Results 1 to 3 of 3

Thread: Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ

  1. #1
    mdlelan's Avatar
    mdlelan is offline Sinh viên Y2
    Giấy phép số
    NT-10472
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Thường ở
    HCM
    Bệnh nhân
    37
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    4/3
    Kinh nghiệm khám
    4

    Post Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ

    CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ

    Bs.CK2.Nguyễn Ngọc Anh. Khoa GMHS. Bệnh viện Nhân Dân 115
    ThS.Bs.Lê Hoàng Quân. Bệnh viện quốc tế CITY



    Tóm tắt:

    Mỗi năm, hàng triệu bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán tổn thương não sau chấn thương sọ não, đột quỵ, u não và bệnh nhiễm trùng. Tăng áp lực nội sọ (ALNS) thường gắn liền với những tổn thương này và ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng.

    Mặc dù, đo ALNS được cho là một phần cực kỳ quan trọng của điều trị phẫu thuật thần kinh, nhưng phải mất gần 50 năm chứng minh lợi ích của các phương pháp này để có thể được chấp nhận đưa vào thực hành lâm sàng thần kinh ở nhiều bệnh viện.

    Hiện nay, nghiên cứu về các phương pháp theo dõi ALNS vẫn chưa đầy đủ nhưng chủ yếu bao gồm: (1) Các kĩ thuật xâm lấn đo trực tiếp ALNS ở các vị trí giải phẫu khác nhau trong sọ (trong não thất, dưới màng cứng, dưới màng nhện và trong nhu mô não). Mặc dù, các kĩ thuật này có độ chính xác cao nhưng liên quan nhiều đến các biến chứng xuất huyết và nhiễm trùng. (2) Các kĩ thuật không xâm lấn đo gián tiếp ALNS như siêu âm Doppler xuyên sọ, đo độ rung màng nhĩ (tympanic membrane displacement), đo đường kính bao thần kinh thị giác (optic nerve sheath diameter) và soi đáy mắt có thể hoàn toàn tránh các biến chứng nhưng hiện nay không có kĩ thuật nào nói trên đủ chính xác để sử dụng trong môi trường theo dõi và điều trị tích cực.

    Bài viết này tóm tắt y văn về các phương pháp theo dõi ALNS và thảo luận về các mối lo ngại của các bác sĩ lâm sàng về kĩ thuật theo dõi, độ chính xác và biến chứng của từng phương pháp.


    Từ khóa: kĩ thuật theo dõi ALNS, xâm lấn, không xâm lấn


    INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING METHODS
    Nguyen Ngoc Anh. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115. Le Hoang Quan. MD, City International Hospital


    Abstract:

    Each year, millions of patients are hospitalized with the diagnosis of acquired brain injury from traumatic brain injury, stroke, brain tumors, and infectious processes. Increased intracranial pressure (ICP) is often associated with these injuries and affects outcome.

    Despite ICP measurement is an extremely important part of the neurosurgical armamentarium. It took nearly 50 years to prove the evidence that ICP monitoring benefits patient care, before ICP monitoring became fully accepted into clinical neurosurgical practice in many centers.

    At present, the search for ICP measurement is still incomplete, since all current methods are invasive, but mainly include: (1) invasive techniques with direct measurement of ICP which can be undertaken in in different intracranial anatomical locations (ventricular, epidural, subdural, subarachnoid, or parenchyma). Although they are accurate in ICP monitoring, but have risks of complications in the form of postoperative hemorrhage and infection. (2) non-invasive techniques with indirect measurement such as transcranial Doppler ultrasonography, tympanic membrane displacement, optic nerve sheath diameter or fundoscopy that have their advantages in completely avoiding complications such as hemorrhages and infections, which are often associated with the invasive techniques. But at present, none of the above-mentioned noninvasive techniques are accurate enough to be used in a critical care setting.

    This article summarizes the literature on ICP monitoring methods and discusses the concerns expressed by clinicians over accuracy, complications, and monitoring techniques.


    Keywords: ICP monitoring techniques, invasive, noninvasive


    CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ALNS
    Bs.CK2.Nguyễn Ngọc Anh. Khoa GMHS. Bệnh viện Nhân Dân 115
    ThS.Bs.Lê Hoàng Quân. Bệnh viện quốc tế CITY


    1. GIỚI THIỆU

    Mỗi năm, hàng triệu bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán tổn thương não sau chấn thương sọ não (CTSN), đột quỵ, u não và bệnh nhiễm trùng. Tăng áp lực nội sọ (ALNS) thường gắn liền với những tổn thương này và ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng.

    Vào cuối thập niên 1960, Jennett báo cáo tỉ lệ tử vong của CTSN là 52%. Đến năm 1991, Marshall phân tích dữ liệu từ Traumatic Data Coma Bank và ghi nhận tỉ lệ tử vong của CTSN nặng là 36%. Sự cải thiện hệ thống cấp cứu ngoại viện và cải tiến kĩ thuật sử dụng chăm sóc bệnh nhân tổn thương não được cho là góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong. Valentin thấy có cải thiện kết quả ở bệnh nhân sau XHN khi theo dõi ALNS bắt đầu được sử dụng. Năm 2004, Heuer ghi nhận 54% bệnh nhân xuất huyết dưới nhện (XHDN) có ALNS >20 mmHg trong thời gian nằm viện và các bệnh nhân này có kết quả xấu hơn so với bn có ALNS <20 mmHg. Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng giữ ALNS <20-25 mmHg giúp cải thiện kết quả.

    Năm 1960, Lundberg bắt đầu ủng hộ việc sử dụng theo dõi ALNS liên tục như là dấu hiệu sớm của suy giảm thần kinh do tổn thương thứ phát. Vào thời gian này, ông đã sử dụng một catheter dẫn lưu dịch não tủy (DNT) trong não thất kết nối với cảm biến áp lực bên ngoài (cảm biến biến đổi-strain gauge) để đo ALNS. Kể từ đó, catheter não thất kết nối với cảm biến bên ngoài đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho các thiết bị theo dõi.

    Cho đến nay, chưa có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào cho thấy theo dõi ALNS giúp cải thiện kết quả, mặc dù số lượng ngày càng tăng của các nghiên cứu đã cho thấy liệu pháp điều trị tích cực định hướng ALNS (giữ ALNS <20-25) có thể cải thiện kết quả. Trong một hồi cứu y văn về việc tuân thủ theo hướng dẫn điều trị CTSN (guidelines), sử dụng phương pháp theo dõi ALNS và tác động trên kết quả, cho thấy tỉ lệ tử vong đã giảm trong những thập kỷ qua từ 41-45% trước guidelines đến 5-27% sau guidelines. Ngoài tỉ lệ tử vong đã giảm xuống, còn có một thay đổi đáng kể về số lượng bệnh nhân có kết quả trung bình/tốt. Bệnh nhân bị khuyết tật nặng đã giảm từ 25-39% trước guidelines xuống còn 14-25% sau guidelines, và kết quả tốt đã tăng từ 27-43% trước guidelines lên 61-79% sau guidelines (bảng 1). Bệnh nhân không chỉ sống sót mà còn có khả năng về nhà và tự chăm sóc cho bản thân mình, và nhiều người đã trở lại làm việc.

    Bảng 1: Kết quả điều trị trước và sau guidelines

    Nghiên cứu Thời gian Số bn theo dõi ALNS (n) Điều trị theo guidelines GOS (n)/% GOS (n)/% GOS (n)/%
    1 2-3 4-5
    Palmer (2001) Trước guidelines 37 - 16/43,24 11/29,73 10/27,03
    Palmer (2001) Sau guidelines 56 100% 9/16,07 8/14,29 39/69,64
    Fakhry (2004) Trước guidelines 219 - 17,8% 38,9% 43,3%
    Fakhry (2004) Sau guidelines 423 88% 13,8% 24,7% 61,5%
    Elf (2002) Trước guidelines - - 41% 25% 34%
    Elf (2002) Sau guidelines 154 100% 5% 16% 79%
    Hesdorffer (2002) Trước guidelines 45 - - - -
    Hesdorffer (2002) Sau guidelines 56 16 theo hoàn toàn; 17 theo 1 phần - - -

    Mặc dù, có bằng chứng cho thấy điều trị định hướng theo ALNS giúp cải thiện kết quả, nhưng vài nghiên cứu cho thấy ngay tại Mỹ việc theo dõi ALNS chỉ được sử dụng trong ít hơn 50% số bệnh nhân có chỉ định. Thông thường, đặt catheter theo dõi ALNS thuộc lĩnh vực phẫu thuật thần kinh. Tuy nhiên, vì nhiều lý do nó trở nên khó khăn do thiếu hoặc không có phẫu thuật viên thần kinh để đặt catheter theo dõi ALNS. Ở một số trung tâm, giải pháp cho vấn đề thiếu phẫu thuật viên thần kinh và hạn chế nhân lực là việc theo dõi ALNS được thực hiện bởi người không phải là phẫu thuật viên thần kinh. Nói chung, các bác sĩ điều trị, trợ lý bác sĩ có thể thực hiện thủ thuật đặt ALNS khi được đào tạo phù hợp và giám sát định kì. Mặc dù, việc thực hành đặt catheter ALNS của bác sĩ không phải phẫu thuật viên thần kinh vẫn còn gây tranh cãi, nhưng đây là một giải pháp cho phép các bác sĩ lâm sàng điều trị tích cực định hướng theo ALNS.

    Mục tiêu trong điều trị các bệnh nhân tổn thương não là giảm thiểu tác động của tổn thương thứ phát. Tổn thương thứ phát là kết quả của một tập hợp các biến cố có thể dẫn đến suy giảm tưới máu não và thiếu oxy mô và xa hơn nữa là dẫn đến chết tế bào thần kinh. Tăng ALNS được cho là góp phần chính gây tưới máu không phù hợp. Điều trị tích cực tăng ALNS cần phải đo ALNS để bác sĩ có thể đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp. Hướng dẫn điều trị CTSN nặng (xuất bản năm 1995 và sửa đổi năm 2000) đưa ra các khuyến cáo dựa trên bằng chứng của việc theo dõi ALNS để cải thiện việc điều trị và kết quả của bệnh nhân người lớn CTSN nặng. Năm 2004, Hướng dẫn điều trị nội cho CTSN nặng cấp tính ở trẻ sơ sinh, trẻ em, và thanh thiếu niên đã được xuất bản, các khuyến cáo là tương tự đối với trẻ em. Những khuyến cáo này bao gồm bệnh nhân nào nên theo dõi ALNS và kĩ thuật nào nên sử dụng (bảng 2). Hướng dẫn điều trị xuất huyết não (XHN) tự phát của Hội đồng đột quỵ của Hội tim mạch Mỹ (2010) cũng đưa ra khuyến cáo mới về theo dõi ALNS ở bn XHN (bảng 2). Tuy nhiên, do hạn chế dữ liệu về theo dõi ALNS trong XHN, nên nguyên tắc điều trị tăng ALNS được “vay mượn” từ hướng dẫn điều trị CTSN, trong đó nhấn mạnh việc duy trì một áp lực tưới máu não từ 50-70 mmHg, tùy thuộc vào tình trạng tự điều hòa của não. Và quyết định sử dụng catheter não thất hay nhu mô dựa trên nhu cầu cụ thể cần dẫn lưu dịch não tủy ở bệnh nhân dãn não thất hoặc tắc não thất và sự cân bằng giữa nguy cơ của việc theo dõi và lợi ích chưa rõ của kiểm soát ALNS ở bệnh nhân XHN.

    Bảng 2: Bệnh nhân và kĩ thuật theo dõi ALNS nên sử dụng

    Đối tượng nên theo dõi
    Kĩ thuật
    Bn CTSN có GCS ≤8 và CT bất thường
    Catheter não thất với ống thông dịch hoặc đầu cảm biến strain-gauge
    Bn CTSN có GCS ≤8 và CT bình thường có ≥2 yếu tố: tụt HA, >40 tuổi, tư thế mất vỏ hoặc mất não nên theo dõi ALNS liên tục
    Catheter trong nhu mô não
    Bn CTSN có GCS >9 với tổn thương choán chổ theo dõi ALNS có thể có lợi hoặc bệnh nhi khó theo dõi đánh giá thần kinh
    - Catheter dưới màng cứng với ống thông dịch hoặc đầu cảm biến
    - Catheter dưới nhện với ống thông dịch
    - Catheter ngoài màng cứng
    - Theo dõi ở bề mặt ít chính xác
    Bn XHN có GCS ≤8 có bằng chứng lâm sàng thoát vị qua lều hoặc xuất huyết não thất hoặc dãn não thất đáng kể.
    - Catheter sợi quang trong não thất
    - Catheter sợi quang trong nhu mô não

    Câu hỏi còn tồn tại là tại sao bác sĩ vẫn quyết định không theo dõi ALNS? Bác sĩ sẽ không điều trị tăng huyết áp hệ thống nếu không đo trực tiếp HA – Vậy tại sao một số bác sĩ điều trị tăng ALNS mà không đo trực tiếp ALNS? Do không có phẫu thuật viên thần kinh? Hay là phẫu thuật viên thần kinh cho rằng kĩ thuật theo dõi không chính xác và có nhiều nguy cơ? Có các kĩ thuật/thiết bị khác cung cấp cho họ các thông tin cần thiết (ví dụ khám thần kinh, chụp cắt lớp vi tính)? Hay là họ cho rằng việc theo dõi không cải thiện được kết quả của bệnh nhân (do không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên)?

    Mặc dù, đo ALNS được cho là một phần cực kỳ quan trọng của điều trị phẫu thuật thần kinh, nhưng phải mất gần 50 năm chứng minh lợi ích của các phương pháp này và có thể được chấp nhận đưa vào thực hành lâm sàng thần kinh ở nhiều bệnh viện. Hiện nay, nghiên cứu về các phương pháp theo dõi ALNS vẫn chưa đầy đủ nhưng chủ yếu bao gồm: (1) Các kĩ thuật xâm lấn đo trực tiếp ALNS ở các vị trí giải phẫu khác nhau trong sọ (trong não thất, dưới màng cứng, dưới màng nhện và trong nhu mô não). Mặc dù, các kĩ thuật này có độ chính xác cao nhưng liên quan nhiều đến các biến chứng xuất huyết và nhiễm trùng. (2) Các kĩ thuật không xâm lấn đo gián tiếp ALNS như siêu âm Doppler xuyên sọ, đo độ rung màng nhĩ (tympanic membrane displacement), đo đường kính bao thần kinh thị giác (optic nerve sheath diameter) và soi đáy mắt có thể hoàn toàn tránh các biến chứng nhưng hiện nay không có kĩ thuật nào nói trên đủ chính xác để sử dụng trong môi trường theo dõi và điều trị tích cực.

    Mỗi loại thiết bị tùy thuộc vào vị trí trong sọ và phương pháp truyền áp lực có những ưu và nhược điểm của nó. Một thiết bị tối ưu sẽ đáp ứng được các yêu cầu đặc biệt khác nhau gồm: độ chính xác tuyệt đối của phép đo (dung sai), các giá trị liên tục kịp thời của phép đo (độ lệch), phụ thuộc ít từ các phép đo trước hoặc kế tiếp (độ trễ), độ chính xác của các phép đo lặp lại (giá trị), và độ chính xác của giá trị tuyệt đối phụ thuộc vào độ lớn của giá trị (tuyến tính). Nhiệm vụ phát triển các phương pháp lý tưởng đo ALNS vẫn còn rất khó khăn, vì ngoài độ chính xác nó còn phải an toàn và đơn giản (North và Reilly, 1990).

    Bài viết này tóm tắt y văn về các phương pháp theo dõi ALNS và thảo luận về các mối lo ngại của các bác sĩ lâm sàng về kĩ thuật theo dõi, độ chính xác và biến chứng của từng phương pháp.

