• Trục lợi bảo hiểm: lỗi của ai?

      09-06-17, 10:56
      Trục lợi bảo hiểm: lỗi của ai?
      Để cung cấp một cái nhìn tổng quát nhất về hiện tượng trục lợi bảo hiểm, chúng ta hãy xem xét vấn đề này bằng cách sử dụng các khái niệm về kinh doanh bảo hiểm, bao gồm khách hàng (với bảo hiểm y tế là người bệnh), đơn vị cung cấp bảo hiểm, và đơn vị liên quan (bệnh viện).

      Trục lợi bảo hiểm xảy ra khi bất kỳ thành phần tham gia nào thực hiện các hành vi gian dối nhằm mục đích tăng chi trả từ bảo hiểm cho bản thân mình.


      Bệnh nhân khám theo bảo hiểm y tế ở Hà Nội. Ảnh: Nam Sơn (Thanh niên)

      Nguyên nhân

      Chúng ta đi vào bản chất của vấn đề cốt lõi là hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam hiện nay có nhiều lỗ hổng ở tất cả các khâu, do vậy mới xảy ra tình trạng trục lợi bảo hiểm. Những lỗ hổng này xuất phát từ bản chất của vấn đề đó là người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế không hài lòng với mức chi trả. Đơn vị phát hành thẻ, quản lý nguồn tiền chính là chủ thể phải chịu trách nhiệm đầu tiên đối với vấn đề trục lợi bảo hiểm.

      Những nguyên nhân phổ biến có thể kể đến:

      - Người bệnh cố ý không cung cấp thông tin hoặc cung cấp thông tin sai sự thật.

      - Người bệnh giả mạo hồ sơ để tham gia bảo hiểm khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra.

      - Người bệnh tự gây thiệt hại để được nhận tiền bồi thường bảo hiểm hoặc chi trả quyền lợi bảo hiểm. Điển hình là vụ tự chặt tay chân để được nhận bảo hiểm.

      - Cơ sở bảo hiểm làm khống hồ sơ yêu cầu bảo hiểm dựa trên thông tin có thật về người bệnh.

      - Cơ sở bảo hiểm cố tình giữ/đình chỉ thanh toán bảo hiểm của người bệnh đến khi hết thời gian giải quyết để tránh thâm hụt quỹ.

      - Người bệnh cấu kết với bên thứ ba lập hồ sơ giả, hiện trường giả, thay đổi tình tiết vụ tai nạn, hoặc khám chữa bệnh. Ví dụ như người được bảo hiểm không nằm viện nhưng vẫn lập giấy tờ giả/bệnh án khống (để thuộc phạm vi bảo hiểm) để được thanh toán quyền lợi hỗ trợ nằm viện hoặc được bệnh viện xác nhận số ngày nằm viện nhiều hơn số ngày nằm viện thực tế để được hưởng quyền lợi bảo hiểm

      - Khai tăng hoặc khai khống mức độ tổn thất, sự kiện bảo hiểm: người được bảo hiểm thông đồng với Bác sĩ, cơ sở khám, chữa bệnh, khai tăng hoặc khai khống số tiền viện phí, tiền điều trị, tiền thuốc hoặc yêu cầu Bác sĩ kê nhiều loại thuốc đắt tiền nhưng khi mua thuốc lại không mua các loại thuốc này mà sử dụng đơn thuốc này để yêu cầu bảo hiểm chi trả quyền lợi bảo hiểm nhằm mục đích trục lợi

      - Bên thứ ba thực hiện hành vi lập hồ sơ giả, bệnh án giả nhằm mục đích tăng nguồn thu từ các dịch vụ mà thực tế các dịch vụ này hoàn toàn chưa được thực hiện. Điển hình là vụ án bệnh viện Hoài Đức làm khống các xét nghiệm để thu về tiền bảo hiểm chi trả.

      Như vậy khi nhìn tổng quát chúng ta thấy trục lợi bảo hiểm y tế có thể đến từ tất cả các khâu, từ động cơ cá nhân của người bệnh cho đến cơ sở bảo hiểm và bên thứ ba liên quan là bệnh viện.

      Động cơ của trục lợi bảo hiểm y tế

      Đối với người bệnh, trục lợi bảo hiểm y tế có thể xuất phát từ lòng tham. Nhóm này có nhưng không nhiều và thường dễ dàng bị cơ quan điều tra phát hiện ra. Đa số còn lại có hành vi trục lợi bảo hiểm là do sự nghèo nàn, thiếu khả năng chi trả Y tế.

      Đối với bảo hiểm, trục lợi chỉ xuất phát từ lòng tham bởi họ không phải là người bị mất tiền nhưng nếu thực hiện được hành vi trục lợi thì họ sẽ có thêm tiền.

      Đối với bệnh viện, trục lợi bảo hiểm thường chỉ xảy ra ở các tuyến dưới, đặc biệt là tuyến huyện, bởi tại đây chủ yếu phục vụ người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế với mục đích lấy thuốc định kỳ. Khi nguồn thu của bệnh viện tuyến dưới phụ thuộc quá nhiều vào bảo hiểm, họ bị lâm vào đường cùng và phải tìm cách trục lợi.

      Ngược lại, tuyến tỉnh và trung ương rất ít khi có hiện tượng trục lợi bảo hiểm bởi sự nghiêm khắc về các quy trình chuyên môn được áp dụng triệt để, đồng thời nguồn thu đến từ các hoạt động khám dịch vụ khá phong phú, trong khi càng khám bảo hiểm càng lỗ. Những gì mà bảo hiểm y tế cho rằng có dấu hiệu trục lợi hoặc hồ sơ sai thường xuất phát từ: 1) Bác sĩ với vốn kiến thức sâu rộng theo đuổi tới cùng để chẩn đoán bệnh, trong khi các văn bản hướng dẫn của bảo hiểm không chi tiết tới mức đó; 2) Bác sĩ không có thời gian để viết theo đúng quy cách bảo hiểm quy định; 3) Bác sĩ vì thương bệnh nhân nghèo mà tìm mọi cách để xin thêm tiền cho bệnh nhân.

      Giải pháp ngăn chặn trục lợi bảo hiểm

      Quản lý bằng mã hóa thẻ và bệnh án điện tử dường như là một biện pháp hữu ích để ngăn chặn trục lợi bảo hiểm. Tuy nhiên để có thể thực hiện được điều này thì cần phải có: nhiều tiền đầu tư, nhiều thời gian thay đổi, nhiều bước vận hành rút kinh nghiệm, sự thống nhất trên toàn đất nước.

      Chúng ta cần nhấn mạnh một lần nữa, bảo hiểm y tế không được phép can thiệp vào các vấn đề chỉ định và điều trị của ngành y, bởi nếu tiếp tục làm như vậy, chúng ta sẽ có một mớ hỗn độn các mâu thuẫn về khái niệm và nhận thức về chẩn đoán và điều trị. Hậu quả là người bệnh không được chẩn đoán đúng và đầy đủ, điều trị không giống bất kỳ khuyến cáo khoa học nào.

      Quyền giám sát và chỉ định các xét nghiệm xưa tới nay vẫn đang thực hiện tốt đó là các giáo sư và chuyên gia, các Bác sĩ phụ trách chuyên môn. Trong quá trình chuyển đổi từ bảo hiểm y tế tự nguyện tới bảo hiểm y tế toàn dân, chúng ta rất cần ý kiến của các giáo sư và chuyên gia này để thiết lập đầy đủ nhất và nhanh nhất danh mục các kỹ thuật cao. Sở dĩ phải nhấn mạnh hai từ đầu đủ và nhanh là bởi vì hiện nay việc phê duyệt này quá mất thời gian, từ đó làm chậm lại sự phát triển của ngành y.

      Việc phát triển hệ thống các phòng công tác xã hội tại bệnh viện là hướng đi đúng khi giải tỏa được động cơ “thương bệnh nhân” của các Bác sĩ, bởi đôi khi nếu không bám được vào bảo hiểm, họ có giải pháp hỗ trợ tài chính khác cho bệnh nhân không may không có bảo hiểm hoặc bảo hiểm chi trả không đủ cho chi phí điều trị, nhằm mục đích cao nhất là cứu người.

      Ngược lại, đối với các bệnh viện tuyến huyện, vấn đề trục lợi bảo hiểm dễ xảy ra hơn nhiều. Một mặt cần tích cực cải thiện môi trường làm việc, đảm bảo đủ sống cho nhân viên y tế để họ không nảy sinh lòng tham, một mặt siết chặt vấn đề đồng quản lý giữa bệnh viện và bảo hiểm, một mặt tăng cường tập huấn phát hiện trục lợi bảo hiểm cho các nhân viên bảo hiểm.

      Trục lợi bảo hiểm là do lỗi của toàn hệ thống quản lý và phát hành thẻ bảo hiểm. Siết chặt quản lý bảo hiểm y tế theo hướng tôn trọng ý kiến chuyên môn mới là hướng đi đúng, bởi đạo đức và trách nhiệm của những người đứng đầu chuyên môn y tế là rất cao và cần được tin tưởng. Tạo điều kiện cho các bệnh viện tuyến huyện tốt hơn trong vấn đề thanh toán bảo hiểm để không dồn họ vào tình trạng thiếu thốn nguồn thu, đồng thời tăng cường giám sát và đào tạo phát hiện trục lợi bảo hiểm sẽ giúp giảm đi tình trạng này ở các tuyến cơ sở.

      Quỹ bảo hiểm phải ở trạng thái an toàn để tránh tình trạng “đổ vỡ” nên “đổ lỗi” khắp nơi. Trong công cuộc tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, bên cạnh phải huy động chất xám từ các chuyên gia y tế, bảo hiểm y tế nên tham vấn các chuyên gia tài chính về vấn đề phân tích rủi ro đồng thời tính toán lại điểm cân bằng tài chính, từ đó mới có sự phân bổ lại ngân sách theo hướng không chặn đường ngành y nhưng vẫn đảm bảo được sự huy động nguồn thu từ các bên tham gia, đồng thời chủ động được kế hoạch xin hỗ trợ nhiều hơn từ ngân sách nhà nước.

      Bác sĩ Thanh Huyền
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Tin khác