LinkBack URL
About LinkBacks
Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ
CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ
Bs.CK2.Nguyễn Ngọc Anh. Khoa GMHS. Bệnh viện Nhân Dân 115
ThS.Bs.Lê Hoàng Quân. Bệnh viện quốc tế CITY
Tóm tắt:
Mỗi năm, hàng triệu bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán tổn thương não sau chấn thương sọ não, đột quỵ, u não và bệnh nhiễm trùng. Tăng áp lực nội sọ (ALNS) thường gắn liền với những tổn thương này và ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng.
Mặc dù, đo ALNS được cho là một phần cực kỳ quan trọng của điều trị phẫu thuật thần kinh, nhưng phải mất gần 50 năm chứng minh lợi ích của các phương pháp này để có thể được chấp nhận đưa vào thực hành lâm sàng thần kinh ở nhiều bệnh viện.
Hiện nay, nghiên cứu về các phương pháp theo dõi ALNS vẫn chưa đầy đủ nhưng chủ yếu bao gồm: (1) Các kĩ thuật xâm lấn đo trực tiếp ALNS ở các vị trí giải phẫu khác nhau trong sọ (trong não thất, dưới màng cứng, dưới màng nhện và trong nhu mô não). Mặc dù, các kĩ thuật này có độ chính xác cao nhưng liên quan nhiều đến các biến chứng xuất huyết và nhiễm trùng. (2) Các kĩ thuật không xâm lấn đo gián tiếp ALNS như siêu âm Doppler xuyên sọ, đo độ rung màng nhĩ (tympanic membrane displacement), đo đường kính bao thần kinh thị giác (optic nerve sheath diameter) và soi đáy mắt có thể hoàn toàn tránh các biến chứng nhưng hiện nay không có kĩ thuật nào nói trên đủ chính xác để sử dụng trong môi trường theo dõi và điều trị tích cực.
Bài viết này tóm tắt y văn về các phương pháp theo dõi ALNS và thảo luận về các mối lo ngại của các bác sĩ lâm sàng về kĩ thuật theo dõi, độ chính xác và biến chứng của từng phương pháp.
Từ khóa: kĩ thuật theo dõi ALNS, xâm lấn, không xâm lấn
INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING METHODS
Nguyen Ngoc Anh. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115. Le Hoang Quan. MD, City International Hospital
Abstract:
Each year, millions of patients are hospitalized with the diagnosis of acquired brain injury from traumatic brain injury, stroke, brain tumors, and infectious processes. Increased intracranial pressure (ICP) is often associated with these injuries and affects outcome.
Despite ICP measurement is an extremely important part of the neurosurgical armamentarium. It took nearly 50 years to prove the evidence that ICP monitoring benefits patient care, before ICP monitoring became fully accepted into clinical neurosurgical practice in many centers.
At present, the search for ICP measurement is still incomplete, since all current methods are invasive, but mainly include: (1) invasive techniques with direct measurement of ICP which can be undertaken in in different intracranial anatomical locations (ventricular, epidural, subdural, subarachnoid, or parenchyma). Although they are accurate in ICP monitoring, but have risks of complications in the form of postoperative hemorrhage and infection. (2) non-invasive techniques with indirect measurement such as transcranial Doppler ultrasonography, tympanic membrane displacement, optic nerve sheath diameter or fundoscopy that have their advantages in completely avoiding complications such as hemorrhages and infections, which are often associated with the invasive techniques. But at present, none of the above-mentioned noninvasive techniques are accurate enough to be used in a critical care setting.
This article summarizes the literature on ICP monitoring methods and discusses the concerns expressed by clinicians over accuracy, complications, and monitoring techniques.
Keywords: ICP monitoring techniques, invasive, noninvasive
CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ALNS
Bs.CK2.Nguyễn Ngọc Anh. Khoa GMHS. Bệnh viện Nhân Dân 115
ThS.Bs.Lê Hoàng Quân. Bệnh viện quốc tế CITY
1. GIỚI THIỆU
Mỗi năm, hàng triệu bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán tổn thương não sau chấn thương sọ não (CTSN), đột quỵ, u não và bệnh nhiễm trùng. Tăng áp lực nội sọ (ALNS) thường gắn liền với những tổn thương này và ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng.
Vào cuối thập niên 1960, Jennett báo cáo tỉ lệ tử vong của CTSN là 52%. Đến năm 1991, Marshall phân tích dữ liệu từ Traumatic Data Coma Bank và ghi nhận tỉ lệ tử vong của CTSN nặng là 36%. Sự cải thiện hệ thống cấp cứu ngoại viện và cải tiến kĩ thuật sử dụng chăm sóc bệnh nhân tổn thương não được cho là góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong. Valentin thấy có cải thiện kết quả ở bệnh nhân sau XHN khi theo dõi ALNS bắt đầu được sử dụng. Năm 2004, Heuer ghi nhận 54% bệnh nhân xuất huyết dưới nhện (XHDN) có ALNS >20 mmHg trong thời gian nằm viện và các bệnh nhân này có kết quả xấu hơn so với bn có ALNS <20 mmHg. Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng giữ ALNS <20-25 mmHg giúp cải thiện kết quả.
Năm 1960, Lundberg bắt đầu ủng hộ việc sử dụng theo dõi ALNS liên tục như là dấu hiệu sớm của suy giảm thần kinh do tổn thương thứ phát. Vào thời gian này, ông đã sử dụng một catheter dẫn lưu dịch não tủy (DNT) trong não thất kết nối với cảm biến áp lực bên ngoài (cảm biến biến đổi-strain gauge) để đo ALNS. Kể từ đó, catheter não thất kết nối với cảm biến bên ngoài đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho các thiết bị theo dõi.
Cho đến nay, chưa có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào cho thấy theo dõi ALNS giúp cải thiện kết quả, mặc dù số lượng ngày càng tăng của các nghiên cứu đã cho thấy liệu pháp điều trị tích cực định hướng ALNS (giữ ALNS <20-25) có thể cải thiện kết quả. Trong một hồi cứu y văn về việc tuân thủ theo hướng dẫn điều trị CTSN (guidelines), sử dụng phương pháp theo dõi ALNS và tác động trên kết quả, cho thấy tỉ lệ tử vong đã giảm trong những thập kỷ qua từ 41-45% trước guidelines đến 5-27% sau guidelines. Ngoài tỉ lệ tử vong đã giảm xuống, còn có một thay đổi đáng kể về số lượng bệnh nhân có kết quả trung bình/tốt. Bệnh nhân bị khuyết tật nặng đã giảm từ 25-39% trước guidelines xuống còn 14-25% sau guidelines, và kết quả tốt đã tăng từ 27-43% trước guidelines lên 61-79% sau guidelines (bảng 1). Bệnh nhân không chỉ sống sót mà còn có khả năng về nhà và tự chăm sóc cho bản thân mình, và nhiều người đã trở lại làm việc.
Bảng 1: Kết quả điều trị trước và sau guidelinesMặc dù, có bằng chứng cho thấy điều trị định hướng theo ALNS giúp cải thiện kết quả, nhưng vài nghiên cứu cho thấy ngay tại Mỹ việc theo dõi ALNS chỉ được sử dụng trong ít hơn 50% số bệnh nhân có chỉ định. Thông thường, đặt catheter theo dõi ALNS thuộc lĩnh vực phẫu thuật thần kinh. Tuy nhiên, vì nhiều lý do nó trở nên khó khăn do thiếu hoặc không có phẫu thuật viên thần kinh để đặt catheter theo dõi ALNS. Ở một số trung tâm, giải pháp cho vấn đề thiếu phẫu thuật viên thần kinh và hạn chế nhân lực là việc theo dõi ALNS được thực hiện bởi người không phải là phẫu thuật viên thần kinh. Nói chung, các bác sĩ điều trị, trợ lý bác sĩ có thể thực hiện thủ thuật đặt ALNS khi được đào tạo phù hợp và giám sát định kì. Mặc dù, việc thực hành đặt catheter ALNS của bác sĩ không phải phẫu thuật viên thần kinh vẫn còn gây tranh cãi, nhưng đây là một giải pháp cho phép các bác sĩ lâm sàng điều trị tích cực định hướng theo ALNS.