    2. TỔNG QUAN

    2.1. CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ALNS XÂM LẤN

    Kể từ khi Lundberg đầu tiên chủ trương theo dõi ALNS, việc sử dụng catheter não thất kết nối với cảm biến biến đổi bên ngoài đã được coi là tiêu chuẩn vàng hoặc tiêu chuẩn tham chiếu cho việc theo dõi ALNS. Là tiêu chuẩn vàng không phải luôn luôn có nghĩa rằng phương pháp này là kĩ thuật đánh giá chính xác nhất, nhưng nó là kĩ thuật đã được thử nghiệm kiểm tra đối chiếu. Những điểm mạnh và điểm yếu của các kĩ thuật thường dùng nhất được sử dụng để theo dõi ALNS bao gồm: catheter não thất trong dẫn lưu não thất, cảm biến sợi quang học, cảm biến vi mạch (cảm biến train-gauge) và kĩ thuật bóng khí (air pouch technology).

    Có thể theo dõi ALNS tại một số vị trí trong sọ gồm trong não thất, nhu mô, dưới màng cứng, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng, tuy nhiên mỗi vị trí có độ chính xác rất khác nhau. Áp lực có thể thay đổi trong các khoang nội sọ: não và dịch não tủy, trên lều và dưới lều, giữa 2 bán cầu. Bởi vì thành phần nội sọ không đồng nhất, áp lực khác nhau thậm chí trong trường hợp không có bệnh lý thì đó là kết quả của mật độ mô và mao mạch, mặc dù sự khác nhau có thể không đáng kể. Từ khoảng đầu thế kỷ, Harvey Cushing cho rằng áp lực không phân bố đồng đều khắp não, tuy nhiên cho đến ngày nay các bác sĩ vẫn còn đang tiếp tục tranh luận về vấn đề này. Các nhà nghiên cứu đã xem xét khái niệm về sự phân chia khoang nội sọ (compartmentalization) trong gần 50 năm và vẫn có các kết quả khác nhau.

    Gần đây các nhà nghiên cứu, như Wolfa ghi nhận trên mô hình lợn có áp lực mô khác nhau trong 6 vùng của não: thùy trán 2 bên, thùy thái dương 2 bên, não giữa và tiểu não, trước và sau khi bơm căng bóng chèn trong khoang ngoài màng cứng. Năm 2002, Ambrosio cũng ghi nhận có sự khác biệt đáng kể của ALNS giữa hai bán cầu ở loài linh trưởng khi thể tích nhồi máu vượt quá 20%. Sahuquillo báo cáo có chênh áp ở bệnh nhân CTSN khi theo dõi ALNS ở 2 bán cầu. Và xác định có 3 mẫu hình đáp ứng: (1) áp lực đồng nhất với sự khác nhau tối thiểu giữa hai bán cầu (khoảng 2mmHg), (2) độ bù trừ/dãn nở ở mỗi bán cầu khác nhau nhưng đáp ứng đồng bộ với can thiệp, và (3) áp lực ở mỗi bán cầu khác nhau nhưng có đáp ứng độc lập với kích thích và can thiệp. Năm 2003, Slavin và Misra nghiên cứu sự khác nhau giữa áp lực ở trên lều và dưới lều trên 5 bệnh nhân tổn thương dưới lều. Họ đặt một dẫn lưu não thất để theo dõi áp lực trên lều và một catheter trong nhu mô tiểu não để theo dõi áp lực dưới lều. Kết quả áp lực trong khoang dưới lều cao hơn ở 4/5 bệnh nhân (1 máu tụ trong não, 3 XHDN) và thấp hơn ở 1 bn (phá nang - cyst fenestration) với áp lực khác nhau từ 2-8 mmHg. Những hiện tượng này đã được nghiên cứu trong nhiều năm qua với kết quả khác nhau có thể là do sự đa dạng của các kĩ thuật sử dụng để theo dõi áp lực. Theo dõi ở bề mặt (dưới màng cứng, ngoài màng cứng và dưới màng nhện) không đại diện cho áp lực ở các mô sâu hơn. Vị trí của catheter trong nhu mô và não thất trong bệnh lý cho các mức áp lực khác nhau, catheter nằm càng gần tổn thương thì cho mức ALNS cao hơn.

    Tóm lại, tùy vào kĩ thuật các phương pháp xâm lấn đo ALNS có thể thực hiện ở các vị trí giải phẫu nội sọ khác nhau: trong não thất, trong nhu mô não, ngoài màng cứng, dưới màng cứng, và dưới nhện. Ngoài ra, ở những bệnh nhân có đường dịch não tủy thông, ALNS có thể đo bằng chọc tủy sống thắt lưng ở một số trường hợp (hình 1).



    Hình 1: Các vị trí có thể theo dõi ALNS. “nguồn Ristic, 2015, Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care”


    2.1.1. Trong não thất


    • Dẫn lưu não thất ngoài (External Ventricular Drainage)


    Theo dõi xâm lấn bằng cách sử dụng kĩ thuật dẫn lưu não thất (DLNT) bằng một catheter đặt vào một trong các não thất thông qua một lỗ khoan sọ, được coi là tiêu chuẩn vàng trong theo dõi ALNS mà tất cả các phương pháp khác phải so sánh với nó để tham chiếu. Tuy nhiên, phương pháp đo ALNS khác như catheter trong nhu mô não được ưu tiên hơn trong những trường hợp chọn lọc, đặc biệt hữu ích trong những tình huống não thất nhỏ hoặc xẹp kèm theo phù não đáng kể. Sử dụng một khóa 3 đầu, một trong những đầu tận bên ngoài sọ được sử dụng để dẫn lưu ngắt quãng dịch não tủy, và đầu khác có thể gắn với một bộ chuyển đổi áp lực qua ống chứa đầy nước muối để ghi ALNS liên tục. Catheter cũng có thể sử dụng để truyền thuốc vào dịch não tủy như thuốc tan huyết khối trong trường hợp xuất huyết não thất hoặc cục máu đông ở gần catheter, hoặc sử dụng kháng sinh trong trường hợp viêm não thất.

    Kĩ thuật đặt DLNT truyền thống là qua lỗ khoan sọ tại điểm Kocher và đầu của DLNT đặt trong não thất 3, các phương pháp thay thế như lỗ khoan sọ kiểu Frazier (đính-chẩm), điểm Keen (đính-sau) và điểm Dandy (chẩm) là lựa chọn thứ hai. Tuy nhiên, vấn đề này vẫn còn đang được tranh luận, và vẫn chưa có sự đồng thuận chung trong lĩnh vực này.

    Điểm tham chiếu cho cảm biến bên ngoài là lỗ của Monro, vì nó gần trung tâm của đầu - 2cm trên thóp trên trước là điểm đánh dấu. Trung điểm của một đường nối hai ống tai ngoài là một điểm tham chiếu thích hợp khác, mặc dù hơi nằm phía sau của lỗ gian não thất. Vài tác giả khác sử dụng ống tai ngoài (Kosteljanetz, 1987). Dù sử dụng bất cứ điểm tham chiếu nào thì mức cảm biến ngoài cần phải thay đổi khi thay đổi tư thế đầu.

    Phương pháp đo trong não thất chính xác đòi hỏi vị trí của catheter phải ở trong não thất bên, và điều này có thể là một quy trình kĩ thuật khó khăn khi não thất hẹp hoặc thay đổi. Tổn thương hạch nền có thể xảy ra trực tiếp do bệnh hoặc do những cố gắng đưa catheter vào trong não thất. Tùy thuộc vào kích thước não thất, đặt DLNT có thể khó khăn đặc biệt là những bệnh nhân trẻ với một hệ thống thất rất hẹp (hình 2a). Ở người già, chúng ta thường thấy hệ thống não thất mở rộng do teo não theo tuổi (hình 2b).




    Hình 2:
    Kích thước não thất khác nhau giữa bn trẻ (a) và bn lớn tuổi (B). “nguồn Raboel, 2012, Critical Care Research and Practice”

    Trong quá trình dẫn lưu dịch não tủy dài hạn thông qua DLNT, sự chèn ép hệ thống não thất do phù tiến triển có thể gây nghẽn catheter DLNT. Ngoài ra, đặt DLNT có thể được chỉ định để dẫn lưu xuất huyết sau chấn thương. Đối với những trường hợp xác định có một khối bất thường gây tăng ALNS và một DLNT được chèn vào để làm giảm áp lực. Trường hợp này cần thận trọng vì khi dẫn lưu dịch não tủy cấp tính có thể di chuyển các cấu trúc trong não và trong trường hợp nặng có thể gây thoát vị não.

    Một lợi thế lớn của phương pháp sử dụng dẫn lưu não thất để theo dõi ALNS là cũng có thể sử dụng để điều trị tăng ALNS bằng cách dẫn lưu DNT. DNT đóng một vai trò quan trọng trong kiểm soát ALNS. Người ta cho rằng giảm thể tích dịch não tủy làm tăng lưu lượng máu não (LLMN) và do đó cải thiện tưới máu não. Tuy nhiên, đáng ngạc nhiên là một vài nghiên cứu đã xem xét hiệu quả của dẫn lưu dịch não tủy trên ALNS và LLMN với kết quả mâu thuẫn. Fortune nghiên cứu tác động của dẫn lưu DNT (mở dẫn lưu trong 3 phút, dẫn lưu đặt ở mức lỗ Monro), mannitol (25 gam tĩnh mạch trong 5 phút) và tăng thông khí (giảm PaCO2 khoảng 5 mmHg) trên tăng ALNS (ALNS >15 mmHg trong 5 phút) và LLMN, sử dụng SjO2 là đại diện cho LLMN. Ông thấy rằng mặc dù tất cả phương pháp điều trị đều hạ ALNS, nhưng chỉ mannitol cải thiện LLMN. Dẫn lưu DNT làm giảm mạnh nhất ALNS, nhưng tác dụng này thường thoáng qua. Nghiên cứu này cho rằng cường độ và thời gian kéo dài mà ALNS được kiểm soát bởi dẫn lưu DNT có thể liên quan đến độ bù trừ/dãn nở nội sọ. Bù trừ nội sọ (Intracranial compliance) là khả năng thích ứng của khoang nội sọ với những thay đổi về thể tích và được thể hiện là sự thay đổi về thể tích chia cho sự thay đổi áp lực. Nếu bù trừ nội sọ bị giảm, một sự tăng nhẹ thể tích dẫn đến một sự tăng lớn áp lực. Bù trừ được đánh giá bằng cách thêm hoặc bớt DNT và quan sát sự thay đổi cường độ của ALNS.

    Kerr trong hai nghiên cứu, xem xét đáp ứng liều của việc bỏ bớt thể tích nhỏ dịch não tủy (1, 2 và 3ml). Họ phát hiện thấy có sự cải thiện nhỏ trong ALNS và ALTMN, nhưng sự cải thiện đó không bền vững. Không cải thiện LLMN hay bảo hòa oxy não. Những kết quả này lại trái ngược với niềm tin phổ biến rằng dẫn lưu DNT sẽ cải thiện dòng máu não và bảo hòa oxy não. Trong những nghiên cứu này, cường độ giảm ALNS và tăng ALTMN liên quan tới thể tích, với giảm ALNS trung bình là 2,4-4,5 mmHg ALNS và tăng tương ứng ALTMN trong phút đầu tiên và sự thay đổi này là 1-2,6 mmHg tại 10 phút. Kerr và cộng sự chọn sự tăng thể tích nhỏ này bởi vì họ hiện đang sử dụng trong thực hành lâm sàng. Không đáp ứng với dẫn lưu dịch não tủy được cho là lớn hơn ở bệnh nhân CTSN với XHDN và bệnh nhân nằm ở vùng thấp đoạn cuối trên đường cong thể tích-áp lực với thể tích DNT nhỏ (ví dụ, bệnh nhân CTSN). Bệnh nhân có thể tích DNT lớn hơn (tức là, bệnh nhân XHDN và bệnh nhân bị dãn não thất tắc nghẽn) có thể có một đáp ứng tốt hơn đối với dẫn lưu dịch não tủy. Những nghiên cứu này cho thấy mặc dù dẫn lưu dịch não tủy có thể hạ thấp ALNS. Tuy nhiên, hiệu quả này có thể chỉ thoáng qua ở một số bệnh nhân và không cải thiện tưới máu hoặc bảo hòa oxy não.

    Phẫu thuật đặt DLNT được xem là một thủ thuật nhỏ với nguy cơ thấp, hiện nay đo ALNS trong não thất là phương pháp đáng tin cậy nhất và nó có lợi thế là chi phí tối thiểu và độ chính xác tối đa, khi cảm biến bên ngoài có thể được hiệu chỉnh theo những thay đổi bên ngoài bất cứ lúc nào.

    Tuy nhiên, đặt vào não thất có những bất lợi là phải xuyên thủng vào màng não và não, đưa vào các nguy cơ lây truyền vi khuẩn thông qua hệ thống kết nối dịch. Đặt catheter não thất có thể khó khăn khi có chèn ép hoặc dịch chuyển não thất. Trong trường hợp này, dạng sóng ALNS có thể bị cụt và giá trị ghi được có thể thấp do artifact. Rò dịch não tủy có thể xảy ra tại cổng vào của catheter ở ngoài da qua khóa van, hoặc do thủng rách catheter dẫn đến giá trị ALNS sai và thấp. Tất cả các khớp nối trong hệ thống đo phải chứa đầy nước. Nếu không thì “vi rò rỉ” sẽ làm mất hiệu lực giá trị của phép đo. Mỗi phần trong hệ thống phải được kiểm tra định kỳ. Đôi khi, catheter bị tắc và có thể khắc phục bằng cách bơm một lượng nhỏ nước muối vô trùng. Tuy nhiên, bơm lặp nên tránh vì đó là nguy cơ thực sự của nhiễm trùng. Bóng khí, cục máu đông, não hoặc các mảnh vỡ khác đều có thể gây ảnh hưởng tới sự truyền sóng áp lực từ não thất đến bộ cảm biến áp lực bên ngoài dẫn đến giá trị ALNS không chính xác.

    Vị trí bộ cảm biến cần phải điều chỉnh theo mức thay đổi đầu bệnh nhân để đảm bảo giá trị áp lực tin cậy. Dẫn lưu dịch não tủy và đo ALNS cùng 1 lúc sẽ làm giá trị ALNS thấp không chính xác so với ALNS thực tế. Chức năng này đòi hỏi phải có hai phép đo thực hiện một cách riêng biệt. Nguy cơ tiềm ẩn do lạc chỗ, nhiễm trùng, chảy máu và tắc nghẽn dẫn đến phải tìm kiếm các thiết bị thay thế khác và vị trí khác để theo dõi ALNS.


    • Kĩ thuật đo bằng hệ thống lấp đầy dịch (fluid-filled System)


    Có một số yếu tố quan trọng để có được một phép đo chính xác bằng hệ thống đo dịch. Chúng bao gồm các catheter phù hợp trong cơ thể (in situ), co dãn thấp, ống không bị tắc và kết nối đầu dò thích hợp với monitor tại giường. Catheter nhỏ, kích thước lòng ống (<7F) làm tăng lực cản ma sát của DNT và ảnh hưởng lên áp lực. Chiều dài, đường kính, và tính linh hoạt của ống sử dụng có thể thay đổi sự chính xác của phép đo. Ống mềm (co dãn), linh hoạt, đường kính ống lớn, và chiều dài quá mức (>4 feet) sẽ làm yếu hoặc đè áp lực đo dẫn đến đánh giá thấp ALNS. Các mảnh vỡ trong catheter hoặc ống dẫn (mô não, cục máu đông) và tăng độ nhớt của dịch (máu, nhiễm trùng, tăng hàm lượng protein) cũng có thể ảnh hưởng đến phép đo. Bóng khí trong đầu dò, ống dẫn, hoặc khóa van sẽ làm giảm thấp dạng sóng áp lực, có khả năng dẫn đến sai số phép đo. Bộ chuyển đổi phải được đặt ở vị trí lỗ Monro và zero lại (rezero) đều đặn để duy trì độ chính xác. Các đầu dò hiện nay có độ lệch ±2 mmHg mỗi 8 giờ. Nếu đầu dò và dẫn lưu não thất ngoài không được tham chiếu theo lỗ Monro một cách chính xác bằng cách đo mức cân bằng (leveling) theo kĩ thuật carpenter, bubble-line, hoặc laser có thể gây ra lỗi rất lớn. Mỗi inch độ lệch trên hoặc dưới điểm tham chiếu sẽ dẫn đến bị lỗi 1,86 mmHg hoặc 0,73 mmHg cho từng centimet.


    Hình 3: Hệ thống đo ALNS cổ điển thông qua DLNT: (a) Kết nối với dẫn lưu. (B) Mức zero (nên đặt cao ngang tai bn) và 1 khóa 3 đầu nối với cảm biến áp lực. (c) Buồng nhỏ giọt, điều chỉnh chiều cao trên zero để dẫn lưu DNT. Tùy vào vị trí khóa van có thể đo áp lực hoặc dẫn lưu DNT. (d) Túi chứa DNT. “nguồn Steiner, 2006, BJA”


    • Kĩ thuật đo catheter não thất với cảm biến strain-gauge bên ngoài


    Một catheter não thất bao gồm một ống thông hoặc ống rỗng được đặt trong sừng trước của não thất bên. Thường thì các catheter này được tạo đường hầm dưới da đầu một đoạn ngắn trước khi đi vào lỗ khoan sọ, những loại khác được cố định bằng một vít xương sọ. Đường hầm dưới da đầu được cho là làm giảm nhiễm trùng. Vấn đề nhiễm trùng sẽ thảo luận sau trong phần biến chứng. Catheter gắn liền với ống nối cảm biến áp lực hay “ống áp lực” được làm đầy bằng dung dịch nước muối và kết nối với một cảm biến strain-gauge. Cảm biến được hiệu chỉnh hoặc zero tại điểm tham chiếu bên ngoài ngang mức lỗ Monro.

    Cảm biến strain-gauge bên ngoài được nối với catheter dẫn lưu não thất để đo áp lực truyền từ dịch não tủy trong não thất. Những đầu cảm biến này thường đo điện trở (electrical resistance) từ thay đổi sức căng trên chiều dài của lá kim loại mỏng. Cảm biến áp lực strain-gauge nằm trên đỉnh của màng cơ khí. Áp lực trong catheter não thất và ống áp lực dẫn dịch cũng chính là ALNS ở phía bên kia màng chắn. Thay đổi ALNS làm thay đổi áp lực tác động lên màng chắn và do đó tạo ra sức căng trên cảm biến. Một mạch điện đơn giản được sử dụng để đo điện trở của cảm biến này và nó tỉ lệ thuận với ALNS.

    2.1.2. Dưới màng nhện

    Hệ thống này kết nối khoang trong sọ với bộ cảm biến bên ngoài qua 1 ống thông. Bu-lông dưới nhện là một vít rỗng gắn vào hộp sọ tiếp giáp với màng cứng. Khi đục thủng màng cứng cho phép dịch não tủy lấp đầy vào vít và áp lực của chúng cân bằng nhau. Sau đó ống chứa chất lỏng kín này sẽ chuyển áp lực trong khoang này tới bộ cảm biến. Mặc dù, nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu là thấp nhưng các thiết bị này khá dễ bị lỗi bao gồm đánh giá ALNS thấp, bắt vít sai vị trí và tắc nghẽn bởi các mảnh vụn.

    2.1.3. Dưới màng cứng

    Vít sọ rỗng (vít Richmond) được sử dụng rộng rãi trong nhiều trung tâm (Vries, Becker và Young, 1973; Hình 4). Đã có nhiều thay đổi để đạt được một cấu tạo nhỏ hơn, khả năng tương thích với CT scan, nhiều lỗ bên hơn (vít Leeds) và phiên bản trẻ em (Coroneos và cs, 1973; James, Bruno và Schut, 1975; Landy và Villanueva, 1984; Mann và Yue, 1988). Các thiết bị này rất đơn giản để gắn vào nhưng chúng có xu hướng bị tắc, cho sóng cụt, không chính xác. Ở áp lực cao, các vít dưới màng cứng có xu hướng đọc thấp hơn so với catheter não thất (Mendelow, 1983; Miller, Bobo và Knapp, 1986). Độ chính xác là một vấn đề lớn và là lý do chính làm giảm sử dụng phương pháp vít rỗng (Miller, 1987). Catheter dưới màng cứng có thể có ích khi không đặt được catheter não thất, nhưng nó cũng có thể đánh giá ALNS thấp hơn thực tế.


    Hình 4: Vít dưới nhện. “nguồn Raboel, 2012, Critical Care Research and Practice”


    Gần đây, người ta sử dụng các kĩ thuật hiện đại hơn như catheter sợi quang hoặc vi cảm biến strain-gauge để đo ALNS dưới và ngoài màng cứng. Một so sánh giữa đặt cảm biến áp lực ngoài màng cứng và dưới màng cứng cho thấy giá trị ALNS thấp hơn đo được ở khoang dưới màng cứng, nhưng vẫn gần bằng giá trị ALNS ở những khoảng nghỉ trên 20mmHg (Weinstabl, 1992). Trong một nghiên cứu mới đây so sánh áp lực dịch não tủy thắt lưng với ALNS ngoài màng cứng và dưới màng cứng đã kết luận ALNS cao hơn trong khoang ngoài màng cứng là do áp lực sinh lý khác nhau trong hai ngăn và không phải do yếu tố kĩ thuật (Poca, 2007).

    Để sử dụng trong điều trị tích cực, cảm biến ngoài màng cứng có thể xem xét sử dụng nếu không nghi ngờ có tăng ALNS cục bộ có khả năng gây ra chênh áp giữa các khoang. Tuy nhiên, điều này là hiếm và theo dõi trong nhu mô hoặc não thất nên được xem là lựa chọn tiêu chuẩn.

    2.1.3. Ngoài màng cứng

    Theo dõi ALNS từ khoang ngoài màng cứng là một khái niệm hấp dẫn khi không phải chọc thủng màng cứng, và việc đặt các thiết bị theo dõi rất dễ dàng và có một tỉ lệ nhiễm trùng và chảy máu thấp. Tuy nhiên, các thiết bị này dễ bị hỏng/trục trặc, lạc chỗ, bị sút/tụt sau một vài ngày sử dụng liên tục.

    Vấn đề kĩ thuật liên quan đến độ cứng và không đàn hồi của màng cứng và đòi hỏi cảm biến phải nằm ngang (đồng phẳng) trên màng cứng. Thật không may là các bất thường của màng cứng và bản trong hộp sọ khá phổ biến. Nếu không đạt được đồng phẳng, áp lực và sức căng màng cứng có thể làm sai lệch phép đo và ghi sai áp lực cao (Dorsch và Symon, 1975; Coroneos, 1973). Kết quả thiếu chính xác này là do màng cứng không đàn hồi do đó khi áp lực từ dịch não tủy truyền đến cảm biến bị thiếu chính xác chứ không phải do thiết bị không chính xác. Phương pháp ngoài màng cứng hiện nay ít sử dụng vì lý do này.

    2.1.5. Trong nhu mô não

    Catheter với đầu dò vi cảm biến (microtransducer) là một dạng khác của thiết bị theo dõi ALNS. Như tên gọi của nó, đầu dò cảm biến áp lực chính được gắn trên đầu của catheter. Các vi cảm biến được sử dụng nhiều nhất để đo ALNS trong nhu mô não, thường được đặt ở vùng trán phải ở độ sâu khoảng 2cm. Tuy nhiên, tùy thuộc vào độ chênh áp đã biết hoặc còn nghi ngờ trong khoang nội sọ, các vị trí có thể thay đổi. Nhóm thiết bị theo dõi ALNS xâm lấn trong nhu mô có thể chia thành các thiết bị cảm biến sợi quang (fiber optic), thiết bị cảm biến biến đổi áp điện (strain gauge), và cảm biến khí nén (pneumatic sensor).


    • Catheter sợi quang (fiber optic)


    Thiết bị cảm biến áp lực sợi quang bao gồm 2 loại “điều biến cường độ/ intensity modulation” (Integra Camino; Integra Inc., Plainsboro, New Jersey) và “giao thoa/ interferometry” (Integra Ventrix). Cảm biến chính sử dụng một màng cơ khí, màng này chuyển động khi có thay đổi áp suất. Trong điều biến cường độ, dịch chuyển của màng (và cũng là áp lực) làm thay đổi cường độ ánh sáng phản chiếu từ mặt sau của nó. Trong giao thoa, dịch chuyển của màng được cảm nhận bằng cách đo tỉ lệ cường độ ánh sáng quay trở lại trong 2 dãi thông phổ (spectral bandwidth). Tỉ lệ này là một hàm của sự nhiễu quang phổ (spectral interference) thay đổi theo sự dịch chuyển của màng.

    Đầu dò thu nhỏ này được phát triển từ đầu dò nội mạch, trong đó đầu dò Camino là một ví dụ (Hình 5). Áp lực được đo ở đầu dẹp của catheter sợi quang tại một màng dẻo. Ánh sáng truyền qua sợi cáp quang phản chiếu trên một màng chuyển đổi, sự thay đổi ALNS sẽ chuyển đến màng này và sự thay đổi cường độ ánh sáng phản xạ sẽ được chuyển đổi sang giá trị áp lực. Đường kính bên ngoài của thiết bị chỉ có 4FG (1,3 mm). Hệ thống không phụ thuộc vào hệ thống chứa dịch, hoặc cảm biến bên ngoài cần phải điều chỉnh độ cao theo mức đầu bệnh nhân. Ostrup (1987) và Crutchfield (1990) báo cáo kết quả rất tốt nhưng chi phí cao vẫn còn là một vấn đề. Có mối tương quan chặt chẽ giữa phép đo ALNS bằng catheter Camino và catheter não thất (Gambardella, Avella và Tomasello, 1992).



    Hình 5: Catheter sợi quang. “nguồn Raboel, 2012, Critical Care Research and Practice”

    Đầu dò Innerspace là một loại tương tự như cảm biến sợi quang nhưng sử dụng tần số quang phổ. Marmarou đã báo cáo hai bài thực nghiệm (Yoshihara, 1993) và lâm sàng (Marmarou, 1994) về loại cảm biến này.

    Việc đặt catheter nằm trong não ở độ sâu 1-2cm là khá đơn giản. Nhưng hạn chế chính của cảm biến này là không thể hiệu chỉnh lại và cần thay thế nếu theo dõi dài hơn 5 ngày vì có thể bị lệch. Hơn nữa, cáp quang dễ bị hư hỏng do bệnh nhân kích thích hoặc bị bẻ cong quá mức, đây là 1 vấn đề thực tế và cũng là một trong những hạn chế của phương pháp này.


    • Catheter cảm biến biến đổi áp điện (strain gauge)


    Loại thứ hai là hệ thống cáp thường có chứa một vi đầu dò ở đầu một dây mềm. Các cảm biến như Codman MicroSensor (Codman – Johnson & Johnson, Raynham, Massachusetts), Rehau (Raumedic Neurovent-P, Munchberg, Bavaria) và Pressio thuộc về nhóm thiết bị cảm biến biến đổi áp điện (strain-gauge). Chúng có một đầu dò strain-gauge thu nhỏ bọc silicon nằm ở một bên catheter gần đỉnh. Khi cảm biến bị bẻ cong do ALNS sẽ làm thay đổi điện trở và nó được ghi lại, chuyển đổi và hiển thị ở dạng ALNS. Thiết bị này có thể sử dụng để đo áp lực trong não thất, nhu mô, dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng.

    Một ví dụ về cảm biến vi mạch strain-gauge hiện nay là cảm biến Codman MicroSensor. Nó gồm một cảm biến áp suất cứng thu nhỏ (Hình 6) được bọc trong hộp titan rất nhỏ (đường kính 1,2mm = 3,6FG) ở đầu một ống nylon dẻo dài 100cm (đường kính 0,7mm = 2,1FG). Đầu dò chứa một vi mạch silicon với cảm biến biến đổi áp điện.




    Hình 6:
    Catheter cảm biến vi mạch. “nguồn Raboel, 2012, Critical Care Research and Practice”

    Narayan ghi nhận thiết bị này có độ lệch trung bình <1 mmHg trong khoảng thời gian 9 ngày (Gopinath, 1993, 1994). Nhóm này cũng thử nghiệm đầu dò Codman trên 25 bệnh nhân và so sánh với catheter não thất +cảm biến bên ngoài. Độ lệch cơ bản là thấp và không có xu hướng đọc thấp hơn hay cao hơn (Gopinath, 1995). Piper và Miller (1995) đánh giá phân tích dạng sóng giữa cảm biến này và cảm biến của hệ thống đo bằng dịch, và cũng thấy không khác biệt đáng kể giữa hai đầu dò. Trên thực tế các cảm biến vi mạch có đáp ứng tần số ưu việt hơn, mặc dù điều này có thể không quan trọng về mặt lâm sàng trong phân tích dạng sóng.

    Crutchfield (1990) báo cáo các thiết bị này có độ chính xác là ±3 mmHg trong phạm vi 0-30 mmHg trong phòng thí nghiệm. Độ lệch tối đa hàng ngày là ±2,5 mmHg với độ lệch trung bình hàng ngày là ±0,6 mmHg và độ lệch trong khoảng thời gian 5 ngày là ±2,1 mmHg. Gray (1996) báo cáo các vi cảm biến strain gauge Codman là chính xác, với khác biệt trung bình -0,5 đến +2,6 mmHg giữa kết quả đọc từ MicroSensor và đầu dò trong não thất. Nó ổn định và có độ lệch hàng ngày thay đổi từ -0,13 đến +0,11 mmHg/ngày. Độ lệch trung bình so với mức zero của MicroSensor đo ở áp suất không khí là 0,2±0,5 mmHg với thời gian trung bình là 3,8+1,6 ngày. Nó có độ trung thực cao với đáp ứng tần số lớn hơn 10.000 Hz nhờ tính chất đàn hồi của silicon, kích thước chung nhỏ và độ xê dịch thể tích rất nhỏ khi chịu áp lực. Khi kết hợp với một catheter não thất, hệ thống cho phép dẫn lưu dịch não tủy cùng lúc với đo ALNS. Nó mềm và có thể luồn dưới da đầu để tránh bị vỡ. Kích thước nhỏ gọn (đường kính ngoài của dây catheter là 0,7 mm và của đầu cảm biến là 1,2 mm) là 1 lợi thế bổ sung đặc biệt đối với trẻ em.

    Khi đặt trong cơ thể, thiết bị sợi quang và đầu dò vi cảm biến strain-gauge trong não thất cung cấp những đặc điểm về áp lực và dạng sóng rất giống nhau. Một lợi thế rất quan trọng của cảm biến strain-gauge là nó được đặt ở đầu catheter, không cần hệ thống dịch giúp tránh được tắc nghẽn do cục máu đông, mảnh vỡ hoặc bóng khí, và vì cũng không cần phải rữa nên nguy cơ nhiễm trùng cũng thấp. Điều này làm cho nó có lợi thế hơn khi theo dõi ALNS kéo dài so với hệ thống catheter chứa đầy dịch và bộ cảm biến bên ngoài với nhược điểm thường liên quan tới cảm biến sai vị trí so với đầu bệnh nhân, artifact. Một biến thể của một catheter não thất với cảm biến áp lực nằm ở đầu catheter là Ventcontrol MTC (Piek và Raes, 1996).

    Cả hai loại đầu dò trên đặt vào nhu mô não thông qua 1 vít rỗng 4mm gắn vào hộp sọ. Tỉ lệ nhiễm trùng và cháy máu khá thấp, nhưng những thiết bị này không cho phép dẫn lưu dịch não tủy. Độ chính xác là tối ưu và đáng tin cậy, chỉ đứng thứ hai sau catheter não thất. Các thiết bị này chỉ cần hiệu chỉnh một lần trước khi đưa vào và không phụ thuộc vào vị trí của đầu bn.


    • Kĩ thuật bóng khí (air pouch technology)


    Kĩ thuật bóng khí đo ALNS sử dụng cảm biến khí nén (Spiegelberg) nhờ bơm căng một quả bóng nhỏ bao quanh ở đầu catheter với một thể tích khí (0,05-0,1 cc) để ghi nhận thay đổi áp lực và áp lực đè lên bóng chính là áp lực của mô xung quanh. Các catheter tự reset (về 0) theo giờ bằng cách xả và bơm lại bóng để duy trì một thể tích khí không đổi. Tùy thuộc vào kĩ thuật, có thể thực hiện theo dõi trong não thất, trong nhu mô, ngoài màng cứng, dưới màng cứng hoặc khoang dưới nhện.

    2.2. BIẾN CHỨNG

    Các biến chứng của thiết bị theo dõi ALNS bao gồm nhiễm trùng và xuất huyết, các biến chứng khác gồm vỡ hoặc hỏng/trục trặc thiết bị, tắc nghẽn và khó khăn trong quá trình đặt. Tỉ lệ thực sự của các vấn đề này là khó đánh giá do sự thay đổi khác nhau giữa các định nghĩa sử dụng trong y văn khi báo cáo.

    Những yếu tố liên quan tới các biến chứng bao gồm: tuổi (> 44 tuổi), thời gian theo dõi kéo dài (trung bình ≥14 ngày), sử dụng steroid, thời gian nằm viện kéo dài, và theo dõi trên bệnh nhân suy kiệt (Rosner, 1976).

    2.2.1. Nhiễm trùng

    Sự xâm thực vi khuẩn (colonization) trên các thiết bị ALNS tăng đáng kể sau đặt 5 ngày. Súc rữa catheter ALNS làm tăng đáng kể sự xâm thực của vi khuẩn. Không tính tỉ lệ cao hơn trong phạm vi lây nhiễm chung của các hệ thống đo chứa dịch, tốc độ xâm thực vi khuẩn trung bình trong sọ là 5% đối với vị trí não thất (Winfield, 1993), 5% dưới nhện (Chambers, 1990), 4% dưới màng cứng (North, 1986) và 14% trong nhu mô (Artru, 1992). Mặc dù, các nghiên cứu này ghi nhận tăng xâm thực vi khuẩn ở tất cả thiết bị ALNS theo thời gian, nhưng nhiễm trùng nội sọ có ý nghĩa lâm sàng không phổ biến.

    Nhiễm trùng có thể định nghĩa là: (1) cấy DNT dương tính từ catheter não thất hoặc thắt lưng, (2) cấy dương tính với DNT tăng lympho bào (pleocytosis), glucose thấp hoặc protein cao, (3) tăng lympho bào DNT hoặc glucose thấp một mình mà không có cấy dương tính, (4) có các triệu chứng lâm sàng như sốt hoặc thay đổi trạng thái thần kinh và (5) 2 lần cấy dương tính với các vi sinh vật tương tự. Tạp nhiễm (contamination) được xác định là 1 lần cấy phân lập DNT (isolated culture) với số lượng tế bào DNT bình thường và không có triệu chứng lâm sàng hoặc nhuộm Gram âm tính với cấy dương tính. Rất khó khăn để xác định tỉ lệ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương từ các thiết bị theo dõi ALNS do những thay đổi trong định nghĩa về nhiễm trùng.

    Tỉ lệ nhiễm trùng chung bất kể định nghĩa dao động từ 0-27%, nhiều nghiên cứu trong số này có định nghĩa về nhiễm trùng kém hoặc không có (bảng 3).


    • Tỉ lệ nhiễm trùng của catheter não thất


    Xâm thực vi khuẩn qua catheter với nhiễm trùng ngược dòng tiếp theo là một biến chứng của catheter não thất. Bao gồm một loạt các biến chứng từ nhiễm trùng da lành tính đến viêm não thất, viêm màng não, nhiễm trùng huyết gây tử vong.

    Các hồi cứu về chủ đề này ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng liên quan đến catheter trong khoảng 0-27%, tuy nhiên định nghĩa về nhiễm trùng liên quan đến catheter rất khác nhau. Phần lớn các nghiên cứu sử dụng kết quả cấy dịch não tủy (+) lấy từ dẫn lưu não thất hoặc hút qua chọc dò tủy sống (Beer, 2008; Lozier, 2002).

    Zingale báo cáo 53% tỉ lệ nhiễm trùng có shunt ngoài. Trong số những nghiên cứu có định nghĩa rõ ràng về nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, thì tỉ lệ chung của nhiễm trùng catheter não thất là 5,6-20,5%. Tỉ lệ nhiễm trùng catheter não thất có đường hầm từ 0-4%, mặc dù các nghiên cứu này không có định nghĩa tốt.

    Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là kết quả cấy dịch não tủy dương tính có thể xuất phát từ các nguồn khác, chẳng hạn như tạp nhiễm từ da trong quá trình lấy mẫu. Những yếu tố quyết định tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn bao gồm: thời gian điều trị dẫn lưu não thất kéo dài hơn 5 ngày, thường xuyên lấy mẫu dịch não tủy, xuất huyết não thất hoặc xuất huyết dưới nhện, gãy xương sọ với dò DNT và đặt dẫn lưu não thất không vô trùng (Lozier, 2002; Hoefnagel, 2008). Yếu tố chính quyết định tỉ lệ nhiễm thấp hơn là đường hầm dưới da (Beer, 2008).

    Dasic kiểm soát chặt chẽ nhằm giảm thiểu các yếu tố ảnh hưởng nêu trên và kết quả là giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng từ 27% xuống 12% trong 95/113 bệnh nhân đặt DLNT, bằng cách thực hiện các thủ thuật trong môi trường vô trùng của phòng mổ, sử dụng kháng sinh dự phòng, tạo đường hầm dưới da ít nhất 10cm từ lỗ khoan sọ, tránh lấy mẫu dịch não tủy thường xuyên (trừ khi có chỉ định) và không thay đổi catheter (trừ khi có chỉ định).

    Tse cũng tuân thủ nghiêm ngặt việc thực hành vô trùng và đó là lý do cho tỉ lệ nhiễm trùng thấp trong nghiên cứu hồi cứu lớn trên 328 bn với 368 DLNT. Hơn 4 năm sau, tỉ lệ nhiễm trùng trung bình là 2,98% và họ cũng thấy rằng không phải do thời gian điều trị DLNT, do phẫu thuật lại hay dùng urokinase và cũng không phải do xuất huyết não trước mổ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

    Holloway nghiên cứu hồi cứu 584 bệnh nhân CTSN có dẫn lưu não thất. Tỉ lệ viêm não thất là 10,4%, và tỉ lệ nhiễm trùng tăng lên hàng ngày sau 10 ngày đầu tiên theo dõi. Các tác giả cũng nhận thấy rằng việc thay thế catheter mỗi 5 ngày để phòng ngừa không giảm tỉ lệ nhiễm trùng. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên để có kết luận cuối cùng là việc thay thế catheter thường quy không làm giảm nguy cơ nhiễm trùng. Ở hầu hết các trung tâm khi có mở thông não thất, yếu tố quan trọng để kiểm soát tạp nhiễm DNT có liên quan đến việc lấy mẫu dịch não tủy định kỳ (thường là 2-3 ngày) thông qua cổng catheter bằng cách sử dụng kĩ thuật vô trùng, cũng như thực hiện một đường hầm dưới da đầu để đưa catheter ra khỏi lỗ khoan sọ. Việc thực hiện dẫn lưu não thất tại đơn vị chăm sóc đặc biệt hay phòng cấp cứu so với phòng mổ nhằm giảm tỉ lệ tạp nhiễm phải dựa trên điều kiện của từng bệnh viện. Những đơn vị có tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện thấp chấp nhận được sẽ có lợi khi thực hiện đặt dẫn lưu não thất tại giường.

    Liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ, Beer không ủng hộ điều này vì nguy cơ lây nhiễm các vi sinh vật nguy hiểm hơn cũng như tăng sự đề kháng kháng sinh về mặt lý thuyết. Catheter ngâm kháng sinh là một sự thay thế và tỏ ra rất hiệu quả trong giảm tỉ lệ nhiễm trùng (Abla, 2011; Harrop, 2010). Tuy nhiên, chúng cũng có những nguy cơ tương tự liên quan đến đề kháng (Beer, 2008; Dasic, 2006). Một lựa chọn khác là sử dụng catheter ngâm hạt nano bạc. Kĩ thuật này có đặc tính kháng khuẩn tốt trong ống nghiệm, nhưng chưa được kiểm tra kĩ lưỡng trong cơ thể. Một nghiên cứu pilot được tiến hành bởi Lackner trên 19 bệnh nhân điều trị catheter ngâm hạt nano bạc, và 20 bn nhóm chứng với catheter não thất thông thường, kết quả là tỉ lệ thấp hơn đáng kể của viêm não thất ở nhóm catheter ngâm hạt nano bạc (0 bn) so với nhóm chứng (5 bn). Kết quả khả quan tương tự cũng được Fichtner báo cáo, nghiên cứu hồi cứu trên 164 bệnh nhân, 90 bn với một DLNT tiêu chuẩn và 74 bn với DLNT ngâm bạc, ông ghi nhận giảm đáng kể kết quả của: cấy DNT (+), xâm thực vi khuẩn đầu catheter và tăng bạch cầu đa nhân ở nhóm DLNT ngâm bạc so với nhóm DLNT tiêu chuẩn (18,9% so với 33,7%, P = 0,04). Tuy nhiên, hai nghiên cứu này tương đối nhỏ do đó cần nghiên cứu lớn hơn với sức mạnh thống kê lớn hơn hoặc nhiều trung tâm hơn để đưa ra kết luận chắc chắn.

    Một yếu tố khác góp phần làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng là đặt catheter không chính xác hoặc catheter bị khiếm khuyết. Saladino hồi cứu 138 bn với kết quả là 12,3% catheter đặt sai trong nhu mô hoặc ngoài não thất. Điều này sẽ dẫn đến phải mổ lại trong một số trường hợp, đây là một yếu tố góp phần làm tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn. Những ca đặt sai này cũng có thể làm tổn thương các cấu trúc não quan trọng, ví dụ hạch nền, đồi thị, bao trong và thậm chí xuyên vào tầng não thất 3.


    • Tỉ lệ nhiễm trùng của catheter vi cảm biến


    Tỉ lệ nhiễm trùng của các thiết bị nhu mô dao động từ 0,3-3,7%. Jensen báo cáo tỉ lệ 7% cấy đầu catheter dương tính từ các thiết bị nhu mô nhưng không có bằng chứng nhiễm trùng lâm sàng. Thời gian lưu thiết bị (lớn hơn 5 ngày) và vị trí đặt catheter trong bệnh viện (bên ngoài phòng mổ) tương quan với tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn. Sử dụng kĩ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt trong quá trình đặt (áo choàng, găng tay, khẩu trang) và khi thao tác với thiết bị là cần thiết để ngăn ngừa tạp nhiễm. Các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Staphylococcus aureusepidermis, E coli, KlebsiellaStreptococcus. Lợi ích của kháng sinh dự phòng là không rõ ràng.

    Một nghiên cứu lớn khác trên 1.000 bệnh nhân với 1.071 thiết bị Camino, hồi cứu kiểm tra trên 574 đầu dò và ghi nhận 8,5% cấy dương tính có vi khuẩn mọc, mặc dù 1 kết quả cấy (+) có thể xuất phát từ nhiễm bẩn da trong quá trình lấy mẫu (Gelabert-Gonzalez, 2006).

    Các MicroSensor Codman cũng được kiểm tra kĩ trong một số nghiên cứu. Hong nghiên cứu trên 120 bệnh nhân với MicroSensor Codman và báo cáo không có chẩn đoán nhiễm trùng trong dân số nghiên cứu, tuy nhiên một bệnh nhân bị sốt và cấy vi khuẩn (+) từ đầu catheter nhưng không có vi khuẩn phát triển trong dịch não tủy. Một nghiên cứu lớn của Koskinen và Olivecrona trên gần 1.000 Microsensor Codman với kết quả không có nhiễm trùng liên quan đến đặt các MicroSensor.

    Đối với cảm biến Raumedic Neurovent -P, Citerio nghiên cứu trên 99 bộ cảm biến/99 bệnh nhân cũng không ghi nhận nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Cảm biến Spiegelberg cũng được Lang nghiên cứu và không ghi nhận bn nào có dấu hiệu lâm sàng của viêm màng não.

    Bảng 3: Tỉ lệ nhiễm trùng của các thiết bị

    Nghiên cứu
    Thiết bị
    Tỉ lệ nhiễm trùng
    Định nghĩa nhiễm trùng
    Zingale
    (1999)
    15 catheter não thất hoặc shunt ngoài
    8 (53%)
    Cấy DNT có tác nhân gây bệnh mới hoặc khác
    Martinez Manas (2000)
    108 catheter Camino: 63 nhu mô, 28 DMC, 17 não thất
    9 (13,2%) cấy (+) không triệu chứng lâm sàng; 2 (2,9%) nhiễm trùng lâm sàng
    Viêm não thất hoặc viêm màng não với cấy hoặc nhuộm gram (+)
    Rebuck
    (2000)
    215 Camino nhu mô hoặc não thất
    16 (7,4%) nhiễm trùng: 11,3% não thất vs 3,7% nhu mô
    Cấy DNT (+) và/hoặc sốt (>380C); BC⬆ (>50 BC đa nhân); protein DNT⬆ và/hoặc ⬇ (<15g/dl); hoặc nhuộm gram DNT có vi khuẩn
    Walter
    (2000)
    160 catheter não thất (nhi)
    48 cấy (+)/hầu hết tạp nhiễm, 7 nhiễm trùng (5 dẫn lưu ngoài)
    Dẫn lưu ngoài >2 ngày; cấy và nhuộm gram (+); không dùng kháng sinh; sốt (>380C) tăng BC ngoại biên
    Hader
    (2000)
    160 dẫn lưu ngoài
    48 cấy (+), 7 (4%) nhiễm trùng, 27/48 tạp nhiễm
    Sốt (>38,50C) và tăng BC ngoại biên (>11 K/mm3) và thay đổi màu DNT
    Lyke
    (2001)
    196 catheter não thất
    11 (5,6%)
    Nhuộm gram và cấy (+), glucose DNT⬇ (≤50 mg/dl); protein DNT⬆ (≥50 mg/dl) hoặc BC đa nhân ≥10 TB/mm3
    Lang
    (2003)
    Catheter Spiegelberg: 25 nhu mô, 62 DMC, 5 não thất
    0%
    Không dấu hiệu viêm màng não
    Anderson
    (2004)
    80 catheter: 18 (22,5%) não thất, 18 Camino nhu mô, 44 (55%) 2 vị trí
    1 (1,6%)
    Không có
    Park (2004)
    770 não thất
    51 (8,6%)
    Cấy DNT (+)

    2.2.2. Xuất huyết

    Việc cấy bất cứ thiết bị nào vào trong não cũng có một nguy cơ tiềm tàng của chảy máu. Tuy nhiên, xuất huyết thường không được báo cáo hoặc có thể là do chảy máu không có ý nghĩa lâm sàng.

    Một tổng kết hồi cứu về "chảy máu sau mổ" gồm các bài báo từ sau năm 1970, ghi nhận các biến chứng xuất huyết chiếm trung bình 5,7% trường hợp. Con số này bao gồm sự khác biệt đáng kể trong tỉ lệ mắc, tùy thuộc vào việc chụp CT thường quy sau thủ thuật. Xuất huyết được phát hiện nhiều hơn ở bệnh nhân có chụp CT scan (10,06%), so với người không chụp CT thường quy sau thủ thuật (1,53%). Phần lớn các xuất huyết là không quan trọng trên lâm sàng. Trong tổng số xuất huyết chỉ 0,61% là có tầm quan trọng lâm sàng, nghĩa là gây suy giảm thần kinh, cần can thiệp phẫu thuật hoặc tử vong (Binz, 2009).

    Theo Paramore (1994) tỉ lệ xuất huyết ở tất cả các thiết bị ALNS là 1,4%. Chảy máu đáng kể đòi hỏi phải phẫu thuật xảy ra ở 0,5 % bệnh nhân trong 1 nghiên cứu trên hơn 200 bệnh nhân theo dõi ALNS. Tỉ lệ xuất huyết gây tử vong phụ thuộc vào loại cảm biến. 5% của xuất huyết gây tử vong trong các thiết bị dưới màng cứng, 4% trong nhu mô và 1,1% trong não thất (Bley, 1993).

    Trong các nghiên cứu gần đây, người ta đã cố gắng đưa ra 1 phân loại về độ nặng của xuất huyết. Blaha phân loại xuất huyết thành 3 độ: (1) độ 1 là xuất huyết điểm nhỏ hoặc XHDN tại chổ, (2) độ 2 là XHN, XHDN lan tỏa hoặc tụ máu ngoài trục mà không có suy giảm thần kinh mới cần phải mở sọ, (3) độ 3 là XHN, XHDN lan tỏa hoặc tụ máu ngoài trục với suy giảm thần kinh mới đòi hỏi phẫu thuật mở sọ. Blaha báo cáo tỉ lệ xuất huyết chung là 9,2% với các thiết bị nhu mô (7,5% là độ 1 và 2,2% là độ 2), trong khi Anderson báo cáo tỉ lệ xuất huyết của các thiết bị nhu mô là 6,4% (4,8% là độ 1 và 1,6% là độ 2). Không có nghiên cứu báo cáo chảy máu độ 3. Tuy nhiên, Anderson báo cáo có 17,6% xuất huyết với catheter não thất và 1 ca chảy máu phải can thiệp phẫu thuật.

    Vai trò của rối loạn đông máu được xem như là một yếu tố góp phần gây xuất huyết và thường là mối quan tâm đặc biệt trong chấn thương cấp tính và suy gan. Do đó, khuyến cáo là các RLĐM phải được điều chỉnh trước khi đặt catheter ALNS. Tuy nhiên, một công bố mới đây của Davis trong kiểm tra nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân có INR từ 1,3-1,6 cho thấy không tăng nguy cơ chảy máu và do đó không có lợi trong việc tiếp tục truyền huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh INR. Điều chỉnh các yếu tố đông máu là một vấn đề khó khăn ở bệnh nhân suy gan tối cấp. Những bệnh nhân này có thể có ALNS rất cao. Tuy nhiên, một số bác sĩ không muốn đặt catheter nhu mô vì nguy cơ chảy máu và kết quả là họ phải sử dụng loại thiết bị theo dõi ở bề mặt ít tin cậy. Báo cáo gần đây chứng minh việc sử dụng an toàn không chỉ catheter nhu mô mà còn catheter vi thẩm tích (microdialysis) ở những bn này.


    • Tỉ lệ xuất huyết của catheter não thất


    Một nghiên cứu trên 188 bệnh nhân DLNT, trong đó bệnh nhân được chụp CT scan sau đặt và thấy chảy máu sau thủ thuật trong 41% các trường hợp, mặc dù chỉ có 10,6% chảy máu >15ml hoặc thấy máu trong não thất. Một bệnh nhân (0,53%) phát triển tụ máu dưới màng cứng cần phải phẫu thuật dẫn lưu (Gardner, 2009).


    • Tỉ lệ xuất huyết của catheter vi cảm biến


    Một nghiên cứu lớn trên 1.000 bệnh nhân/tổng số 1.071 thiết bị theo dõi Camino, CT scan kiểm tra thực hiện trong 92,2% trường hợp và ghi nhận tỉ lệ xuất huyết chiếm 2,5% trường hợp. Trong đó có 6 ca (0,66%) xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng (4 trong nhu mô và 2 ngoài màng cứng). Một nghiên cứu khác trên 328 bệnh nhân với thiết bị Camino ghi nhận xuất huyết chiếm 1,1% trường hợp (Bekar, 2009).

    Hong nghiên cứu trên 120 bệnh nhân với MicroSensor Codman và báo cáo không có biến chứng xuất huyết sau thủ thuật (85% bệnh nhân được chụp CT scan sau đặt). Một nghiên cứu lớn của Koskinen và Olivecrona sau đặt gần 1.000 Microsensor Codman và chỉ ghi nhận có 3 tai biến xuất huyết liên quan đến phẫu thuật, không bn nào trong số đó cần can thiệp phẫu thuật.

    Trong một nghiên cứu về cảm biến Raumedic Neurovent –P trên 99 bệnh nhân chỉ có 2 bệnh nhân có xuất huyết nhỏ và không cần can thiệp (Citerio, 2008). Lang nghiên cứu trên cảm biến Spiegelberg và ghi nhận không có bất kỳ tỉ lệ xuất huyết nào trong số 87 bệnh nhân (tất cả bệnh nhân đều được chụp CT scan sau đặt).

    Bảng 4:
    Tỉ lệ xuất huyết của các thiết bị


    Nghiên cứu
    Thiết bị
    Tỉ lệ xuất huyết
    Blei (1993)
    272 catheter: 160 (61%) NMC, 79 (30,2%) DMC, 23 (8,8%) nhu mô
    NMC: 3,8%; DMC: 20%; nhu mô: 22%
    Yablon (1993)
    46 catheter: 43 nhu mô, 3 não thất
    2/46 (3,4%) (máu tụ NMC)
    Khanna (1995)
    100 catheter não thất
    Không có
    Shapiro (1996)
    244 Camino nhu mô, 74 có kèm não thất
    2/244 (0,8%) XHN (2 bn suy gan)
    Schurer (1997)
    95 catheter: 73 nhu mô, 22 não thất
    4/95 (4,2%)
    Guyot (1998)
    536 catheter: 274 não thất, 229 Camino nhu mô, 33 Licox/Camino
    Não thất: 9/274 (3,28%) ; Camino: 2/262 (0,87%) ; 2 ca gây tử vong
    Khan (1998)
    156 catheter: 104 não thất, 52 Camino nhu mô
    Não thất: 1/104 (0,9%) XHNT; 3/156 (1,9%) XHN: 2 não thất, 1 nhu mô
    Munch (1998)
    136 Camino: 104 nhu mô, 32 não thất
    5,1% XHN
    Rossi (1998)
    542 catheter : 330 (57%) não thất, 248 (43%) DMC
    1 (0,2%)
    Detry (1999)
    12 Camino DMC
    Không
    Holzschuh(2000)
    51 nhu mô
    11/51 (17%): 6 nhỏ, 5 >1cm
    Martinez Manas
    (2000)
    108 Camino: 63 nhu mô, 28 DMC, 17 não thất
    2/95 (2,1%) không kèm RLĐM; 2/13 (15,3%) kèm RLĐM; chung 3,7%
    Tofteng (2002)
    10 vi thẩm tích và Camino nhu mô
    Không (không có CT)
    Anderson (2004)
    80 catheter: 18 (22,5%) não thất, 18 nhu mô, 44 (55%) 2 vị trí
    Não thất: 3 (4,4%) G1, 8 (11,7%) G2, 1 (1,5%) G3; nhu mô: 3 (4,8%) G1, 1 (1,6%) G2
    Davis (2004)
    157 nhu mô
    3 (1,9%)
    Tofteng (2004)
    12 vi thẩm tích và Camino nhu mô
    Không

    Ghi chú: NMC: ngoài màng cứng, DMC: dưới màng cứng, XHN: xuất huyết não, XHNT: xuất huyết não thất, G1: độ 1 = điểm xuất huyết hoặc XHDN tại chổ, G2: độ 2 = xuất huyết rộng không suy giảm thần kinh và không cần can thiệp phẫu thuật, G3: độ 3 = suy giảm thần kinh mới cần can thiệp phẫu thuật.

    (CÒN TIẾP)
    Last edited by mdlelan; 03-05-16 at 10:11.

  2. #2
    mdlelan's Avatar
    mdlelan is offline Sinh viên Y2
    Giấy phép số
    NT-10472
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Thường ở
    HCM
    Bệnh nhân
    37
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    4/3
    Kinh nghiệm khám
    4

    Post Các phương pháp theo dõi alns (tiếp theo)

    2.2.3. Các biến chứng khác

    Mối quan tâm khác khi đặt catheter đo ALNS là hỏng/trục trặc thiết bị, sai vị trí hoặc gặp khó khăn khi đặt, và sút catheter (dislodgement). Catheter hỏng hoặc vỡ chủ yếu là vấn đề của các thiết bị hiện đại. Gặp khó khăn khi đặt thường gặp nhất ở catheter não thất vì não thất bị dịch chuyển sang hai bên đường giữa hoặc hẹp não thất. Bảng 5 cung cấp tỉ lệ các thiết bị trục trặc, sai vị trí hoặc gặp khó khăn khi đặt và sút catheter.

    Theo North (1986) ngừng theo dõi ALNS sớm xảy ra ở 5,5% trường hợp catheter dưới màng cứng, 20,3% trường hợp vít và 7,1% trường hợp catheter não thất. Sự chấm dứt sớm này thường là do catheter bị tắc mà không thể thông bằng bơm nước muối. Rò rỉ đáng kể xảy ra trong 16% trường hợp vít sọ Richmond, 2,7% trường hợp catheter dưới màng cứng và 2,5% trường hợp catheter não thất. So sánh ba phương pháp, thì sút catheter (dislodgement) không khác nhau có ý nghĩa thống kê.

    Một nghiên cứu khác của Piek (1990), hỏng/rối loạn chức năng hoặc tắc nghẽn đã được báo cáo là 6,3% ở catheter não thất, 16% ở vít dưới nhện và 10,5% ở catheter dưới màng cứng. Khi đo ALNS cao hơn 50 mmHg, bắt đầu ghi nhận tỉ lệ tắc nghẽn và mất tín hiệu. Một nghiên cứu lớn trên 1.000 bn/1.071 catheter Camino, lỗi kĩ thuật xảy ra trong 4,5% trường hợp thường gặp nhất ở các thiết bị cáp quang. Nghiên cứu tương tự của Piper cũng thấy 10% bị lỗi cảm biến trên 50 thiết bị Camino trong nghiên cứu. Một nghiên cứu khác trên 328 bệnh nhân với thiết bị Camino cũng ghi nhận lỗi kĩ thuật trong 3,14% (Bekar, 2009). Cảm biến Spiegelberg được thử nghiệm bởi Lang với kết quả 3 bệnh nhân bị rò rỉ dẫn đến kết quả đo không chính xác.

    Tuy nhiên, những lo ngại về tỉ lệ nhiễm trùng, xuất huyết, sai vị trí, vỡ, và sút catheter có thể giải quyết bằng cách đào tạo thích hợp, thực hành cẩn thận khi đặt và sử dụng các thiết bị này. Bám sát các khuyến cáo của nhà sản xuất trong quá trình đặt sẽ hạn chế cả chấn thương cho bệnh nhân trong khi đặt catheter và hư hại catheter, sẽ đảm bảo vị trí thích hợp của thiết bị và do đó cho phép đo ALNS chính xác. Bảo vệ và cố định catheter sau đặt và chăm sóc khi di chuyển bệnh nhân sẽ ngăn ngừa sút và vỡ catheter.

    Bảng 5: Các biến chứng hỏng, sai vị trí và sút catheter

    Nghiên cứu Thiết bị Hỏng/RL chức năng Hỗn hợp
    Clark
    (1989)
    78 (55,7%) DMC, 33 (23,6%) vít dưới nhện 10: 50% kĩ thuật hoặc không liên quan nhiễm trùng
    Yablon (1993) 46: 43 nhu mô, 3 não thất 7 (12%) vỡ, 5 (8,6%) lỗi đọc
    Khanna (1995) 100 não thất Tắc 6%
    Pople
    (1995)
    303: 286 Camino nhu mô, 7 Gaeltec, 9 não thất 8 hỏng (2,6%), 3/8 Camino gãy, 1 Gaeltec hỏng 3 khó đặt (1%)
    1 DMC tắc/kẹt
    Shapiro (1996) 244 Camino nhu mô, 74 kèm não thất 41 (7%) vỡ
    Bavetta (1997) 101 Camino 23 lỗi kĩ thuật, 11 vỡ sợi quang, 5 lạc chỗ
    Jenson (1997) 98 Camino nhu mô 12 (13%) lỗi
    Schurer (1997) 95: 73 Camino nhu mô, 22 não thất 24 (25,4%) lỗi kĩ thuật 12 sút (12,6%)
    Guyot
    (1998)
    274 não thất, 229 Camino nhu mô, 33 Licox/Camino 4 (1,45%) hỏng 1 Camino nhu mô tạo u hạt (granuloma)
    Fernandes (1998) 8 Camino nhu mô, 8 Codman nhu mô 1 Camino sút, 1 Codman vỡ
    Khan
    (1998)
    156 : 104 não thất, 52 Camino nhu mô 4 (2,5%) lỗi hoặc lệch: 0,64% não thất, 1,9% nhu mô 21 sai vị trí (20,1%)/ tất cả là não thất
    Munch (1998) 136 Camino: 104 nhu mô, 32 não thất 27 (26%) lỗi kĩ thuật, 7 vỡ, 16 sai vị trí
    Banister (2000) 17 Camino nhu mô, 17 Codman nhu mô 2 Camino hỏng, 1 Codman hỏng
    Holzschuh (2000) 51 nhu mô 4 (6,3%) hỏng cảm biến 9 (14,1%) đặt không đúng, 8 (12,5%) sai vị trí
    Walter (2000) 160 dẫn lưu ngoài 20 (12,5%): 3 sút, 3 dò DNT, 14 tắc hoặc hẹp dẫn lưu
    Lang
    (2003)
    Spiegelberg: 25 nhu mô, 62 DMC, 5 não thất 3/87(3,4%) lỗi đọc

    2.2.4. Độ chính xác

    Một mối quan tâm lớn đối với các bác sĩ lâm sàng là độ chính xác của kĩ thuật theo dõi ALNS. Các bác sĩ lo ngại rằng ALNS thể bị đánh giá thấp hơn hoặc cao hơn, và do đó có thể dẫn đến điều trị không chính xác hoặc không điều trị. Người sử dụng phải có sự hiểu biết về những hạn chế của các thiết bị sử dụng (bao gồm cả việc phân chia khoang trong hộp sọ), độ lệch (drift), và mức đặt bộ chuyển đổi/cảm biến để có được phép đo chính xác (level).

    Theo dõi ở bề mặt, chẳng hạn như catheter ngoài màng cứng, dưới màng cứng và vít dưới nhện đã chứng minh là không chính xác. Người ta cho rằng những thiết bị này không đại diện cho các biến cố xảy ra ở sâu trong não. Weinstabl thấy rằng catheter ngoài màng cứng Gaeltec (Dunvegan, Isle of Skye, Scotland) ghi ALNS cao hơn catheter dưới màng cứng Camino. Người ta tin rằng áp lực dưới màng cứng là đại diện hơn cho ALNS thực. Sự không chính xác trong hệ thống đo lấp đầy dịch, chẳng hạn như vít dưới nhện, do phát sinh từ rò rỉ nhỏ trong khóa van, vị trí không đúng của vít (đầu vít phải đặt trong khoang dưới nhện), và các mảnh vỡ trong đầu vít cản trở xung động của dịch.

    2.2.5. Độ lệch (drift)

    Tiêu chuẩn của kĩ thuật đo ALNS đã được thành lập bởi Hiệp hội phát triển dụng cụ y tế Mỹ (Advancement of Medical Instrumentation). Các tiêu chuẩn này bao gồm các chi tiết kĩ thuật sau: (1) phạm vi đo áp lực từ 0-100 mmHg, (2) độ chính xác ±2 mmHg trong phạm vi từ 0-20 mmHg, (3) sai số tối đa là 10% trong phạm vi từ 20-100 mmHg. Độ lệch được định nghĩa là độ lệch so với zero (0) và lỗi trong việc đọc đối với những thay đổi về nhiệt độ. Bảng 6 là tham khảo về chi tiết kĩ thuật sản phẩm của nhà sản xuất về độ chính xác.

    Bảng 6: Chi tiết kĩ thuật độ lệch zero theo nhà sản xuất

    Kĩ thuật Độ lệch zero
    Camino: Integra ±2 mmHg/24 giờ đầu và <1 mmHg/ngày trong 4 ngày tiếp
    Codman: Johnson&Johnson 3 mmHg/ngày
    Neurovent: Raumedic Systems 1-2 mmHg trên 5 ngày
    Ventrix: Integra ±2 mmHg/24 giờ đầu và <1 mmHg/ngày trong 4 ngày tiếp

    Morgalla nghiên cứu 5 loại kĩ thuật về độ lệch nhiệt độ gồm: Camino [7] 0,2 mmHg/0C; Codman [7] <0,15 mmHg/0C; Gaeltec [5] 0,18 mmHg/0C; Epidyn [5] <0,15 mmHg/0C; Rehau Neurovent [7] <0,15 mmHg/0C. Các catheter được thử nghiệm độ lệch từ 20-450C. Nhiệt độ trên lâm sàng được xem là từ 35-410C. Lỗi nhiệt độ này có thể bị tác động khi catheter được zero tại nhiệt độ phòng mát (<20 giây) và sau đó chèn vào não ấm.

    Trong nghiên cứu thứ hai của Morgalla, 7 catheter được đánh giá độ lệch zero: 12 catheter Camino có 0,8 mmHg/24giờ và 0,8 mmHg độ lệch trung bình hàng ngày; 7 catheter Codman có 0,95 mmHg/24giờ và 0,2 mmHg độ lệch trung bình hàng ngày; 7 catheter Gaeltec có 1,5 mmHg/24giờ và 1 mmHg độ lệch trung bình hàng ngày; 5 catheter Epidyn có 1,2 mmHg/24giờ và 1,5 mmHg độ lệch trung bình hàng ngày; 10 catheter HanniSet có 0,2 mmHg/24giờ và 0,8 mmHg độ lệch trung bình hàng ngày; 9 catheter MEDEX có 1,8 mmHg/24 giờ và 0,35 mmHg độ lệch trung bình hàng ngày; 7 catheter Spiegelberg có 2,1 mmHg/24giờ và 0,7 mmHg độ lệch trung bình hàng ngày. Bảng 7 tóm tắt độ lệch zero trong các báo cáo nghiên cứu.

    Bảng 7: Tóm tắt nghiên cứu về độ lệch zero

    Nghiên cứu
    (năm)
    Thiết bị (n)
    Codman Catheter não thất Camino
    Narayan
    (1987)
    Nhu mô (10), trong não thất (10), DMC (2); D =(+)2 mmHg/8h (trung bình (+)0,75 mmHg) Trong não thất (18), vít dưới nhện (4); (+) 17 mmHg (trung bình (+)11 mmHg
    Gambardella
    (1992)
    Trong nhu mô (209); D= (+)15,81 ±4,93 mmHg Trong não thất (18); D= (+)17,71±4,86 mmHg
    Weinstabl
    (1992)
    Trong nhu mô (10) (10 10 Gaeltec); 7 Camino ≥ ±3 mmHg; 6 Gaeltec ≤±3 mmHg; 4 Gaeltec ≥±3 mmHg
    Gopinath
    (1993)
    6 (in vitro) ±1 mmHg; 12 trên thỏ: 8 catheters có độ lệch sau 9 ngày; 4 =(+)1 mmHg
    Shapiro
    (1996)
    Trong nhu mô (244), não thất (74); D= (+)8-10 mmHg
    Schurer
    (1997)
    Nhu mô (73), não thất (22); D= (-)0,21 mmHg/24h
    Munch
    (1998)
    Nhu mô (104), não thất (32); D= (-)2,7± 17,3 mmHg/24h
    Signorini
    (1998)
    Nhu mô (3); D= (-)1/1, (-)3/2 Nhu mô (6); D= (-)9/1, (-)3/1, (-)1/2, (+)1/1, (+)2/1
    Piper
    (2001)
    Nhu mô (34); D= (-)13-22 mmHg (trung bình = (-)0,67 –(-)1)/50%, 50% có D> ±3 mmHg
    Poco
    (2002)
    Nhu mô (163); D= 0/14, lệch(-) 80/126, lệch(+) 32/126, D= (-)12-(+)7 mmHg trung bình =0,5 mmHg/ngày

    Bảng 7 cho thấy dữ liệu khác nhau đáng kể trong các nghiên cứu bao gồm cách báo cáo dữ liệu. Độ lệch tích lũy (cumulative drift) có thể chấp nhận trong những tình huống này khi theo dõi bệnh nhân vượt quá khuyến cáo của nhà sản xuất (ví dụ >5 ngày). Đặt đúng theo vị trí của catheter có thể ảnh hưởng đến độ tin cậy của dữ liệu. Catheter Camino nhu mô thường được nhắc đến là đặt trong khoang dưới màng cứng. Tuy nhiên, theo khuyến cáo của nhà sản xuất catheter này đặt trong nhu mô chứ không phải ở khoang dưới màng cứng. Các nhà sản xuất không có thiết bị nào đặt trong khoang dưới màng cứng sau phẫu thuật mở sọ, nhưng đây không phải là những gì được các nghiên cứu này đề cập tới.

    Theo Martinez Manas, catheter não thất phải được hiệu chỉnh (calibrate) mỗi 8 giờ vì chúng có độ lệch trung bình là 5 mmHg/mỗi 8 giờ, tối đa là 11 mmHg. Các thiết bị cáp quang có độ lệch hàng ngày trung bình từ 0,6-2 mmHg do đó lỗi tích lũy đáng kể của ALNS sẽ xảy ra sau 3-4 ngày theo dõi (Crutchfield, 1990). Cảm biến Pressio tương đối mới vẫn chưa được kiểm tra kĩ trong cơ thể. Chỉ có 1 nghiên cứu lâm sàng hiện nay đó là của Lescot, đánh giá độ chính xác của 15 cảm biến Pressio và 15 vi cảm biến Codman và so sánh với một DLNT. Hai loại cảm biến là giống nhau và có sự khác nhau trung bình ±7mmHg so với giá trị ALNS của DLNT.

    Khi giải thích giá trị ALNS thu được, các bác sĩ phải xem xét vị trí đặt so với tổn thương (ALNS có thể cao hơn khi càng gần với tổn thương), tình trạng lâm sàng và vị trí đặt thích hợp. Catheter sợi quang phải thay đổi vị trí (reposition) ngay sau khi đặt vào để giảm kẹt mô não trong đầu catheter, làm đẩy màng chắn và gây ra ALNS sai lệch (cao hơn). Điều quan trọng cần nhớ rằng sự khác nhau về số liệu công bố có thể hoặc không thể phản ánh sự khác nhau trong cải tiến của các nhà sản xuất.

    2.2.6. Mức cân bằng (level)

    Trong nghiên cứu của Brisnaire và Robinson thực hiện đo mức cân bằng (level), các tác giả thấy rằng việc kiểm tra bằng mắt mức đầu dò/buồng dẫn lưu có sai số trung bình là 4,4 cm (3,2 mmHg). Lỗi sẽ giảm đi khi sử dụng kĩ thuật đo mức carpenter (trung bình là 1,3 cm, 0,95 mmHg) và còn tốt hơn khi sử dụng canh mức bằng laser (trung bình là 0,9 cm nước, 0,7 mmHg). Họ cũng thấy là 5/33 người làm thủ thuật không biết cách tham chiếu lỗ Monro thích hợp. 9/33 người làm thủ thuật không biết làm thế nào để điều chỉnh đúng buồng dẫn lưu. Có nhiều năm kinh nghiệm trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (>5 năm) và tham gia đào tạo (50% thời gian) có ảnh hưởng đến độ chính xác.

    Rice cũng so sánh các phương pháp để xác định mức catheter trong theo dõi áp lực xâm lấn và thấy lỗi trung bình của phương pháp không dùng dụng cụ hỗ trợ (nhìn bằng mắt) là ±2,0 mmHg (ĐLC= ±1,2 mmHg) so với dùng thước carpenter là ±1,0 mmHg (ĐLC= ±1 mmHg) và thước laser là ± 0,1 mmHg (SD = ± 0,2 mmHg). Xác định mức catheter và đặt vị trí buồng dẫn lưu thiếu chính xác cộng thêm độ lệch của đầu dò có thể dẫn đến một sai số tích lũy khoảng vài mmHg. Cần có một giao thức thủ thuật thích hợp (bao gồm sử dụng đúng thiết bị canh mức ngoài) và một tham chiếu chuẩn lỗ Monro và các buổi giáo dục thường xuyên là chìa khóa để sử dụng chính xác kĩ thuật này.

    2.2.7. Theo dõi ALNS ở trẻ em

    Mặc dù, có nhiều kĩ thuật theo dõi và thiết bị sẵn có hiện nay, nhưng có rất ít nghiên cứu được thực hiện ở trẻ em. Jensen nghiên cứu 98 bn trẻ em CTSN có theo dõi catheter cáp quang. Các thiết bị theo dõi được đặt trong nhu mô ở trán và không dùng kháng sinh dự phòng. Tất cả các đầu catheter được nuôi cấy sau khi rút. Thời gian theo dõi ALNS thông thường từ 3-15 ngày, ngoại trừ một bệnh nhân theo dõi trong 40 ngày. Không có biến chứng xảy ra trong quá trình đặt catheter. Cấy đầu catheter dương tính với Staphylococcus epidermidis ở 7% trẻ, nhưng không phát triển thành triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Vị trí catheter hoặc thời gian theo dõi ALNS không ảnh hưởng đến tỉ lệ cấy đầu catheter dương tính. Có 13% catheter bị lỗi/hỏng thuộc catheter sợi quang.

    Pople nghiên cứu trên 303 trẻ em theo dõi ALNS và ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng là 0,3 %, xuất huyết não là 0,3% (hậu quả của số lượng tiểu cầu thấp), catheter bị dịch chuyển chiếm 1% và lỗi kĩ thuật 2,6%.

    Gambardella ghi nhận thiết bị sợi quang và catheter não thất có cùng độ chính xác và độ tin cậy khi sử dụng ở trẻ em. Phương pháp sợi quang tương quan rất chặt chẽ với phương pháp não thất, nhưng giá trị áp lực luôn thấp hơn 3±2 mmHg so với bn dùng hệ thống dịch với đầu dò áp lực thông thường, đặc biệt ở những bệnh nhân bệnh nặng.

    2.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ALNS KHÔNG XÂM LẤN

    Ý tưởng về một phương pháp đo ALNS không xâm lấn rất hấp dẫn, vì các biến chứng liên quan với phương pháp đo ALNS xâm lấn là xuất huyết và nhiễm trùng có thể tránh được. Những kĩ thuật đo khác nhau đã được đề xuất nhưng dưới đây là những phương pháp đo phổ biến nhất.

    2.3.1. Siêu âm Doppler xuyên sọ (Transcranial Doppler Ultrasonography - TCD)

    TCD đo vận tốc dòng máu trong các động mạch nền sọ và thường dùng để phát hiện mạch máu bị hẹp. Các nhà nghiên cứu đã ghi nhận có những thay đổi đặc trưng của dạng sóng dòng máu xảy ra khi tăng ALNS (Hassler, 1988; Aaslid, 1982). Kĩ thuật TCD sử dụng siêu âm để đo vận tốc dòng máu trong động mạch não giữa. Sự khác nhau giữa vận tốc dòng chảy huyết áp tâm thu và tâm trương chia cho vận tốc dòng chảy trung bình gọi là chỉ số mạch đập (pulsatility index-PI):


    PI có tương quan với đo ALNS xâm lấn (Bellner, 2004; Voulgaris, 2005; Moreno, 2000), và hệ số tương quan khoảng 0,439-0,938. Bellner báo cáo có mối tương quan tốt nhất với đo ALNS xâm lấn và độ lệch trung bình là ±4,2 mmHg. Độ lệch này nhỏ và chấp nhận được trên lâm sàng. Tuy nhiên, độ lệch nhỏ chỉ áp dụng cho giá trị ALNS thấp hơn 30mmHg. Với giá trị ALNS cao hơn, độ lệch tăng lên làm phép đo ALNS này không chính xác. Mối tương quan cao hơn gồm một biến thể lớn các cá nhân. Khi PI bằng 1 có nghĩa là sai số từ vài mmHg đến 40 mmHg. Một giá trị lớn như vậy rõ ràng không thể chấp nhận để sử dụng trên lâm sàng.

    Behrens cũng mô tả một phạm vi rộng tương tự như vậy trong thực nghiệm của mình, trong đó 10 bệnh nhân dãn não thất nguyên phát áp lực bình thường có tăng hoặc giảm ALNS giả tạo (artifact) do bơm dịch vào cột sống thắt lưng. ALNS tính được từ PI đem so sánh với ALNS đo được bằng MicroSensor Codman. Họ báo cáo rằng ALNS là 20mmHg tính từ PI có khoảng tin cậy 95% từ -3,8 đến 43,8 mmHg. Brandi cũng kết luận rằng ALNS tính toán từ PI quá thiếu chắc chắn. Trong nghiên cứu của ông trên 45 bệnh nhân CTSN nặng dùng an thần và theo dõi với đầu dò Raumedic và được kiểm tra TCD hàng ngày. ALNS tính theo PI được so sánh với ALNS xâm lấn. Mối tương quan tốt nhất sử dụng theo cách tính của Bellner có khác nhau trung bình là -3,2±12,6 mmHg (Bellner, 2004).

    Ngoài việc không chính xác, kĩ thuật này đòi hỏi người làm phải được đào tạo và thực hành thường xuyên (Shen, 1999) và còn 1 vấn đề nữa là độ khác biệt của bản thân quan sát viên (intraobserver variation) và giữa các quan sát viên (interobserver variation) như đã nói trên (Baumgartner, 1994; Meada, 1990; McMahon, 2007). Hơn nữa, kĩ thuật này không áp dụng được trên 10-15% bệnh nhân do siêu âm không thể xuyên qua hộp sọ (còn gọi là cửa sổ xương) (Tsivgoulis, 2009).

    2.3.2. Đo độ rung màng nhĩ màng nhĩ (tympanic membrane displacement - TMD)

    Một phương pháp có thể sử dụng để đo gián tiếp ALNS là dựa trên đo chuyển động của màng nhĩ. Dịch não tủy giao tiếp với bể ngoại dịch (perilymph) thông qua ống bể ngoại dịch (perilymphatic duct), tăng ALNS sẽ làm tăng áp lực lên cửa sổ bầu dục. Áp lực này sau đó sẽ truyền đến màng nhĩ qua 1 xương nhỏ của tai giữa (xương bàn đạp). Một máy đo thính lực trở kháng được đặt trong ống tai ngoài phát và nhận sóng âm bật ra từ màng nhĩ để tính toán sự dịch chuyển của màng. Nếu ALNS tác động đến sự dịch chuyển một cách hằng định thì có thể suy ra được ALNS. Xung động từ phản xạ cơ bàn đạp gây ra chuyển động màng nhĩ có mối tương quan với ALNS (Lang, 2003; Reid, 1990). Tuy nhiên, kĩ thuật này không phải là không có sai sót. Shimbles thử nghiệm kĩ thuật trên 148 bệnh nhân có bệnh lý nội sọ (dãn não thất và tăng ALNS lành tính) và 77 người khỏe mạnh nhóm chứng. Kĩ thuật này áp dụng thành công trên 70% đối tượng khỏe mạnh, nhưng chỉ có 40% trong số bệnh nhân. Nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ thành công thấp chủ yếu do ống ngoại dịch bị giảm thông theo tuổi, đặc biệt >40 tuổi.

    Hơn nữa, một phân nhóm nhỏ trong số những bn này được theo dõi ALNS xâm lấn tại thời điểm thực nghiệm. Có một mối tương quan giữa các giá trị ALNS đo bằng phương pháp TMD và xâm lấn. Tuy nhiên, độ khác biệt giữa các cá nhân (intersubject variation) là rất lớn mà các giới hạn tiên đoán của phân tích hồi quy lớn hơn nhiều so với phạm vi của ALNS bình thường, do đó phương pháp này bị loại ra khỏi thực hành lâm sàng (Shimbles, 2005).

    2.3.3. Đo đường kính bao thần kinh thị giác (OpticNerve Sheath Diameter -ONSD)

    Thần kinh thị giác là một phần của hệ thống thần kinh trung ương và do đó được bao quanh bởi màng cứng. Giữa vỏ và chất trắng là khoang dưới nhện nhỏ chỉ 0,1-0,2mm và nó thông với khoang dưới nhện bao quanh não. Khi tăng ALNS thì vỏ dãn rộng. Những thay đổi trong đường kính của vỏ bọc dây thần kinh có thể thấy được qua siêu âm xuyên nhãn cầu (transocular ultrasound). Một số nghiên cứu đã tìm mối tương quan giữa đường kính vỏ bọc dây thần kinh thị giác và ALNS xâm lấn, và ghi nhận hệ số tương quan r= 0,59-0,73 (Geeraerts, 2007; Kimberly, 2008; Soldatos, 2008; Rajajee, 2011). Kĩ thuật này rẻ và hiệu quả, việc kiểm tra mất khoảng 5 phút cho mỗi bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng như với tất cả các loại siêu âm, nó đòi hỏi người làm phải được đào tạo và tồn tại các biến số intraobserver và interobserver mặc dù các biến số là nhỏ. Các nghiên cứu gần đây ghi nhận biến số intraobserver trung bình là ±0,1-0,2 mm và biến số interobserver trung bình là ±0,2-0,3 mm (Soldatos, 2008; Ballantyne, 2002; Baule, 2012). Hơn nữa, một số tình trạng có thể ảnh hưởng đến đường kính thần kinh thị giác ví dụ khối u, viêm, bệnh Graves và bệnh sarcoidosis (Soldatos, 2008, 2009). Bệnh nhân bị tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể đã bị loại ra khỏi dân số nghiên cứu ở trên, do đó không chắc là các kĩ thuật này có thể áp dụng cho bệnh nhân với các bệnh phổ biến này hay không. Tổn thương ổ mắt hoặc thần kinh thị giác chiếm khoảng 10% các trường hợp chấn thương đầu, và phép đo ONSD có thể không thực hiện được.

    Hiện nay, kĩ thuật này có vẻ không đủ chính xác để sử dụng thay thế cho các phương pháp đo ALNS xâm lấn. Tuy nhiên, nó có thể phân biệt giữa ALNS bình thường và tăng (>20mmHg). Một nghiên cứu hồi cứu gợi ý giá trị ngưỡng (cutoff values) từ 5-5,9mm ​​có thể dự đoán tăng ALNS. Độ nhạy là 74-95% và độ đặc hiệu là 79-100% (Soldatos, 2009). Một nghiên cứu khác của Rajajee công bố 1 kết quả tốt hơn, độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 94% để dự đoán tăng ALNS (>20 mmHg) với ngưỡng giá trị của ONSD là 4,8 mm. Điều này có nghĩa là kĩ thuật này có thể sử dụng như một phương pháp sàng lọc để phát hiện tăng ALNS trong bối cảnh không có sẵn các phương pháp theo dõi ALNS xâm lấn.

    2.3.4. Cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính

    Năm 2000, Alperin nghiên cứu khả năng sử dụng MRI như 1 phương pháp không xâm lấn đo ALNS. Bằng cách sử dụng MRI cảm ứng chuyển động (motion-sensitive MRI) để đo xung động mạch, tĩnh mạch, và dòng chảy dịch não tủy trong và ngoài sọ trong chu kỳ tim. Một sự thay đổi thể tích nhỏ (khoảng 1ml) trong chu kỳ tim có thể thấy được và tính toán từ tỉ lệ lưu lượng thể tích dịch não tủy và máu xuyên sọ và sự thay đổi áp lực được ước lượng từ vận tốc dịch não tủy. Chỉ số elastance được tính là tỉ lệ thay đổi áp lực/thay đổi thể tích và có mối tương quan tốt với giá trị ALNS xâm lấn (R2=0,965, p<0,005). Tuy nhiên, Marshall cho rằng cần cẩn trọng khi chọn lựa slide hình ảnh cũng như mạch máu đại diện. Hơn nữa, kĩ thuật này rất nhạy với sự thay đổi khi đo nhịp tim trong tuần hoàn đối nghịch với tỉ lệ lưu thông DNT cũng như đo DNT. Ngay cả khi những điều trên được chú trọng thì một số đối tượng có biểu hiện khác nhau đáng kể giữa những lần đo lặp lại, đòi hỏi dữ liệu thu được từ các cá nhân này phải được giải thích 1 cách thận trọng (Alperin, 2000). Tuy nhiên, nếu chúng ta chấp nhận những thiếu sót này, thì kĩ thuật này có thể đóng một vai trò như là 1 phương tiện tầm soát để xác định bn nào cần theo dõi ALNS xâm lấn sau CTSN trung bình. Nó cũng có thể đóng 1 vai trò trong chẩn đoán và đánh giá một số bệnh mãn tính có khả năng kết hợp với tăng ALNS, ví dụ dãn não thất, giả u não (pseudotumor cerebri), tổn thương chiếm chổ nội sọ…

    Phân tích ALNS từ CT scan sọ não cũng được nghiên cứu, phần lớn các nghiên cứu này tiến hành vào cuối những năm 1980 và đầu 1990 nhưng không tìm thấy mối tương quan giữa ALNS và đặc điểm CT scan. Năm 2003, Eide báo cáo có sự tương quan đáng kể giữa kích thước thực của não thất trên CT sọ não và giá trị ALNS xâm lấn ở 184 bệnh nhân. Đây là một mối tương quan tuyến tính, nhưng đây là mối liên hệ không dự đoán được giữa ALNS cơ bản và đặc điểm CT scan ban đầu (Miller, 2004). Kết quả cũng tương tự như ở nghiên cứu của Hiler trên 126 bệnh nhân CTSN nặng, với kết luận là giá trị ALNS trung bình trong 24 giờ đầu tiên không thể dự đoán được dựa theo phân loại CT của Marshall. Nhìn chung, hiện nay không có phương pháp ước lượng ALNS nào dựa trên cơ sở CT sọ não còn tồn tại.

    2.3.5. Soi đáy mắt và phù gai thị

    Phù gai thị hoặc phù đĩa thị giác do tăng ALNS có thể thấy bằng cách soi đáy mắt và phân loại theo Frisen thành 5 loại tùy thuộc vào các dấu hiệu rối loạn vận chuyển sợi trục. Một nghiên cứu sử dụng hình ảnh đáy mắt cho thấy khả năng tái sử dụng tốt của bảng phân loại này dựa trên kết quả quan sát khác nhau, độ đặc hiệu dao động từ 88-96% và độ nhạy khoảng 93-100% (Frisen, 1982). Tuy nhiên, ngay cả khi sử dụng thường xuyên soi đáy mắt là phương pháp tầm soát trong trường hợp nghi ngờ tăng ALNS, thì bảng phân loại lại không được áp dụng hoặc không được chấp nhận rộng rãi. Bản thân kĩ thuật này là 1 hạn chế, nó phụ thuộc vào khả năng của người khám cũng như môi trường xung quanh, người khám cần một tầm nhìn tốt khi quan sát đĩa thị giác để có thể phát hiện phù gai thị.
    Hơn nữa, quá trình khám phù đĩa thị giác trong tăng ALNS tốn nhiều thời gian, kĩ thuật này không thể áp dụng trong tình huống khẩn cấp với tăng ALNS đột ngột như chấn thương (Selhorst, 1985).

    2.3.6. Đo độ bảo hòa oxy xoang cảnh (jugular venous oxygen saturation)

    Theo dõi độ bảo hòa oxy xoang cảnh (SjvO2) có thể có giá trị ở những bệnh nhân tăng ALNS. Phép đo này cần phải đặt ngược dòng catheter có đầu đo oxy vào xoang cảnh, mặc dù một số nghiên cứu sơ bộ cho thấy phương pháp đo không xâm lấn này có thể sử dụng quang phổ cận hồng ngoại (McCormick, 1991). Khi lưu lượng máu não giảm, SjvO2 cũng sẽ giảm một cách phi tuyến tính. SjvO2 sẽ giảm xuống nếu tăng ALNS làm giảm nghiêm trọng áp lực tưới máu não và lưu lượng máu não do tăng trích xuất oxy não (oxygen extraction). Tương tự như vậy, nếu tốc độ chuyển hóa oxy não (CMRO2) tăng lên và LLMN vẫn không đổi thì SjvO2 sẽ giảm. Ngược lại, tăng SjvO2 có thể xảy ra khi tăng ALNS liên quan đến sung huyết não (cerebral hyperemia) (Robertson, 1995).

    2.3.7. Điện thế gợi thị giác (visual evoked response hay visual evoked potential – VER/VEP)

    Vork đã chứng minh có một mối tương quan tốt giữa tăng ALNS và thay đổi độ trễ sóng N2 của điện thế gợi thị giác (VER ). Sóng N2 bình thường thấy là 70ms và được xem là một hiện tượng vỏ não. Do đó, nó có khả năng nhạy cảm với những tổn thương có khả năng hồi phục của vỏ não như thiếu máu cục bộ hoặc tăng ALNS.

    2.4. CHỌN KĨ THUẬT NÀO?

    Kĩ thuật theo dõi ALNS nhiều và đa dạng. Tuy nhiên, trước khi lựa chọn các kĩ thuật để áp dụng trong điều trị tích cực một số yếu tố cần được xem xét, độ chính xác của phép đo, chi phí của các thiết bị cũng như các biến chứng có thể có và vấn đề về trang thiết bị và kĩ thuật cá nhân.

    Nói đến độ chính xác của phép đo ALNS, DLNT được coi là tiêu chuẩn vàng, tiếp theo là vi cảm biến (microtransducer) (Bratton, 2007; Lang, 2003). Các kĩ thuật không xâm lấn có thiếu sót lớn nhất trong vấn đề này. Hiện nay, không có kĩ thuật không xâm lấn nào nói trên là chính xác, đủ để sử dụng trong môi trường điều trị tích cực. Tuy nhiên, các kĩ thuật không xâm lấn có lợi thế trong phòng tránh hoàn toàn các biến chứng như xuất huyết và nhiễm trùng thường đi kèm các kĩ thuật xâm lấn.

    Xuất huyết gây ảnh hưởng tiêu cực trên lâm sàng là những trường hợp gây suy giảm thần kinh hoặc phải can thiệp phẫu thuật xảy ra trong khoảng 0,5% trường hợp DLNT và với 1 tỉ lệ tương tự ở microtransducer. Tỉ lệ xuất huyết lâm sàng là 0,5% liên quan đến các kĩ thuật xâm lấn có vẻ là không nhiều, nhưng cần nhớ rằng điều này có nghĩa là trong 200 bn sẽ có 1 bn có kết quả lâm sàng xấu hơn chỉ vì sử dụng kĩ thuật đặt catheter ALNS xâm lấn. Đây là một vấn đề gây tranh cãi mạnh mẽ, đặc biệt trên thực tế không có hướng dẫn chung (guidelines) về theo dõi ALNS nào được chấp nhận rộng rãi, làm cho việc áp dụng theo dõi ALNS xâm lấn tại các bệnh viện rất khác nhau. Người ta sợ rằng nếu để phương pháp theo dõi ALNS xâm lấn được sử dụng quá tự do có thể sẽ dẫn đến những kết quả lâm sàng xấu không cần thiết.

    Tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ đặt DLNT tương đối cao lên đến 27% (Beer, 2008). Một số đáng kể những bệnh nhân này sẽ phát triển thành nhiễm trùng toàn thân hoặc nhiễm trùng não với nguy cơ tiếp theo là tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong, ví dụ dãn não thất, nhồi máu não, động kinh hoặc liệt dây thần kinh sọ (Hansen và Knudsen, 2004). Dasic báo cáo cách duy nhất để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật là phải thực hiện đúng nguyên tắc vô trùng. Đáng lưu ý là bệnh nhân đặt microtransducer thường có tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ thấp hơn bệnh nhân đặt DLNT, dao động từ 0-8,5% (Gelabert Gonzalez, 2006; Bekar, 2009; Hong, 2006; Koskinen và Olivecrona, 2005; Lang, 2003).

    Tỉ lệ DLNT mất/không có chức năng là 6,3% (Bratton, 2007). Người ta nghĩ rằng kĩ thuật này tương đối đơn giản sẽ đáng tin cậy hơn loại microtransducer phức tạp. Tuy nhiên, microtransducer chỉ khiếm khuyết trong 3,14-5% trường hợp (Gelabert Gonzalez, 2006; Bekar, 2009; Lang, 2003). Trong phần lớn trường hợp, tỉ lệ DLNT bị hỏng tương đối cao là do DLNT đặt vào trong nhu mô não hoặc bị chặn bởi các mảnh mô não và cục máu đông (North và Reilly, 1986; Drake, 1993; Bratton, 2007).

    Xem xét lại các kĩ thuật không xâm lấn, có một số bệnh nhân không thể áp dụng được các phương pháp đo này trong thực hành lâm sàng. Không thể sử dụng Doppler xuyên sọ để đo ALNS ở 10-15% bệnh nhân (Tsivgoulis, 2009). Trong phép đo độ rung màng nhĩ con số này là 60% (Shimbles, 2005) và đo đường kính dây thần kinh thị giác là 10% (Geeraerts, 2007; Soldatos, 2008).

    Chi phí để đặt DLNT khoảng 200 đô la (USD) (March, 2005; Bratton, 2007). Microtransducer đắt tiền hơn vài ngàn USD do đòi hỏi monitor, chi phí mỗi đầu dò ít nhất là 400-600 USD (March, 2005; Bratton, 2007). Ngoài ra, còn có chi phí của thiết bị đi kèm để duy trì và thay thế. Các kĩ thuật không xâm lấn chỉ phải tốn chi phí cho 1 lần mua thiết bị duy nhất, sau đó có thể sử dụng nhiều lần mà không cần chi phí thêm ngoài tiền bảo trì.

    Tóm lại, kinh tế và biến chứng tốt thì các kĩ thuật không xâm lấn được ưa chuộng. Tuy nhiên, có một số lượng lớn bệnh nhân mà kĩ thuật không xâm lấn không thể áp dụng được, và quan trọng hơn là độ chính xác thấp của phép đo làm cho các kĩ thuật không xâm lấn ít được ưu chuộng. Các kĩ thuật không xâm lấn hiện nay đơn giản là không đủ chính xác để thay thế các kĩ thuật xâm lấn truyền thống. Điều này khiến việc lựa chọn tốt nhất chỉ bao gồm catheter DLNT và microtransducers. Nói về tính chính xác thì không có khác biệt giữa hai kĩ thuật này, mặc dù thực tế hầu hết microtransducers không có thể tái hiệu chỉnh được. Hơn nữa, trong bối cảnh này điều cần nhớ là các MicroSensor Camino độ lệch lớn (Gelabert Gonzalez, 2006; Piper, 2001). Về mặt kinh tế thì microtransducer đắt tiền hơn, nhưng dường như có tỉ lệ nhiễm trùng sau đặt thấp hơn. Mặt khác, DLNT có những lợi thế là có thể dẫn lưu dịch não tủy và cho thuốc vào não thất. Tuy nhiên, dẫn lưu dịch não tủy không được sử dụng thường quy trong thực hành lâm sàng để giảm ALNS, vì điều này không cho thấy tưới máu não của bệnh nhân tốt hơn và cũng không cải thiện kết quả lâm sàng của bệnh nhân (Kerr, 2001). Bảng 8 tóm tắt kết quả của các loại kĩ thuật khác nhau.

    Bảng 8: So sánh các kĩ thuật khác nhau

    Kĩ thuật Chính xác Nhiễm trùng Xuất huyết Chi phí Hỗn hợp
    DLNT ngoài Cao Thấp -Trung bình Thấp Tương đối thấp Có thể dẫn lưu DNT và bơm kháng sinh
    Đầu dò vi cảm biến Cao Thấp Thấp Cao Vài đầu dò có độ lệch zero cao
    SA xuyên sọ Thấp Không Không Thấp Tỉ lệ đo không thành công cao
    Đo độ rung màng nhĩ Thấp Không Không Thấp Tỉ lệ đo không thành công cao
    Đo ĐK dây TK thị giác Thấp Không Không Thấp Có tiềm năng dùng để tầm soát tăng ALNS
    MRI/CT Thấp Không Không Thấp MRI là phương pháp tiềm năng để ước lượng ALNS không xâm lấn
    Soi đồng tử Thấp Không Không Thấp Có thể dùng sàng lọc tăng ALNS, nhưng không phải trong trường hợp tăng ALNS đột ngột như chấn thương

    Trong các kĩ thuật xâm lấn nói riêng, cũng không phải dễ dàng khi quyết định chọn hệ thống đo ALNS nào là tốt nhất, vì số lượng lớn các biến số bao gồm chi phí. Nếu cần xâm nhập vào não thất thì chọn catheter não thất và cảm biến bên ngoài là hiệu quả cho cả chi phí và độ tin cậy (nó là tiêu chuẩn vàng). Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân hiện nay đang theo dõi ALNS là do CTSN và thường có não thất hẹp, do đó việc luồn catheter vào sẽ khó khăn đặc biệt với phẫu thuật viên thần kinh trẻ. Trong bối cảnh CTSN, phương pháp ưa thích là catheter cảm biến sợi quang (ví dụ Camino hay InnerSpace) hoặc vi cảm biến biến đổi (ví dụ Codman) đưa vào nhu mô não và có thể thực hiện tại giường bệnh. Sự lựa chọn giữa các loại đầu dò chủ yếu là về chi phí thay đổi từ nước này sang nước khác và là một quyết định cá nhân. Camino và InnerSpace đòi hỏi chi phí tốn kém hơn so với Codman.

    Pickard xem xét các đầu dò Camin, Codman và InnerSpace trong một thử nghiệm đánh giá shunt dãn não thất (Czosnyka, Czosnyka và Pickard, 1996). Họ đo độ lệch tạm thời và lâu dài, đặc điểm đáp ứng tần số, độ chính xác của phép đo áp lực tĩnh và áp lực xung và tốc độ quay. Tất cả ba đầu dò đều đáp ứng đủ tốt trong quá trình thử nghiệm test bẻ cong, và thực hiện theo các thông số kĩ thuật của nhà sản xuất, kết quả ghi ALNS chất lượng cao trong điều kiện thử nghiệm. Đầu dò Codman đạt điểm số tốt nhất.

    Một điều đáng lưu ý nữa là cảm biến Neurovent-P, cảm biến Spiegelberg và MicroSensor Codman là tương thích với cộng hưởng từ (MRI) và không gây bất kỳ nguy hiểm nào cho bệnh nhân. Cảm biến Camino và Pressio chứa các thành phần sắt từ tính và do đó bệnh nhân có các thiết bị này không thể chụp MRI (Stendel, 2003; Shellock, 2002).

    Nói chung, kết quả từ những nghiên cứu trên kết luận rằng khi tiến hành đo ALNS, microtransducer chính xác như các catheter DLNT. Tuy nhiên, các vi cảm biến có một bất lợi chung là không thể hiệu chỉnh (calibrate) sau khi đã đặt, mặc dù catheter Spiegelberg là một ngoại lệ vì nó tự hiệu chỉnh bản thân mỗi giờ. Mặt khác, các DLNT có những lợi thế riêng, nó có thể hiệu chỉnh lại bất cứ lúc nào chỉ đơn giản bằng cách cài đặt lại bộ cảm biến với áp suất không khí ở mức điểm tham chiếu 0 (lỗ Monro/Tragus). Số lượng dịch não tủy dẫn lưu phụ thuộc vào sự chênh áp bên trong khoang dịch não tủy và kháng lực của hệ thống dẫn lưu dịch não tủy, kháng lực được xác định bởi chênh áp mà dịch não tủy phải vượt qua để đến mức buồng chứa. Điều này có nghĩa là vị trí của buồng chứa so với khoang dịch não tủy là yếu tố quan trọng đối với số lượng dịch não tủy dẫn lưu. Khi đo ALNS, nó cũng vô cùng quan trọng vì hệ thống khóa 3 van phải đóng dẫn lưu thì đo ALNS mới đúng, nếu không nó sẽ là áp lực dẫn lưu. Các vấn đề thường phát sinh là do cài đặt hệ thống không chính xác, chủ yếu dẫn đến một chênh áp sai và vấn đề tiếp theo là dẫn lưu dịch não tủy không hiệu quả, đo ALNS sai do sử dụng khóa 3 đầu không đúng.

    Thiếu hiệu chỉnh liên tục có thể làm các cảm biến báo cáo giá trị ALNS không chính xác. Sự khác nhau giữa giá trị ALNS khởi đầu khi cảm biến được hiệu chỉnh (0mmHg) và giá trị ALNS đo được khi cảm biến được lấy ra gọi là “độ lệch 0” (độ lệch zero). Một sự khác nhau lớn giữa hai phép đo ALNS này chỉ ra rằng ALNS đo được khi đặt thiết bị vào bệnh nhân không phải là giá trị ALNS thực của một thời điểm bất kỳ. Vì vậy, áp lực tích lũy khác nhau có thể có ý nghĩa quan trọng trong điều trị và tiên lượng của bệnh nhân. Dữ liệu liên quan đến sự khác nhau giữa các thiết bị theo dõi ALNS microtransducer được tóm tắt trong bảng 9.

    Bảng 9: So sánh các thiết bị theo dõi ALNS microtransducer

    Thiết bị/ Kĩ thuật Nghiên cứu (năm) Nhiễm trùng Xuất huyết Lỗi kĩ thuật Độ lệch zero
    Camino/ Sợi quang Gelabert Gonzalez (2006) 8,5% 2,5% 4,5% TB 7,3±5,1 mmHg (17-21)
    Camino/ Sợi quang Bekar (2009) 4,75% 1,1% 3,14% -
    Camino/ Sợi quang Piper (2001) - - 10% TB -0,67 mmHg (-13-22)
    Camino/ Sợi quang Stendel (2003) - - - TB 3,5±3,1 mmHg (0-12)
    Codman/ Strain gauge Hong (2006) 0% - - -
    Codman/ Strain gauge Koskinen (2005) 0% 0,3% - TB 0,9±0,2 mmHg (-5-4)
    Codman/ Strain gauge Bekar (2009) - 0% - -
    Codman/ Strain gauge Lescot (2011) - - - TB 0,1±1,6 mmHg
    Codman/ Strain gauge Al-Tamimi (2009) - - - TB 2 mmHg (-6-15)
    Raumedic Neurovent-P/ Strain gauge Citerio (2008) 0% 2,02% - TB 0,8±2,2 mmHg (-4-8)
    Raumedic Neurovent-P/ Strain gauge Stendel (2003) - - - TB 1,7±1,36 mmHg (-2-3)
    Pressio/ Strain gauge Lescot (2011) - - - TB 0,7±1,6 mmHg
    Spiegelberg/ Pneumatic Lang (2003) 0% 0% 3,45% TB <±2 mmHg

    Tóm lại, các cảm biến vi mạch (microtransducer) nên thay thế cho hệ thống đo bằng dịch (catheter DLNT). Nhược điểm chính của cảm biến vi mạch là không thể hiệu chỉnh trong cơ thể, nhưng sự thiếu hụt này dường như ít quan trọng trong thực hành lâm sàng.

    3. KẾT LUẬN

    Bài viết này nhằm tìm kiếm câu trả lời cho hai câu hỏi chính: (1) Cung cấp một cái nhìn tổng quan về ưu và nhược điểm của các phương pháp theo dõi ALNS hiện đang được sử dụng rộng rãi nhất. (2) Đánh giá liệu kĩ thuật không xâm lấn có thể sử dụng thay thế các kĩ thuật xâm lấn trong môi trường điều trị tích cực hay không?

    Để trả lời câu hỏi đầu tiên, có thể kết luận rằng cả catheter não thất và microtransducer là những công nghệ tốt nhất để theo dõi ALNS và là "tiêu chuẩn vàng" trong theo dõi ALNS. Cả hai đều chính xác nhưng có nguy cơ biến chứng là xuất huyết và nhiễm trùng sau đặt. Các microtransducer hiện nay với nhiều ưu điểm hơn có thể thay thế cho catheter não thất với cảm biến bên ngoài. Tuy nhiên, lựa chọn phương pháp nào là quyết định của từng cá nhân bác sĩ lâm sàng và tùy vào điều kiện cụ thể của từng bệnh viện.

    Theo dõi ALNS đã phát triển thành một công cụ rất hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân CTSN. Nếu quyết định thực hiện theo dõi ALNS, tiêu chuẩn nhất định phải đạt được là độ tin cậy của dữ liệu thu được. Vì vậy, chúng tôi cho rằng các kĩ thuật không xâm lấn là rất thiếu chính xác so với các phương pháp xâm lấn. Hơn nữa, phương pháp đo ALNS không xâm lấn không thể thực hiện được trên một số lượng lớn bệnh nhân do các thay đổi giải phẫu, do đó các kĩ thuật không xâm lấn hiện tại không thể sử dụng thay thế cho các kĩ thuật xâm lấn.

    Theo dõi ALNS là an toàn, với tỉ lệ biến chứng tương đối thấp và đã chứng minh là có thể cải thiện kết quả bệnh nhân bằng cách giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm 1 phương tiện đánh giá bệnh nhân và hiệu quả của liệu pháp điều trị. Đào tạo thích hợp cho các bác sĩ lâm sàng, cho dù là phẫu thuật viên thần kinh hay không cũng sẽ giảm thiểu biến chứng và tạo điều kiện thuận lợi để thu được thông tin chính xác. Điều quan trọng cần nhớ là những điểm mạnh và hạn chế của từng hệ thống khi lựa chọn vị trí đặt catheter (nhu mô, não thất, hoặc theo dõi bề mặt), kĩ thuật (dùng hệ thống dịch so với kĩ thuật hiện đại) và cũng như chi phí. Theo dõi ALNS sẽ tăng cường giúp cho việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân tổn thương não tốt hơn.


    4. TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Andrea L. and David K. (2011). Intracranial pressure: why we monitor it, how to monitor it, what to do with the number and what’s the future?, Intensive care and resuscitation, Volume 2011, Article ID 0952-7907, 7 pages.
    2. Bekar A. et al (2008). Risk factors and complications of intracranial pressure monitoring with a fiberoptic device, Journal of Clinical Neuroscience, 16: pp. 236–240.
    3. Berlin T. et al. (2015). Comparison of parenchymal and ventricular intracranial pressure readings utilizing a novel multi-parameter intracranial access system, SpringerPlus, 4: pp. 10.
    4. Bidur Baral et al. (2007). Intracranial pressure monitoring: Concepts in evaluation and measurement. Pak J Med Sci. Vol. 23 (No.5): 798-804.
    5. Brian North. (1997). Intracranial Pressure Monitoring, Head Injury. Edited by Peter Reilly and Ross Bullock. Chapman & Hall, London. ISBN 0412585405.
    6. Jun Zhong et al. (2003). Advances in ICP monitoring techniques. Neurological Research. Volume 25: 339-351.
    7. Karen March. (2005). Intracranial Pressure Monitoring. Why Monitor?, AACN Clinical Issues, Volume 16, Number 4: pp. 456–475.
    8. Laurence T. (2002). Raised Intracranial Pressure, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73 (Suppl I): pp. 23–27.
    9. Leonardo RC et al. (2008). Management of Intracranial Hypertension, Neurol Clin, 26: pp. 521–541.
    10. Martin Smith. (2008). Monitoring Intracranial Pressure in Traumatic Brain Injury, Anesth Analg, 106: pp. 240–248.
    11. Raboel et al. (2012). Intracranial Pressure Monitoring: Invasive versus Non-Invasive Methods - A Review. Critical Care Research and Practice. Volume 2012, Article ID 950393, 14 pages.
    12. Society of Clinical care medicine and World federation of Pediatric intensive and critical care societies. (2003). Intracranial pressure monitoring technology, Pediatr Crit Care Med, Vol. 4, No. 3 (Suppl): pp. 28-30.
    13. Steiner LA. and Andrews P. (2006). Monitoring the injured brain: ICP and CBF, British Journal of Anaesthesia, 97 (1): pp. 26–38.
    14. Thomas J. and Michel T. (2009). Management of Intracranial Pressure, Current Neurology and Neuroscience Reports, 9: pp. 477–485.
    Last edited by mdlelan; 21-09-15 at 16:17.

  3. #3
    Thuydang's Avatar
    Thuydang is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-13652
    Cấp phép ngày
    Sep 2015
    Bệnh nhân
    7
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    thuật (dùng hệ thống dịch so với kĩ thuật hiện đại) và cũng như chi phí. Theo dõi ALNS sẽ tăng cường giúp cho việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân tổn thương não tốt hơ
    Sửa tủ lạnh Quận 7

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Bài dịch] Phương pháp trị sởi hiệu quả tại nhà
    By hunghyco in forum NHI KHOA
    Bệnh nhân: 4
    Last Post: 03-08-16, 23:11

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •