thể xảy ra ở 25% bệnh nhân, thường gặp ở những người có khối lượng cơ lớn.

    1. Các dấu hiệu sớm

    a. Tăng thán (hypercapnia)

    - Là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên đáng tin cậy nhất sau khi bác sĩ gây mê đã có các cố gắng để cải thiện lại tình trạng thông khí. Với TTNAT cấp, tăng thán do tăng chuyển hóa ở tế bào, gây toan chuyển hóa.

    b. Nhịp tim nhanh

    - Nhịp tim nhanh là một triệu chứng sớm khác của TTNAT cấp, có thể đi kèm với tăng huyết áp. Tuy nhiên dấu hiệu này lại không đặc hiệu. Các nguyên nhân khác gây tăng nhịp tim và tăng huyết áp bao gồm: gây mê không đủ sâu, nhiễm trùng huyết, cường giáp, pheochromocytoma, ngộ độc cocaine, hội chứng cai rượu đột ngột, ngộ độc amphetamine, và ngộ độc thuốc nhái giao cảm.

    - Chống chỉ định tuyệt đối dùng các thuốc ức chế kênh calcium trong xử lý TTNAT vì sẽ khiến tình trạng tăng kali máu thêm trầm trọng.

    c. Cứng cơ nhai

    - Cứng cơ nhai khiến bệnh nhân không thể há miệng được sau khi dùng các thuốc kích hoạt TTNAT. Dấu hiệu này không đặc hiệu để chẩn đoán TTNAT nếu không có các dấu hiệu của tăng chuyển hóa đi kèm. Tuy nhiên khi thấy có cứng cơ nhai thì cần ngưng ngay tất cả các loại thuốc có khả năng kích hoạt TTNAT và theo dõi sát tình trạng người bệnh..

    - Trương lực cơ nhai thường tăng sau khi sử dụng succinylcholine, nhưng chỉ xảy ra trong vòng vài giây. Cứng cơ nhai kéo dài dự báo TTNAT cấp trong 30% trường hợp. Về mặt nhi khoa, cứng cơ nhai xảy ra ở 1% trẻ sau khi dùng succinylcholine, và thường xảy ra ở những trẻ bị lác mắt hoặc có bệnh lý nhược cơ dưới lâm sàng

    - Các bệnh nhân cứng cơ nhai sau khi dùng succinylcholine cần được thực hiện thử nghiệm chẩn đoán nhạy cảm với TTNAT. 50% các bệnh nhân này sẽ có xét nghiệm co cứng cơ dương tính.

    d. Cứng cơ toàn thân

    Cứng cơ toàn thân do chẹn synap thần kinh-cơ được xem là dấu hiệu đặc thù của TTNAT, với điều kiện là có thêm các dấu hiệu về tăng chuyển hóa.

    2. Các dấu hiệu muộn

    a. Thay đổi trên điện tim

    - Các thay đổi trên điện tim kèm loạn nhịp tim do tăng kali máu từ sự tiêu hủy cơ xảy ra nhanh chóng ở những bệnh nhân có khối cơ lớn. Tăng kali máu củng cố mạnh mẽ chẩn đoán TTNAT.

    - Các ngoại tâm thu thất xuất hiện báo hiệu tình trạng tăng kali máu nguy hiểm, có thể diễn tiến đến nhanh thất hoặc rung thất.

    b. Ly giải cơ vân

    - Mức độ tăng creatine kinase (CK) tùy thuộc vào khối cơ của người bệnh, và độ trầm trọng của tình trạng hủy cơ. CK huyết tương và myoglobin nước tiểu tăng cao nhất vào khoảng 14 giờ sau cơn TTNAT. Sau mổ, CK tăng trong vòng 24 giờ. CK >20.000 U/L dự báo nhạy cảm với TTNAT ở 80% bệnh nhân đã từng có một giai đoạn nghi ngờ TTNAT. Đối với những bệnh nhân nhiều cơ bắp, mức độ này có thể vượt 100.000 U/L.

    - Tiểu sậm màu nước trà đậm chứng tỏ có myoglobin niệu, cần được điều trị.

    c. Tăng thân nhiệt

    - Tăng thân nhiệt không là dấu hiệu đầu tiên mà chính là dấu hiệu muộn của TTNAT và thường không xuất hiện ở giai đoạn nghi ngờ ban đầu.

    - Co cứng cơ kéo dài do phóng thích calcium không kiểm soát được sản sinh ra nhiệt lượng nhiều hơn so với khả năng tản nhiệt của cơ thể. Tăng thân nhiệt rõ rệt xảy ra trong khoảng thời gian từ mấy phút đến nhiều giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên. Nhiệt độ trung tâm có thể tăng 1ºC mỗi 5 phút trong một số trường hợp,. Tăng thân nhiệt rất cao (có thể lên đến 45ºC) dẫn đến tăng sản xuất nhiều carbon dioxide, tăng lượng oxygen tiêu thụ, gây rối loạn chức năng các cơ quan quan trọng của cơ thể. Tăng thân nhiệt nghiêm trọng đưa đến đông máu nội mạch lan toả (DIC), một chỉ điểm tiên lượng xấu và cũng là biến cố sau cùng.

    Ngoài TTNAT, còn khá nhiều nguyên nhân khác có thể gây sốt trong giai đoạn chu phẫu. Sốt có thể do nhiễm khuẩn huyết hoặc do tác động của các thuốc gây mê và/hoặc phẫu thuật lên hệ thống điều nhiệt ở vùng hypothalamus. Bệnh nhân được phẫu thuật ở những vùng nội mạc (ống tiêu hóa, đường sinh dục niệu v.v.) rất hay bị sốt. Nhiễm trùng huyết có thể gây sốt, toan chuyển hóa và tăng CK, khiến khó chẩn đoán phân biệt với TTNAT. Tuy nhiên, việc chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân khác không được ảnh hưởng đến quy trình cấp cứu TTNAT, khi đã có bệnh cảnh lâm sàng phù hợp.

    E - XỬ LÝ CƠN CẤP

    - Cần nghi ngờ TTNAT cấp khi bác sĩ gây mê không thể kiểm soát được tình trạng tăng ETCO2 dù đã cố gắng tăng bù trừ thông khí/phút. Chẩn đoán sẽ được củng cố bằng sự co cứng cơ (cơ nhai hoặc toàn thân), hoặc tình trạng toan chuyển hóa không giải thích được. Khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng này, cần sử dụng ngay dantrolene và ngưng các thuốc gây mê kích hoạt TTNAT. Cần điều động thêm nhân viên gây mê đến để cùng tham gia chuẩn bị dantrolene và khởi động quy trình cấp cứu.

    - Hội Tăng Thân Nhiệt Ác Tính Mỹ ( Malignant Hyperthermia Association of the United States=MHAUS) khuyến cáo các đơn vị có sử dụng các tác nhân gây mê luôn phải chuẩn bị sẵn sàng một xe đẩy trang bị đầy đủ dụng cụ và thuốc men để cấp cứu TTNAT.

    Xử lý hiệu quả một trường hợp nghi ngờ TTNAT bao gồm tất cả những điều sau đây:

    1. Cung cấp oxy và thông khí tối ưu

    Cho bệnh nhân thở oxy 100%. Tăng nhịp độ thông khí và/hoặc thể tích mỗi chu kỳ thở giúp thông khí tối đa và giảm ETCO2. Nếu bệnh nhân chưa được đặt nội khí quản thì cần tiến hành đặt ngay.

    2. Ngưng ngay các tác nhân khởi phát

    Ngưng ngay các tác nhân khởi phát, thông báo cho phẫu thuật viên về chẩn đoán TTNAT và nếu được, yêu cầu phẫu thuật viên kết thúc nhanh cuộc mổ. Nếu không thể ngừng ngay cuộc mổ, cần chuyển sang các thuốc gây mê tiêm tĩnh mạch không gây TTNAT, như propofol chẳng hạn.

    3. Dùng dantrolene

    - Dantrolene là thuốc đối kháng duy nhất cho TTNAT. Dantrolene gắn kết với các thụ thể ryanodine (RYR1) và ức chế trực tiếp phóng thích calcium từ mạng lưới nội bào tương của cơ vân (sarcoplasmic reticulum), đảo ngược tình trạng tăng chuyển hóa ở cơ vân. Trước khi dantrolene được đưa vào sử dụng, tử vong có thể lên đến 70%, hiện nay đã giảm xuống còn từ 1 đến 17%.

    - Dantrolene được cung cấp dưới dạng bột đông khô (chai 20 mg) chứa thêm 3g mannitol và sodium hydroxide để duy trì pH từ 9 đến 10. Thuốc được pha với nước ấm vô trùng để tăng độ hòa tan. Hiện nay đã có thêm một dạng mới hòa tan tốt hơn.

    - Dantrolene được chỉ định ban đầu dưới dạng bolus 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch, tiếp theo là các liều bolus 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch cho đến khi những dấu hiệu của TTNAT thoái lui; mức ETCO2 cần phải trở về bình thường khi dantrolene đạt tác dụng. Trong đa số các trường hợp, dantrolene đảo ngược tình trạng tăng chuyển hóa chỉ trong vài phút. Ít khi cần dùng đến liều cao hơn và thầy thuốc cần xem xét lại tính chính xác của chẩn đoán nếu không thấy đáp ứng nhanh. Tuy nhiên ở một số trường hợp, nhất là đối với các bệnh nhân nam có khối cơ lớn, cần dùng liều dantrolene khởi đầu lên đến 10 mg/kg, tiêm tĩnh mạch.

    - Tất cả các đơn vị y tế có thực hiên gây mê toàn thân đều phải dự trữ đầy đủ lượng dantrolene cần thiết để đối phó với TTNAT. Hiệp Hội TTNAT Mỹ (MHAUS) khuyến cáo mỗi đơn vị đều phải biên soạn sẵn quy trình cấp cứu, có xe đẩy chuyên dùng chứa 36 chai dandrolene, thuốc men khác cùng những thiết bị y khoa sẵn sàng để sử dụng cứu chữa các trường hợp TTNAT cấp.

    4. Xử lý tình trạng tăng kali máu

    - Điều trị tăng kali máu (bằng calcium, bicarbonate, và hỗn hợp insulin-glucose) dựa trên sự xuất hiện của các sóng ECG bất thường (sóng T cao và nhọn), tránh hình thành các loạn nhịp tim nguy hiểm và ngưng tim. Những bệnh nhân có khối lượng cơ vân lớn sẽ có nguy cơ tăng kali máu cao hơn do ly giải cơ vân.

    - Tuyệt đối không chỉ định các thuốc ức chế kênh calcium trong xử trí cấp TTNAT do chúng có thể làm cho tình trạng tăng kali máu thêm trầm trọng.

    5. Xét nghiệm kiểm tra

    - Cần xét nghiệm ion đồ, cân bằng kiềm toan, creatine kinase (CK), chức năng đông máu và các sản phẩm tách fibrin.

    - Cần xét nghiệm khí máu động mạch, tĩnh mạch theo yêu cầu cho đến khi điều chỉnh xong pH máu và lượng kali về mức bình thường.

    6. Chăm sóc hỗ trợ

    - Tiếp tục theo dõi thân nhiệt trung tâm của bệnh nhân (đo tại thực quản, ống tai, trực tràng). Thực hiện các biện pháp làm mát để giúp thân nhiệt giảm xuống dưới 38.5ºC. Khi xem xét lại các dữ liệu thống kê của North American MH Registry, nhiệt độ trung bình tối đa của các bệnh nhân bị đông máu nội mạch lan toả (DIC) cao hơn đáng kể so với những người không bị (40,3ºC so với 39,0ºC).

    - Đặt ống Foley để theo dõi màu sắc và lượng nước tiểu. Khi không có hồng cầu, xét nghiệm que thử dương tính với heme chứng tỏ người bệnh có tình trạng tiểu myoglobin. Lượng nước tiểu cần được duy trì ở mức từ 1 đến 2 mL/kg/giờ đến khi màu sắc nước tiểu trở về bình thường và trị số CK bắt đầu giảm

    - Trị số creatinine kinase (CK) thường tăng tối đa trong vòng 14 giờ sau khởi phát cấp của TTNAT và cần được kiểm tra 2 lần mỗi ngày cho đến khi CK giảm. Cần kiểm tra các ngăn cơ vân của bệnh nhân; ly giải cơ vân có thể gây ra hội chứng ngăn cơ cấp (acute compartment syndrome) đặc biệt khi xuất hiện đông máu nội mạch lan toả. Đôi khi cần đến phẫu thuật giải phóng ngăn cơ (rạch bao gân cơ =compartment fasciotomy) để giải áp.