Nghiên cứu Thời gian Số bn theo dõi ALNS (n) Điều trị theo guidelines GOS (n)/% GOS (n)/% GOS (n)/% 1 2-3 4-5 Palmer (2001) Trước guidelines 37 - 16/43,24 11/29,73 10/27,03 Palmer (2001) Sau guidelines 56 100% 9/16,07 8/14,29 39/69,64 Fakhry (2004) Trước guidelines 219 - 17,8% 38,9% 43,3% Fakhry (2004) Sau guidelines 423 88% 13,8% 24,7% 61,5% Elf (2002) Trước guidelines - - 41% 25% 34% Elf (2002) Sau guidelines 154 100% 5% 16% 79% Hesdorffer (2002) Trước guidelines 45 - - - - Hesdorffer (2002) Sau guidelines 56 16 theo hoàn toàn; 17 theo 1 phần - - -
Mục tiêu trong điều trị các bệnh nhân tổn thương não là giảm thiểu tác động của tổn thương thứ phát. Tổn thương thứ phát là kết quả của một tập hợp các biến cố có thể dẫn đến suy giảm tưới máu não và thiếu oxy mô và xa hơn nữa là dẫn đến chết tế bào thần kinh. Tăng ALNS được cho là góp phần chính gây tưới máu không phù hợp. Điều trị tích cực tăng ALNS cần phải đo ALNS để bác sĩ có thể đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp. Hướng dẫn điều trị CTSN nặng (xuất bản năm 1995 và sửa đổi năm 2000) đưa ra các khuyến cáo dựa trên bằng chứng của việc theo dõi ALNS để cải thiện việc điều trị và kết quả của bệnh nhân người lớn CTSN nặng. Năm 2004, Hướng dẫn điều trị nội cho CTSN nặng cấp tính ở trẻ sơ sinh, trẻ em, và thanh thiếu niên đã được xuất bản, các khuyến cáo là tương tự đối với trẻ em. Những khuyến cáo này bao gồm bệnh nhân nào nên theo dõi ALNS và kĩ thuật nào nên sử dụng (bảng 2). Hướng dẫn điều trị xuất huyết não (XHN) tự phát của Hội đồng đột quỵ của Hội tim mạch Mỹ (2010) cũng đưa ra khuyến cáo mới về theo dõi ALNS ở bn XHN (bảng 2). Tuy nhiên, do hạn chế dữ liệu về theo dõi ALNS trong XHN, nên nguyên tắc điều trị tăng ALNS được “vay mượn” từ hướng dẫn điều trị CTSN, trong đó nhấn mạnh việc duy trì một áp lực tưới máu não từ 50-70 mmHg, tùy thuộc vào tình trạng tự điều hòa của não. Và quyết định sử dụng catheter não thất hay nhu mô dựa trên nhu cầu cụ thể cần dẫn lưu dịch não tủy ở bệnh nhân dãn não thất hoặc tắc não thất và sự cân bằng giữa nguy cơ của việc theo dõi và lợi ích chưa rõ của kiểm soát ALNS ở bệnh nhân XHN.
Bảng 2: Bệnh nhân và kĩ thuật theo dõi ALNS nên sử dụng
Đối tượng nên theo dõi
Kĩ thuật
Bn CTSN có GCS ≤8 và CT bất thường
Catheter não thất với ống thông dịch hoặc đầu cảm biến strain-gauge
Bn CTSN có GCS ≤8 và CT bình thường có ≥2 yếu tố: tụt HA, >40 tuổi, tư thế mất vỏ hoặc mất não nên theo dõi ALNS liên tục
Catheter trong nhu mô não
Bn CTSN có GCS >9 với tổn thương choán chổ theo dõi ALNS có thể có lợi hoặc bệnh nhi khó theo dõi đánh giá thần kinh
- Catheter dưới màng cứng với ống thông dịch hoặc đầu cảm biến
- Catheter dưới nhện với ống thông dịch
- Catheter ngoài màng cứng
- Theo dõi ở bề mặt ít chính xác
Bn XHN có GCS ≤8 có bằng chứng lâm sàng thoát vị qua lều hoặc xuất huyết não thất hoặc dãn não thất đáng kể.
- Catheter sợi quang trong não thất
- Catheter sợi quang trong nhu mô não
Câu hỏi còn tồn tại là tại sao bác sĩ vẫn quyết định không theo dõi ALNS? Bác sĩ sẽ không điều trị tăng huyết áp hệ thống nếu không đo trực tiếp HA – Vậy tại sao một số bác sĩ điều trị tăng ALNS mà không đo trực tiếp ALNS? Do không có phẫu thuật viên thần kinh? Hay là phẫu thuật viên thần kinh cho rằng kĩ thuật theo dõi không chính xác và có nhiều nguy cơ? Có các kĩ thuật/thiết bị khác cung cấp cho họ các thông tin cần thiết (ví dụ khám thần kinh, chụp cắt lớp vi tính)? Hay là họ cho rằng việc theo dõi không cải thiện được kết quả của bệnh nhân (do không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên)?
Mặc dù, đo ALNS được cho là một phần cực kỳ quan trọng của điều trị phẫu thuật thần kinh, nhưng phải mất gần 50 năm chứng minh lợi ích của các phương pháp này và có thể được chấp nhận đưa vào thực hành lâm sàng thần kinh ở nhiều bệnh viện. Hiện nay, nghiên cứu về các phương pháp theo dõi ALNS vẫn chưa đầy đủ nhưng chủ yếu bao gồm: (1) Các kĩ thuật xâm lấn đo trực tiếp ALNS ở các vị trí giải phẫu khác nhau trong sọ (trong não thất, dưới màng cứng, dưới màng nhện và trong nhu mô não). Mặc dù, các kĩ thuật này có độ chính xác cao nhưng liên quan nhiều đến các biến chứng xuất huyết và nhiễm trùng. (2) Các kĩ thuật không xâm lấn đo gián tiếp ALNS như siêu âm Doppler xuyên sọ, đo độ rung màng nhĩ (tympanic membrane displacement), đo đường kính bao thần kinh thị giác (optic nerve sheath diameter) và soi đáy mắt có thể hoàn toàn tránh các biến chứng nhưng hiện nay không có kĩ thuật nào nói trên đủ chính xác để sử dụng trong môi trường theo dõi và điều trị tích cực.
Mỗi loại thiết bị tùy thuộc vào vị trí trong sọ và phương pháp truyền áp lực có những ưu và nhược điểm của nó. Một thiết bị tối ưu sẽ đáp ứng được các yêu cầu đặc biệt khác nhau gồm: độ chính xác tuyệt đối của phép đo (dung sai), các giá trị liên tục kịp thời của phép đo (độ lệch), phụ thuộc ít từ các phép đo trước hoặc kế tiếp (độ trễ), độ chính xác của các phép đo lặp lại (giá trị), và độ chính xác của giá trị tuyệt đối phụ thuộc vào độ lớn của giá trị (tuyến tính). Nhiệm vụ phát triển các phương pháp lý tưởng đo ALNS vẫn còn rất khó khăn, vì ngoài độ chính xác nó còn phải an toàn và đơn giản (North và Reilly, 1990).
Bài viết này tóm tắt y văn về các phương pháp theo dõi ALNS và thảo luận về các mối lo ngại của các bác sĩ lâm sàng về kĩ thuật theo dõi, độ chính xác và biến chứng của từng phương pháp.
2. TỔNG QUAN
2.1. CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ALNS XÂM LẤN
Kể từ khi Lundberg đầu tiên chủ trương theo dõi ALNS, việc sử dụng catheter não thất kết nối với cảm biến biến đổi bên ngoài đã được coi là tiêu chuẩn vàng hoặc tiêu chuẩn tham chiếu cho việc theo dõi ALNS. Là tiêu chuẩn vàng không phải luôn luôn có nghĩa rằng phương pháp này là kĩ thuật đánh giá chính xác nhất, nhưng nó là kĩ thuật đã được thử nghiệm kiểm tra đối chiếu. Những điểm mạnh và điểm yếu của các kĩ thuật thường dùng nhất được sử dụng để theo dõi ALNS bao gồm: catheter não thất trong dẫn lưu não thất, cảm biến sợi quang học, cảm biến vi mạch (cảm biến train-gauge) và kĩ thuật bóng khí (air pouch technology).
Có thể theo dõi ALNS tại một số vị trí trong sọ gồm trong não thất, nhu mô, dưới màng cứng, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng, tuy nhiên mỗi vị trí có độ chính xác rất khác nhau. Áp lực có thể thay đổi trong các khoang nội sọ: não và dịch não tủy, trên lều và dưới lều, giữa 2 bán cầu. Bởi vì thành phần nội sọ không đồng nhất, áp lực khác nhau thậm chí trong trường hợp không có bệnh lý thì đó là kết quả của mật độ mô và mao mạch, mặc dù sự khác nhau có thể không đáng kể. Từ khoảng đầu thế kỷ, Harvey Cushing cho rằng áp lực không phân bố đồng đều khắp não, tuy nhiên cho đến ngày nay các bác sĩ vẫn còn đang tiếp tục tranh luận về vấn đề này. Các nhà nghiên cứu đã xem xét khái niệm về sự phân chia khoang nội sọ (compartmentalization) trong gần 50 năm và vẫn có các kết quả khác nhau.
Gần đây các nhà nghiên cứu, như Wolfa ghi nhận trên mô hình lợn có áp lực mô khác nhau trong 6 vùng của não: thùy trán 2 bên, thùy thái dương 2 bên, não giữa và tiểu não, trước và sau khi bơm căng bóng chèn trong khoang ngoài màng cứng. Năm 2002, Ambrosio cũng ghi nhận có sự khác biệt đáng kể của ALNS giữa hai bán cầu ở loài linh trưởng khi thể tích nhồi máu vượt quá 20%. Sahuquillo báo cáo có chênh áp ở bệnh nhân CTSN khi theo dõi ALNS ở 2 bán cầu. Và xác định có 3 mẫu hình đáp ứng: (1) áp lực đồng nhất với sự khác nhau tối thiểu giữa hai bán cầu (khoảng 2mmHg), (2) độ bù trừ/dãn nở ở mỗi bán cầu khác nhau nhưng đáp ứng đồng bộ với can thiệp, và (3) áp lực ở mỗi bán cầu khác nhau nhưng có đáp ứng độc lập với kích thích và can thiệp. Năm 2003, Slavin và Misra nghiên cứu sự khác nhau giữa áp lực ở trên lều và dưới lều trên 5 bệnh nhân tổn thương dưới lều. Họ đặt một dẫn lưu não thất để theo dõi áp lực trên lều và một catheter trong nhu mô tiểu não để theo dõi áp lực dưới lều. Kết quả áp lực trong khoang dưới lều cao hơn ở 4/5 bệnh nhân (1 máu tụ trong não, 3 XHDN) và thấp hơn ở 1 bn (phá nang - cyst fenestration) với áp lực khác nhau từ 2-8 mmHg. Những hiện tượng này đã được nghiên cứu trong nhiều năm qua với kết quả khác nhau có thể là do sự đa dạng của các kĩ thuật sử dụng để theo dõi áp lực. Theo dõi ở bề mặt (dưới màng cứng, ngoài màng cứng và dưới màng nhện) không đại diện cho áp lực ở các mô sâu hơn. Vị trí của catheter trong nhu mô và não thất trong bệnh lý cho các mức áp lực khác nhau, catheter nằm càng gần tổn thương thì cho mức ALNS cao hơn.
Tóm lại, tùy vào kĩ thuật các phương pháp xâm lấn đo ALNS có thể thực hiện ở các vị trí giải phẫu nội sọ khác nhau: trong não thất, trong nhu mô não, ngoài màng cứng, dưới màng cứng, và dưới nhện. Ngoài ra, ở những bệnh nhân có đường dịch não tủy thông, ALNS có thể đo bằng chọc tủy sống thắt lưng ở một số trường hợp (hình 1).
Hình 1: Các vị trí có thể theo dõi ALNS. “nguồn Ristic, 2015, Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care”
2.1.1. Trong não thất
- Dẫn lưu não thất ngoài (External Ventricular Drainage)
Theo dõi xâm lấn bằng cách sử dụng kĩ thuật dẫn lưu não thất (DLNT) bằng một catheter đặt vào một trong các não thất thông qua một lỗ khoan sọ, được coi là tiêu chuẩn vàng trong theo dõi ALNS mà tất cả các phương pháp khác phải so sánh với nó để tham chiếu. Tuy nhiên, phương pháp đo ALNS khác như catheter trong nhu mô não được ưu tiên hơn trong những trường hợp chọn lọc, đặc biệt hữu ích trong những tình huống não thất nhỏ hoặc xẹp kèm theo phù não đáng kể. Sử dụng một khóa 3 đầu, một trong những đầu tận bên ngoài sọ được sử dụng để dẫn lưu ngắt quãng dịch não tủy, và đầu khác có thể gắn với một bộ chuyển đổi áp lực qua ống chứa đầy nước muối để ghi ALNS liên tục. Catheter cũng có thể sử dụng để truyền thuốc vào dịch não tủy như thuốc tan huyết khối trong trường hợp xuất huyết não thất hoặc cục máu đông ở gần catheter, hoặc sử dụng kháng sinh trong trường hợp viêm não thất.
Kĩ thuật đặt DLNT truyền thống là qua lỗ khoan sọ tại điểm Kocher và đầu của DLNT đặt trong não thất 3, các phương pháp thay thế như lỗ khoan sọ kiểu Frazier (đính-chẩm), điểm Keen (đính-sau) và điểm Dandy (chẩm) là lựa chọn thứ hai. Tuy nhiên, vấn đề này vẫn còn đang được tranh luận, và vẫn chưa có sự đồng thuận chung trong lĩnh vực này.
Điểm tham chiếu cho cảm biến bên ngoài là lỗ của Monro, vì nó gần trung tâm của đầu - 2cm trên thóp trên trước là điểm đánh dấu. Trung điểm của một đường nối hai ống tai ngoài là một điểm tham chiếu thích hợp khác, mặc dù hơi nằm phía sau của lỗ gian não thất. Vài tác giả khác sử dụng ống tai ngoài (Kosteljanetz, 1987). Dù sử dụng bất cứ điểm tham chiếu nào thì mức cảm biến ngoài cần phải thay đổi khi thay đổi tư thế đầu.
Phương pháp đo trong não thất chính xác đòi hỏi vị trí của catheter phải ở trong não thất bên, và điều này có thể là một quy trình kĩ thuật khó khăn khi não thất hẹp hoặc thay đổi. Tổn thương hạch nền có thể xảy ra trực tiếp do bệnh hoặc do những cố gắng đưa catheter vào trong não thất. Tùy thuộc vào kích thước não thất, đặt DLNT có thể khó khăn đặc biệt là những bệnh nhân trẻ với một hệ thống thất rất hẹp (hình 2a). Ở người già, chúng ta thường thấy hệ thống não thất mở rộng do teo não theo tuổi (hình 2b).
Trong quá trình dẫn lưu dịch não tủy dài hạn thông qua DLNT, sự chèn ép hệ thống não thất do phù tiến triển có thể gây nghẽn catheter DLNT. Ngoài ra, đặt DLNT có thể được chỉ định để dẫn lưu xuất huyết sau chấn thương. Đối với những trường hợp xác định có một khối bất thường gây tăng ALNS và một DLNT được chèn vào để làm giảm áp lực. Trường hợp này cần thận trọng vì khi dẫn lưu dịch não tủy cấp tính có thể di chuyển các cấu trúc trong não và trong trường hợp nặng có thể gây thoát vị não.
Hình 2: Kích thước não thất khác nhau giữa bn trẻ (a) và bn lớn tuổi (B). “nguồn Raboel, 2012, Critical Care Research and Practice”
Một lợi thế lớn của phương pháp sử dụng dẫn lưu não thất để theo dõi ALNS là cũng có thể sử dụng để điều trị tăng ALNS bằng cách dẫn lưu DNT. DNT đóng một vai trò quan trọng trong kiểm soát ALNS. Người ta cho rằng giảm thể tích dịch não tủy làm tăng lưu lượng máu não (LLMN) và do đó cải thiện tưới máu não. Tuy nhiên, đáng ngạc nhiên là một vài nghiên cứu đã xem xét hiệu quả của dẫn lưu dịch não tủy trên ALNS và LLMN với kết quả mâu thuẫn. Fortune nghiên cứu tác động của dẫn lưu DNT (mở dẫn lưu trong 3 phút, dẫn lưu đặt ở mức lỗ Monro), mannitol (25 gam tĩnh mạch trong 5 phút) và tăng thông khí (giảm PaCO2 khoảng 5 mmHg) trên tăng ALNS (ALNS >15 mmHg trong 5 phút) và LLMN, sử dụng SjO2 là đại diện cho LLMN. Ông thấy rằng mặc dù tất cả phương pháp điều trị đều hạ ALNS, nhưng chỉ mannitol cải thiện LLMN. Dẫn lưu DNT làm giảm mạnh nhất ALNS, nhưng tác dụng này thường thoáng qua. Nghiên cứu này cho rằng cường độ và thời gian kéo dài mà ALNS được kiểm soát bởi dẫn lưu DNT có thể liên quan đến độ bù trừ/dãn nở nội sọ. Bù trừ nội sọ (Intracranial compliance) là khả năng thích ứng của khoang nội sọ với những thay đổi về thể tích và được thể hiện là sự thay đổi về thể tích chia cho sự thay đổi áp lực. Nếu bù trừ nội sọ bị giảm, một sự tăng nhẹ thể tích dẫn đến một sự tăng lớn áp lực. Bù trừ được đánh giá bằng cách thêm hoặc bớt DNT và quan sát sự thay đổi cường độ của ALNS.
Kerr trong hai nghiên cứu, xem xét đáp ứng liều của việc bỏ bớt thể tích nhỏ dịch não tủy (1, 2 và 3ml). Họ phát hiện thấy có sự cải thiện nhỏ trong ALNS và ALTMN, nhưng sự cải thiện đó không bền vững. Không cải thiện LLMN hay bảo hòa oxy não. Những kết quả này lại trái ngược với niềm tin phổ biến rằng dẫn lưu DNT sẽ cải thiện dòng máu não và bảo hòa oxy não. Trong những nghiên cứu này, cường độ giảm ALNS và tăng ALTMN liên quan tới thể tích, với giảm ALNS trung bình là 2,4-4,5 mmHg ALNS và tăng tương ứng ALTMN trong phút đầu tiên và sự thay đổi này là 1-2,6 mmHg tại 10 phút. Kerr và cộng sự chọn sự tăng thể tích nhỏ này bởi vì họ hiện đang sử dụng trong thực hành lâm sàng. Không đáp ứng với dẫn lưu dịch não tủy được cho là lớn hơn ở bệnh nhân CTSN với XHDN và bệnh nhân nằm ở vùng thấp đoạn cuối trên đường cong thể tích-áp lực với thể tích DNT nhỏ (ví dụ, bệnh nhân CTSN). Bệnh nhân có thể tích DNT lớn hơn (tức là, bệnh nhân XHDN và bệnh nhân bị dãn não thất tắc nghẽn) có thể có một đáp ứng tốt hơn đối với dẫn lưu dịch não tủy. Những nghiên cứu này cho thấy mặc dù dẫn lưu dịch não tủy có thể hạ thấp ALNS. Tuy nhiên, hiệu quả này có thể chỉ thoáng qua ở một số bệnh nhân và không cải thiện tưới máu hoặc bảo hòa oxy não.
Phẫu thuật đặt DLNT được xem là một thủ thuật nhỏ với nguy cơ thấp, hiện nay đo ALNS trong não thất là phương pháp đáng tin cậy nhất và nó có lợi thế là chi phí tối thiểu và độ chính xác tối đa, khi cảm biến bên ngoài có thể được hiệu chỉnh theo những thay đổi bên ngoài bất cứ lúc nào.
Tuy nhiên, đặt vào não thất có những bất lợi là phải xuyên thủng vào màng não và não, đưa vào các nguy cơ lây truyền vi khuẩn thông qua hệ thống kết nối dịch. Đặt catheter não thất có thể khó khăn khi có chèn ép hoặc dịch chuyển não thất. Trong trường hợp này, dạng sóng ALNS có thể bị cụt và giá trị ghi được có thể thấp do artifact. Rò dịch não tủy có thể xảy ra tại cổng vào của catheter ở ngoài da qua khóa van, hoặc do thủng rách catheter dẫn đến giá trị ALNS sai và thấp. Tất cả các khớp nối trong hệ thống đo phải chứa đầy nước. Nếu không thì “vi rò rỉ” sẽ làm mất hiệu lực giá trị của phép đo. Mỗi phần trong hệ thống phải được kiểm tra định kỳ. Đôi khi, catheter bị tắc và có thể khắc phục bằng cách bơm một lượng nhỏ nước muối vô trùng. Tuy nhiên, bơm lặp nên tránh vì đó là nguy cơ thực sự của nhiễm trùng. Bóng khí, cục máu đông, não hoặc các mảnh vỡ khác đều có thể gây ảnh hưởng tới sự truyền sóng áp lực từ não thất đến bộ cảm biến áp lực bên ngoài dẫn đến giá trị ALNS không chính xác.
Vị trí bộ cảm biến cần phải điều chỉnh theo mức thay đổi đầu bệnh nhân để đảm bảo giá trị áp lực tin cậy. Dẫn lưu dịch não tủy và đo ALNS cùng 1 lúc sẽ làm giá trị ALNS thấp không chính xác so với ALNS thực tế. Chức năng này đòi hỏi phải có hai phép đo thực hiện một cách riêng biệt. Nguy cơ tiềm ẩn do lạc chỗ, nhiễm trùng, chảy máu và tắc nghẽn dẫn đến phải tìm kiếm các thiết bị thay thế khác và vị trí khác để theo dõi ALNS.
- Kĩ thuật đo bằng hệ thống lấp đầy dịch (fluid-filled System)
Có một số yếu tố quan trọng để có được một phép đo chính xác bằng hệ thống đo dịch. Chúng bao gồm các catheter phù hợp trong cơ thể (in situ), co dãn thấp, ống không bị tắc và kết nối đầu dò thích hợp với monitor tại giường. Catheter nhỏ, kích thước lòng ống (<7F) làm tăng lực cản ma sát của DNT và ảnh hưởng lên áp lực. Chiều dài, đường kính, và tính linh hoạt của ống sử dụng có thể thay đổi sự chính xác của phép đo. Ống mềm (co dãn), linh hoạt, đường kính ống lớn, và chiều dài quá mức (>4 feet) sẽ làm yếu hoặc đè áp lực đo dẫn đến đánh giá thấp ALNS. Các mảnh vỡ trong catheter hoặc ống dẫn (mô não, cục máu đông) và tăng độ nhớt của dịch (máu, nhiễm trùng, tăng hàm lượng protein) cũng có thể ảnh hưởng đến phép đo. Bóng khí trong đầu dò, ống dẫn, hoặc khóa van sẽ làm giảm thấp dạng sóng áp lực, có khả năng dẫn đến sai số phép đo. Bộ chuyển đổi phải được đặt ở vị trí lỗ Monro và zero lại (rezero) đều đặn để duy trì độ chính xác. Các đầu dò hiện nay có độ lệch ±2 mmHg mỗi 8 giờ. Nếu đầu dò và dẫn lưu não thất ngoài không được tham chiếu theo lỗ Monro một cách chính xác bằng cách đo mức cân bằng (leveling) theo kĩ thuật carpenter, bubble-line, hoặc laser có thể gây ra lỗi rất lớn. Mỗi inch độ lệch trên hoặc dưới điểm tham chiếu sẽ dẫn đến bị lỗi 1,86 mmHg hoặc 0,73 mmHg cho từng centimet.Hình 3: Hệ thống đo ALNS cổ điển thông qua DLNT: (a) Kết nối với dẫn lưu. (B) Mức zero (nên đặt cao ngang tai bn) và 1 khóa 3 đầu nối với cảm biến áp lực. (c) Buồng nhỏ giọt, điều chỉnh chiều cao trên zero để dẫn lưu DNT. Tùy vào vị trí khóa van có thể đo áp lực hoặc dẫn lưu DNT. (d) Túi chứa DNT. “nguồn Steiner, 2006, BJA”
- Kĩ thuật đo catheter não thất với cảm biến strain-gauge bên ngoài
Một catheter não thất bao gồm một ống thông hoặc ống rỗng được đặt trong sừng trước của não thất bên. Thường thì các catheter này được tạo đường hầm dưới da đầu một đoạn ngắn trước khi đi vào lỗ khoan sọ, những loại khác được cố định bằng một vít xương sọ. Đường hầm dưới da đầu được cho là làm giảm nhiễm trùng. Vấn đề nhiễm trùng sẽ thảo luận sau trong phần biến chứng. Catheter gắn liền với ống nối cảm biến áp lực hay “ống áp lực” được làm đầy bằng dung dịch nước muối và kết nối với một cảm biến strain-gauge. Cảm biến được hiệu chỉnh hoặc zero tại điểm tham chiếu bên ngoài ngang mức lỗ Monro.
Cảm biến strain-gauge bên ngoài được nối với catheter dẫn lưu não thất để đo áp lực truyền từ dịch não tủy trong não thất. Những đầu cảm biến này thường đo điện trở (electrical resistance) từ thay đổi sức căng trên chiều dài của lá kim loại mỏng. Cảm biến áp lực strain-gauge nằm trên đỉnh của màng cơ khí. Áp lực trong catheter não thất và ống áp lực dẫn dịch cũng chính là ALNS ở phía bên kia màng chắn. Thay đổi ALNS làm thay đổi áp lực tác động lên màng chắn và do đó tạo ra sức căng trên cảm biến. Một mạch điện đơn giản được sử dụng để đo điện trở của cảm biến này và nó tỉ lệ thuận với ALNS.
2.1.2. Dưới màng nhện
Hệ thống này kết nối khoang trong sọ với bộ cảm biến bên ngoài qua 1 ống thông. Bu-lông dưới nhện là một vít rỗng gắn vào hộp sọ tiếp giáp với màng cứng. Khi đục thủng màng cứng cho phép dịch não tủy lấp đầy vào vít và áp lực của chúng cân bằng nhau. Sau đó ống chứa chất lỏng kín này sẽ chuyển áp lực trong khoang này tới bộ cảm biến. Mặc dù, nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu là thấp nhưng các thiết bị này khá dễ bị lỗi bao gồm đánh giá ALNS thấp, bắt vít sai vị trí và tắc nghẽn bởi các mảnh vụn.
2.1.3. Dưới màng cứng
Vít sọ rỗng (vít Richmond) được sử dụng rộng rãi trong nhiều trung tâm (Vries, Becker và Young, 1973; Hình 4). Đã có nhiều thay đổi để đạt được một cấu tạo nhỏ hơn, khả năng tương thích với CT scan, nhiều lỗ bên hơn (vít Leeds) và phiên bản trẻ em (Coroneos và cs, 1973; James, Bruno và Schut, 1975; Landy và Villanueva, 1984; Mann và Yue, 1988). Các thiết bị này rất đơn giản để gắn vào nhưng chúng có xu hướng bị tắc, cho sóng cụt, không chính xác. Ở áp lực cao, các vít dưới màng cứng có xu hướng đọc thấp hơn so với catheter não thất (Mendelow, 1983; Miller, Bobo và Knapp, 1986). Độ chính xác là một vấn đề lớn và là lý do chính làm giảm sử dụng phương pháp vít rỗng (Miller, 1987). Catheter dưới màng cứng có thể có ích khi không đặt được catheter não thất, nhưng nó cũng có thể đánh giá ALNS thấp hơn thực tế.
Gần đây, người ta sử dụng các kĩ thuật hiện đại hơn như catheter sợi quang hoặc vi cảm biến strain-gauge để đo ALNS dưới và ngoài màng cứng. Một so sánh giữa đặt cảm biến áp lực ngoài màng cứng và dưới màng cứng cho thấy giá trị ALNS thấp hơn đo được ở khoang dưới màng cứng, nhưng vẫn gần bằng giá trị ALNS ở những khoảng nghỉ trên 20mmHg (Weinstabl, 1992). Trong một nghiên cứu mới đây so sánh áp lực dịch não tủy thắt lưng với ALNS ngoài màng cứng và dưới màng cứng đã kết luận ALNS cao hơn trong khoang ngoài màng cứng là do áp lực sinh lý khác nhau trong hai ngăn và không phải do yếu tố kĩ thuật (Poca, 2007).
Hình 4: Vít dưới nhện. “nguồn Raboel, 2012, Critical Care Research and Practice”
Để sử dụng trong điều trị tích cực, cảm biến ngoài màng cứng có thể xem xét sử dụng nếu không nghi ngờ có tăng ALNS cục bộ có khả năng gây ra chênh áp giữa các khoang. Tuy nhiên, điều này là hiếm và theo dõi trong nhu mô hoặc não thất nên được xem là lựa chọn tiêu chuẩn.
2.1.3. Ngoài màng cứng
Theo dõi ALNS từ khoang ngoài màng cứng là một khái niệm hấp dẫn khi không phải chọc thủng màng cứng, và việc đặt các thiết bị theo dõi rất dễ dàng và có một tỉ lệ nhiễm trùng và chảy máu thấp. Tuy nhiên, các thiết bị này dễ bị hỏng/trục trặc, lạc chỗ, bị sút/tụt sau một vài ngày sử dụng liên tục.
Vấn đề kĩ thuật liên quan đến độ cứng và không đàn hồi của màng cứng và đòi hỏi cảm biến phải nằm ngang (đồng phẳng) trên màng cứng. Thật không may là các bất thường của màng cứng và bản trong hộp sọ khá phổ biến. Nếu không đạt được đồng phẳng, áp lực và sức căng màng cứng có thể làm sai lệch phép đo và ghi sai áp lực cao (Dorsch và Symon, 1975; Coroneos, 1973). Kết quả thiếu chính xác này là do màng cứng không đàn hồi do đó khi áp lực từ dịch não tủy truyền đến cảm biến bị thiếu chính xác chứ không phải do thiết bị không chính xác. Phương pháp ngoài màng cứng hiện nay ít sử dụng vì lý do này.
2.1.5. Trong nhu mô não
Catheter với đầu dò vi cảm biến (microtransducer) là một dạng khác của thiết bị theo dõi ALNS. Như tên gọi của nó, đầu dò cảm biến áp lực chính được gắn trên đầu của catheter. Các vi cảm biến được sử dụng nhiều nhất để đo ALNS trong nhu mô não, thường được đặt ở vùng trán phải ở độ sâu khoảng 2cm. Tuy nhiên, tùy thuộc vào độ chênh áp đã biết hoặc còn nghi ngờ trong khoang nội sọ, các vị trí có thể thay đổi. Nhóm thiết bị theo dõi ALNS xâm lấn trong nhu mô có thể chia thành các thiết bị cảm biến sợi quang (fiber optic), thiết bị cảm biến biến đổi áp điện (strain gauge), và cảm biến khí nén (pneumatic sensor).
- Catheter sợi quang (fiber optic)
Thiết bị cảm biến áp lực sợi quang bao gồm 2 loại “điều biến cường độ/ intensity modulation” (Integra Camino; Integra Inc., Plainsboro, New Jersey) và “giao thoa/ interferometry” (Integra Ventrix). Cảm biến chính sử dụng một màng cơ khí, màng này chuyển động khi có thay đổi áp suất. Trong điều biến cường độ, dịch chuyển của màng (và cũng là áp lực) làm thay đổi cường độ ánh sáng phản chiếu từ mặt sau của nó. Trong giao thoa, dịch chuyển của màng được cảm nhận bằng cách đo tỉ lệ cường độ ánh sáng quay trở lại trong 2 dãi thông phổ (spectral bandwidth). Tỉ lệ này là một hàm của sự nhiễu quang phổ (spectral interference) thay đổi theo sự dịch chuyển của màng.
Đầu dò thu nhỏ này được phát triển từ đầu dò nội mạch, trong đó đầu dò Camino là một ví dụ (Hình 5). Áp lực được đo ở đầu dẹp của catheter sợi quang tại một màng dẻo. Ánh sáng truyền qua sợi cáp quang phản chiếu trên một màng chuyển đổi, sự thay đổi ALNS sẽ chuyển đến màng này và sự thay đổi cường độ ánh sáng phản xạ sẽ được chuyển đổi sang giá trị áp lực. Đường kính bên ngoài của thiết bị chỉ có 4FG (1,3 mm). Hệ thống không phụ thuộc vào hệ thống chứa dịch, hoặc cảm biến bên ngoài cần phải điều chỉnh độ cao theo mức đầu bệnh nhân. Ostrup (1987) và Crutchfield (1990) báo cáo kết quả rất tốt nhưng chi phí cao vẫn còn là một vấn đề. Có mối tương quan chặt chẽ giữa phép đo ALNS bằng catheter Camino và catheter não thất (Gambardella, Avella và Tomasello, 1992).
Đầu dò Innerspace là một loại tương tự như cảm biến sợi quang nhưng sử dụng tần số quang phổ. Marmarou đã báo cáo hai bài thực nghiệm (Yoshihara, 1993) và lâm sàng (Marmarou, 1994) về loại cảm biến này.
Hình 5: Catheter sợi quang. “nguồn Raboel, 2012, Critical Care Research and Practice”
Việc đặt catheter nằm trong não ở độ sâu 1-2cm là khá đơn giản. Nhưng hạn chế chính của cảm biến này là không thể hiệu chỉnh lại và cần thay thế nếu theo dõi dài hơn 5 ngày vì có thể bị lệch. Hơn nữa, cáp quang dễ bị hư hỏng do bệnh nhân kích thích hoặc bị bẻ cong quá mức, đây là 1 vấn đề thực tế và cũng là một trong những hạn chế của phương pháp này.
- Catheter cảm biến biến đổi áp điện (strain gauge)
Loại thứ hai là hệ thống cáp thường có chứa một vi đầu dò ở đầu một dây mềm. Các cảm biến như Codman MicroSensor (Codman – Johnson & Johnson, Raynham, Massachusetts), Rehau (Raumedic Neurovent-P, Munchberg, Bavaria) và Pressio thuộc về nhóm thiết bị cảm biến biến đổi áp điện (strain-gauge). Chúng có một đầu dò strain-gauge thu nhỏ bọc silicon nằm ở một bên catheter gần đỉnh. Khi cảm biến bị bẻ cong do ALNS sẽ làm thay đổi điện trở và nó được ghi lại, chuyển đổi và hiển thị ở dạng ALNS. Thiết bị này có thể sử dụng để đo áp lực trong não thất, nhu mô, dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng.
Một ví dụ về cảm biến vi mạch strain-gauge hiện nay là cảm biến Codman MicroSensor. Nó gồm một cảm biến áp suất cứng thu nhỏ (Hình 6) được bọc trong hộp titan rất nhỏ (đường kính 1,2mm = 3,6FG) ở đầu một ống nylon dẻo dài 100cm (đường kính 0,7mm = 2,1FG). Đầu dò chứa một vi mạch silicon với cảm biến biến đổi áp điện.Narayan ghi nhận thiết bị này có độ lệch trung bình <1 mmHg trong khoảng thời gian 9 ngày (Gopinath, 1993, 1994). Nhóm này cũng thử nghiệm đầu dò Codman trên 25 bệnh nhân và so sánh với catheter não thất +cảm biến bên ngoài. Độ lệch cơ bản là thấp và không có xu hướng đọc thấp hơn hay cao hơn (Gopinath, 1995). Piper và Miller (1995) đánh giá phân tích dạng sóng giữa cảm biến này và cảm biến của hệ thống đo bằng dịch, và cũng thấy không khác biệt đáng kể giữa hai đầu dò. Trên thực tế các cảm biến vi mạch có đáp ứng tần số ưu việt hơn, mặc dù điều này có thể không quan trọng về mặt lâm sàng trong phân tích dạng sóng.
Hình 6: Catheter cảm biến vi mạch. “nguồn Raboel, 2012, Critical Care Research and Practice”
Crutchfield (1990) báo cáo các thiết bị này có độ chính xác là ±3 mmHg trong phạm vi 0-30 mmHg trong phòng thí nghiệm. Độ lệch tối đa hàng ngày là ±2,5 mmHg với độ lệch trung bình hàng ngày là ±0,6 mmHg và độ lệch trong khoảng thời gian 5 ngày là ±2,1 mmHg. Gray (1996) báo cáo các vi cảm biến strain gauge Codman là chính xác, với khác biệt trung bình -0,5 đến +2,6 mmHg giữa kết quả đọc từ MicroSensor và đầu dò trong não thất. Nó ổn định và có độ lệch hàng ngày thay đổi từ -0,13 đến +0,11 mmHg/ngày. Độ lệch trung bình so với mức zero của MicroSensor đo ở áp suất không khí là 0,2±0,5 mmHg với thời gian trung bình là 3,8+1,6 ngày. Nó có độ trung thực cao với đáp ứng tần số lớn hơn 10.000 Hz nhờ tính chất đàn hồi của silicon, kích thước chung nhỏ và độ xê dịch thể tích rất nhỏ khi chịu áp lực. Khi kết hợp với một catheter não thất, hệ thống cho phép dẫn lưu dịch não tủy cùng lúc với đo ALNS. Nó mềm và có thể luồn dưới da đầu để tránh bị vỡ. Kích thước nhỏ gọn (đường kính ngoài của dây catheter là 0,7 mm và của đầu cảm biến là 1,2 mm) là 1 lợi thế bổ sung đặc biệt đối với trẻ em.
Khi đặt trong cơ thể, thiết bị sợi quang và đầu dò vi cảm biến strain-gauge trong não thất cung cấp những đặc điểm về áp lực và dạng sóng rất giống nhau. Một lợi thế rất quan trọng của cảm biến strain-gauge là nó được đặt ở đầu catheter, không cần hệ thống dịch giúp tránh được tắc nghẽn do cục máu đông, mảnh vỡ hoặc bóng khí, và vì cũng không cần phải rữa nên nguy cơ nhiễm trùng cũng thấp. Điều này làm cho nó có lợi thế hơn khi theo dõi ALNS kéo dài so với hệ thống catheter chứa đầy dịch và bộ cảm biến bên ngoài với nhược điểm thường liên quan tới cảm biến sai vị trí so với đầu bệnh nhân, artifact. Một biến thể của một catheter não thất với cảm biến áp lực nằm ở đầu catheter là Ventcontrol MTC (Piek và Raes, 1996).
Cả hai loại đầu dò trên đặt vào nhu mô não thông qua 1 vít rỗng 4mm gắn vào hộp sọ. Tỉ lệ nhiễm trùng và cháy máu khá thấp, nhưng những thiết bị này không cho phép dẫn lưu dịch não tủy. Độ chính xác là tối ưu và đáng tin cậy, chỉ đứng thứ hai sau catheter não thất. Các thiết bị này chỉ cần hiệu chỉnh một lần trước khi đưa vào và không phụ thuộc vào vị trí của đầu bn.
- Kĩ thuật bóng khí (air pouch technology)
Kĩ thuật bóng khí đo ALNS sử dụng cảm biến khí nén (Spiegelberg) nhờ bơm căng một quả bóng nhỏ bao quanh ở đầu catheter với một thể tích khí (0,05-0,1 cc) để ghi nhận thay đổi áp lực và áp lực đè lên bóng chính là áp lực của mô xung quanh. Các catheter tự reset (về 0) theo giờ bằng cách xả và bơm lại bóng để duy trì một thể tích khí không đổi. Tùy thuộc vào kĩ thuật, có thể thực hiện theo dõi trong não thất, trong nhu mô, ngoài màng cứng, dưới màng cứng hoặc khoang dưới nhện.
2.2. BIẾN CHỨNG
Các biến chứng của thiết bị theo dõi ALNS bao gồm nhiễm trùng và xuất huyết, các biến chứng khác gồm vỡ hoặc hỏng/trục trặc thiết bị, tắc nghẽn và khó khăn trong quá trình đặt. Tỉ lệ thực sự của các vấn đề này là khó đánh giá do sự thay đổi khác nhau giữa các định nghĩa sử dụng trong y văn khi báo cáo.
Những yếu tố liên quan tới các biến chứng bao gồm: tuổi (> 44 tuổi), thời gian theo dõi kéo dài (trung bình ≥14 ngày), sử dụng steroid, thời gian nằm viện kéo dài, và theo dõi trên bệnh nhân suy kiệt (Rosner, 1976).
2.2.1. Nhiễm trùng
Sự xâm thực vi khuẩn (colonization) trên các thiết bị ALNS tăng đáng kể sau đặt 5 ngày. Súc rữa catheter ALNS làm tăng đáng kể sự xâm thực của vi khuẩn. Không tính tỉ lệ cao hơn trong phạm vi lây nhiễm chung của các hệ thống đo chứa dịch, tốc độ xâm thực vi khuẩn trung bình trong sọ là 5% đối với vị trí não thất (Winfield, 1993), 5% dưới nhện (Chambers, 1990), 4% dưới màng cứng (North, 1986) và 14% trong nhu mô (Artru, 1992). Mặc dù, các nghiên cứu này ghi nhận tăng xâm thực vi khuẩn ở tất cả thiết bị ALNS theo thời gian, nhưng nhiễm trùng nội sọ có ý nghĩa lâm sàng không phổ biến.
Nhiễm trùng có thể định nghĩa là: (1) cấy DNT dương tính từ catheter não thất hoặc thắt lưng, (2) cấy dương tính với DNT tăng lympho bào (pleocytosis), glucose thấp hoặc protein cao, (3) tăng lympho bào DNT hoặc glucose thấp một mình mà không có cấy dương tính, (4) có các triệu chứng lâm sàng như sốt hoặc thay đổi trạng thái thần kinh và (5) 2 lần cấy dương tính với các vi sinh vật tương tự. Tạp nhiễm (contamination) được xác định là 1 lần cấy phân lập DNT (isolated culture) với số lượng tế bào DNT bình thường và không có triệu chứng lâm sàng hoặc nhuộm Gram âm tính với cấy dương tính. Rất khó khăn để xác định tỉ lệ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương từ các thiết bị theo dõi ALNS do những thay đổi trong định nghĩa về nhiễm trùng.
Tỉ lệ nhiễm trùng chung bất kể định nghĩa dao động từ 0-27%, nhiều nghiên cứu trong số này có định nghĩa về nhiễm trùng kém hoặc không có (bảng 3).
- Tỉ lệ nhiễm trùng của catheter não thất
Xâm thực vi khuẩn qua catheter với nhiễm trùng ngược dòng tiếp theo là một biến chứng của catheter não thất. Bao gồm một loạt các biến chứng từ nhiễm trùng da lành tính đến viêm não thất, viêm màng não, nhiễm trùng huyết gây tử vong.
Các hồi cứu về chủ đề này ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng liên quan đến catheter trong khoảng 0-27%, tuy nhiên định nghĩa về nhiễm trùng liên quan đến catheter rất khác nhau. Phần lớn các nghiên cứu sử dụng kết quả cấy dịch não tủy (+) lấy từ dẫn lưu não thất hoặc hút qua chọc dò tủy sống (Beer, 2008; Lozier, 2002).
Zingale báo cáo 53% tỉ lệ nhiễm trùng có shunt ngoài. Trong số những nghiên cứu có định nghĩa rõ ràng về nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, thì tỉ lệ chung của nhiễm trùng catheter não thất là 5,6-20,5%. Tỉ lệ nhiễm trùng catheter não thất có đường hầm từ 0-4%, mặc dù các nghiên cứu này không có định nghĩa tốt.
Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là kết quả cấy dịch não tủy dương tính có thể xuất phát từ các nguồn khác, chẳng hạn như tạp nhiễm từ da trong quá trình lấy mẫu. Những yếu tố quyết định tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn bao gồm: thời gian điều trị dẫn lưu não thất kéo dài hơn 5 ngày, thường xuyên lấy mẫu dịch não tủy, xuất huyết não thất hoặc xuất huyết dưới nhện, gãy xương sọ với dò DNT và đặt dẫn lưu não thất không vô trùng (Lozier, 2002; Hoefnagel, 2008). Yếu tố chính quyết định tỉ lệ nhiễm thấp hơn là đường hầm dưới da (Beer, 2008).
Dasic kiểm soát chặt chẽ nhằm giảm thiểu các yếu tố ảnh hưởng nêu trên và kết quả là giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng từ 27% xuống 12% trong 95/113 bệnh nhân đặt DLNT, bằng cách thực hiện các thủ thuật trong môi trường vô trùng của phòng mổ, sử dụng kháng sinh dự phòng, tạo đường hầm dưới da ít nhất 10cm từ lỗ khoan sọ, tránh lấy mẫu dịch não tủy thường xuyên (trừ khi có chỉ định) và không thay đổi catheter (trừ khi có chỉ định).
Tse cũng tuân thủ nghiêm ngặt việc thực hành vô trùng và đó là lý do cho tỉ lệ nhiễm trùng thấp trong nghiên cứu hồi cứu lớn trên 328 bn với 368 DLNT. Hơn 4 năm sau, tỉ lệ nhiễm trùng trung bình là 2,98% và họ cũng thấy rằng không phải do thời gian điều trị DLNT, do phẫu thuật lại hay dùng urokinase và cũng không phải do xuất huyết não trước mổ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Holloway nghiên cứu hồi cứu 584 bệnh nhân CTSN có dẫn lưu não thất. Tỉ lệ viêm não thất là 10,4%, và tỉ lệ nhiễm trùng tăng lên hàng ngày sau 10 ngày đầu tiên theo dõi. Các tác giả cũng nhận thấy rằng việc thay thế catheter mỗi 5 ngày để phòng ngừa không giảm tỉ lệ nhiễm trùng. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên để có kết luận cuối cùng là việc thay thế catheter thường quy không làm giảm nguy cơ nhiễm trùng. Ở hầu hết các trung tâm khi có mở thông não thất, yếu tố quan trọng để kiểm soát tạp nhiễm DNT có liên quan đến việc lấy mẫu dịch não tủy định kỳ (thường là 2-3 ngày) thông qua cổng catheter bằng cách sử dụng kĩ thuật vô trùng, cũng như thực hiện một đường hầm dưới da đầu để đưa catheter ra khỏi lỗ khoan sọ. Việc thực hiện dẫn lưu não thất tại đơn vị chăm sóc đặc biệt hay phòng cấp cứu so với phòng mổ nhằm giảm tỉ lệ tạp nhiễm phải dựa trên điều kiện của từng bệnh viện. Những đơn vị có tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện thấp chấp nhận được sẽ có lợi khi thực hiện đặt dẫn lưu não thất tại giường.
Liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ, Beer không ủng hộ điều này vì nguy cơ lây nhiễm các vi sinh vật nguy hiểm hơn cũng như tăng sự đề kháng kháng sinh về mặt lý thuyết. Catheter ngâm kháng sinh là một sự thay thế và tỏ ra rất hiệu quả trong giảm tỉ lệ nhiễm trùng (Abla, 2011; Harrop, 2010). Tuy nhiên, chúng cũng có những nguy cơ tương tự liên quan đến đề kháng (Beer, 2008; Dasic, 2006). Một lựa chọn khác là sử dụng catheter ngâm hạt nano bạc. Kĩ thuật này có đặc tính kháng khuẩn tốt trong ống nghiệm, nhưng chưa được kiểm tra kĩ lưỡng trong cơ thể. Một nghiên cứu pilot được tiến hành bởi Lackner trên 19 bệnh nhân điều trị catheter ngâm hạt nano bạc, và 20 bn nhóm chứng với catheter não thất thông thường, kết quả là tỉ lệ thấp hơn đáng kể của viêm não thất ở nhóm catheter ngâm hạt nano bạc (0 bn) so với nhóm chứng (5 bn). Kết quả khả quan tương tự cũng được Fichtner báo cáo, nghiên cứu hồi cứu trên 164 bệnh nhân, 90 bn với một DLNT tiêu chuẩn và 74 bn với DLNT ngâm bạc, ông ghi nhận giảm đáng kể kết quả của: cấy DNT (+), xâm thực vi khuẩn đầu catheter và tăng bạch cầu đa nhân ở nhóm DLNT ngâm bạc so với nhóm DLNT tiêu chuẩn (18,9% so với 33,7%, P = 0,04). Tuy nhiên, hai nghiên cứu này tương đối nhỏ do đó cần nghiên cứu lớn hơn với sức mạnh thống kê lớn hơn hoặc nhiều trung tâm hơn để đưa ra kết luận chắc chắn.
Một yếu tố khác góp phần làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng là đặt catheter không chính xác hoặc catheter bị khiếm khuyết. Saladino hồi cứu 138 bn với kết quả là 12,3% catheter đặt sai trong nhu mô hoặc ngoài não thất. Điều này sẽ dẫn đến phải mổ lại trong một số trường hợp, đây là một yếu tố góp phần làm tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn. Những ca đặt sai này cũng có thể làm tổn thương các cấu trúc não quan trọng, ví dụ hạch nền, đồi thị, bao trong và thậm chí xuyên vào tầng não thất 3.
- Tỉ lệ nhiễm trùng của catheter vi cảm biến
Tỉ lệ nhiễm trùng của các thiết bị nhu mô dao động từ 0,3-3,7%. Jensen báo cáo tỉ lệ 7% cấy đầu catheter dương tính từ các thiết bị nhu mô nhưng không có bằng chứng nhiễm trùng lâm sàng. Thời gian lưu thiết bị (lớn hơn 5 ngày) và vị trí đặt catheter trong bệnh viện (bên ngoài phòng mổ) tương quan với tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn. Sử dụng kĩ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt trong quá trình đặt (áo choàng, găng tay, khẩu trang) và khi thao tác với thiết bị là cần thiết để ngăn ngừa tạp nhiễm. Các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Staphylococcus aureus và epidermis, E coli, Klebsiella và Streptococcus. Lợi ích của kháng sinh dự phòng là không rõ ràng.
Một nghiên cứu lớn khác trên 1.000 bệnh nhân với 1.071 thiết bị Camino, hồi cứu kiểm tra trên 574 đầu dò và ghi nhận 8,5% cấy dương tính có vi khuẩn mọc, mặc dù 1 kết quả cấy (+) có thể xuất phát từ nhiễm bẩn da trong quá trình lấy mẫu (Gelabert-Gonzalez, 2006).
Các MicroSensor Codman cũng được kiểm tra kĩ trong một số nghiên cứu. Hong nghiên cứu trên 120 bệnh nhân với MicroSensor Codman và báo cáo không có chẩn đoán nhiễm trùng trong dân số nghiên cứu, tuy nhiên một bệnh nhân bị sốt và cấy vi khuẩn (+) từ đầu catheter nhưng không có vi khuẩn phát triển trong dịch não tủy. Một nghiên cứu lớn của Koskinen và Olivecrona trên gần 1.000 Microsensor Codman với kết quả không có nhiễm trùng liên quan đến đặt các MicroSensor.
Đối với cảm biến Raumedic Neurovent -P, Citerio nghiên cứu trên 99 bộ cảm biến/99 bệnh nhân cũng không ghi nhận nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Cảm biến Spiegelberg cũng được Lang nghiên cứu và không ghi nhận bn nào có dấu hiệu lâm sàng của viêm màng não.
Bảng 3: Tỉ lệ nhiễm trùng của các thiết bị
Nghiên cứu
Thiết bị
Tỉ lệ nhiễm trùng
Định nghĩa nhiễm trùng
Zingale
(1999)
15 catheter não thất hoặc shunt ngoài
8 (53%)
Cấy DNT có tác nhân gây bệnh mới hoặc khác
Martinez Manas (2000)
108 catheter Camino: 63 nhu mô, 28 DMC, 17 não thất
9 (13,2%) cấy (+) không triệu chứng lâm sàng; 2 (2,9%) nhiễm trùng lâm sàng
Viêm não thất hoặc viêm màng não với cấy hoặc nhuộm gram (+)
Rebuck
(2000)
215 Camino nhu mô hoặc não thất
16 (7,4%) nhiễm trùng: 11,3% não thất vs 3,7% nhu mô
Cấy DNT (+) và/hoặc sốt (>380C); BC⬆ (>50 BC đa nhân); protein DNT⬆ và/hoặc ⬇ (<15g/dl); hoặc nhuộm gram DNT có vi khuẩn
Walter
(2000)
160 catheter não thất (nhi)
48 cấy (+)/hầu hết tạp nhiễm, 7 nhiễm trùng (5 dẫn lưu ngoài)
Dẫn lưu ngoài >2 ngày; cấy và nhuộm gram (+); không dùng kháng sinh; sốt (>380C) tăng BC ngoại biên
Hader
(2000)
160 dẫn lưu ngoài
48 cấy (+), 7 (4%) nhiễm trùng, 27/48 tạp nhiễm
Sốt (>38,50C) và tăng BC ngoại biên (>11 K/mm3) và thay đổi màu DNT
Lyke
(2001)
196 catheter não thất
11 (5,6%)
Nhuộm gram và cấy (+), glucose DNT⬇ (≤50 mg/dl); protein DNT⬆ (≥50 mg/dl) hoặc BC đa nhân ≥10 TB/mm3
Lang
(2003)
Catheter Spiegelberg: 25 nhu mô, 62 DMC, 5 não thất
0%
Không dấu hiệu viêm màng não
Anderson
(2004)
80 catheter: 18 (22,5%) não thất, 18 Camino nhu mô, 44 (55%) 2 vị trí
1 (1,6%)
Không có
Park (2004)
770 não thất
51 (8,6%)
Cấy DNT (+)
2.2.2. Xuất huyết
Việc cấy bất cứ thiết bị nào vào trong não cũng có một nguy cơ tiềm tàng của chảy máu. Tuy nhiên, xuất huyết thường không được báo cáo hoặc có thể là do chảy máu không có ý nghĩa lâm sàng.
Một tổng kết hồi cứu về "chảy máu sau mổ" gồm các bài báo từ sau năm 1970, ghi nhận các biến chứng xuất huyết chiếm trung bình 5,7% trường hợp. Con số này bao gồm sự khác biệt đáng kể trong tỉ lệ mắc, tùy thuộc vào việc chụp CT thường quy sau thủ thuật. Xuất huyết được phát hiện nhiều hơn ở bệnh nhân có chụp CT scan (10,06%), so với người không chụp CT thường quy sau thủ thuật (1,53%). Phần lớn các xuất huyết là không quan trọng trên lâm sàng. Trong tổng số xuất huyết chỉ 0,61% là có tầm quan trọng lâm sàng, nghĩa là gây suy giảm thần kinh, cần can thiệp phẫu thuật hoặc tử vong (Binz, 2009).
Theo Paramore (1994) tỉ lệ xuất huyết ở tất cả các thiết bị ALNS là 1,4%. Chảy máu đáng kể đòi hỏi phải phẫu thuật xảy ra ở 0,5 % bệnh nhân trong 1 nghiên cứu trên hơn 200 bệnh nhân theo dõi ALNS. Tỉ lệ xuất huyết gây tử vong phụ thuộc vào loại cảm biến. 5% của xuất huyết gây tử vong trong các thiết bị dưới màng cứng, 4% trong nhu mô và 1,1% trong não thất (Bley, 1993).
Trong các nghiên cứu gần đây, người ta đã cố gắng đưa ra 1 phân loại về độ nặng của xuất huyết. Blaha phân loại xuất huyết thành 3 độ: (1) độ 1 là xuất huyết điểm nhỏ hoặc XHDN tại chổ, (2) độ 2 là XHN, XHDN lan tỏa hoặc tụ máu ngoài trục mà không có suy giảm thần kinh mới cần phải mở sọ, (3) độ 3 là XHN, XHDN lan tỏa hoặc tụ máu ngoài trục với suy giảm thần kinh mới đòi hỏi phẫu thuật mở sọ. Blaha báo cáo tỉ lệ xuất huyết chung là 9,2% với các thiết bị nhu mô (7,5% là độ 1 và 2,2% là độ 2), trong khi Anderson báo cáo tỉ lệ xuất huyết của các thiết bị nhu mô là 6,4% (4,8% là độ 1 và 1,6% là độ 2). Không có nghiên cứu báo cáo chảy máu độ 3. Tuy nhiên, Anderson báo cáo có 17,6% xuất huyết với catheter não thất và 1 ca chảy máu phải can thiệp phẫu thuật.
Vai trò của rối loạn đông máu được xem như là một yếu tố góp phần gây xuất huyết và thường là mối quan tâm đặc biệt trong chấn thương cấp tính và suy gan. Do đó, khuyến cáo là các RLĐM phải được điều chỉnh trước khi đặt catheter ALNS. Tuy nhiên, một công bố mới đây của Davis trong kiểm tra nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân có INR từ 1,3-1,6 cho thấy không tăng nguy cơ chảy máu và do đó không có lợi trong việc tiếp tục truyền huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh INR. Điều chỉnh các yếu tố đông máu là một vấn đề khó khăn ở bệnh nhân suy gan tối cấp. Những bệnh nhân này có thể có ALNS rất cao. Tuy nhiên, một số bác sĩ không muốn đặt catheter nhu mô vì nguy cơ chảy máu và kết quả là họ phải sử dụng loại thiết bị theo dõi ở bề mặt ít tin cậy. Báo cáo gần đây chứng minh việc sử dụng an toàn không chỉ catheter nhu mô mà còn catheter vi thẩm tích (microdialysis) ở những bn này.
- Tỉ lệ xuất huyết của catheter não thất
Một nghiên cứu trên 188 bệnh nhân DLNT, trong đó bệnh nhân được chụp CT scan sau đặt và thấy chảy máu sau thủ thuật trong 41% các trường hợp, mặc dù chỉ có 10,6% chảy máu >15ml hoặc thấy máu trong não thất. Một bệnh nhân (0,53%) phát triển tụ máu dưới màng cứng cần phải phẫu thuật dẫn lưu (Gardner, 2009).
- Tỉ lệ xuất huyết của catheter vi cảm biến
Một nghiên cứu lớn trên 1.000 bệnh nhân/tổng số 1.071 thiết bị theo dõi Camino, CT scan kiểm tra thực hiện trong 92,2% trường hợp và ghi nhận tỉ lệ xuất huyết chiếm 2,5% trường hợp. Trong đó có 6 ca (0,66%) xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng (4 trong nhu mô và 2 ngoài màng cứng). Một nghiên cứu khác trên 328 bệnh nhân với thiết bị Camino ghi nhận xuất huyết chiếm 1,1% trường hợp (Bekar, 2009).
Hong nghiên cứu trên 120 bệnh nhân với MicroSensor Codman và báo cáo không có biến chứng xuất huyết sau thủ thuật (85% bệnh nhân được chụp CT scan sau đặt). Một nghiên cứu lớn của Koskinen và Olivecrona sau đặt gần 1.000 Microsensor Codman và chỉ ghi nhận có 3 tai biến xuất huyết liên quan đến phẫu thuật, không bn nào trong số đó cần can thiệp phẫu thuật.
Trong một nghiên cứu về cảm biến Raumedic Neurovent –P trên 99 bệnh nhân chỉ có 2 bệnh nhân có xuất huyết nhỏ và không cần can thiệp (Citerio, 2008). Lang nghiên cứu trên cảm biến Spiegelberg và ghi nhận không có bất kỳ tỉ lệ xuất huyết nào trong số 87 bệnh nhân (tất cả bệnh nhân đều được chụp CT scan sau đặt).
Bảng 4: Tỉ lệ xuất huyết của các thiết bị
Nghiên cứu
Thiết bị
Tỉ lệ xuất huyết
Blei (1993)
272 catheter: 160 (61%) NMC, 79 (30,2%) DMC, 23 (8,8%) nhu mô
NMC: 3,8%; DMC: 20%; nhu mô: 22%
Yablon (1993)
46 catheter: 43 nhu mô, 3 não thất
2/46 (3,4%) (máu tụ NMC)
Khanna (1995)
100 catheter não thất
Không có
Shapiro (1996)
244 Camino nhu mô, 74 có kèm não thất
2/244 (0,8%) XHN (2 bn suy gan)
Schurer (1997)
95 catheter: 73 nhu mô, 22 não thất
4/95 (4,2%)
Guyot (1998)
536 catheter: 274 não thất, 229 Camino nhu mô, 33 Licox/Camino
Não thất: 9/274 (3,28%) ; Camino: 2/262 (0,87%) ; 2 ca gây tử vong
Khan (1998)
156 catheter: 104 não thất, 52 Camino nhu mô
Não thất: 1/104 (0,9%) XHNT; 3/156 (1,9%) XHN: 2 não thất, 1 nhu mô
Munch (1998)
136 Camino: 104 nhu mô, 32 não thất
5,1% XHN
Rossi (1998)
542 catheter : 330 (57%) não thất, 248 (43%) DMC
1 (0,2%)
Detry (1999)
12 Camino DMC
Không
Holzschuh(2000)
51 nhu mô
11/51 (17%): 6 nhỏ, 5 >1cm
Martinez Manas
(2000)
108 Camino: 63 nhu mô, 28 DMC, 17 não thất
2/95 (2,1%) không kèm RLĐM; 2/13 (15,3%) kèm RLĐM; chung 3,7%
Tofteng (2002)
10 vi thẩm tích và Camino nhu mô
Không (không có CT)
Anderson (2004)
80 catheter: 18 (22,5%) não thất, 18 nhu mô, 44 (55%) 2 vị trí
Não thất: 3 (4,4%) G1, 8 (11,7%) G2, 1 (1,5%) G3; nhu mô: 3 (4,8%) G1, 1 (1,6%) G2
Davis (2004)
157 nhu mô
3 (1,9%)
Tofteng (2004)
12 vi thẩm tích và Camino nhu mô
Không
Ghi chú: NMC: ngoài màng cứng, DMC: dưới màng cứng, XHN: xuất huyết não, XHNT: xuất huyết não thất, G1: độ 1 = điểm xuất huyết hoặc XHDN tại chổ, G2: độ 2 = xuất huyết rộng không suy giảm thần kinh và không cần can thiệp phẫu thuật, G3: độ 3 = suy giảm thần kinh mới cần can thiệp phẫu thuật.
(CÒN TIẾP)
Reply With Quote
Bookmarks