    - Thực hiện các biện pháp để phòng tránh suy thận do tiểu myoglobin: truyền dịch, lợi tiểu, bicarbonate.

    F - TIẾP TỤC CHĂM SÓC

    - Sau khi hoàn tất phẫu thuật, bệnh nhân cần được chuyển về khoa săn sóc đặc biệt để được theo dõi hỗ trợ về mặt hô hấp và huyết động học.

    - Do tình trạng TTNAT có thể bùng phát trở lại sau điều trị cấp cứu ban đầu ở 25% trường hợp, cần phải duy trì dantrolene ở liều lượng 1 mg/kg mỗi 6 giờ và tiếp tục trong 48 giờ sau khi những dấu hiệu cuối cùng của cơn cấp TTNAT biến mất. Nếu các dấu hiệu xuất hiện trở lại trong lúc bệnh nhân vẫn đang được điều trị duy trì, có thể cần phải sử dụng thêm các liều dantrolene bolus. Có thể truyền chậm dantrolene với liều từ 0,1 đến 0,3 mg/kg/giờ.

    - Dantrolene không có tác dụng trên cơ tim và cơ vân. Tác dụng phụ tại chỗ thường gặp nhất là kích ứng tĩnh mạch hoặc hình thành cục máu đông (thrombosis) tại vị trí tiêm truyền do độ pH cao của thuốc. Tác dụng phụ của thuốc bao gồm buồn nôn, cảm giác khó chịu, choáng váng, và nhược cơ từ nhẹ đến trung bình. Có thể xảy ra nhược cơ hô hấp khi sử dụng liều cao, đặc biệt ở những bệnh nhân suy nhược.

    G - TỬ VONG

    Tử vong do TTNAT đã giảm đáng kể so với thời kỳ chưa sử dụng dandrolene trước đây (70-80%). Hiện nay tỷ lệ tử vong khi được phát hiện chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời ở các nước Bắc Mỹ ước lượng từ 1 đến 17%. Nghiên cứu của cơ quan thống kê về TTNAT Bắc Mỹ (North American Malignant Hyperthermia Registry=NAHMR) thông báo tỷ lệ tử vong chung là 1,4%. Nguy cơ ngưng tim hoặc tử vong cao hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều bệnh kèm, thanh niên trẻ có khối lượng cơ lớn và những người có tình trạng đông máu nội mạch rải rác.

    TÓM TẮT VỀ TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH

    - Tăng thân nhiệt ác tính (TTNAT=Malignant Hyperthermia=MH) là một rối loạn di truyền về chuyển hoá tại cơ vân (gen thụ thể Ryanodine =RyRs) biểu hiện trên lâm sàng ở những người nhạy cảm bằng một cơn tăng chuyển hoá khi tiếp xúc với các tác nhân gây mê đường hô hấp (halothane, sevoflurane, desflurane ) hoặc thuốc dãn cơ khử cực (succinylcholine).

    - Khai thác tiền sử gây mê cần bao gồm các câu hỏi về tác dụng phụ đã xảy ra trước đây khi tiếp xúc với thuốc gây mê ở bệnh nhân hay những thành viên khác của gia đình, trong nỗ lực dự báo khả năng nhạy cảm với TTNAT.

    - Khoảng một nửa số bệnh nhân TTNAT cấp tính đã từng có tiền sử tiếp xúc với các thuốc gây mê (các thuốc gây mê đường hô hấp, các thuốc chẹn thần kinh-cơ khử cực) nhưng không biểu lộ triệu chứng.

    - TTNAT thường xảy ra trong lúc phẫu thuật với các dấu hiệu lâm sàng ban đầu xuất hiện trong vòng một giờ sau gây mê; tuy nhiên phản ứng chậm hơn vẫn có thể xảy ra.

    * Chẩn đoán lâm sàng

    - Việc chẩn đoán TTNAT cấp dựa trên dấu hiệu lâm sàng, đáng tin cậy nhất là tình trạng tăng thán (hypercapnia) do nhiễm toan chuyển hóa và toan hô hấp hỗn hợp có khả năng đề kháng với sự gia tăng thông khí/phút ở bệnh nhân. Những dấu hiệu sớm bao gồm nhịp nhanh xoang và cứng cơ. Tăng thân nhiệt là dấu hiệu muộn và thường chưa xuất hiện khi nghi ngờ chẩn đoán TTNAT ở giai đoạn đầu.

    - Việc nhanh chóng loại trừ các yếu tố kỹ thuật, nguyên nhân gây giảm đào thải hoặc tăng sản xuất khí carbon dioxide, dẫn đến tăng thán là điều quan trọng. Nhiều tình trạng khác có thể có các dấu hiệu lâm sàng giống TTNAT (tăng thán, nhịp tim nhanh, cứng cơ, ly giải cơ vân, tăng thân nhiệt, loạn nhịp tim), tuy nhiên việc xem xét các chẩn đoán phân biệt này không được phép ảnh hưởng đến quy trình xử lý TTNAT cấp dựa trên đánh giá lâm sàng.

    * Xử lý cơn tăng thân nhiệt ác tính cấp

    - Đối với bệnh nhân nghi ngờ TTNAT cấp, ngưng ngay các các tác nhân kích hoạt (thuốc gây mê bay hơi, thuốc giãn cơ). Triệu tập thêm nhân viên gây mê khác đến hỗ trợ thực hiện quy trình xử lý TTNAT. Nếu bắt buộc phải tiếp tục tiến hành phẫu thuật, nên dùng các thuốc gây mê không kích hoạt TTNAT (như propofol).

    - Đối với bệnh nhân nghi ngờ TTNAT cấp, cần sử dụng trực tiếp dantrolene. Liều khởi đầu của dantrolene là 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch, với liều bolus tiếp theo là 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch cho đến khi các dấu hiệu TTNAT cấp giảm bớt. Khi dantrolene có hiệu lực, nồng độ carbon dioxide cuối thì thở ra (End-tidal CO2= ETCO2) phải trở về bình thường.

    - Sau khi đã xử lý bằng dantrolene, cần tối ưu hóa tình trạng oxy hóa và thông khí của bệnh nhân. Các xét nghiệm về khí máu, kali, đo nhiệt độ trung tâm, creatine kinase, lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu, ion đồ, thông số đông máu và các sản phẩm tách fibrin sẽ được theo dõi sát trong thời gian còn lại của cuộc phẫu thuật lẫn trong chăm sóc hậu phẫu ở khoa săn sóc đặc biệt.

    - Sau một cơn TTNAT cấp, cần tư vấn cho bệnh nhân và gia đình của họ về việc sau này sẽ không được gây mê bằng các tác nhân gây kích hoạt TTNAT nữa, hạn chế tiếp xúc với nhiệt độ và độ ẩm quá cao, tránh tập luyện quá mức.

  2. #2
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    @dr.er77:

    Có rất nhiều nguyên nhân gây tăng thân nhiệt (bảng dưới)




    Vấn đề quan trọng ở ca bệnh này là phải xác định được nguyên nhân gây tăng thân nhiệt ác tính cũng như nguyên nhân trực tiếp gây tử vong (có thể rất khó khăn để xác định)

    Bác có thể cung cấp thêm các thông tin về cận lâm sàng trước và sau mổ (trước khi có tăng thân nhiệt, rối loạn nhịp tim và ngừng tim) lên đây được không?
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  3. #3
    dr.er77's Avatar
    dr.er77 is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-936
    Cấp phép ngày
    Nov 2012
    Bệnh nhân
    6
    Cám ơn
    1
    Được cám ơn
    1/1
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    - Bệnh nhân này tiền sử không có gì đặc biệt. Nhập viện vì viêm ruột thừa, bảng lâm sàng rõ ràng, xét nghiệm trước mổ không có gì đặc biệt, mổ ra ruột thừa viêm mủ.
    - Các thuốc được sử dụng trong gây mê là: Isoflurane và Suxamethonium
    - Lúc khởi mê bệnh nhân có vẻ kích thích nhiều, sau đó cuộc mổ diễn ra bình thường.
    - Đến giai đoạn hồi tỉnh thì bắt đầu sốt rất cao: 39-41oC, nhịp tim nhanh 160-170 ck/ phút, huyết áp tụt
    - Xét nghiệm CK > 1000 U/l, CK-MB 29 U/l.
    - Lúc đó chỉ truyền dịch, chườm mát và hạ sốt.
    - Khi xuất hiện nhanh thất thì em đc mời đến hội chẩn. Khi đó thân nhiệt bệnh nhân rất cao > 40oC, ống NKQ đúng vị trí, thông thoáng, đang thở máy Vella A/C VCV Vt 400ml, f 12, FiO2 0,6, bệnh nhân thở 25 ck/ph, SpO2 99%, nhịp tim 120-130 ck/ph QRS doãng rộng đa hình thái, HA 60/40 mmHg.
    - Em táng vội Lidocain rồi shock điện nhưng không có tác dụng gì, sau đó BN rung thất và ngừng tim, bất chấp mọi nỗ lực hồi sức.
    - Bệnh nhân đã được mổ tử thi: cơ tim xung huyết, thận xung huyết, phổi xung huyết từng đám và có nhiều dịch hồng trong phế nang. Ổ bụng sạch, gốc ruột thừa buộc chắc, không chảy máu.
    Last edited by dr.er77; 22-11-12 at 22:54.

  4. #4
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    @dr.er77:

    Cám ơn bạn đã có một ca lâm sàng hay và có nhiều vấn đề đang cần được thảo luận. Dưới đây là nội dung trao đổi, thảo luận của mọi người trên FB về ca lâm sàng này



    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  5. #5
    minmin's Avatar
    minmin is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-8667
    Cấp phép ngày
    Apr 2014
    Bệnh nhân
    3
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Tăng thân nhiệt ác tính là rối loạn tăng chuyển hóa cơ xương 1 số bệnh nhân nhạy cảm với thuốc mê (Sevoflurane, desflurane, isoflurane, halothane, enflurane và methoxyflurane) và succinylcholine. Các thuốc này gây tăng calci huyết nội bào trong cơ xương bằng cách làm giảm sự hấp thu calci bằng lưới cơ tương. Tăng calci huyết nội bào kích hoạt con đường trao đổi chất dẫn đến cạn kiệt ATP, nhiễm toan, phá hủy màng tế bào và gây chết tế bào. Rối loạn (MH Malignant hyperthermia) là rối loạn di truyền trội trên NST thườn và các bệnh nhân này hoàn toàn không có triệu chứng cho đến khi tiếp xúc với các tác nhân gây kích thích.
    MH hay gặp ở trẻ. Thường ở lứa tuổi 15, mặc dù cũng có báo cáo gặp ở người già. Tỷ lệ MH dao động khoảng 1/10.000 đến 1/50.000 cá nhân khi được tiếp xúc với các tác nhân kích thích.
    DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG
    Trong hầu hết các trường hợp, dấu hiệu và triệu chứng đầu tiên của bệnh hiển nhiên là gặp ở trong phòng mổ. Tuy nhiên, MH cũng có thể gặp trong phòng hồi tỉnh, thậm chí sau khi chuyển về khoa điều trị. Điều quan trọng phải nhớ rằng không phải các dấu hiệu và triệu chứng đều xuất hiện trong tất cả các trường hợp.
    Dấu hiệu ban đầu thường bao gồm nhịp tim nhanh (90% trường hợp) và thở nhanh (80% trường hợp) do phản ứng của hệ thần kinh giao cảm để tăng chuyển hóa cơ bản , tăng C02 huyết.
    Ở bệnh nhân gây mê toàn thân, dấu hiệu đầu tiên của MH có thể là tăng C02 liên quan với việc điều chỉnh các thiết lập máy thở. Tiếp theo, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, và cứng cơ (80% các trường hợp). Sau đó bệnh nhân có thể sốt cao (70% các trường hợp), với mức tăng 1-2 độ C mỗi 5 phút. Khí máu động mạch thường toan hô hấp và toan chuyển hóa. Xét nghiệm khác: tăng kali máu, tăng calci máu, toan chuyển hóa máu lactic và myoglobin niệu. Mức độ creatinine kinase tăng đến 20.000 hoặc nhiều hơn trong vòng 12 đến 24 giờ, dẫn đến bệnh nhân có nguy cơ bị suy thận do myoglobin . Cứng cơ nhai ngay sau khi dùng succinylcholine dự báo 30% bị MH.
    MH là một rối loạn có thể điều trị. Với chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp, tỷ lệ tử vong tiếp cận zero. Nếu nghi ngờ MH, tất cả thuốc nên ngưng ngay lập tức. Trong phòng mổ, bệnh nhân cần được thở oxy 100% 10 L / phút. Nếu gây mê phải được tiếp tục, thuốc an toàn là barbiturat, benzodiazepin, thuốc phiện, và propofol. Bệnh nhân nên được đặt nội khí quản càng sớm càng tốt. Rối loạn nhịp tim, tăng kali máu, nhiễm toan, và các vấn đề rối loạn khác cần xử trí một cách thích hợp. Bệnh nhân nên được dùng Dantrolene càng sớm càng tốt. Dantrolene hoạt động bằng cách ức chế sự giải phóng canxi từ lưới cơ tương. Liều khởi đầu là 2,5mg / kg tiêm tĩnh mạch (IV) bolus tiếp theo là 1 mg / kg IV mỗi 6 giờ cho đến ít nhất 24 giờ. Tác dụng phụ Dantrolene gồm buồn nôn, viêm tĩnh mạch, và yếu cơ khoảng 24 giờ sau khi thuốc được ngưng. Mỗi lọ chứa 20 mg Dantrolene và 3 mg mannitol và phải được pha với 60 ml nước cất. Liều khởi đầu ở người lớn 70 kg là 175 mg hoặc 9 lọ. Phải pha Dantrolene vì nó ít tan. Dantrolene 2,5 mg / kg nên dùng mỗi 5-10 phút cho đến khi ổn định nhịp tim, nhịp tim bình thường, giảm trương lực cơ và giảm nhiệt độ cơ thể. Duy trì trạng thái trọng lượng cơ thể bình thường là điều cần thiết để tránh tiêu cơ vân. Tăng kali máu có thể điều trị với insulin và glucose. Hạn chế dùng calci trừ khi có triệu chứng giảm calci máu vì sẽ tăng calci máu ​​trong giai đoạn phục hồi của cơ vân. Rối loạn nhịp có thể điều trị bằng beta-blockers và lidocain. Thuốc chẹn kênh canxi không nên dùng. Nhiệt độ của bệnh nhân xử trí bằng đắp khăn lạnh, dịch truyền tĩnh mạch lạnh, và bơm nước lạnh xuống sonde dạ dày. Bệnh nhân sẽ điều trị tại (ICU) để theo dõi khí máu động mạch, điện giải, creatinine kinase, myoglobin và lactate. Bệnh nhân cũng cần theo dõi tái phát của MH có thể xảy ra trong vòng vài giờ ban đầu, cũng như đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) và suy thận do myoglobin, và các bệnh nhân nên bù đủ dịch.


LinkBacks (?)

  1. [Ca l
    Refback This thread
    28-11-13, 00:05
  2. [Ca l
    Refback This thread
    27-11-13, 23:49
  3. [Ca l
    Refback This thread
    19-08-13, 11:18
  4. [Ca l
    Refback This thread
    09-06-13, 14:30
  5. 19-11-12, 18:04

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 4
    Last Post: 19-08-16, 22:48
  2. [Bài dịch] Tăng thân nhiệt ác tính
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 17-09-15, 12:07
  3. [Kinh nghiệm] Sổ tay siêu âm chẩn đoán bệnh nhiễm nhiệt đới
    By drthanhtam in forum CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 29-07-13, 02:52
  4. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 11-02-13, 20:21
  5. [Nghiên cứu] Miễn dịch huỳnh quang trong chẩn đoán các bệnh lý cầu thận
    By thanhtam in forum THẬN-TIẾT NIỆU
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 15-07-12, 08:10

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •